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E 26-074-A-10

Exploracin fsica y valoracin


articular
M. Dufour
La exploracin fsica de una articulacin exige una prctica avezada en la aplicacin de
principios bsicos: distincin entre los criterios cualitativos y cuantitativos, empleo del
procedimiento de examen ms adecuado para la bsqueda de la informacin que se
desea, eleccin de la tcnica de movilizacin pasiva ms apta para hacer mediciones y de
los elementos que pueden ser causa de discusin en vista de la afeccin en estudio, y
elaboracin de un protocolo de exploracin y aplicacin del modo de difusin ms simple
y apto para el caso presentado. La nocin de valoracin no se limita a las mediciones, y el
concepto de normalidad debe considerarse segn los antecedentes del paciente: es
normal que una deformacin de la rodilla en flexin se manifieste por una cojera.
Adems, el estudio de una zona articular determinada debe hacer considerar la calidad
de las relaciones seas (disposicin axial de un segmento respecto a otro, curvatura
raqudea), tanto como el estado de los tejidos blandos adyacentes (fondo de saco
sinovial, tumefaccin ligamentosa, etc.). Todo se resume a retomar los mismos
elementos, pero con una adaptacin ajustada a la articulacin estudiada.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Articulacin; Valoracin articular; Examen articular; Relaciones seas;


Movilizacin pasiva

Plan
Introduccin

Consideraciones generales
Semntica de examen
Examen ortopdico
Examen cualitativo
Examen cuantitativo
Anlisis de los datos
Valoracin articular

2
2
4
4
5
11
11

Exmenes regionales
Examen articular del hombro
Examen articular del codo
Examen articular de la mueca
Examen articular de la mano
Examen articular de la cadera
Examen articular de la rodilla
Examen articular del tobillo
Examen articular del pie
Examen articular de la columna cervical
Examen articular de la columna toracolumbar
Exmenes articulares complementarios

13
13
14
14
15
16
18
19
19
20
20
22

Conclusin

22

Introduccin
La exploracin clnica de una articulacin es una
necesidad habitual en kinesiterapia. Permite hacer una
Kinesiterapia - Medicina fsica

valoracin articular, necesaria en el caso de un trastorno


segmentario en el que pareciera haber una deficiencia
articular. Esta valoracin debe someterse a cuatro
principios.
Al igual que cualquier examen, debe incluir la fecha
de prctica (comparable en el tiempo), ser reproducible y fiel (es decir, fiable), simple (es decir, rpida) y
comparativa (con el lado sano o segn la norma
habitual para el contexto en cuestin).
La prctica implica los mtodos clsicos (inspeccin,
palpacin, mediciones, movilizacin), sin jerarquizarlos de forma individual porque son mtodos (no
objetivos) y a menudo se presentan intrincados. No
se mencionan, por tanto y de forma voluntaria, tales
procedimientos de examen.
Un examen debe producir un resultado, que debe
expresarse con claridad, de manera inmediatamente
comprensible por cualquier miembro del equipo de
salud u otro mdico. El resultado es una valoracin
derivada de un hecho objetivo (medicin) o subjetivo.
La exploracin articular comprende la apreciacin
conjunta de la morfologa regional, del tejido cutneo
de revestimiento e incluso de los msculos de la zona
en estudio. Las informaciones deben recortarse.
Conviene simplemente disociar los criterios propios
de cada dominio con el fin de ganar en claridad en
el aspecto pedaggico y evitar los conjuntos heterclitos propicios para la confusin.

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Consideraciones generales
Semntica de examen
Para evitar las confusiones de lenguaje, es til precisar
el sentido que se otorga a las palabras con motivo del
examen fsico y de los movimientos que se pretenden
estudiar. Se indican los principales.

Examen
El trmino examen designa al acto de tomar en
consideracin un elemento para determinar las caractersticas esenciales del mismo. Respecto al examen del
enfermo, este acto varia segn el objetivo y las modalidades: exploracin radiolgica, anlisis bacteriolgico,
examen fsico, etctera.

Clnica
El trmino clnico (del latn clinicus, que designa al
mdico que se acerca al lecho del enfermo, es decir, con
sus propios mtodos de investigacin y con exclusin
de, por ejemplo, las llamadas pruebas complementarias),
se refiere a procedimientos que se practican de forma
manual, es decir, en contacto directo con el paciente,
sin la intermediacin de procedimientos instrumentales
(por ejemplo, electromiograma u otros registros). Los
nicos complementos ataen al instrumental bsico,
como la cinta mtrica y el gonimetro.

Examen articular
La exploracin fsica se limita a la exploracin de la
articulacin y sus anexos (no excluye las fases de
examen de la piel, los msculos y el sistema vascular,
que se tratan en otro artculo y se suman al resultado
final del examen). De forma esquemtica, comprende
tres fases consecutivas y complementarias: el enfoque
ortopdico y los aspectos cualitativo y cuantitativo de la
movilidad.

Valoracin

Figura 1. Movimiento de flexin en el sector de extensin del


hombro.

particular, puede tratarse de distancias rectas (lineales,


por ejemplo: distancia taln-nalga) o no (permetros,
por ejemplo: permetro de la rodilla en caso de hidrartrosis), de ngulos (grados, por ejemplo: angulacin de
una flexin del codo), de ampliaciones (diferencial entre
dos permetros, por ejemplo: desviacin entre los
permetros inspiratorio y espiratorio en un punto
determinado, para expresar [entre otras variables] la
movilidad articular de las costillas).

Evaluacin
Designa a cualquier apreciacin cualitativa, por
definicin subjetiva (por ejemplo: ruidos y resaltos
articulares) o cuantitativa, pero que no puede ser objeto
de medicin (por ejemplo: el movimiento femoropatelar
debe evaluarse en cantidad, pero es casi inmensurable).
Todo es evaluable, incluso un dolor ligamentoso que
puede evaluarse con una escala visual analgica (EVA) o
en comparacin con la dosis de un analgsico.

Es la continuacin del examen fsico. El trmino


valoracin implica la consideracin de los pros y contras, es decir, los elementos que van a inclinar la
balanza a favor de una u otra opinin. En el examen
articular, durante la exploracin fsica se acumulan las
pruebas y en la valoracin se determinan las
responsabilidades.
En la valoracin articular se renen las distintas
conclusiones del examen y se expresa una opinin, a
modo de saldo. El informe puede comenzar con estas
palabras: En resumen. A su trmino, uno debe conocer los datos esenciales para formular un objetivo
teraputico razonable y un pronstico probable.

Movimientos y sectores

ROMP

Son movimientos (flexin-extensin, abduccinaduccin, rotaciones lateral y medial, pronosupinacin,


cf infra) aislados de forma artificial de su contexto
funcional (Fig. 2). Por esto, se definen por tener un
plano, un eje (se sabe que, desde el punto de vista
funcional, estos movimientos nunca se hacen en un
plano puro, ni alrededor de un solo eje) y una amplitud
clara y visible de los msculos motores. As, resulta
inadmisible hablar de aduccin del codo (cf Movimientos especficos).

Son las iniciales de relatar-observar-medir-planificar


(Delplanque, 2005; Viel, 2000), una adaptacin de Viel
de la modalidad anglosajona (SOAP notes: subjective,
objective, analysis, plan). Es una manera concisa de
aplicar los procedimientos citados. El relato comprende
todo lo recabado por el mdico, tanto a partir de la
historia clnica como de la anamnesis, o lo que supo de
manera incidental en las entrevistas con el paciente. La
observacin rene todo lo que el mdico pudo comprobar, ya sea mediante la inspeccin, la palpacin u otro
examen. La medicin implica todo aquello que pudo
demostrarse con ayuda de instrumentos. La planificacin implica la deduccin (valoracin) que se desprende
del examen y permite una visin prospectiva del tratamiento (objetivos y mtodos).

Medicin
Designa a cualquier sistema de objetivacin de una
magnitud gracias a una referencia contrastada. En

No debe confundirse un movimiento de flexin (el


tipo de accin) con un sector de flexin (lugar de la
accin). As, cuando se tiene el brazo detrs de la
espalda y luego se lleva hacia arriba en el eje vertical,
uno hace una flexin a pesar de encontrarse en el sector
de extensin del hombro (Fig. 1). Cuando este movimiento se prolonga hacia delante, la flexin se produce
en el sector de flexin. Por el contrario, el retorno a la
posicin al costado del cuerpo es una extensin en el
sector de flexin.

Movimientos analticos

Movimientos especficos
Son movimientos fisiolgicos de algunas articulaciones
incongruentes y no concordantes (Fig. 3). Se expresan
por mnimos bostezos o deslizamientos, inmensurables,
que slo se aprecian de forma cualitativa. La intensidad
vara en funcin de la laxitud del paciente. Si superan
cierta intensidad, se vuelven anmalos e indican una
inestabilidad pasiva de la articulacin. En el codo, por
ejemplo, si una ligera flexin desencaja el olcranon de
Kinesiterapia - Medicina fsica

Exploracin fsica y valoracin articular E 26-074-A-10

sup
lat

ant

Cuadro I.
Movimiento del pie.
En un plano (Fig. 4) En dos planos

En tres planos (Fig. 5)

Flexin plantar

Inversin

Aduccin

Varizacin

Inversin

Supinacin

Varizacin

Inversin

Abduccin

Valguizacin

Eversin

Pronacin

Valguizacin

Eversin

Flexin dorsal

Eversin

Rectitud y deflexin

Figura 2. Movimientos sagitales de la articulacin escapulohumeral que se corresponden con un giro de la cabeza en la cavidad
glenoidea.

Ambos trminos animan a veces discusiones estriles.


La palabra deflexin, o retorno desde la flexin, a veces
se usa para referirse a una articulacin que no tiene un
sector de extensin (codo, rodilla). La etimologa indica
que la rectitud es una posicin en la que dos segmentos
estn alineados, y que el trmino extensin tiene dos
sentidos: rectitud (sinnimo) o movimiento que se
dirige hacia la rectitud con el propsito de alinear dos
segmentos que no estn alineados.

Abduccin y aduccin
Son movimientos analticos que se hacen en el plano
frontal del cuerpo, alrededor de un eje situado en la
interseccin de los planos sagital y transversal, y pasan
por el centro articular terico. El segmento distal mvil
se separa del cuerpo (ab) o se aproxima a ste (ad).

Rotaciones lateral y medial

Figura 3. Pie ortogonal respecto a la pierna: en la articulacin


astragalocrural pueden producirse ligeros deslizamientos anteroposteriores.

su cavidad humeral, es posible que se produzca un


pequeo bostezo medial, que no es una aduccin.

Movimientos anmalos
Son de dos clases.
Movimientos analticos o especficos, es decir, normales pero de amplitud anmala. Por ejemplo, un bostezo
medial de la rodilla puede convertirse, de forma patolgica, en un movimiento de lateralidad medial (distensin o rotura del ligamento colateral tibial).
Movimientos anmalos de entrada que indican una
subluxacin articular o una diastasis (basculacin del
astrgalo en la pinza tibioperonea).

Flexin y extensin
Son movimientos analticos que se hacen en el plano
sagital del cuerpo, alrededor de un eje situado en la
interseccin de los planos transversal y frontal, y pasan
por el centro articular terico. Debe disociarse el sentido
mecnico y el sentido anatmico. El primero alude a la
flexin cuando las dos extremidades de un segmento se
aproximan y a la extensin cuando se alejan, mientras
que el segundo se refiere a la flexin y a la extensin de
modo convencional (y no sistematizable); por ejemplo:
la flexin indica por lo general un desplazamiento hacia
delante del plano frontal del cuerpo y la extensin hacia
atrs. Pero este no es siempre el caso: as, en la rodilla
es lo contrario. El trmino a veces puede prestar a
confusin, y por esto debe precisarse: flexin dorsal o
flexin plantar del tobillo.
Kinesiterapia - Medicina fsica

Son movimientos analticos que se efectan en el


plano transversal del cuerpo, alrededor de un eje situado
en la interseccin de los planos sagital y frontal, que
pasan por el centro articular terico. El desplazamiento
puede ser lateral o medial.

