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Plan
Introduccin
Consideraciones generales
Semntica de examen
Examen ortopdico
Examen cualitativo
Examen cuantitativo
Anlisis de los datos
Valoracin articular
2
2
4
4
5
11
11
Exmenes regionales
Examen articular del hombro
Examen articular del codo
Examen articular de la mueca
Examen articular de la mano
Examen articular de la cadera
Examen articular de la rodilla
Examen articular del tobillo
Examen articular del pie
Examen articular de la columna cervical
Examen articular de la columna toracolumbar
Exmenes articulares complementarios
13
13
14
14
15
16
18
19
19
20
20
22
Conclusin
22
Introduccin
La exploracin clnica de una articulacin es una
necesidad habitual en kinesiterapia. Permite hacer una
Kinesiterapia - Medicina fsica
Consideraciones generales
Semntica de examen
Para evitar las confusiones de lenguaje, es til precisar
el sentido que se otorga a las palabras con motivo del
examen fsico y de los movimientos que se pretenden
estudiar. Se indican los principales.
Examen
El trmino examen designa al acto de tomar en
consideracin un elemento para determinar las caractersticas esenciales del mismo. Respecto al examen del
enfermo, este acto varia segn el objetivo y las modalidades: exploracin radiolgica, anlisis bacteriolgico,
examen fsico, etctera.
Clnica
El trmino clnico (del latn clinicus, que designa al
mdico que se acerca al lecho del enfermo, es decir, con
sus propios mtodos de investigacin y con exclusin
de, por ejemplo, las llamadas pruebas complementarias),
se refiere a procedimientos que se practican de forma
manual, es decir, en contacto directo con el paciente,
sin la intermediacin de procedimientos instrumentales
(por ejemplo, electromiograma u otros registros). Los
nicos complementos ataen al instrumental bsico,
como la cinta mtrica y el gonimetro.
Examen articular
La exploracin fsica se limita a la exploracin de la
articulacin y sus anexos (no excluye las fases de
examen de la piel, los msculos y el sistema vascular,
que se tratan en otro artculo y se suman al resultado
final del examen). De forma esquemtica, comprende
tres fases consecutivas y complementarias: el enfoque
ortopdico y los aspectos cualitativo y cuantitativo de la
movilidad.
Valoracin
Evaluacin
Designa a cualquier apreciacin cualitativa, por
definicin subjetiva (por ejemplo: ruidos y resaltos
articulares) o cuantitativa, pero que no puede ser objeto
de medicin (por ejemplo: el movimiento femoropatelar
debe evaluarse en cantidad, pero es casi inmensurable).
Todo es evaluable, incluso un dolor ligamentoso que
puede evaluarse con una escala visual analgica (EVA) o
en comparacin con la dosis de un analgsico.
Movimientos y sectores
ROMP
Medicin
Designa a cualquier sistema de objetivacin de una
magnitud gracias a una referencia contrastada. En
Movimientos analticos
Movimientos especficos
Son movimientos fisiolgicos de algunas articulaciones
incongruentes y no concordantes (Fig. 3). Se expresan
por mnimos bostezos o deslizamientos, inmensurables,
que slo se aprecian de forma cualitativa. La intensidad
vara en funcin de la laxitud del paciente. Si superan
cierta intensidad, se vuelven anmalos e indican una
inestabilidad pasiva de la articulacin. En el codo, por
ejemplo, si una ligera flexin desencaja el olcranon de
Kinesiterapia - Medicina fsica
sup
lat
ant
Cuadro I.
Movimiento del pie.
En un plano (Fig. 4) En dos planos
Flexin plantar
Inversin
Aduccin
Varizacin
Inversin
Supinacin
Varizacin
Inversin
Abduccin
Valguizacin
Eversin
Pronacin
Valguizacin
Eversin
Flexin dorsal
Eversin
Rectitud y deflexin
Figura 2. Movimientos sagitales de la articulacin escapulohumeral que se corresponden con un giro de la cabeza en la cavidad
glenoidea.
Abduccin y aduccin
Son movimientos analticos que se hacen en el plano
frontal del cuerpo, alrededor de un eje situado en la
interseccin de los planos sagital y transversal, y pasan
por el centro articular terico. El segmento distal mvil
se separa del cuerpo (ab) o se aproxima a ste (ad).
