Demencias

Dra. Marcela Carrasco G.

Medicina Interna - Geriatra PUC

Objetivos
1.
2.
3.
4.
5.

Entender qu es demencia
Diferenciar olvidos benignos de patolgicos
Evaluacin cognitiva
Diagnstico diferencial y estudio inicial
Manejo farmacolgico y no farmacolgico

Prevalencia de quejas de memoria en adultos

mayores (AM)
AM se quejan con alta frecuencia de problemas de memoria.
Esta prevalencia es an mayor en AM frgiles
Muchas veces su significado es incierto.

Problemas de Memoria:

Depresin
Ansiedad
Delirium
Enfermedades mdicas
Medicamentos
Disminucin memoria
asociada a edad vs Deterioro
cognitivo inicial (MCI)
Demencias

Objetivo evaluacin cognitiva

Normal

Anormal

Olvidos
benignos vs patolgicos
Benignos:

Olvida datos poco importantes, se recuerda ms tarde.

Recuerda experiencia en s.
No es progresivo.
No altera funcionalidad
Queja del paciente es mayor >> a la de la familia

Patolgicos:
Queja de la familia es mayor >> a la del paciente
Olvida datos importantes, recientes (puede recordar lo remoto), olvida
experiencias completas (olvidos episdicos)...
Deteriora su funcionamiento

Claves de alerta: demencia?

1. Incapacidad para aprender y retener nueva informacin.
(Mala memoria. Repiten lo dicho)

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Dificultad tareas complejas ($, trabajo, manejar).

Razonamiento empobrecido (malas decisiones).
Desorientacin (se pierden en lugares conocidos)
Dficit de lenguaje (empobrecido, vaco).
Problemas psiquitricos o comportamiento.
Discordancia entre lo que afirma la familia y lo que
refiere el enfermo (queja fam>sujeto)

DEMENCIA
Problema mayor de salud pblica; afecta
severamente al enfermo, su familia y la sociedad
(alto costo salud).
Existen mucha variedad en tipos, causas, evolucin y
pronsticos.
Enfermedad asociada a la edad: frecuencia se
duplica cada 5 aos, despus de los 60.

DEMENCIAS
40
35
30
25
20
15
10
5
0
60-65

65-70

70-75

75-80

Prevalence (%)

80-85

>85

Envejecimiento de poblacin

Increase over 1990 (%)

300
Dementia
Elderly
Total

250
200
150

100
50
0
1990

2000

2010

Year
Henderson & Jorm 2000

2020

2030

Demencias son la tercera causa de prdida de aos de vida

saludable.

Ministerio de Salud de Chile (MINSAL). Informe final:

Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible en
chile. 2007.

DEMENCIA: criterios DSM-V

(desorden neurocognitivo mayor)
Evidencia por historia y evaluacin clnica que indica un deterioro
cognitivo significativo en al menos uno de los siguientes dominios:

Aprendizaje y memoria
Lenguaje (afasia)
Funciones ejecutivas (planear y ejecutar).
Atencin compleja
Funcin motora- perceptual (apraxia, agnosias)
Cognicin social

Dficit tiene impacto en funcionamiento de vida diaria.

Declinacin desde nivel funcional previo adquirido.
No solo presente en el contexto de un delirium y que no se explique
mejor por otro desorden mental.

Clasificacin Demencias
(hay muchas veremos las principales)

Sndromes de demencia principales:

Demencia tipo Alzheimer (60-80%)

Demencia por cuerpos de Lewy
Demencia vascular
Demencia Frontotemporal
Demencia Asociada al Parkinson

Otros menos frecuentes:

Secundarias, Paralisis supranuclear progresiva (PSP),
Enfermedad de Huntington

D reversibles: hasta un 3-10% segn si la causa es

modificable o tratable.

Clasificacin Demencias
Secundarias
Metablica.
Carencial: tiamina, cido flico
y vitamina B12.
Endocrino: hipotiroidismo.
Infecciosas: bacterias, micosis,
vrica (VIH) y priones.
Mecanismo expansivo
cerebral: tumor cerebral e
hidrocefalia normotensiva.
Frmacos.
Txicos: alcohol, metales
pesados y demencia dilisis
aluminio.