Pronacin y supinacin
Movimientos analticos. El trmino se usa para el
antebrazo y el pie.
En el antebrazo son rotaciones axiales del segmento
por desplazamiento del radio (arriba por rotacin de
su cabeza, abajo por traslacin circunferencial de su
extremidad inferior). El movimiento no debe implicar
una participacin de la rotacin del hombro; para
esto, el codo debe flexionarse en ngulo recto. La
postura de referencia es la posicin intermedia (mano
en el plano vertical), la supinacin sita la mano con
la palma hacia arriba, la pronacin con la palma
hacia abajo (supinare es acostarse de espaldas y
pronare inclinarse hacia delante [en esta posicin,
la mano cae hacia delante]).
En el pie, se trata de una rotacin de ste alrededor
de su eje longitudinal. La supinacin implica la
elevacin del borde medial (y descenso del lateral) y
lo contrario para la pronacin.

Movimientos del pie


La complejidad de su denominacin es producto de la
gran cantidad de articulaciones intervinientes, de su
interaccin, de la imposibilidad de efectuar movimientos puros y, por ltimo, de que el eje del pie es perpendicular al eje anatmico del cuerpo. Por estas razones, la
denominacin puede prestar a confusin, por ejemplo,
a propsito del plano transversal (el del pie difiere del
correspondiente al cuerpo). Por consiguiente, resulta til
hacer precisiones. Un esquema convencional permite
establecer diez movimientos del pie (de los cuales ocho
son tericos porque son difciles de identificar) en
funcin de los planos en que se los considera
(Cuadro I) (Figs. 4 y 5).

E 26-074-A-10 Exploracin fsica y valoracin articular

Figura 4. El platillo inestable es un instrumento de eleccin


para la rehabilitacin propioceptiva del tobillo.
Figura 6.
mueca.

Figura 5. El tobillo acompaa a los movimientos globales del


pie para la inversin (A) y la eversin (B).

La fractura de Pouteau-Colles modifica el eje de la

Ante una anomala, la exploracin fsica global debe


permitir determinar el contexto de inmediato; es decir,
indicar si se trata de un caso que requiere la derivacin
del paciente a urgencias (con el fin de diagnosticar una
fractura o una luxacin) (Fig. 6) o bien de un caso que
es competencia de la kinesiterapia. En el ltimo caso, la
deformacin debe apreciarse en valor y en
reductibilidad.
Esta etapa del examen debe concluir en el hecho de
la articulacin est o no en el eje normal y, en este
ltimo caso, de qu modo se desva de la norma y en
qu proporcin. Por ejemplo, un genu valgum puede ser
ms acentuado que en el lado sano pero permanecer
dentro de mrgenes aceptables, lo que debe conducir a
controlar su posible evolucin, pero tambin puede ser
muy acentuado (y, por consiguiente, valorarse con una
puntuacin).

Examen cualitativo
Palabras latinas
El examen articular a veces incorpora palabras latinas.
Clsicamente, se las reserva para las posiciones y no
para los movimientos. Adems, tienen una connotacin
patolgica. Por tanto, se recomienda ser cuidadosos con
su empleo. Por ejemplo, un pie pronatus es una variedad de pie zambo en el que el pie se dispone en posicin de pronacin (reductible o no). Se habla tambin
de pie valgus, metatarsus varus, genu varum (adems, la
devaluacin de las palabras ha llevado a usar el trmino
de manera corriente y fisiolgica; en este caso, debe
aclararse que el valor es fisiolgico, por ejemplo: valgus
fisiolgico de rodilla, recurvatum fisiolgico [o no],
lordosis fisiolgica, etc.).

Examen ortopdico
Es el procedimiento inicial, a menudo rpido, a veces
evidente, pero que puede revestir una importancia
capital. Se trata de observar si la articulacin tiene un
eje normal o no (deformacin). Por ejemplo, ante un
enfermo en cama con una prtesis de cadera, es intil
sacar un gonimetro si a simple vista se advierte un
trocnter mayor que asciende hacia la superficie gltea
(signo de Nlaton), prueba de una luxacin de la
prtesis, a veces producida entre dos sesiones de reeducacin a consecuencia de un cambio de posicin
durante la noche. En otras localizaciones, esto se refiere
a la posicin de los malolos, la lnea biestiloidea de la
mueca, el valgo del codo, el eje vertebral u otros.

Se refiere a elementos evaluables pero no mensurables. Consta de varios puntos, ausentes en una persona
sana, que representan aspectos negativos.

Movilidad espontnea
Aunque una exploracin articular siempre debe
incorporar el movimiento pasivo (cf infra), esta regla
tiene algunas excepciones especficas:
ante una persona con una posible lesin articular,
resulta til preguntarle si siente alguna molestia y si
puede moverse, haciendo esto de forma activa. El
dolor suele ser el primer motivo de consulta. Antes de
hacer cualquier tipo de examen, la dificultad para
moverse permite determinar los sectores y planos que
deben estudiarse de modo especial. Por consiguiente,
se trata de un requisito previo;
en el marco de una exploracin bien circunscrita, uno
puede verse obligado a acortar su duracin y conformarse con la movilizacin activa (cf infra);
en algunas articulaciones no es fcil usar un instrumento de medicin y al mismo tiempo hacer una
movilizacin pasiva (cf infra).

Dolor
El dolor articular no debe confundirse con otro tipo
de dolor (muscular, tendinoso, cutneo). Puede manifestarse de tres formas.
Dolor espontneo. El paciente hace referencia al mismo
sin relacionarlo con una causa que pudiera provocarlo. La articulacin es el sitio de una sensacin
Kinesiterapia - Medicina fsica

Exploracin fsica y valoracin articular E 26-074-A-10

dolorosa global e imprecisa (por ejemplo, derrame


sinovial), o perfectamente localizada (por ejemplo,
esguince), ms o menos intensa y de ritmo mecnico
o inflamatorio.
Dolor a la palpacin. Se investiga en todo el contorno
de la insercin capsular, incluso en los fondos de saco
si corresponde. Si bien resulta fcil en una articulacin superficial como la rodilla, no lo es en una
profunda como la cadera. La palpacin debe extenderse a los ligamentos, sus inserciones y su trayecto
con las modalidades habituales (estiramiento y palpacin en sentido transversal).
Dolor ligado al movimiento. El dolor puede aparecer en
el transcurso de un movimiento. Esto puede corresponder a un movimiento normal con motivo del
estiramiento capsular en amplitud mxima. Por
ejemplo, en una hidrartrosis de rodilla se habla de
dolor simtrico, puesto que la posicin de mayor
extensin es la posicin media y tanto la flexin
como la extensin aumentan el dolor. En una lesin
ligamentosa, el dolor es asimtrico porque lo causa el
movimiento que estira el ligamento lesionado, y no
el movimiento contrario. Esto puede aplicarse tambin a las micromovilidades provocadas con el fin de
crear una convergencia (o una divergencia) del espacio articular. En el primer caso, el dolor obedece a la
compresin de un elemento intraarticular, de tipo
sinovial, inclusin meniscoide, menisco, cartlago. En
el segundo, el dolor es producto de elementos
extraarticulares, de tipo ligamentoso. Por ejemplo, un
dolor que aparece al forzar el valgo de la rodilla
puede deberse al ligamento colateral tibial si el dolor
es medial o al menisco lateral si el dolor es lateral.

Falta de fluidez
Se manifiesta por un movimiento de deslizamiento
lento y frenado. Para esto, hay que movilizar la articulacin, plano por plano, sector por sector, en idas y
vueltas lentas (movimiento conducido, que no debe
confundirse con el balanceo muscular, en el que el
segmento se balancea libremente en una ida y vuelta, es
decir, un movimiento impulsado). Conviene asentar por
escrito que un sector puede ser mvil y otro no.

Resaltos
Indican enganches, alteraciones del ritmo articular
durante el movimiento e incluso desviaciones repentinas del eje en movilidad fisiolgica. Hay que distinguirlos de los resaltos tendinosos periarticulares, tambin
provocados por el estiramiento de un tendn a partir de
un amarre deficiente (como puede ser el caso de los
tendones peroneos, en contacto con el malolo lateral,
en el tobillo).

Artrofona (ruidos articulares)


Estos sonidos acompaan a menudo a los resaltos y
son difciles de interpretar. El ruido puede ser apagado
y sordo, como el golpe cartilaginoso, o ms seco y
agudo, como el chasquido de un tejido blando. La
presuncin del diagnstico depende de sus caractersticas (simtrico o no, reproducible o no, doloroso o no,
posterior a una lesin articular o no).

Volumen
Se refiere al volumen de la bolsa articular. Concierne
de forma exclusiva a las articulaciones lo suficientemente subcutneas como para hacerlo visible (por
ejemplo, la rodilla). Hay que establecer la diferencia con
un edema local o un hematoma de los tejidos blandos
circundantes. Se puede demostrar con una medicin
circunferencial de la articulacin o por la existencia de
un signo especfico (golpe patelar, sensacin de fluctuaKinesiterapia - Medicina fsica

cin a la palpacin). El aumento de volumen es indicio


de derrame (hidrartrosis, hemartrosis) o de una reaccin
inflamatoria con engrosamiento sinovial.

Movimientos anmalos
A los movimientos anmalos, de los que se aprecian
sus caractersticas, debe aadirse la bsqueda de movilidades patolgicas que indican un dficit funcional ms
o menos grave, ya sea por prdida de la estabilidad
pasiva (por ejemplo, rotura ligamentosa) o por destruccin de las superficies articulares y, por tanto, con
prdida de direccin del movimiento.
Los movimientos anmalos varan de una articulacin a otra. Pueden ser bostezos o deslizamientos, pero
de existencia o intensidad no fisiolgica. As, en la
rodilla, existen dos tipos principales de movimientos
anmalos: los de lateralidad (bostezos medial y/o lateral
aumentados) y los de cajn (anterior y/o posterior). Un
estudio en profundidad incluye las disposiciones rotatorias simultneas que permiten definir las estructuras
implicadas. La bsqueda de esos movimientos deriva del
diagnstico mdico, pero el kinesiterapeuta debe conocerlos porque, al ser elementos de referencia, forman
parte del lenguaje comn.
Cabe sealar que, en funcin de la laxitud propia de
cada persona, existen mnimas movilidades fisiolgicas
anexas, llamadas especficas, que habr que distinguir de
los movimientos anmalos patolgicos (hay que diferenciar con claridad las movilidades especficas de las
analticas, y nunca nombrarlas con trminos parecidos.
As, un bostezo frontal de la articulacin del codo puede
denominarse bostezo en valgo o en varo, exageracin o disminucin del valgo fisiolgico, bostezo
medial o lateral, pero nunca abduccin o aduccin).

Pruebas
Para concluir con el aspecto cualitativo, hay que
mencionar las distintas maneras de estudiar una articulacin. La bsqueda de movimientos anmalos en
especial, concierne a las pruebas que permiten definir
un tipo de lesin. As, en la rodilla, la prueba de
Lachmann es un movimiento de cajn que se produce
a 20 de flexin e indica una lesin del ligamento
cruzado anterior o posterior segn la direccin del
movimiento. Estas pruebas reciben a menudo denominaciones propias, que a veces son muchas para la
misma articulacin, y por eso se recuerdan las ms
tiles. Debe saberse que su valor predictivo vara segn
el tipo de prueba: por lo general, cuando existen diversas pruebas para un mismo signo, significa que ninguno
es fiable y que hacen falta signos positivos de distintas
pruebas para confirmar una presuncin diagnstica;
existen falsos positivos y falsos negativos y, como en
una pesquisa policial, debe haber una convergencia de
pruebas para descubrir al culpable.

Examen cuantitativo
Se refiere al estudio de la amplitud. Deben considerarse varios elementos.