Movimientos anmalos
Son de dos clases.
Movimientos analticos o especficos, es decir, normales pero de amplitud anmala. Por ejemplo, un bostezo
medial de la rodilla puede convertirse, de forma patolgica, en un movimiento de lateralidad medial (distensin o rotura del ligamento colateral tibial).
Movimientos anmalos de entrada que indican una
subluxacin articular o una diastasis (basculacin del
astrgalo en la pinza tibioperonea).
Flexin y extensin
Son movimientos analticos que se hacen en el plano
sagital del cuerpo, alrededor de un eje situado en la
interseccin de los planos transversal y frontal, y pasan
por el centro articular terico. Debe disociarse el sentido
mecnico y el sentido anatmico. El primero alude a la
flexin cuando las dos extremidades de un segmento se
aproximan y a la extensin cuando se alejan, mientras
que el segundo se refiere a la flexin y a la extensin de
modo convencional (y no sistematizable); por ejemplo:
la flexin indica por lo general un desplazamiento hacia
delante del plano frontal del cuerpo y la extensin hacia
atrs. Pero este no es siempre el caso: as, en la rodilla
es lo contrario. El trmino a veces puede prestar a
confusin, y por esto debe precisarse: flexin dorsal o
flexin plantar del tobillo.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Pronacin y supinacin
Movimientos analticos. El trmino se usa para el
antebrazo y el pie.
En el antebrazo son rotaciones axiales del segmento
por desplazamiento del radio (arriba por rotacin de
su cabeza, abajo por traslacin circunferencial de su
extremidad inferior). El movimiento no debe implicar
una participacin de la rotacin del hombro; para
esto, el codo debe flexionarse en ngulo recto. La
postura de referencia es la posicin intermedia (mano
en el plano vertical), la supinacin sita la mano con
la palma hacia arriba, la pronacin con la palma
hacia abajo (supinare es acostarse de espaldas y
pronare inclinarse hacia delante [en esta posicin,
la mano cae hacia delante]).
En el pie, se trata de una rotacin de ste alrededor
de su eje longitudinal. La supinacin implica la
elevacin del borde medial (y descenso del lateral) y
lo contrario para la pronacin.
Examen cualitativo
Palabras latinas
El examen articular a veces incorpora palabras latinas.
Clsicamente, se las reserva para las posiciones y no
para los movimientos. Adems, tienen una connotacin
patolgica. Por tanto, se recomienda ser cuidadosos con
su empleo. Por ejemplo, un pie pronatus es una variedad de pie zambo en el que el pie se dispone en posicin de pronacin (reductible o no). Se habla tambin
de pie valgus, metatarsus varus, genu varum (adems, la
devaluacin de las palabras ha llevado a usar el trmino
de manera corriente y fisiolgica; en este caso, debe
aclararse que el valor es fisiolgico, por ejemplo: valgus
fisiolgico de rodilla, recurvatum fisiolgico [o no],
lordosis fisiolgica, etc.).
Examen ortopdico
Es el procedimiento inicial, a menudo rpido, a veces
evidente, pero que puede revestir una importancia
capital. Se trata de observar si la articulacin tiene un
eje normal o no (deformacin). Por ejemplo, ante un
enfermo en cama con una prtesis de cadera, es intil
sacar un gonimetro si a simple vista se advierte un
trocnter mayor que asciende hacia la superficie gltea
(signo de Nlaton), prueba de una luxacin de la
prtesis, a veces producida entre dos sesiones de reeducacin a consecuencia de un cambio de posicin
durante la noche. En otras localizaciones, esto se refiere
a la posicin de los malolos, la lnea biestiloidea de la
mueca, el valgo del codo, el eje vertebral u otros.
Se refiere a elementos evaluables pero no mensurables. Consta de varios puntos, ausentes en una persona
sana, que representan aspectos negativos.