Postraumtica (TEC)y
pugilstica.
Psiquitricas: depresin,
esquizofrenia y reaccin de
conversin.
Enfermedades del colgeno:
LES, esclerodermia.
Enfermedades por depsito.
Miscelnea: epilepsia y
esclerosis mltiple
Pueden tener mltiples
causas

Frecuencias relativas de las principales

demencias
5%
DCL pura 3%

5%

Enfermedad de Alzheimer
Demencia vascular (15-20%)
Demencia con cuerpos de Lewy
Demencia frontotemporal
Otras demencias

DCL con
EA 12%
Demencia
vascular
+EA 10%

60%

Demencia
vascular
pura 5%
Gearing y col. (1995); Kosunen y col. (1996); Nagy y col. (1998)

Perfil temporal- dficit cognitivos

Aos
(Demencia)

Enf Alzheimer

D. vascular
D. frontotemporal
D Cuerpos Lewy

Meses
Jakob Creutzfeldt,

Horas- das

D asoc
E.Parkinson.

Sindromes paraneoplsicos
Hematoma subdural, neoplasia,
post infecciosas, etc

(Delirium)
Alt txico-metablicas, drogas,
AVE, etc

Claves de la historia clnica:

Anamnesis:
Buscar signos de alarma, tipo de olvidos
Funcionalidad actual versus previa.
Perfil temporal:

Lentamente progresivo orienta a Alzheimer,

Deterioro escalonado a vascular
Agudo sugiere delirium.
Subagudo (meses) sugiere causas secundarias (tumor, hematoma
subdural, etc.)

Factores de riesgo vascular

Antecedentes familiares
Nivel educacional
Recoger informacin del cuidador

Claves de la evaluacin:

Examen fsico:

Pruebas cognitivas Escalas*

Laboratorio bsico:

Buscar enfermedades sistmicas

Focalidad neurolgica

Hemograma VHS, Glicemia, Na, Calcio, Glicemia, N Ureico, creatinina,

pruebas hepticas, TSH, VIH, VDRL-RPR, Vit B12
Otras si la historia o examen fsico lo sugiere (EEG, P lumbar, etc).

Imgenes:

TAC sin contraste o RNM cerebral

Mayor rendimiento en jvenes (<60 aos, <2 aos de evolucin, signos
focales, rpido deterioro, entre otros).
PET actualmente uso en centros de investigacin o casos dudosos.

Valoracin Cognitiva
Mini mental MMSE (Folstein/Lobo)
Test del Reloj
MIS (Mini impairment screnning)
Batera Neuropsicolgica
Muchas otras

Mini Mental
Tamizaje deterioro cognitivo (demencia)
Mide: orientacin, atencin, memoria, lenguaje y habilidad visuo-espacial
Puntaje 0-30. Sensib:87%; Especif :82%,

con pto corte 24. (<23 sugiere demencia)

Limitacin: sensibilidad en personas muy educada, y
personas de baja escolaridad.
DEBE ajustarse por educacin.
Ventajas: vlido y confiable. Universal.

No es diagnstico

especficidad en

MMSE

Orientacin espacial (5)

Orientacion temporal (5)
Registro (3)
Atencin (5)
Memoria (3)
Nominacin (2)
Repetir (1)
3 pasos (3)
Comprender orden escrita (1)
Escribir (1)
Copia(1)
Total=30

MMSE Chile
EFAM

Diferencias:
Total 19 puntos, alterado
<13ptos.
Fecha 4 puntos
Inversin serie son
nmeros impares del 1 al 9
Copia de dibujo crculos
No incluye escribir frase,
ni leer orden cerrar ojos, ni
repetir frase.