Reglas
Movimiento pasivo. Para referirse a la articulacin, la
movilizacin slo debe interesar al movimiento
pasivo. As, la imposibilidad de elevar el brazo en
abduccin debido a una parlisis del deltoides (examen muscular), no debe confundirse con una rigidez
articular que impide el movimiento de abduccin
(examen articular). Otra razn es que una amplitud
activa es en general menor que una amplitud pasiva,
y representa una seguridad funcional. Esta regla a
veces tiene excepciones:
C en un examen bien orientado, es posible acortar el
tiempo de exploracin y conformarse con una

E 26-074-A-10 Exploracin fsica y valoracin articular

la cantidad de centmetros no tiene un valor en s


mismo: una separacin del codo (olcranon-cresta
ilaca) de unos 15 cm en un nio pequeo no representa la misma amplitud si se trata de un adulto, con
mayor razn de un gigante.
Segn la unidad

Figura 7. Utilidad de la maniobra de inmovilizacin para medir


una amplitud articular.

movilizacin activa. Es lo que ocurre, por ejemplo,


en las valoraciones intermedias durante la sesin.
Al respecto, el margen de error es constante y, fuera
de la situacin de transcripcin en una historia
clnica, esta conducta es lo suficientemente fiable
como para obtener una estimacin en el curso del
tratamiento;
C algunas articulaciones no son muy aptas para el
manejo de un instrumento de medicin de forma
simultnea a la movilizacin pasiva. Por ejemplo,
es el caso de la regin cervical. La tcnica pasiva
siempre es posible pero, con afn de simplificacin,
algunos mdicos aplican el movimiento activo,
como ya se dijo. Sin embargo, lo mejor es pedirle
al paciente que haga el movimiento y el mdico se
encarga de la amplitud final en modo pasivo
(Fig. 7).
Movimiento analtico. Es una necesidad inherente al
riesgo de imputar un dficit a otro elemento de un
complejo articular.

Distintos tipos de mediciones


La medicin angular es la ms comn. Refleja el valor
del ngulo formado por la separacin de los segmentos en estudio. Dado que los desplazamientos son por
lo general de tipo angular, se infiere que la medicin
tambin lo es.
La medicin lineal es menos frecuente. Corresponde a
dos circunstancias: ya sea el caso de una articulacin
formada por dos segmentos largos, cuando stos
alcanzan el final del recorrido articular, por ejemplo,
con la rodilla en flexin mxima, la medicin lineal
nalga-taln (ms exactamente, de hueso a hueso:
isquion-calcneo), o en el caso de un segmento
poliarticulado como la columna vertebral. Cabe
sealar el caso particular de la columna toracolumbar,
en la que se mide una distancia cutnea como reflejo
de una amplitud articular (hay una coherencia entre
las cualidades mecnicas de los distintos tejidos en
una misma zona, rgida o laxa; cuando la movilidad
articular es insuficiente, los msculos son muy fibrosos y aponeurticos y la piel es gruesa y adherente; lo
contrario ocurre con las zonas laxas).

Valor de las mediciones


Segn el modo
La cifra tiene un valor intrnseco: es el caso de los
valores angulares. Una amplitud de 30 de abduccin
escapulohumeral es fcil de imaginar cualquiera sea la
persona, ya que la angulacin siempre es idntica a s
misma, se trate de un nio pequeo o de un gigante.
La cifra no tiene ningn valor intrnseco: es el caso
de los valores lineales. Al revs que el valor angular,

Los grados se otorgan de 5 en 5. Cualesquiera sean las


habilidades del terapeuta, el margen de error es de
unos 5. Se habla entonces de 65 de abduccin de la
escapulohumeral y no de 67. La excepcin es el
clculo de los ngulos radiolgicos (por ejemplo, en
las escoliosis), que se calculan en grados exactos, o
cuando se hacen mediciones a una poblacin determinada (el error se procesa estadsticamente).
Los centmetros slo son tiles cuando se considera
una distancia corta (una flexin de la rodilla expresada por una distancia isquion-calcneo de 7 cm es
aceptable, pero no un valor de 83 cm. Brindan una
precisin del orden de 1 cm o, a lo sumo, de medio
centmetro, pero no de un milmetro.
Los traveses de dedo no corresponden a una unidad
de medida (cf infra), sino a una simple cuantificacin
hecha por el paciente, o a una aproximacin hecha
por el mdico.
Los porcentajes se usan para las separaciones articulares que no pueden medirse, ya sea por falta de
puntos de referencias fiables (por ejemplo, para la
articulacin femoropatelar) o debido a la unin de
varios espacios articulares que hacen que el movimiento sea complejo y difcil de aislar (por ejemplo,
para la inversin-eversin del pie). Aqu se trata de
una estimacin, y por eso las cifras deben redondearse: dado que el 100% es la norma de movilidad,
puede decirse que la movilidad de la rtula en sentido transversal es de un 80% (es decir, con porcentajes separados de 20 en 20, de 25 en 25, etc.).
Las cruces se reservan para la evaluacin de los
movimientos anmalos y se distribuyen en tres
valores ascendentes: + (movimiento anmalo leve),
++ (movimiento anmalo ntido), +++ (movimiento
anmalo intenso). Por ejemplo, as se denomina a los
movimientos de cajn de la rodilla o a sus lateralidades. La cantidad de cruces indica, en realidad, una
medicin cualitativa ordenada (leve, ntido,
intenso).

Instrumentos
La cinta mtrica o metro flexible. Se usa para las
mediciones lineales. Debe desplegarse entre dos
referencias seas y no sobre el relieve celuloadiposo y,
por esta razn, los puntos de medicin de la cinta
deben comprimirse en los tejidos para alcanzar el
hueso subyacente. Por ejemplo, la flexin de la cadera
medida por la distancia borde superior de la rtulapezn es criticable desde todo punto de vista: por
una parte, el segmento medido comprende la basculacin plvica y la columna lumbar y, por otra parte,
el punto que corresponde al pezn est demasiado
sujeto a error en funcin de su posicin en la mujer.
As mismo, la distancia taln-nalga es en realidad
una distancia calcneo-isquion (Fig. 8).
El gonimetro. Se usa para mediciones angulares.
Existen varios modelos, desde los ms simples (dos
ejes de plstico montados en un transportador) a los
ms complejos (electrogonimetros), pasando por
todas las variedades de tamaos (pequeo gonimetro
de Balthazar para los dedos, gonimetro de ejes
telescpicos para los grandes segmentos) (Fig. 9). La
mejor opcin es la simplicidad: el gonimetro simple,
llamado de Cochin, es el que se usa con ms
frecuencia.
Kinesiterapia - Medicina fsica

Exploracin fsica y valoracin articular E 26-074-A-10

diez centmetros, o cuando el mismo paciente efecta


el control con estos mismos valores (Fig. 12).
Estimacin a ojo. Es una evaluacin reservada a los
expertos. Como en cualquier oficio, el vistazo del
maestro es ms fiable que el del aprendiz. No es
menos cierto que, ante la duda, es mejor verificar con
la objetivacin instrumental.

Validez de las mediciones


La validez de las mediciones depende de la calidad de
los puntos de referencia y su constancia, cualquiera que
sea el tipo de instrumento utilizado. La ltima a veces
obliga a volver a tomar los puntos de referencia cutneos, pues la piel puede variar de posicin durante el
movimiento.

Figura 8. Distancia calcneo-isquion en centmetros.

Referencias

El inclinmetro. Se usa para las mediciones angulares


cuando la referencia es vertical. Consta de un indicador vertical sobre un transportador (limbo de 360
mvil) y colocado en un brazo axial (Fig. 10). El
plurmetro de Rippstein es un modelo similar. El
inclinmetro puede ajustarse en una cinta para el
pelo a la que se aade un anexo, dispuesto lateralmente y provisto de un indicador mvil que marca la
vertical: de este modo, la flexin-extensin cervical se
mide directamente (Fig. 11). Un deslizamiento de la
cinta permite colocar el anexo en el plano frontal y
medir la inclinacin lateral. La crtica que puede
hacerse a todos estos aparatos de medicin es que la
prctica corriente no se acomoda bien a la multiplicidad instrumental.
Los traveses de dedo. Son el reflejo de una poca en
que a la valoracin se le otorgaba un sentido figurado. Las recetas de cocina aludan a cucharas de
sopa, de postre, de caf, una pizca de, y la medicina
hablaba de tumor del tamao de una avellana, una
ciruela pequea, un huevo pequeo, un huevo
grande o un pomelo (en el intestino, la palabra
duodenum significa doce (traveses de) dedos y
por ejemplo, en la Edad Media en Francia, el duodeno se denominaba douze doigtier). En la actualidad, la tomografa computarizada proporciona valores
milimtricos. El travs de dedo (claro est, los dedos
del paciente, pues debe tenerse en cuenta el tamao
de cada uno) era de prctica corriente para las mediciones lineales de poca extensin (menos de diez
dedos). Este modo de medicin siempre es til, ya sea
durante una sesin (por ejemplo, con la rodilla en
flexin) al acercarse a una distancia inferior a unos

Referencia espacial
Concierne a uno de los planos anatmicos.
Las ventajas son dobles. Por una parte, significa tener
una referencia estable y conocida, fcil de localizar y,
por consiguiente, hacer una lectura directa en el gonimetro. Por otra parte, significa que la bsqueda del
centro articular es intil, ya que dos ngulos de bordes
paralelos son iguales (cuando la medicin se efecta a
partir de un gonimetro de dos brazos, es tranquilizador
colocar el centro del gonimetro frente al centro articular terico) (Fig. 13).
El inconveniente reside en el riesgo de compensacin
del paciente en caso de dificultad (Fig. 14).
Las tcnicas que usan esta referencia deben incluir
imperativamente una maniobra de inmovilizacin bien
hecha (Fig. 13). Con todo, es preciso decir que sta
carece de importancia en lo que se refiere a la determinacin de la amplitud mxima, y puede abandonarse
sin inconveniente en el instante en que se toma la
medida referida solamente al plano del espacio
escogido.
Referencia segmentaria
Concierne al segmento fijo.
La ventaja es la relacin segmentaria directa del
ngulo en estudio. Se trata de una maniobra de inmovilizacin intil, ya que slo se tienen en cuenta los
segmentos adyacentes de la articulacin, cualquiera que
sea su disposicin espacial (Fig. 15).
Esto se adapta perfectamente para las articulaciones
de las extremidades, salvo excepciones, o para las
intermedias (codo, rodilla).

90
90

0
90

14

22

180

180

180

35

34

33

32

31

30

29

28

27

26

10

25

11

24

12

23

13

21

15

16

90
20

00

Figura 9.
A, B, C. Modelos de gonimetros de dos brazos. 1. Brazos plegables.
Kinesiterapia - Medicina fsica

E 26-074-A-10 Exploracin fsica y valoracin articular

70

01

130
180
170 160 150 140

0
15
140
90 10
0 110 120 130

16

0
12

11
01
00
90

80 70 60 50
30

70

80

40
20

10

50
0 10
20 30 40

60

Figura 11.
Rippstein.

Medicin de la flexin con el plurmetro de

20

20

40

20
80 100 1

120

40

60

14

0
100 80 6

14
0 1
60 180 160

Figura 10.
A, B. Modelos de gonimetros con un indicador vertical sometido a la accin de la gravedad. 1. Vertical.