Movilidad espontnea
Aunque una exploracin articular siempre debe
incorporar el movimiento pasivo (cf infra), esta regla
tiene algunas excepciones especficas:
ante una persona con una posible lesin articular,
resulta til preguntarle si siente alguna molestia y si
puede moverse, haciendo esto de forma activa. El
dolor suele ser el primer motivo de consulta. Antes de
hacer cualquier tipo de examen, la dificultad para
moverse permite determinar los sectores y planos que
deben estudiarse de modo especial. Por consiguiente,
se trata de un requisito previo;
en el marco de una exploracin bien circunscrita, uno
puede verse obligado a acortar su duracin y conformarse con la movilizacin activa (cf infra);
en algunas articulaciones no es fcil usar un instrumento de medicin y al mismo tiempo hacer una
movilizacin pasiva (cf infra).
Dolor
El dolor articular no debe confundirse con otro tipo
de dolor (muscular, tendinoso, cutneo). Puede manifestarse de tres formas.
Dolor espontneo. El paciente hace referencia al mismo
sin relacionarlo con una causa que pudiera provocarlo. La articulacin es el sitio de una sensacin
Kinesiterapia - Medicina fsica
Falta de fluidez
Se manifiesta por un movimiento de deslizamiento
lento y frenado. Para esto, hay que movilizar la articulacin, plano por plano, sector por sector, en idas y
vueltas lentas (movimiento conducido, que no debe
confundirse con el balanceo muscular, en el que el
segmento se balancea libremente en una ida y vuelta, es
decir, un movimiento impulsado). Conviene asentar por
escrito que un sector puede ser mvil y otro no.
Resaltos
Indican enganches, alteraciones del ritmo articular
durante el movimiento e incluso desviaciones repentinas del eje en movilidad fisiolgica. Hay que distinguirlos de los resaltos tendinosos periarticulares, tambin
provocados por el estiramiento de un tendn a partir de
un amarre deficiente (como puede ser el caso de los
tendones peroneos, en contacto con el malolo lateral,
en el tobillo).
Volumen
Se refiere al volumen de la bolsa articular. Concierne
de forma exclusiva a las articulaciones lo suficientemente subcutneas como para hacerlo visible (por
ejemplo, la rodilla). Hay que establecer la diferencia con
un edema local o un hematoma de los tejidos blandos
circundantes. Se puede demostrar con una medicin
circunferencial de la articulacin o por la existencia de
un signo especfico (golpe patelar, sensacin de fluctuaKinesiterapia - Medicina fsica
Movimientos anmalos
A los movimientos anmalos, de los que se aprecian
sus caractersticas, debe aadirse la bsqueda de movilidades patolgicas que indican un dficit funcional ms
o menos grave, ya sea por prdida de la estabilidad
pasiva (por ejemplo, rotura ligamentosa) o por destruccin de las superficies articulares y, por tanto, con
prdida de direccin del movimiento.
Los movimientos anmalos varan de una articulacin a otra. Pueden ser bostezos o deslizamientos, pero
de existencia o intensidad no fisiolgica. As, en la
rodilla, existen dos tipos principales de movimientos
anmalos: los de lateralidad (bostezos medial y/o lateral
aumentados) y los de cajn (anterior y/o posterior). Un
estudio en profundidad incluye las disposiciones rotatorias simultneas que permiten definir las estructuras
implicadas. La bsqueda de esos movimientos deriva del
diagnstico mdico, pero el kinesiterapeuta debe conocerlos porque, al ser elementos de referencia, forman
parte del lenguaje comn.
Cabe sealar que, en funcin de la laxitud propia de
cada persona, existen mnimas movilidades fisiolgicas
anexas, llamadas especficas, que habr que distinguir de
los movimientos anmalos patolgicos (hay que diferenciar con claridad las movilidades especficas de las
analticas, y nunca nombrarlas con trminos parecidos.
As, un bostezo frontal de la articulacin del codo puede
denominarse bostezo en valgo o en varo, exageracin o disminucin del valgo fisiolgico, bostezo
medial o lateral, pero nunca abduccin o aduccin).