Test reloj

Hay que pedir al paciente que dibuje un reloj,

y que lo haga en los siguientes pasos:
"Dibuje primero la esfera, redonda y grande".
"Ahora coloque dentro de ella los nmeros
correspondientes a las horas del reloj, cada
uno en su sitio".
"Dibuje ahora las manecillas del reloj,
marcando las once y diez minutos".

Evalua: construccin visuoespacial. Precozmente alterado

en Enf Alzheimer. Diferentes formas de dar puntaje.
Buen instrumento de tamizaje.

Test del reloj

MIS
Pedir que lea y recuerde 4 palabras de distinta
categora semntica, luego darle claves de
asociacin, hacer otra prueba que no sea de
memoria (reloj o dibujo) y pedir que recuerde
espontneo (2ptos) y si falla se le dan claves (1
punto)
Total 8 , Anormal <6 ptos.

CHALECO

CLAVEL

DOMIN

JUREL

Cuestionario informante breve AD8

Puntaje >2 sugiere demencia (IC 95%S 96% y E 85%)

Clinical Dementia Rating Scale CDR (0, 0,5, 1,

2, 3)
Compromiso:

Memoria *
Orientacin
Juicio
Funcionalidad instrumental
(comunidad, trabajo)
Casa y pasatiempos
Cuidado personal

0= sin compromiso, dudoso,

leve, moderado, 3= severo
dependiente o incapaz)
Se elige el de la memoria o si 3
tem son distintos a memoria
se elige ese puntaje.

Cumple criterios de demencia?

Diagnstico de demencia
Es clnico
No resulta de slo una prueba
Requiere una evaluacin de todos esos
elementos
Perfil clnico, neuropsicolgico e imgenes
permite diagnstico diferencial que es
importante en el manejo.

Enfermedad de Alzheimer

Enfermedad de Alzheimer
Enf Alzheimer afecta a 15 mill en el mundo
1907 Alois Alzheimer - Demencia presenil progresiva
con placas neurticas (B amiloide) y degeneracin
neurofibrilar (Tau) (tmp- pariet).
Deterioro gradual y progresivo

Putative Amyloid Cascade.

Enfermedad de Alzheimer
Etapas: I (1-3 aos) Predomina trastorno memoria reciente.
Desorientacin t-e, descuidado, lenguaje vaco, cambios de personalidad,
ideas delirantes, agitacin, depresin.
Etapa II: (2-10 aos) afasia, apraxia, Indiferencia, intranquilidad

psicomotora, problemas motores progresivos, problemas de conducta,

mayores dependencia instrumental.
Etapa III: (8-12 aos). Enfermedad avanzada, dependencia en actividades

bsicas de vida diaria. Deterioro cognitivo global +++

Enfermedad de Alzheimer
Factores de riesgo
Se ha estudiado mucho, la mayora son de estudios
observacionales (correlacin con demencia)
Edad
Factores genticos (mutaciones: + potencia en Alzheimer de inicio
precoz)
Apolipoproteina E4, S. Down
Fact riesgo cardiov: DM II, dislipidemia, HTA, enfermedad
cerecrovascular
Sedentarismo (fsico, social y mental)
Traumatismo cerebral

Enfermedad de Alzheimer
Factores Protectores:

Poca evidencia:
Ejercicio

No tabaco
Adecuado control riesgo cardiovascular

Educacin

Evolucin enfermedad
Deterioro
cognitivo
leve MCI
Quejas
subjetivas de
memoria o fx
cognitiva.
Deterioro
objetivo de
memoria o fx
cognitiva.
AVD
conservadas
No cumple
criterios EA

MCI
Amnsico

E Alzheimer
Preclnico:

E Alzheimer
prdromo:

E Alzheimer
demencia:

Quejas
subjetivas de
memoria.

Periodo entre
primeras
lesiones
cerebrales y
aparicin de
sntomas.

Fase
sintomtica
pre-demencia

Sntomas
suficientemen
te severos
para cumplir
criterios Dg.

Deterioro
objetivo
memoria.
Otras fx
cognitivas
conservadas.
AVD
conservadas
No cumple
criterios EA

Includo en
MCI
Sntomas no
tan severos
para cumplir
criterios de
demencia.