En cambio, los inconvenientes residen en que este


tipo de referencia es difcil y compleja para las articulaciones proximales. Difcil pues la morfologa de la
escpula o de un hueso coxal no favorecen el desplazamiento fiable de un brazo del gonimetro, y tambin
porque el punto de referencia lo es en tanto que posicin anatmica de referencia, de modo que el ngulo de
salida no es nulo: por lo tanto, hay que medir el ngulo
de salida y restar el ngulo de llegada, lo que resulta
ms largo y aumenta el riesgo de error (Fig. 16).
La mejor eleccin
Teniendo en cuenta lo que se acaba de decir, puede
comprenderse que la mejor eleccin puede ser tanto
una como otra tcnica. As, para medir la flexin del
codo, sera vano escoger la referencia espacial, mientras
que los dos largos segmentos vecinos del codo se
ajustan muy bien a la referencia segmentaria. En cambio, para las articulaciones de la raz de los miembros,

Figura 12. Flexin dorsal del tobillo con apoyo, medida en


traveses de dedo por el paciente.

es difcil demostrar el segmento craneal y, por consiguiente, ms fcil optar por la referencia espacial; sin
embargo, la maniobra de inmovilizacin es, en este
caso, obligatoria.

Prctica
Se refiere a los conceptos tcnicos, es decir, a los
requerimientos.
Saber qu se pretende medir. Se busca medir el ngulo
de amplitud mxima; por lo tanto, es intil y torpe
tratar de movilizar al paciente y al gonimetro al
mismo tiempo. El gonimetro debe colocarse despus
de alcanzar la amplitud mxima.
Saber si los resultados sern interpretables. Usar una
medicin especial, conocida o aplicada por un solo
terapeuta, restringe el alcance de los datos. Hay que
mantenerse en el campo de la prctica corriente.
Eleccin de la tcnica. Segn la articulacin (longitud
de los segmentos), segn la amplitud (mayor o
menor) y, sobre todo, segn la variacin entre dos
Kinesiterapia - Medicina fsica

Exploracin fsica y valoracin articular E 26-074-A-10

Figura 13.

Lectura directa sin bsqueda del centro articular.

Figura 14. Riesgo de error si no se efecta una maniobra de


inmovilizacin.

Figura 15.

Flexin del codo con referencias segmentarias.

mediciones (grande o reducida), puede optarse por


una medicin angular o de tipo lineal. Una flexin
leve de la rodilla es ms fcil de demostrar con una
medicin angular. A la inversa, en el final de la
amplitud, una variacin leve se aprecia mejor con
una medicin lineal: cuando la distancia taln-nalga
(cf apartado sobre el uso de la cinta mtrica) vara de
8 a 7 cm, el progreso es real, pero no sera claramente
apreciable con una medicin lineal.
Eleccin del procedimiento pasivo. Hay varias opciones
tiles:
C una tcnica pasiva efectuada por el paciente libera
las manos del terapeuta. Al paciente se le puede
pedir que participe sosteniendo el segmento, movilizado por el terapeuta, con otra parte de su cuerpo
(mano, pierna, etc.);
C disociar las distintas fases de la operacin, cuando
la referencia se hace en un solo plano del espacio.
Kinesiterapia - Medicina fsica

Figura 16. Abduccin escapulohumeral: sustraccin del ngulo de salida, formado por la espina del omplato y el eje
vertical del hmero (A), del ngulo de llegada (B).

En este caso, en una etapa inicial, la maniobra de


inmovilizacin neutraliza las compensaciones hasta
el trmino de la amplitud mxima. En esta fase
puede abandonarse la maniobra de inmovilizacin,
ya que el segmento proximal no participa en la
medicin, lo que permite liberar una mano. En esta
medicin se considera la angulacin entre el segmento distal, movilizado, y la vertical (o la horizontal, segn el caso);
C diferir la lectura del resultado a una instancia
posterior a la prctica de la maniobra.
Eleccin de los puntos de referencia. Deben ser seos. Es
importante escoger referencias subcutneas, fcilmente visibles, o fiarse del carcter axial de un
segmento largo. Cualquier otro punto de referencia,
incluso defendible, requiere una marcacin cutnea
(lo que no resulta prctico en un enfermo) y un
examen ms prolongado, y est sujeto a error debido
al desplazamiento de la piel durante la movilizacin.
Posicin del paciente. El paciente debe estar en una
posicin confortable y estable, y mantenerse as
durante todo el movimiento.
Posicin del terapeuta. No debe contorsionarse, sino
guardar una postura ergonmicamente correcta (proscribir las posiciones en cuclillas, de rodillas, torcidas).
Lo contrario limita la sistematizacin de los exmenes
porque resulta penoso para el mdico. Para asegurar
el desplazamiento correcto del gonimetro, el kinesiterapeuta debe fijar la vista en el eje del segmento en
estudio. Por ejemplo, para apoyar un brazo del gonimetro sobre la cara lateral del muslo, en vez de
colocarse frente a ste (salvo que el instrumento sea
de brazos grandes), es ms fcil mantenerse en el eje

E 26-074-A-10 Exploracin fsica y valoracin articular

del muslo y asegurar que el brazo del aparato se


encuentra alineado con el epicndilo lateral y el
trocnter mayor.
Tcnica de lectura. La lectura se hace acercando el
gonimetro hasta tener buena vista y no cuando est
apoyado sobre el paciente. Es un defecto usual en los
estudiantes (que sin embargo no imaginaran a una
enfermera leyendo la temperatura con el termmetro
colocado). Puede aadirse la necesidad de dominar el
uso de un gonimetro y de evitar confundir un
ngulo y su ngulo complementario.

Interpretacin de los valores


No es posible establecer un consenso sobre lo que
significa una flexin mxima de 100 en el codo. En
relacin al valor normal absoluto, de alrededor de 150160, es evidente que est por debajo, pero no puede
determinarse si esta cifra es normal o no. Si al paciente
se le extrajo el yeso la misma maana del da del
estudio, esa cifra no tiene nada de sorprendente, es un
estado normal relativo; en cambio, si el mismo paciente
conserva 100 dos meses despus de haber quitado el
yeso, puede llegarse a la conclusin de que el resultado
es anmalo.

Transcripcin
Plantea el problema de la escritura cifrada y de la
eleccin subsiguiente: cmo alinear las cifras y hacer
que sean fcil y rpidamente comprensibles, es decir,
significativas del estado articular. Algunos autores
justifican sus preferencias invocando referencias administrativas, de carcter ms o menos internacional; la
realidad es confusa y hace necesaria la comparacin
entre las ventajas y los inconvenientes de los distintos
sistemas.
Modelo literal
Es un sistema simplista debido a que se aplica de
forma espontnea en la comunicacin escrita. Si bien es
fcil de leer y comprender, rpidamente plantea el
problema de la acumulacin de datos. Con el tiempo se
hace imposible hallar un dato determinado por haber
quedado perdido en el texto del informe. Esto puede
convenir, si acaso, para la informacin que se enva por
correo, pero existen formas ms radicales (cf infra:
Modelo en grfico).
Modelo de seis cifras
Es un sistema codificado. Algunos lo emplean, pero
presenta dificultades de interpretacin. Se presenta a
modo de seis datos distribuidos en un orden convencional inalterable: flexin/extensin/abduccin/aduccin/
rotacin lateral/rotacin medial. Esto da, por ejemplo,
una representacin de la cadera en estos trminos:
60/10/40/20/40/30.
Lo menos que puede decirse es que la mirada a estas
cifras no brinda una comprensin inmediata y que,
cuando uno comienza a alinear las cifras de los exmenes ulteriores, la comparacin se hace difcilmente
comprensible: nada queda claro. Por otra parte, no todas
las articulaciones tienen tres grados de movimiento, lo
que dificulta an ms la lectura pues, por lo general,
slo se miden las amplitudes deficitarias. A la complejidad se agrega, por lo tanto, un riesgo de error de
lectura.
Modelo de tres cifras o del cero neutro (de Brunner)
Es un sistema codificado que requiere un buen conocimiento del mtodo descrito por Brunner. Pretende ser
completo pues toma en cuenta la posicin neutra, pero
este ltimo elemento no proporciona ningn conocimiento nuevo y puede ser una fuente de dificultad de
comprensin para un no iniciado, e incluso una fuente

10

de error (algunos clnicos tambin emplean a veces un


sistema de tres cifras en algunas articulaciones [en
especial la rodilla] y agregan una medicin activa con el
fin de reagrupar los aspectos articulares y musculares).
Por ejemplo, una cadera con una flexin de 60 y una
extensin de 10 se retranscribe as: 60/0/10. Si la
cadera presenta una deformacin en flexin de 5 que
impide la extensin y, por lo tanto, determina una
posicin inicial en flexin de 5, se escribe as: 60/5/
0. Si la cadera est bloqueada en flexin de 20, se
escribe: 20/0/0.
Algunos protocolos de evaluacin retoman este
modelo, lo que muestra la desviacin entre el enfoque
intelectual y el uso prctico corriente, ya que la transposicin en el tiempo tropieza con las mismas crticas
hechas al mtodo de seis cifras.
Modelo en cuadro
Es un sistema sinttico. Permite agrupar todas las
amplitudes, fecha por fecha. El problema es la legibilidad: no todas las cifras despiertan igual inters y,
cuando hay muchas de ellas, se vuelven ilegibles, a
menos que se marquen algunos valores en rojo o se los
distinga de otra manera. Un cuadro pretende ser
exhaustivo, pero exhaustividad y claridad rara vez son
compatibles.
Modelo en grfico
Es un sistema sinptico. Es ms visual que mental, y
a simple vista puede tenerse una idea correcta de la
evolucin del enfermo, da por da, sin verse obligado a
leer los nmeros exactos. Este sistema agrega un elemento nuevo e importante respecto a los dems: la
inclinacin de la curva, testimonio de la velocidad de
progresin, que es un elemento determinante para la
valoracin ulterior. Por todas estas razones, es un
procedimiento claramente superior a los otros.
El grfico se actualiza en cada examen y puede
transmitirse por simple fotocopia a un colega, que de
este modo tendr cada vez una idea fiel de los valores
cuantitativos alcanzados desde el principio del tratamiento y, adems, del valor cualitativo de la progresin,
un elemento muy importante que hay que tener en
cuenta. Al contrario de lo que sucede en los otros
modelos, este sistema no presenta inconvenientes.
Adems, cualquier cambio de progresin de la curva
puede ser objeto de advertencia, como se hace en
relacin a una curva de temperatura o a los volmenes
de orina. As, una meseta debe sealarse con una
flecha y citar el contexto (por ejemplo: ventana teraputica, interrupcin momentnea de las sesiones), una
inflexin descendente de la curva (por ejemplo:
inflamacin), una inflexin ascendente demasiado
rgida, es decir, demasiado rpida, debe llamar la
atencin respecto a un riesgo de sobredosificacin (con
su corolario de riesgo inflamatorio).
Casos particulares
Movilidad de los segmentos raqudeos. Son difcilmente asequibles con el gonimetro. Clsicamente se
usan mediciones lineales de dos tipos.
Prueba de Schber. Es la transposicin de la movilidad
raqudea a la de la piel. Schber desarroll esta prueba
midiendo una distancia de referencia con el tronco en
posicin axial entre dos puntos de referencia marcados
sobre la piel, y una nueva medicin entre esos mismos
puntos de referencia con la columna vertebral en
flexin. Este procedimiento ha sufrido algunas variantes:
en principio descrito para la columna lumbar a partir de
L5 (y 10 cm por encima), fue modificado tomando
como punto de salida S1 (a fin de incluir la movilidad
de la ltima articulacin, muy importante), y luego se
escalona el procedimiento cada 10 cm en el resto de la
columna.
Kinesiterapia - Medicina fsica

Exploracin fsica y valoracin articular E 26-074-A-10

Cuadro II.
Modelos de transcripcin de las mediciones.
Mtodo

Tipo

Ventajas

Inconvenientes

Literal

Simple

Evidente

Difcil de consultar fecha tras fecha

De 6 cifras

Codificado

Normativo

Complejo
Difcil de leer fecha tras fecha

De 3 cifras

Codificado

Normativo

Poco evidente

Sinttico

Exhaustivo

Poco til cuando hay pocas cifras

Consultable en el tiempo

Ilegible cuando hay demasiadas cifras

Visual

De aplicacin insuficiente

(cero neutro)
Cuadro
Grfico

Difcil de leer fecha tras fecha

Sinptico

Evidente
Curva de progresin
Consultable en el tiempo
Comprensin inmediata, independientemente de las cifras