Pruebas
Para concluir con el aspecto cualitativo, hay que
mencionar las distintas maneras de estudiar una articulacin. La bsqueda de movimientos anmalos en
especial, concierne a las pruebas que permiten definir
un tipo de lesin. As, en la rodilla, la prueba de
Lachmann es un movimiento de cajn que se produce
a 20 de flexin e indica una lesin del ligamento
cruzado anterior o posterior segn la direccin del
movimiento. Estas pruebas reciben a menudo denominaciones propias, que a veces son muchas para la
misma articulacin, y por eso se recuerdan las ms
tiles. Debe saberse que su valor predictivo vara segn
el tipo de prueba: por lo general, cuando existen diversas pruebas para un mismo signo, significa que ninguno
es fiable y que hacen falta signos positivos de distintas
pruebas para confirmar una presuncin diagnstica;
existen falsos positivos y falsos negativos y, como en
una pesquisa policial, debe haber una convergencia de
pruebas para descubrir al culpable.
Examen cuantitativo
Se refiere al estudio de la amplitud. Deben considerarse varios elementos.
Reglas
Movimiento pasivo. Para referirse a la articulacin, la
movilizacin slo debe interesar al movimiento
pasivo. As, la imposibilidad de elevar el brazo en
abduccin debido a una parlisis del deltoides (examen muscular), no debe confundirse con una rigidez
articular que impide el movimiento de abduccin
(examen articular). Otra razn es que una amplitud
activa es en general menor que una amplitud pasiva,
y representa una seguridad funcional. Esta regla a
veces tiene excepciones:
C en un examen bien orientado, es posible acortar el
tiempo de exploracin y conformarse con una
Instrumentos
La cinta mtrica o metro flexible. Se usa para las
mediciones lineales. Debe desplegarse entre dos
referencias seas y no sobre el relieve celuloadiposo y,
por esta razn, los puntos de medicin de la cinta
deben comprimirse en los tejidos para alcanzar el
hueso subyacente. Por ejemplo, la flexin de la cadera
medida por la distancia borde superior de la rtulapezn es criticable desde todo punto de vista: por
una parte, el segmento medido comprende la basculacin plvica y la columna lumbar y, por otra parte,
el punto que corresponde al pezn est demasiado
sujeto a error en funcin de su posicin en la mujer.
As mismo, la distancia taln-nalga es en realidad
una distancia calcneo-isquion (Fig. 8).
El gonimetro. Se usa para mediciones angulares.
Existen varios modelos, desde los ms simples (dos
ejes de plstico montados en un transportador) a los
ms complejos (electrogonimetros), pasando por
todas las variedades de tamaos (pequeo gonimetro
de Balthazar para los dedos, gonimetro de ejes
telescpicos para los grandes segmentos) (Fig. 9). La
mejor opcin es la simplicidad: el gonimetro simple,
llamado de Cochin, es el que se usa con ms
frecuencia.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Referencias
Referencia espacial
Concierne a uno de los planos anatmicos.
Las ventajas son dobles. Por una parte, significa tener
una referencia estable y conocida, fcil de localizar y,
por consiguiente, hacer una lectura directa en el gonimetro. Por otra parte, significa que la bsqueda del
centro articular es intil, ya que dos ngulos de bordes
paralelos son iguales (cuando la medicin se efecta a
partir de un gonimetro de dos brazos, es tranquilizador
colocar el centro del gonimetro frente al centro articular terico) (Fig. 13).
El inconveniente reside en el riesgo de compensacin
del paciente en caso de dificultad (Fig. 14).
Las tcnicas que usan esta referencia deben incluir
imperativamente una maniobra de inmovilizacin bien
hecha (Fig. 13). Con todo, es preciso decir que sta
carece de importancia en lo que se refiere a la determinacin de la amplitud mxima, y puede abandonarse
sin inconveniente en el instante en que se toma la
medida referida solamente al plano del espacio
escogido.
Referencia segmentaria
Concierne al segmento fijo.
La ventaja es la relacin segmentaria directa del
ngulo en estudio. Se trata de una maniobra de inmovilizacin intil, ya que slo se tienen en cuenta los
segmentos adyacentes de la articulacin, cualquiera que
sea su disposicin espacial (Fig. 15).
Esto se adapta perfectamente para las articulaciones
de las extremidades, salvo excepciones, o para las
intermedias (codo, rodilla).
90
90
0
90
14
22
180
180
180
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
10
25
11
24
12
23
13
21
15
16
90
20
00
Figura 9.
A, B, C. Modelos de gonimetros de dos brazos. 1. Brazos plegables.