Caractersticas clnicas Alzheimer

Inicio en mayores de 60 aos

Compromiso inicial de memoria reciente
Perdida progresiva del lenguaje
Deterioro visioespacial precoz
Pobre insight
Alteraciones conductuales y motores
aparecen en etapa moderada a severas

DEMENCIA VASCULAR
Factores de riesgo: HTA, diabetes, tabaco, dislipidemia.
Tipos: Lacunares mltiples; infarto estratgico,
D.Subcortical.
Deterioro escalonado o brusco
Focalidad neurolgica
Tratamiento: control factores de riesgo vascular
Dejar de fumar, control P Arterial, manejo Diabetes, manejo
colesterol, antiagregantes plaquetarios, manejo farmacolgico: (-)
A Colinest, Memantina

Demencia por Cuerpos de Lewy

Deterioro cognitivo progresivo y dos
de los siguientes:
Fluctuacin de sntomas
Alucinaciones visuales vividas
Parkinsonismo
Hipersensibilidad a neurolpticos
Cadas frecuentes,
Disautonoma (IU, ortostatismo)
otros

(criterios New Castle)

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
(Criterios Manchester y Lund)

Imgenes degeneracin lobulos frontal y temporal ( serotonina)

> hombres , mas jvenes ( 50-60 aos)

Clnica:
Apata y desinhibicin, Socialemnte inadecuados
Alteracin personalidad previo a deficits cognitivo de memoria,
social.
Hiperoralidad (dulces), hipersexualidad
Perseveracin

insight. Alt

Neuropsicol: lenguaje (FAS; nominacin), memoria OK (inicio), juicio,

alt ejecutiva, Perseveracin.
Pacientes con frecuentemente son errneamente diagnosticados como
psicopticos.

Hay varios tipos de DFT

Hidrocefalia Normotensiva
Trada: alteracin de la marcha, demencia e incontinencia urinaria.
Neuroimgenes: dilatacion ventricular con escasa o nula atrofia
cortical
Se cree que se debe a una obstruccin del flujo normal del LCR sobre
la convexidad cerebral y a una obstruccin en el retorno venoso.

Tratamiento Demencias

DEMENCIA: tratamiento
1. MANEJO INTEGRAL - MULTIDISCIPLINARIO
2. Segn problema:
Manejo no farmacolgicas

Manejo farmacolgico
3. Educacin

Trada del cuidado de la persona con demencia

Paciente

Equipo de salud

Familia/Cuidador

47

Manejo del Paciente con Demencia

Sntomas
cognitivos

Sobrecarga del
cuidador

Deterioro
funcional

Prevencin de
accidentes

Cadas

Persona
T. neuropsiquitricos

Manejo mdico
comorbilidades

T. deglucin &
habla

Uso
medicament
os y RAM

Anticolinrgico
s
Benzodiacepin
as
Antagonistas
H2
Zolpidem
Antipsicticos
crnicos
49

Ciclobenzaprina

Clorpromazina
Thioridazina

50

Demencias:
Manejo del dficit cognitivo
A) Drogas que neurotransmisin colinrgica: Inhibidores de la
acetilcolinesterasa:
- Donepezilo
- Rivastigmina

B) Drogas inhiben Neurotransmicin excitatoria: glutamato (NMDA

bloq): Memantina

Raina, P. et. al. Ann Intern Med 2008;148:379-397

Cognicin
Donepezilo vs placebo (EA severidad L/M/S)

-2.8 (-3.3 a -2.3)

Rivastigmina vs placebo (EA severidad L/M/S)

-1.6 (-2.8 a -0.3)

Favorece el tratamiento

Resultados agrupados
clnico global CIBIC+
Demencia EA moderada a severa

+ Memantina

Resumen

Evaluar cognicin
Sospechar diagnstico
Buscar causas reversibles
Manejo es integral
El cuidador es parte del adecuado manejo
Referir al especialista los casos que generen
dudas o de difcil manejo

Gracias Preguntas?