Distancia dedos-suelo. De manera terica, toma en


cuenta la movilidad toracolumbar en su conjunto, ya
sea hacia delante (flexin) o lateralmente (inclinaciones
laterales). Bsicamente usada en flexin, esta prueba
presenta dos inconvenientes de consideracin:
mide tanto la extensibilidad de los msculos isquiotibiales (si no ms) como la flexin de la columna
vertebral;
se describe a partir de la bipedestacin, y la prueba,
aplicada a pacientes lumblgicos, consiste justamente
en hacer el movimiento contraindicado. Por lo tanto,
de aplicarla, se aconseja colocar al paciente en decbito dorsal sobre una mesa sujeta por un extremo a
la pared o a una estructura vertical; se le solicita al
paciente, aun a costa de tener que ayudarlo, que
toque la pared con las manos (tocar los pies expone
al riesgo de compensacin a travs de la flexin
dorsal de los tobillos y la extensin de los dedos del
pie).
Movimientos globales de la columna vertebral (con
excepcin del segmento cervical). A menudo se determinan con mediciones lineales entre puntos de referencia seos. As, la rotacin del tronco se aprecia por la
distancia entre el borde lateral del acromion y la espina
ilaca anterosuperior del lado opuesto.
Respecto a la columna cervical, se limita al caso
clsico de las mediciones lineales entre dos puntos de
referencia seos: mentn-esternn, mentn-acromion,
trago-acromion.
Movilidades especficas de una sola articulacin.
No pueden cifrarse, pero s evaluarse con un esquema
denominado estrella de Maigne. Advirtase que esta
estrella, cuyos rayos tienen la misma longitud, tiene dos
versiones, la de Robert Maigne y la de su hijo J.-Y.
Maigne.
En el primer caso, la estrella representa una cruz en
la que cada uno de los sectores superiores est atravesado por una bisectriz. El segmento superior representa la flexin, el inferior la extensin, el brazo
izquierdo la rotacin izquierda, el brazo derecho la
rotacin derecha, la bisectriz izquierda la inclinacin
lateral izquierda y la bisectriz derecha la inclinacin
lateral derecha.
En el segundo caso, las dos bisectrices se han cambiado por arcos de crculo ligeramente curvados hacia
el costado. Los segmentos verticales son iguales, pero
el brazo izquierdo representa la inclinacin lateral
izquierda, el derecho la derecha, el arco de crculo
izquierdo representa la rotacin izquierda y el arco
derecho la rotacin derecha.
En ambos casos, se indica la limitacin del movimiento y su causa: ya sea una interrupcin pura y
simple (bloqueo), que se marca con una cruz, o una
Kinesiterapia - Medicina fsica

interrupcin producida por un dolor leve (barra oblicua), intenso (dos barras) o muy intenso (tres barras). En
cada sesin, la cruz o las barras se disponen en el sector
comprometido: cerca del centro de la estrella si la
interrupcin se produce en el sector medio o en la parte
distal del rayo si la interrupcin est cerca del final de
la amplitud fisiolgica.
Las caractersticas principales de los mtodos mencionados pueden agruparse como se indica en el Cuadro II.

Anlisis de los datos


El examen de una articulacin dirige la atencin
hacia todo lo que puede perturbar la movilidad. Se
completa con el examen clnico funcional, en el que se
pone a prueba la movilidad funcional (pruebas), la
estabilidad y la capacidad para soportar cargas. Adems,
ya se ha dicho que el examen debe reunir las informaciones procedentes de otros sectores (cutneo, muscular,
etc.). Las causas de una lesin pueden ser extraarticulares: una retraccin capsuloligamentosa puede dar el
mismo cuadro que la retraccin de un msculo
monoarticular que atraviesa el espacio articular.
Con este fin, se presentan dos cuadros de forma
esquemtica.
El primero concierne a las manifestaciones (signos de
limitacin funcional o dolor), al tipo de sensaciones
y a las interpretaciones posibles (Cuadro III).
El segundo se refiere a un razonamiento deductivo, a
partir de preguntas-respuestas binarias. El ejemplo es
totalmente esquemtico y no puede servir de receta
de diagnstico (Fig. 17).
As se comprueba que una queja, derivada de una
molestia articular ms o menos ntida, pone en consideracin nueve causas posibles. Esto ilustra el hecho de
que la articulacin es un teatro de operaciones con
implicaciones multifactoriales; la perspicacia del mdico
consiste en saber formular las preguntas correctas y
practicar las maniobras adecuadas.

Valoracin articular
Cierra el proceso de investigacin. Al igual que en
una pesquisa policial, el mdico ha recabado indicios e
identifica a posibles culpables. Algunos presentan
coartadas irrefutables (sintomatologa previa, sintomatologa actual pero imputable a otra causa), otros tienen
coartadas sospechosas (signos no patognomnicos) y
otros, por fin, no tienen ninguna coartada, lo cual no
los convierte en culpables, sino que puede tratarse de
una coincidencia. Toda la dificultad reside entonces en
establecer la valoracin.

11

E 26-074-A-10 Exploracin fsica y valoracin articular

Cuadro III.
Manifestaciones en el examen de una articulacin.
Manifestacin

Sensacin

Causas posibles

Tope, sostenimiento imposible

Seco y duro

Hueso, osteoma, etc.

Interrupcin brusca, elstica, dura

Dura

Capsuloligamentosa

Interrupcin brusca, resistencia viscosa

Plstica

Musculotendinosa

Interrupcin progresiva, con rebote

Elstica

Espasmo muscular

Resistencia moderada, dolorosa

Blanda

Dao muscular

Resistencia repentina, dolorosa

Tirn

Contractura

Ninguna sensacin de interrupcin

Vaco

Laxitud o cuando el movimiento se detiene antes de


alcanza rsu lmite articular (dolor, proteccin, etc.)
y podra continuar

Hormigueo, parestesia

Elctrica

Nervio

Dolor en convergencia

Aplastamiento

Menisco, sinovial

Dolor en divergencia

Distensin

Ligamento

Dolor simtrico

Global

Cpsula, hidrartrosis

Dolor asimtrico

Localizado

Ligamento

Dolor en caso de alteracin poliarticular

Extraarticular

Msculo, aponeurosis

Dolor en movimiento

Deslizamiento

Vaina sinovial

Molestia articular

Dolor?

No

Es dolorosa la extensin activa?

No

Tiene una explicacin radiolgica?

No

No

Es doloroso el
estiramiento a distancia?

Msculo/tendn
mono o poliarticular

Es doloroso
el mantenimiento
postural?

Msculo
Tendn

No

No

Elemento
articular

Elemento no
articular

Elemento
poliarticular

Elemento
monoarticular

Es doloroso
el movimiento?

Es el dolor
simtrico?

No

No

Rozamiento?

Disminuye la molestia
con la relajacin a distancia?

Ligamento

Cpsula
articular

Hueso
Nervio o
aponeurosis Cartlago
Menisco

Retraccin
msculo
poliarticularo
aponeurosis

Retraccin
msculo
monoarticular

Retraccin
capsuloligamentosa

Figura 17. rbol de decisiones. Anlisis de los datos a partir de preguntas/respuestas binarias.

12

Kinesiterapia - Medicina fsica

Exploracin fsica y valoracin articular E 26-074-A-10

Exmenes regionales
No se desarrollar el examen articular completo de
cada regin articular, pues resultara largo y fastidioso,
sino que se enumerarn las caractersticas del examen
de cada una de ellas. Tampoco se resear ningn
principio general (por ejemplo, el elemento
comparativo).

Examen articular del hombro


Resea
El hombro agrupa 5-6 articulaciones en el sentido
funcional del trmino. La escapulohumeral, la acromioclavicular y la esternoclavicular son las que tienen una
sinovial clsica, aunque de distinta clase; la escapulotorcica es tambin una articulacin anatmica, pero de
un tipo particular (sisarcosis), la coracoclavicular es una
sindesmosis inconstante y, respecto a la falsa articulacin de De Sze, o subdeltoidea, no es una articulacin
en el sentido anatmico, sino que se la considera como
tal, funcionalmente hablando, a raz de la magnitud de
sus deslizamientos.

Figura 18. Flexin escapulohumeral con referencia espacial.

Valoracin
Examen cualitativo
Incluye el aspecto articular, la palpacin y el rango de
los movimientos.
El enfoque ortopdico debe disponer el centrado de la
cabeza en la cavidad glenoidea, bajo la bveda acromial. Cualquier desnivel despierta la sospecha de una
subluxacin; con ms razn, la inexistencia de volumen por debajo del acromion (signo de la charretera),
asociado a una exageracin del volumen anterior
como indicio de una cabeza luxada.
La palpacin ligamentosa se efecta por los puntos de
referencia, ya que los fascculos no pueden identificarse con la palpacin.
La bsqueda de movilidad cualitativa toma nota de los
posibles crujidos, las amplitudes dolorosas, los resaltos
y las alteraciones mecnicas.
La bsqueda de movilidades anmalas est dirigida a los
deslizamientos patolgicos de la cabeza en la fosa
glenoidea y a las inestabilidades pasivas.
Examen cuantitativo del complejo global
Este tipo de apreciacin suele asimilarse al aspecto
funcional debido a la asociacin de los espacios articulares. En realidad, debe distinguirse lo global (este caso)
de lo funcional (el examen clnico funcional tambin
considera las movilidades, pero las analiza de otra
manera, en especial mediante maniobras-pruebas
[mano-boca, mano-frente, mano-cabeza, etc.]), lo que es
muy distinto. Esta globalidad anula la preocupacin de
las maniobras de inmovilizacin y las medidas se
vuelven simples, pues se refieren a la vertical. Ntese
que la tcnica autopasiva, que consiste en inclinar el
tronco respecto al brazo que cuelga en sentido vertical,
facilita mucho las cosas. Para las rotaciones, deben
distinguirse las posiciones que estiran los ligamentos
(posicin codo pegado al cuerpo, llamada R1) de las que
los distienden (codo en elevacin anterior, llamada R2,
o lateral, llamada R3).
Sector escapulohumeral
Es la articulacin que ms se somete a examen debido
a la complejidad de su funcionamiento y, en virtud de
ello, a la frecuencia de sus lesiones. La bsqueda cuantitativa se refiere por lo general a tres movimientos
principales: abduccin, flexin y rotacin lateral (las
mediciones inversas responden a una estrategia equivalente).
Kinesiterapia - Medicina fsica

Figura 19.
espacial.

Rotacin lateral escapulohumeral con referencia

Abduccin. Se puede aplicar la tcnica espacial con


una maniobra de inmovilizacin eficaz (cf Fig. 13) o
la tcnica segmentaria con sustraccin del ngulo de
llegada al ngulo de salida (cf Fig. 16).
Flexin. Por lo general se aplica la lectura directa
(tcnica espacial) con una maniobra de inmovilizacin adecuada. El paciente est en posicin sentada.
El kinesiterapeuta se sienta del lado que va a medir,
mantiene la escpula fija (por lo general con ambas
manos) y moviliza el brazo con su propio antebrazo.
Al final de la amplitud permitida, deja de hacer la
maniobra de inmovilizacin y coge el gonimetro.
Coloca el centro de ste frente a la tuberosidad mayor
(dos dedos bajo el acromion), hace descender el brazo
de referencia en sentido vertical y dispone el brazo
braquial en direccin al epicndilo lateral del hmero
(Fig. 18).
Rotacin lateral. Por lo general tambin se aplica la
lectura directa (tcnica espacial) con una maniobra de
inmovilizacin adecuada. El paciente est en posicin
sentada y el terapeuta sentado un poco ms alto, del
lado que va a medir. Con la mano dorsal sostiene el
acromion, y el antebrazo se apoya sobre la cara
posterior de la escpula para impedir cualquier movimiento hacia atrs. Con la otra mano, sostiene por
debajo el codo flexionado y desplaza el antebrazo en
sentido lateral. Al final de la amplitud permitida, deja
de hacer la maniobra de inmovilizacin y coge el
gonimetro. Coloca el centro de ste sobre la cara
superior del acromion, el brazo de referencia debe
alinearse sagitalmente hacia delante y la rama mvil
debe superponerse al eje del antebrazo mientras se
efecta una observacin por encima (Fig. 19).