Kinesiterapia - Medicina fsica
70
01
130
180
170 160 150 140
0
15
140
90 10
0 110 120 130
16
0
12
11
01
00
90
80 70 60 50
30
70
80
40
20
10
50
0 10
20 30 40
60
Figura 11.
Rippstein.
20
20
40
20
80 100 1
120
40
60
14
0
100 80 6
14
0 1
60 180 160
Figura 10.
A, B. Modelos de gonimetros con un indicador vertical sometido a la accin de la gravedad. 1. Vertical.
es difcil demostrar el segmento craneal y, por consiguiente, ms fcil optar por la referencia espacial; sin
embargo, la maniobra de inmovilizacin es, en este
caso, obligatoria.
Prctica
Se refiere a los conceptos tcnicos, es decir, a los
requerimientos.
Saber qu se pretende medir. Se busca medir el ngulo
de amplitud mxima; por lo tanto, es intil y torpe
tratar de movilizar al paciente y al gonimetro al
mismo tiempo. El gonimetro debe colocarse despus
de alcanzar la amplitud mxima.
Saber si los resultados sern interpretables. Usar una
medicin especial, conocida o aplicada por un solo
terapeuta, restringe el alcance de los datos. Hay que
mantenerse en el campo de la prctica corriente.
Eleccin de la tcnica. Segn la articulacin (longitud
de los segmentos), segn la amplitud (mayor o
menor) y, sobre todo, segn la variacin entre dos
Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 13.
Figura 15.
Figura 16. Abduccin escapulohumeral: sustraccin del ngulo de salida, formado por la espina del omplato y el eje
vertical del hmero (A), del ngulo de llegada (B).
Transcripcin
Plantea el problema de la escritura cifrada y de la
eleccin subsiguiente: cmo alinear las cifras y hacer
que sean fcil y rpidamente comprensibles, es decir,
significativas del estado articular. Algunos autores
justifican sus preferencias invocando referencias administrativas, de carcter ms o menos internacional; la
realidad es confusa y hace necesaria la comparacin
entre las ventajas y los inconvenientes de los distintos
sistemas.
Modelo literal
Es un sistema simplista debido a que se aplica de
forma espontnea en la comunicacin escrita. Si bien es
fcil de leer y comprender, rpidamente plantea el
problema de la acumulacin de datos. Con el tiempo se
hace imposible hallar un dato determinado por haber
quedado perdido en el texto del informe. Esto puede
convenir, si acaso, para la informacin que se enva por
correo, pero existen formas ms radicales (cf infra:
Modelo en grfico).
Modelo de seis cifras
Es un sistema codificado. Algunos lo emplean, pero
presenta dificultades de interpretacin. Se presenta a
modo de seis datos distribuidos en un orden convencional inalterable: flexin/extensin/abduccin/aduccin/
rotacin lateral/rotacin medial. Esto da, por ejemplo,
una representacin de la cadera en estos trminos:
60/10/40/20/40/30.
Lo menos que puede decirse es que la mirada a estas
cifras no brinda una comprensin inmediata y que,
cuando uno comienza a alinear las cifras de los exmenes ulteriores, la comparacin se hace difcilmente
comprensible: nada queda claro. Por otra parte, no todas
las articulaciones tienen tres grados de movimiento, lo
que dificulta an ms la lectura pues, por lo general,
slo se miden las amplitudes deficitarias. A la complejidad se agrega, por lo tanto, un riesgo de error de
lectura.
Modelo de tres cifras o del cero neutro (de Brunner)
Es un sistema codificado que requiere un buen conocimiento del mtodo descrito por Brunner. Pretende ser
completo pues toma en cuenta la posicin neutra, pero
este ltimo elemento no proporciona ningn conocimiento nuevo y puede ser una fuente de dificultad de
comprensin para un no iniciado, e incluso una fuente
10
Cuadro II.
Modelos de transcripcin de las mediciones.
Mtodo
Tipo
Ventajas
Inconvenientes
Literal
Simple
Evidente
De 6 cifras
Codificado
Normativo
Complejo
Difcil de leer fecha tras fecha
De 3 cifras
Codificado
Normativo
Poco evidente
Sinttico
Exhaustivo
Consultable en el tiempo
Visual
De aplicacin insuficiente
(cero neutro)
Cuadro
Grfico
Sinptico
Evidente
Curva de progresin
Consultable en el tiempo
Comprensin inmediata, independientemente de las cifras
interrupcin producida por un dolor leve (barra oblicua), intenso (dos barras) o muy intenso (tres barras). En
cada sesin, la cruz o las barras se disponen en el sector
comprometido: cerca del centro de la estrella si la
interrupcin se produce en el sector medio o en la parte
distal del rayo si la interrupcin est cerca del final de
la amplitud fisiolgica.