13

E 26-074-A-10 Exploracin fsica y valoracin articular

Normas. Reflejan los valores siguientes:


C flexin: 60-90;
C extensin: 30;
C abduccin: 60-100;
C aduccin: 30;
C rotacin lateral: 45. Los 45 se alcanzan con el
codo pegado al cuerpo (posicin R1), en flexin
(R2) y en abduccin (R3); las cifras son de casi el
doble debido a la distensin ligamentosa;
C rotacin medial: 90.
Sector de otros espacios articulares
En la prctica diaria, son ms bien objeto de una
estimacin, es decir, se evalan en porcentajes, aunque
las publicaciones a veces ofrecen mediciones centimtricas o angulares como referencia (mediciones no reproducibles en la prctica corriente, por lo que su inters es
limitado).
La escapulotorcica se somete a movimientos de
elevacin-descenso, abduccin-aduccin, campanilla
medial y lateral (movimientos analticos tericos, es
decir, representan una visin caricaturesca y disgregada de la realidad tridimensional).
La acromioclavicular se pone a prueba de manera
simple con movilidades especficas.
La esternoclavicular lo mismo, aunque la elevacindescenso se asocie a la escapulotorcica.

Examen articular del codo


Resea
La caracterstica de esta articulacin es asociar tres
espacios articulares en una misma y nica cpsula.
Dicho esto, las movilidades estn claramente disociadas
y su medicin es fcil. En la flexin-extensin participan los tres huesos (hmero de un lado, radio-cbito de
otro) y, en la pronosupinacin, entre el codo y la
mueca, slo los dos ltimos.

Valoracin
Examen cualitativo
Incluye el aspecto articular, la palpacin y el rango de
los movimientos.
El enfoque ortopdico se caracteriza por mantener los
tres puntos seos de referencia: el olcranon y ambos
epicndilos humerales (alineados en rectitud y triangulados en flexin), as como el valor del valgo
fisiolgico.
La palpacin ligamentosa atae a los ligamentos
colaterales, en especial el cubital, que controla el
valgo. El espacio articular lateral puede indicar daos
del sector humerorradial, en el que el contacto vara
segn la posicin y el apoyo.
La bsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez,
la sensacin de una interrupcin brusca y, sobre todo,
la localizacin de los dolores durante el movimiento
(flexin: dolor posterior = estiramiento posterior,
dolor anterior = bloqueo anterior; por ejemplo, un
osteoma).
La bsqueda de movilidades especficas implica a los
bostezos mnimos laterales o a una posible micromovilidad humerorradial. Como se demostr de forma
experimental, estas movilidades faltan en el sector
radiocubital superior.
Examen cuantitativo
Flexin-extensin. La longitud de los segmentos hace
preferible la tcnica segmentaria a la tcnica espacial.
La maniobra de inmovilizacin y el centrado en el
medio de la articulacin son bastante fciles (cf
Fig. 15).
Pronosupinacin. Es una tcnica simple. El paciente
sostiene una varilla con firmeza (la flexin forzada de

14

Figura 20.
(humeral).

Pronosupinacin con referencia segmentaria

los dedos estabiliza la mueca y evita las compensaciones, sin afectar la articulacin del codo). sta sirve
de referencia, a la vez que el antebrazo se dispone
con el codo flexionado en ngulo recto y en pronosupinacin neutra, es decir, la varilla queda en posicin vertical. La inclinacin de la varilla permite
calzar el brazo mvil del gonimetro, mientras que el
otro brazo permanece en la vertical (referencia espacial) (Fig. 20) o en el eje humeral (referencia segmentaria).
Normas. Reflejan los valores siguientes:
C flexin: 150-160;
C extensin: 0;
C pronacin: 80;
C supinacin: 85.

Examen articular de la mueca


Resea
La mueca forma parte, funcionalmente, de la pronosupinacin (cf codo). Aqu slo participa la unin
con el antebrazo. Comprende dos articulaciones: la
radiocarpiana y la mediocarpiana. Los movimientos
analticos se refieren a dos planos: la flexin-extensin
al plano sagital, y la abduccin-aduccin (o inclinaciones radial y cubital) al frontal.

Valoracin
Examen cualitativo
Incluye el aspecto articular, la palpacin y el rango de
los movimientos.
El enfoque ortopdico comprende la observacin del
dimetro biestiloideo (la apfisis estiloides del radio es
ms baja que la del cbito), la lnea axial del antebrazo pasa por el eje del 2. dedo (una prdida del eje
es caracterstica de la fractura de tipo Pouteau-Colles),
el plano de la mano en la prolongacin del plano del
antebrazo (una posicin en dorso de tenedor caracteriza tambin a la fractura de Pouteau-Colles). La
diastasis radiocubital inferior slo puede confirmarse
radiolgicamente.
La palpacin ligamentosa atae a los ligamentos
colaterales (recurdese que un dolor en la tabaquera
anatmica puede corresponder a un esguince del
ligamento colateral radial o a una fractura del escafoides). En cambio, la percusin en el eje del pulgar
es dolorosa en el caso de una fractura y no de un
esguince). Se completa con palpacin de la cara dorsal
de la articulacin (la nica accesible), en la que puede
haber quistes sinoviales.
Kinesiterapia - Medicina fsica

Exploracin fsica y valoracin articular E 26-074-A-10

Figura 21.

Extensin de la mueca con referencia segmentaria.


Figura 23.

Aduccin de la mueca con referencia segmentaria.

por separado: metacarpofalngico (flexin-extensin,


abduccin-aduccin) e interfalngico (flexin-extensin);
la articulacin carpometacarpiana del pulgar se incluye
en la columna del pulgar y se ha de tratar aparte. Puede
distinguirse una valoracin global de la columna de uno
o ms dedos y una valoracin analtica de cada
articulacin.

Valoracin
Examen cualitativo

Figura 22.

Flexin de la mueca con referencia segmentaria.

La bsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez,


los resaltos (no confundir con los resaltos tendinosos,
frecuentes en esta zona), la sensacin de interrupcin
brusca y los dolores.
La bsqueda de movilidades especficas se refiere a los
movimientos de deslizamiento de la articulacin
radiocubital inferior, as como a los de cada hueso del
carpo.
Examen cuantitativo
Extensin. Las tcnicas pasivas efectuadas por el
propio paciente son las ms simples: la mano permanece fija y se moviliza el antebrazo; la medicin es
segmentaria. Se apoya la palma sobre la mesa,
tomando la precaucin de dejar los dedos colgando
fuera de sta para anular un efecto limitante de
tenodesis. La amplitud mxima se alcanza mediante
la elevacin del codo por encima del plano de la
mesa (Fig. 21).
Flexin. Se adopta la posicin inversa, es decir, basta
con colocar al paciente en consecuencia (Fig. 22).
Abduccin-aduccin. Se apoya la mano de plano y el
codo se aproxima o se separa del cuerpo (Fig. 23).
Normas. Reflejan los valores siguientes:
C flexin: 75;
C extensin: 75;
C abduccin: 15;
C aduccin: 35/45.

Examen articular de la mano


Resea
La valoracin atae a los movimientos de los dedos y
en especial del pulgar. Deben considerarse dos niveles
Kinesiterapia - Medicina fsica

Incluye el aspecto articular, la palpacin y el rango de


los movimientos.
El enfoque ortopdico analiza la alineacin de los dedos
de la mano, las alteraciones de las articulaciones, las
posiciones en garra y deformaciones tpicas (cuello de
cisne, mazo, etc.).
La palpacin ligamentosa atae a los ligamentos
colaterales de los dedos.
La bsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez,
la sensacin de interrupcin brusca y los resaltos
imputables a la articulacin y no al aparato musculofibroso (como en el dedo en resorte).
La bsqueda de movilidades especficas se refiere al
pequeo movimiento de cada articulacin, en especial de las metacarpofalngicas.
Examen cuantitativo de las articulaciones
metacarpofalngicas
Para la abduccin-aduccin (separacin-aproximacin)
pueden usarse dos tcnicas: la medicin centimtrica
(separacin entre las extremidades de dos dedos
adyacentes o separacin mxima entre la extremidad
del pulgar y la del meique) y la medicin angular, en
la que cada brazo del gonimetro se sita en el eje de
dos dedos adyacentes (Fig. 24).
Para la flexin-extensin pueden usarse dos tcnicas:
una global (es decir, asociada a las articulaciones
interfalngicas) y otra analtica (cf infra).
Examen cuantitativo de las articulaciones
interfalngicas
El nico movimiento es sagital (flexin-extensin) y
puede asociarse a la movilidad metacarpofalngica (en
lo que respecta a la flexin) o disociarse.
Global: es una medicin centimtrica de la flexin. Se
mide la distancia entre la ua (recortada) y la palma
de la mano (cerca del surco palmar proximal).
Analtico: es una medicin angular de cada movimiento (flexin-extensin). Las posibilidades dependen del material. Puede ser un gonimetro clsico, un

15

E 26-074-A-10 Exploracin fsica y valoracin articular

Cuadro IV.
Normas del examen cuantitativo interfalngico.
Nivel

Flexin

Extensin

Aduccin/abduccin

MF

90 (+5 por dedo


en direccin al
quinto)

20/40

20/30

IFP

100

IFD

85

30*

MF: metacarpofalngica; IFP: interfalngica proximal; IFD:


interfalngica distal. *Amplitud pasiva nicamente. En modo activo:
0-5.

Examen articular de la cadera


Resea
Figura 24.

Separacin de los dedos con medicin angular.

La articulacin coxofemoral tiene un espacio bien


definido y se halla bien encajada. Sin embargo, movilizarla resulta difcil debido al peso del miembro inferior
y a la dificultad para impedir que participe la columna
lumbar debido a los movimientos de bscula de la
pelvis. En consecuencia, se desprenden tres opciones
posibles.
Una tcnica segmentaria, que tericamente es rigurosa, pero su prctica es delicada (sustraccin del
ngulo de llegada al ngulo de salida, con un punto
de referencia, la espina ilaca anterosuperior, difcilmente situable en flexin).
Una tcnica pasiva efectuada por el propio paciente,
que evita el esfuerzo movilizador del terapeuta, pero
que tambin necesita una tcnica segmentaria de
prctica delicada (cf supra).
Una tcnica espacial que, a condicin de efectuar una
buena maniobra de inmovilizacin, ofrece una referencia simple con lectura directa.
La ltima opcin sera ms lgica. Adems, no impide
la participacin del paciente.

Valoracin
Examen cualitativo

Figura 25. Alambre de plomo aplicado sobre la articulacin


interfalngica proximal en flexin mxima.

Incluye el aspecto articular, la palpacin y el rango de


los movimientos.
El enfoque ortopdico tiene en cuenta la lnea de
Nlaton-Roser (alineacin de isquion-trocnter mayorespina ilaca anterosuperior) y, en ocasiones, la
apreciacin de la altura del miembro inferior a partir
de la cresta ilaca (un acortamiento aparente y una
lnea de Nlaton quebrada en tringulo indican una
luxacin de cadera; por ejemplo, se aprecia de inmediato a simple vista en caso de luxacin de una
prtesis de cadera).
La palpacin ligamentosa es imposible.
La bsqueda de movilidad cuantitativa analiza la fluidez,
la sensacin de interrupcin brusca y el dolor de
localizacin anterior con la flexin (bursitis del
psoas). No existen movilidades especficas.
Examen cuantitativo

gonimetro ms pequeo especial para los dedos


(gonimetro de Balthazar), un alambre de plomo (de
soldar) que se amolda al dedo y permite aplicar los
brazos del gonimetro sobre los segmentos (Fig. 25) y,
por ltimo, el perfil del dedo sobre un papel y la
interpretacin del resultado con un gonimetro o un
transportador. Existen diversos mtodos, pero debe
optarse por el ms simple en funcin del material
disponible y del tipo de valoracin (global o analtica).
Normas. Reflejan los valores expresados en el
Cuadro IV.