Las caractersticas principales de los mtodos mencionados pueden agruparse como se indica en el Cuadro II.
Valoracin articular
Cierra el proceso de investigacin. Al igual que en
una pesquisa policial, el mdico ha recabado indicios e
identifica a posibles culpables. Algunos presentan
coartadas irrefutables (sintomatologa previa, sintomatologa actual pero imputable a otra causa), otros tienen
coartadas sospechosas (signos no patognomnicos) y
otros, por fin, no tienen ninguna coartada, lo cual no
los convierte en culpables, sino que puede tratarse de
una coincidencia. Toda la dificultad reside entonces en
establecer la valoracin.
11
Cuadro III.
Manifestaciones en el examen de una articulacin.
Manifestacin
Sensacin
Causas posibles
Seco y duro
Dura
Capsuloligamentosa
Plstica
Musculotendinosa
Elstica
Espasmo muscular
Blanda
Dao muscular
Tirn
Contractura
Vaco
Hormigueo, parestesia
Elctrica
Nervio
Dolor en convergencia
Aplastamiento
Menisco, sinovial
Dolor en divergencia
Distensin
Ligamento
Dolor simtrico
Global
Cpsula, hidrartrosis
Dolor asimtrico
Localizado
Ligamento
Extraarticular
Msculo, aponeurosis
Dolor en movimiento
Deslizamiento
Vaina sinovial
Molestia articular
Dolor?
No
No
No
No
Es doloroso el
estiramiento a distancia?
Msculo/tendn
mono o poliarticular
Es doloroso
el mantenimiento
postural?
Msculo
Tendn
No
No
Elemento
articular
Elemento no
articular
Elemento
poliarticular
Elemento
monoarticular
Es doloroso
el movimiento?
Es el dolor
simtrico?
No
No
Rozamiento?
Disminuye la molestia
con la relajacin a distancia?
Ligamento
Cpsula
articular
Hueso
Nervio o
aponeurosis Cartlago
Menisco
Retraccin
msculo
poliarticularo
aponeurosis
Retraccin
msculo
monoarticular
Retraccin
capsuloligamentosa
Figura 17. rbol de decisiones. Anlisis de los datos a partir de preguntas/respuestas binarias.
12
Exmenes regionales
No se desarrollar el examen articular completo de
cada regin articular, pues resultara largo y fastidioso,
sino que se enumerarn las caractersticas del examen
de cada una de ellas. Tampoco se resear ningn
principio general (por ejemplo, el elemento
comparativo).
Valoracin
Examen cualitativo
Incluye el aspecto articular, la palpacin y el rango de
los movimientos.
El enfoque ortopdico debe disponer el centrado de la
cabeza en la cavidad glenoidea, bajo la bveda acromial. Cualquier desnivel despierta la sospecha de una
subluxacin; con ms razn, la inexistencia de volumen por debajo del acromion (signo de la charretera),
asociado a una exageracin del volumen anterior
como indicio de una cabeza luxada.
La palpacin ligamentosa se efecta por los puntos de
referencia, ya que los fascculos no pueden identificarse con la palpacin.
La bsqueda de movilidad cualitativa toma nota de los
posibles crujidos, las amplitudes dolorosas, los resaltos
y las alteraciones mecnicas.
La bsqueda de movilidades anmalas est dirigida a los
deslizamientos patolgicos de la cabeza en la fosa
glenoidea y a las inestabilidades pasivas.
Examen cuantitativo del complejo global
Este tipo de apreciacin suele asimilarse al aspecto
funcional debido a la asociacin de los espacios articulares. En realidad, debe distinguirse lo global (este caso)
de lo funcional (el examen clnico funcional tambin
considera las movilidades, pero las analiza de otra
manera, en especial mediante maniobras-pruebas
[mano-boca, mano-frente, mano-cabeza, etc.]), lo que es
muy distinto. Esta globalidad anula la preocupacin de
las maniobras de inmovilizacin y las medidas se
vuelven simples, pues se refieren a la vertical. Ntese
que la tcnica autopasiva, que consiste en inclinar el
tronco respecto al brazo que cuelga en sentido vertical,
facilita mucho las cosas. Para las rotaciones, deben
distinguirse las posiciones que estiran los ligamentos
(posicin codo pegado al cuerpo, llamada R1) de las que
los distienden (codo en elevacin anterior, llamada R2,
o lateral, llamada R3).
Sector escapulohumeral
Es la articulacin que ms se somete a examen debido
a la complejidad de su funcionamiento y, en virtud de
ello, a la frecuencia de sus lesiones. La bsqueda cuantitativa se refiere por lo general a tres movimientos
principales: abduccin, flexin y rotacin lateral (las
mediciones inversas responden a una estrategia equivalente).
Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 19.
espacial.
13
Valoracin
Examen cualitativo
Incluye el aspecto articular, la palpacin y el rango de
los movimientos.
El enfoque ortopdico se caracteriza por mantener los
tres puntos seos de referencia: el olcranon y ambos
epicndilos humerales (alineados en rectitud y triangulados en flexin), as como el valor del valgo
fisiolgico.
La palpacin ligamentosa atae a los ligamentos
colaterales, en especial el cubital, que controla el
valgo. El espacio articular lateral puede indicar daos
del sector humerorradial, en el que el contacto vara
segn la posicin y el apoyo.
La bsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez,
la sensacin de una interrupcin brusca y, sobre todo,
la localizacin de los dolores durante el movimiento
(flexin: dolor posterior = estiramiento posterior,
dolor anterior = bloqueo anterior; por ejemplo, un
osteoma).
La bsqueda de movilidades especficas implica a los
bostezos mnimos laterales o a una posible micromovilidad humerorradial. Como se demostr de forma
experimental, estas movilidades faltan en el sector
radiocubital superior.
Examen cuantitativo
Flexin-extensin. La longitud de los segmentos hace
preferible la tcnica segmentaria a la tcnica espacial.
La maniobra de inmovilizacin y el centrado en el
medio de la articulacin son bastante fciles (cf
Fig. 15).
Pronosupinacin. Es una tcnica simple. El paciente
sostiene una varilla con firmeza (la flexin forzada de
14
Figura 20.
(humeral).
los dedos estabiliza la mueca y evita las compensaciones, sin afectar la articulacin del codo). sta sirve
de referencia, a la vez que el antebrazo se dispone
con el codo flexionado en ngulo recto y en pronosupinacin neutra, es decir, la varilla queda en posicin vertical. La inclinacin de la varilla permite
calzar el brazo mvil del gonimetro, mientras que el
otro brazo permanece en la vertical (referencia espacial) (Fig. 20) o en el eje humeral (referencia segmentaria).
Normas. Reflejan los valores siguientes:
C flexin: 150-160;
C extensin: 0;
C pronacin: 80;
C supinacin: 85.
Valoracin
Examen cualitativo
Incluye el aspecto articular, la palpacin y el rango de
los movimientos.
El enfoque ortopdico comprende la observacin del
dimetro biestiloideo (la apfisis estiloides del radio es
ms baja que la del cbito), la lnea axial del antebrazo pasa por el eje del 2. dedo (una prdida del eje
es caracterstica de la fractura de tipo Pouteau-Colles),
el plano de la mano en la prolongacin del plano del
antebrazo (una posicin en dorso de tenedor caracteriza tambin a la fractura de Pouteau-Colles). La
diastasis radiocubital inferior slo puede confirmarse
radiolgicamente.
La palpacin ligamentosa atae a los ligamentos
colaterales (recurdese que un dolor en la tabaquera
anatmica puede corresponder a un esguince del
ligamento colateral radial o a una fractura del escafoides). En cambio, la percusin en el eje del pulgar
es dolorosa en el caso de una fractura y no de un
esguince). Se completa con palpacin de la cara dorsal
de la articulacin (la nica accesible), en la que puede
haber quistes sinoviales.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 21.
Valoracin
Examen cualitativo
Figura 22.