16

Flexin. El paciente se acuesta de espaldas. El terapeuta se ubica del lado de la cadera en estudio y,
antes de levantar el muslo (rodilla en flexin), pone
la eminencia tenar de su mano craneal bajo la espina
ilaca posterosuperior con el propsito de crear un
obstculo a la retroversin de la pelvis (maniobra de
inmovilizacin). Efecta la flexin de la cadera.
Cuando el movimiento se frena, debe mantener firme
el apoyo bajo la espina ilaca posterosuperior y
detener el movimiento si, pese al apoyo resultante de
la flexin de la cadera, la pelvis tiende a despegarse
de la mesa. En este instante, el kinesiterapeuta deja de
Kinesiterapia - Medicina fsica

Exploracin fsica y valoracin articular E 26-074-A-10

Figura 27.

Extensin de la cadera con referencia espacial.

Figura 26. Flexin mxima con maniobra de inmovilizacin


(A) y medicin con referencia espacial, soltando la inmovilizacin
(B).
Figura 28. Abduccin de la cadera con referencia segmentaria
(lnea biilaca).

hacer la maniobra de inmovilizacin (que ya no es


til) y pide al paciente que sostenga el muslo con sus
manos. As puede manejar tranquilamente el gonimetro: centro de rotacin en el borde superior del
trocnter mayor, brazo de referencia paralelo a la
mesa en direccin a los pies (el gonimetro puede
apoyar sobre la mesa, de modo que el brazo femoral
alinee el trocnter mayor y el epicndilo) y brazo
femoral en el eje trocnter mayor-epicndilo lateral
(Fig. 26).
Extensin. Las posiciones respectivas son idnticas.
Resulta conveniente que el paciente est cerca del
borde de la mesa y el muslo en estudio en ligera
abduccin, con el fin de poder agarrarlo en el vaco.
Antes debe colocarse el miembro contralateral sobre
la mesa a modo de gancho, con el fin de evitar una
anteversin plvica (o incluso que el propio paciente
sostenga la rodilla, en caso de laxitud, sin por ello
provocar retroversin). La lectura es directa: un brazo
horizontal respecto a la mesa y el otro en el eje
femoral (Fig. 27). Hay que sealar que esta amplitud,
dbil, puede no existir (deformacin de cadera en
flexin) y, en este caso, se informa un ngulo de
flexin irreductible.
Abduccin. Lo ms simple suele ser movilizar en
abduccin a un paciente en decbito supino, con o
sin maniobra de inmovilizacin. Al trmino de la
separacin, que provoca una elevacin variable de la
hemipelvis homolateral, se coloca el centro del
gonimetro en la parte media del pliegue de la ingle,
el brazo femoral en el eje del muslo (en direccin al
centro del borde superior de la rtula) y el brazo de
referencia paralelo a la lnea biilaca (que une las dos
espinas ilacas anterosuperiores). Fcil de localizar,
Kinesiterapia - Medicina fsica

esta lnea es perpendicular al eje mecnico del muslo


en posicin de referencia; por lo tanto, basta con leer
la cifra de la medicin y restar 90 (Fig. 28).
Aduccin. El proceso es el mismo. Sin embargo, debe
pensarse en flexionar el otro miembro para poder
hacer la movilizacin en aduccin, imprimiendo el
movimiento (Fig. 29A) o aprovechando la gravedad
(Fig. 29B).
Rotaciones lateral y medial. Las rotaciones de la cadera
son mayores en flexin que en extensin debido a la
distensin de los ligamentos, en especial los anteriores. Por tanto, es necesario tener esto en cuenta en los
resultados. En general, lo ms simple es hacer que la
pierna cuelgue verticalmente fuera de la mesa de
examen, con el paciente sentado o acostado segn el
tipo de medicin. Debe evitarse el riesgo de compensacin relativo al mantenimiento de la posicin
horizontal de la pelvis, indicndole al paciente que se
sostenga con la mano contraria a la posible elevacin
plvica (por ejemplo: para una rotacin lateral de
cadera derecha, se agarra del borde situado a su
izquierda) (Fig. 30).
Normas. Reflejan los valores siguientes:
C flexin: 100/110;
C extensin: 0/20;
C abduccin: 45;
C aduccin: 30;
C rotacin lateral: en flexin 50/60, en extensin
40/45;
C rotacin medial: en flexin 30/45, en extensin
20/30.

17

E 26-074-A-10 Exploracin fsica y valoracin articular

Figura 31. Flexin de la rodilla (pie inmovilizado) con referencia segmentaria.

Figura 29. Aduccin de la cadera en decbito supino (A) o


lateral (B).

alineacin de la articulacin y su volumen (permetro); los signos pueden indicar un derrame (golpe de
la rtula) o una subluxacin patelar.
La palpacin capsuloligamentosa abarca los ligamentos
colaterales y el estudio de su tensin, el deslizamiento
del fondo de saco subcuadricipital, el deslizamiento
de la cpsula fibrosa de los cndilos femorales. Los
ligamentos cruzados no pueden palparse, pero se
valoran mediante los deslizamientos sagitales (signo
del cajn).
La bsqueda de movilidad cualitativa de la femoropatelar
se hace con la rodilla en extensin mxima, en
sentido transversal y vertical. Permite apreciar el
rango de movimiento (salvo cuando una deformacin
intensa en flexin de la femorotibial anula esta
bsqueda) y los posibles resaltos que indican una
tendencia a la luxacin.
La bsqueda de movilidad cualitativa de la femorotibial
analiza la fluidez de la flexin, las posibles desviaciones de su trayecto, frenado o interrupcin brusca.
La bsqueda de movilidades especficas se refiere a
pequeos bostezos laterales en una rodilla desbloqueada y a mnimos deslizamientos sagitales. El
carcter anmalo de stos se revela por su intensidad.
La bsqueda de movimientos anmalos se refiere a los
desplazamientos laterales y al signo del cajn. Se
valoran con cruces (1, 2 o 3) segn la intensidad.

Examen cuantitativo

Figura 30.

Rotacin lateral de la cadera en flexin.

Examen articular de la rodilla


Resea
La rodilla tiene en una sola cpsula dos articulaciones: femoropatelar y femorotibial. Estas articulaciones
deben examinarse por separado, empezando por la
femoropatelar (que condiciona la flexin de la rodilla).
La primera tiene movimientos propios de deslizamiento y de basculacin, as como movimientos sagitales asociados a la flexin de la rodilla. En la segunda se
analizan movimientos de flexin, extensin (tambin
llamados de retorno de flexin) y rotacin.

Valoracin
Examen cualitativo de las dos articulaciones
Incluye el aspecto articular, la palpacin y el rango de
los movimientos.
El enfoque ortopdico se caracteriza por el anlisis del
valgo, fisiolgico o no, o incluso de un varo, por la

18

Para la femoropatelar. La movilidad se expresa en


porcentajes relativos al 100% de la norma fisiolgica.
Implica las movilidades en sentido transversal y vertical.
Para la femorotibial.
La flexin se mide con una tcnica segmentaria. El
paciente se acuesta de espaldas y el terapeuta se sienta
en el borde de la mesa para poder bloquear el pie del
paciente con la rodilla en flexin mxima. El gonimetro se coloca en el epicndilo lateral del fmur,
con un brazo dirigido al centro del borde superior del
trocnter mayor y el otro al pex del malolo lateral.
La lectura es directa (Fig. 31) (cf Fig. 8).
La extensin se mide en decbito supino, con un cojn
bajo el empeine para favorecer la revelacin de un
posible recurvatum (Fig. 32).
Las rotaciones lateral y medial se miden con la rodilla
en flexin. La ms simple es la tcnica pasiva ejecutada por el paciente: ste se sienta sobre un taburete
ancho o un banco, con el eje del pie en el plano
sagital (2. dedo) e inclina la regin gltea en sentido
homolateral (rotacin lateral) o contralateral (rotacin
medial). El gonimetro se coloca en el centro de la
rodilla, el brazo de referencia en el plano sagital (en
superposicin con el 2. dedo del pie) y el brazo
Kinesiterapia - Medicina fsica

Exploracin fsica y valoracin articular E 26-074-A-10

Figura 32. Extensin de la rodilla (con recurvatum) con referencia segmentaria.


Figura 34. Flexin dorsal del tobillo con el pie fijo y horizontal.

La bsqueda de movilidades especficas se refiere al


rango de movimiento de las articulaciones tibioperoneas superior e inferior (deslizamientos). Entre el
astrgalo y la tibia deben producirse mnimos deslizamientos sagitales.
Examen cuantitativo

Figura 33. Rotacin lateral de la rodilla (pie fijo) con referencia


segmentaria.

femoral en el eje del muslo. Debe sustraerse el ngulo


obtenido a partir de los 180 de la alineacin inicial
(por ejemplo: el gonimetro indica 150, que sustrados a 180 dan 30 de rotacin) (Fig. 33).
Normas. Reflejan los valores siguientes:
C flexin: 140;
C extensin: 0. Puede haber un ligero recurvatum
(0-10);
C rotacin lateral: 40-50. Estas cifras son variables,
sobre todo alrededor de la posicin media;
C rotacin medial: 20-40. Estas cifras son variables,
sobre todo alrededor de la posicin media.

Examen articular del tobillo


Resea
Esta articulacin, de un solo movimiento (sagital),
depende de la libertad de las articulaciones tibioperoneas, cuya valoracin es subjetiva (cf supra, movilidades
especficas).

Valoracin
Examen cualitativo
Incluye el aspecto articular y el desarrollo fluido de
los movimientos.
El enfoque ortopdico se caracteriza por la lnea bimaleolar y la posible alteracin del eje del pie (en varo
o en valgo).
La palpacin ligamentosa se refiere a los ligamentos
colaterales, fascculo por fascculo.
La bsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez
y la sensacin de una interrupcin brusca. Recurdese
que un dolor anterior en el curso de la flexin dorsal
suele ser indicio de una compresin del fondo de saco
anterior, atascado entre la tibia y la cresta transversal
del astrgalo.
Kinesiterapia - Medicina fsica

Debido a las dificultades para movilizar el pie, mantener fijas todas sus articulaciones y despus manejar el
gonimetro, por lo general lo ms simple es colocar el
pie plano contra el suelo y modificar la inclinacin de
la pierna (Fig. 34).
Normas. Reflejan los valores siguientes:
C flexin dorsal: 20;
C flexin plantar: 40.

Examen articular del pie


Resea
El pie (con excepcin del tobillo) contiene las articulaciones del retropi (subastragalina y transversa del
tarso), del mediopi (tarsometatarsiana) y del antepi
(metatarsofalngicas e interfalngicas).

Valoracin
Examen cualitativo
Incluye el aspecto articular y la fluidez de los movimientos.
El enfoque ortopdico se caracteriza por el estudio de
los ejes y ngulos del pie. La tcnica empleada
depende de la zona en estudio.
La palpacin ligamentosa abarca los ligamentos dorsales que, aunque son menos importantes que los
plantares, son los nicos palpables.
La bsqueda de movilidad cuantitativa analiza la fluidez,
la sensacin de interrupcin brusca y los dolores
localizados.
La bsqueda de movilidades especficas se refiere a
pequeos bostezos y deslizamientos de cada hueso del
tarso, del metatarso y de las falanges.
Examen cuantitativo
Retropi. La valoracin concluye en el porcentaje de
movilidad alrededor del eje subastragalino (Henke),
tanto en inversin como en eversin (el 100% es la
norma fisiolgica en cada sentido).
Antepi. La valoracin suele hacerse a simple vista, ya
que las pequeas articulaciones metatarsofalngicas e
interfalngicas a menudo presentan alteraciones manifiestas, que pueden llegar hasta la anquilosis. Slo la
metatarsofalngica del dedo gordo, cuyo tamao e
importancia funcional son considerables, es objeto de
una valoracin goniomtrica clsica (Fig. 35).

19

E 26-074-A-10 Exploracin fsica y valoracin articular

debe ser motivo de una interpretacin caprichosa ni


limitarse al informe del especialista.
La palpacin capsuloligamentosa se refiere a los ligamentos vertebrales accesibles (ligamento nucal) y a las
cpsulas de las apfisis articulares posteriores.
La bsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez,
la sensacin de frenado brusco y los dolores causados
por la convergencia o la divergencia.
La bsqueda de movilidades especficas analiza el
movimiento de cada articulacin.
Examen cuantitativo

Figura 35. Extensin de la articulacin metatarsofalngica del


dedo gordo con referencia segmentaria.

Examen articular de la columna


cervical
Resea

Rara vez es de tipo angular, aunque existen inclinmetros diseados para medir las ampliaciones cervicales.
Por contar slo con instrumental corriente, suelen
preferirse las mediciones lineales, pese a que stas no
tienen un valor intrnseco.
La flexin-extensin se mide por la distancia mentnesternn, comparada con el valor en posicin neutra
(mirada horizontal) (Fig. 36A, B).
La inclinacin lateral se mide por la distancia tragoacromion (Fig. 36C).
Las rotaciones, derecha e izquierda, se miden por la
distancia mentn-acromion (Fig. 36D).

La columna cervical se compone de un segmento alto


(occipucio-atlas-axis) y un segmento bajo (C2-C7).

Examen articular de la columna


toracolumbar

Valoracin

Resea

Examen cualitativo
Incluye el aspecto articular y la fluidez de los movimientos.
El enfoque ortopdico consiste en el estudio de la
alineacin de las apfisis espinosas y de la postura de
la cabeza. Estos elementos son relativos, porque
tambin pueden obedecer a alteraciones musculares.
Adems, la exploracin radiogrfica es muy instructiva y a menudo ms productiva, pero no por ello

Es imposible separar el segmento torcico del lumbar,


por lo que ambos deben evaluarse en conjunto. En
cambio, es til disociar la movilidad costal en la regin
torcica.

Valoracin
Examen cuantitativo
Incluye el aspecto articular y el rango de los movimientos.
Figura 36. Mediciones centimtricas de
las amplitudes cervicales.

20

Kinesiterapia - Medicina fsica

Exploracin fsica y valoracin articular E 26-074-A-10

Figura 37.
de S1.

Medicin de Schber en posicin sentada a partir

El enfoque ortopdico se caracteriza por el estudio de la


alineacin de las apfisis espinosas. Estos elementos
son relativos porque pueden obedecer a daos musculares y trastornos ortopdicos (examen morfolgico
y postural) que superan el examen articular en sentido estricto. Adems, la exploracin radiogrfica es
muy instructiva, y a menudo ms productiva, pero no
por ello debe ser motivo de una interpretacin caprichosa ni limitarse uno al informe del especialista.
La palpacin capsuloligamentosa resulta imposible
porque los espacios articulares son inaccesibles.
La bsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez,
la sensacin de frenado brusco y los dolores causados
por la convergencia, la divergencia o la respiracin.
La bsqueda de movilidades especficas analiza el
movimiento de cada articulacin, agregndose la
movilidad costovertebral, la intercostal y la costocondroesternal.
Examen cuantitativo
En la columna vertebral. Todas las mediciones son
de tipo lineal, ya que son ms simples.
Para la flexin-extensin se usan dos tipos de mediciones.
La prueba de Schber considera la extensibilidad de la
piel como un indicio de la movilidad articular subyacente, pero el grado de fiabilidad es relativo (cf
consideraciones generales). Para la prueba (adaptada)
se marca un punto a la altura de S1 y otro 10 cm ms
arriba (Fig. 37). En flexin mxima, la distancia entre
ambos puntos debe aumentar a unos 14-15 cm. Para
esto, el paciente se sienta y flexiona la columna al
mximo; tambin puede estar de rodillas y pasar a
una posicin genupectoral. No se recomienda el paso
de la bipedestacin a la inclinacin mxima hacia
delante (cf infra).
La distancia dedos-suelo en flexin anterior mide
tericamente la flexin. Deben hacerse dos advertencias de consideracin: por una parte, es probable que

Figura 39. Permetro xifoideo.

una modificacin de esta distancia sea producto de


los isquiotibiales y no de la columna; por otra parte,
ya que a menudo se practica en pacientes lumblgicos, reproduce el mecanismo vulnerante (la rectificacin favorece el empuje posterior de los ncleos
discales y expone al riesgo de provocar una lumbalgia
aguda, e incluso una lumbociatalgia o, peor an, una
hernia discal). Este riesgo puede evitarse pidindole al
paciente que se acueste de espaldas y con los pies
apoyados firmemente (por ejemplo, en la pared); a
continuacin se le pide que toque el punto de apoyo,
an prestndole ayuda, y se mide la distancia dedosapoyo (Fig. 38).
Para las inclinaciones laterales. Tambin se emplea la
distancia dedos-suelo. El paciente se sienta en un
taburete alto (o est en bipedestacin con una separacin confortable de los pies) y debe dirigir los dedos
lateralmente en direccin al suelo, primero a la derecha
y despus a la izquierda.
Para las rotaciones. Es habitual referirse a la distancia
lineal entre el centro del borde lateral de un acromion
y la espina ilaca posterosuperior del lado contrario (es
preferible tomar la medida en la cara posterior del
tronco, debido a los relieves anteriores: abdomen y
glndulas mamarias). Se calcula la diferencial entre la
longitud en posicin anatmica y en rotacin mxima,
de un lado y de otro. Para evitar la accin de la articulacin escapulotorcica, se recomienda inmovilizar los
hombros pidindole al paciente que sostenga un palo
detrs del cuello y sobre los hombros.
En las costillas. Slo puede medirse la amplitud
torcica, es decir, el valor diferencial de los permetros
en inspiracin y espiracin forzadas (Fig. 39). Se mide a
la altura de la axila y la apfisis xifoides (la lnea del
pezn no se aconseja por la presencia de las mamas [en
la mujer] y la variacin posicional de su volumen).
Figura 38.
A. Distancia dedos-pared (el terapeuta
sostiene la cinta mtrica con las dos
manos) y proporciona asistencia a la
flexin del tronco.
Medicin clsica, aunque peligrosa:
distancia dedos-suelo.

Kinesiterapia - Medicina fsica

21

E 26-074-A-10 Exploracin fsica y valoracin articular

Figura
42. Prueba
cizalladura.

de

Figura 40. Prueba de contranutacin.

Figura 41. Prueba de anteriorizacin.

Exmenes articulares complementarios


Unin sacroilaca
Esta articulacin tiene caractersticas muy particulares.
Es de tipo mixto, mitad sinovial y mitad snfisis, y
vara segn se trate de la parte anterior o posterior y
de acuerdo a la edad. Es un punto de absorcin de la
movilidad y de fragmentacin de las fuerzas, en
relacin con la snfisis del pubis. Por consiguiente, es
una articulacin con muy poca movilidad y muy
estable.
Su localizacin profunda restringe mucho la palpacin
posterior. El dolor puede proyectarse a distancia y, a
la inversa, el dolor local puede obedecer a la lesin de
otra zona, en especial lumbar alta.
Su valoracin atae ms al aspecto cualitativo que al
cuantitativo. Existen diversos tipos de pruebas, lo que
significa que ninguna es satisfactoria y es preciso
establecer una convergencia de varias de ellas para
confirmar un compromiso articular. El examen articular consiste en varias movilizaciones especficas, de
las que interesa saber si causan dolor o no. Las ms
conocidas son:
C pruebas de nutacin/contranutacin (en decbito
prono) (Fig. 40);
C pruebas de anteriorizacin-posteriorizacin (decbito lateral) (Fig. 41);
C pruebas de cizalladura (en bipedestacin) (Fig. 42).

externa suele bastar, si bien puede requerir un tacto


rectal (va de acceso anterior al espacio articular). Una
posible malposicin no guarda necesariamente relacin con el motivo de la consulta. Adems, una
posicin manifiesta en flexin no implica un avance
del cccix, lo mismo que la extensin por un retroceso (el cccix puede estar perfectamente en flexin
y coexistir con un retroceso del borde coccgeo de la
articulacin). El examen fsico se destina a comprobar
si existe o no dolor de los ligamentos (las luxaciones
son competencia del mdico).
La snfisis pbica adopta una disposicin anloga: la
simetra absoluta es infrecuente. Los dolores que se
localizan en esta zona pueden tener un origen ligamentoso, pero sobre todo son de origen tendinoso.

Articulacin temporomandibular
Es una articulacin con caractersticas especiales: cada
lado est dividido en dos compartimentos por un disco
articular mvil y guarda relacin con el contacto de la
dentadura. Su fisiologa es tan compleja como su valoracin. Los movimientos (descenso-elevacin y
propulsin-retropropulsin) son objeto de dos apreciaciones:
una subjetiva que evala la intensidad, la fluidez y la
ausencia de ruido y de resalto al abrir la boca (una
fase angular seguida de otra lineal). El movimiento de
diduccin, que es una propulsin unilateral, permite
valorar cada lado por separado;
una objetiva, que comprende tres mediciones:
C la abertura de la boca se mide en milmetros o
centmetros, con un pie de rey, entre el vrtice de
los incisivos superiores y los inferiores (Fig. 43). La
abertura mxima de la boca se estima en tres dedos
del paciente;
C la simetra se mide en milmetros, con un pie de
rey, entre el surco que separa los incisivos superiores y el que separa los inferiores; la norma es 0;
C la va de abertura es la misma medida tomada en
posicin de abertura mxima de la boca; la norma
es 0.

Uniones sacrococcgea y snfisis pbica


La unin sacrococcgea es variable: un espacio articular,
pero a veces dos o ninguno (soldadura). Su simetra
no es constante, por lo que sta no debe interpretarse
forzosamente como algo patolgico. La palpacin

22

Conclusin
La exploracin fsica articular debe reflejar un enfoque sistemtico, razonado y basado en la biomecnica
Kinesiterapia - Medicina fsica

Exploracin fsica y valoracin articular E 26-074-A-10


.

Figura 43.

Medicin de la abertura de la boca.

regional. A partir de esta base, cada articulacin presenta caractersticas propias que modifican en mayor o
menor grado las tcnicas de su exploracin.
El proceso general es el de una acumulacin de
criterios, proporcionados por distintos indicadores, que
permite establecer la responsabilidad de una u otra parte
de la articulacin y hacer una valoracin. La evaluacin
se completa con otros aspectos de la exploracin fsica,
especialmente el funcional, que implica otro enfoque de
las movilidades.

Para saber ms
Debrunner HU. La cotation de la mobilit articulaire par la
mthode de la rfrence 0; mesures des longueurs et
primtres. Berne: Organe officiel de lassociation suisse pour
ltude de lostosynthse; 1976.
Delplanque D. Contribution lanalyse des processus cognitifs mis
en jeu dans la dmarche dvaluation diagnostique en
kinsithrapie respiratoire. [mmoire de Master 2], Universit
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Dufour M, Pillu M. Biomcanique fonctionnelle (membres, tronc,
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Gerhardt JJ, Rondinelli RD. Goniometric techniques for range of
motion assessment. Phys Med Rehabil Clin N Am 2001;12:
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M. Dufour (michel.dufour12@libertysurf.fr).
EFOM, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Dufour M. Examen clinique articulaire et bilan. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-074-A-10, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos

Ilustraciones
complementarias

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Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

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