15
Cuadro IV.
Normas del examen cuantitativo interfalngico.
Nivel
Flexin
Extensin
Aduccin/abduccin
MF
20/40
20/30
IFP
100
IFD
85
30*
Valoracin
Examen cualitativo
16
Flexin. El paciente se acuesta de espaldas. El terapeuta se ubica del lado de la cadera en estudio y,
antes de levantar el muslo (rodilla en flexin), pone
la eminencia tenar de su mano craneal bajo la espina
ilaca posterosuperior con el propsito de crear un
obstculo a la retroversin de la pelvis (maniobra de
inmovilizacin). Efecta la flexin de la cadera.
Cuando el movimiento se frena, debe mantener firme
el apoyo bajo la espina ilaca posterosuperior y
detener el movimiento si, pese al apoyo resultante de
la flexin de la cadera, la pelvis tiende a despegarse
de la mesa. En este instante, el kinesiterapeuta deja de
Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 27.
17
alineacin de la articulacin y su volumen (permetro); los signos pueden indicar un derrame (golpe de
la rtula) o una subluxacin patelar.
La palpacin capsuloligamentosa abarca los ligamentos
colaterales y el estudio de su tensin, el deslizamiento
del fondo de saco subcuadricipital, el deslizamiento
de la cpsula fibrosa de los cndilos femorales. Los
ligamentos cruzados no pueden palparse, pero se
valoran mediante los deslizamientos sagitales (signo
del cajn).
La bsqueda de movilidad cualitativa de la femoropatelar
se hace con la rodilla en extensin mxima, en
sentido transversal y vertical. Permite apreciar el
rango de movimiento (salvo cuando una deformacin
intensa en flexin de la femorotibial anula esta
bsqueda) y los posibles resaltos que indican una
tendencia a la luxacin.
La bsqueda de movilidad cualitativa de la femorotibial
analiza la fluidez de la flexin, las posibles desviaciones de su trayecto, frenado o interrupcin brusca.
La bsqueda de movilidades especficas se refiere a
pequeos bostezos laterales en una rodilla desbloqueada y a mnimos deslizamientos sagitales. El
carcter anmalo de stos se revela por su intensidad.
La bsqueda de movimientos anmalos se refiere a los
desplazamientos laterales y al signo del cajn. Se
valoran con cruces (1, 2 o 3) segn la intensidad.
Examen cuantitativo
Figura 30.
Valoracin
Examen cualitativo de las dos articulaciones
Incluye el aspecto articular, la palpacin y el rango de
los movimientos.
El enfoque ortopdico se caracteriza por el anlisis del
valgo, fisiolgico o no, o incluso de un varo, por la
18
Valoracin
Examen cualitativo
Incluye el aspecto articular y el desarrollo fluido de
los movimientos.
El enfoque ortopdico se caracteriza por la lnea bimaleolar y la posible alteracin del eje del pie (en varo
o en valgo).
La palpacin ligamentosa se refiere a los ligamentos
colaterales, fascculo por fascculo.
La bsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez
y la sensacin de una interrupcin brusca. Recurdese
que un dolor anterior en el curso de la flexin dorsal
suele ser indicio de una compresin del fondo de saco
anterior, atascado entre la tibia y la cresta transversal
del astrgalo.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Debido a las dificultades para movilizar el pie, mantener fijas todas sus articulaciones y despus manejar el
gonimetro, por lo general lo ms simple es colocar el
pie plano contra el suelo y modificar la inclinacin de
la pierna (Fig. 34).
Normas. Reflejan los valores siguientes:
C flexin dorsal: 20;
C flexin plantar: 40.
Valoracin
Examen cualitativo
Incluye el aspecto articular y la fluidez de los movimientos.
El enfoque ortopdico se caracteriza por el estudio de
los ejes y ngulos del pie. La tcnica empleada
depende de la zona en estudio.
La palpacin ligamentosa abarca los ligamentos dorsales que, aunque son menos importantes que los
plantares, son los nicos palpables.
La bsqueda de movilidad cuantitativa analiza la fluidez,
la sensacin de interrupcin brusca y los dolores
localizados.
La bsqueda de movilidades especficas se refiere a
pequeos bostezos y deslizamientos de cada hueso del
tarso, del metatarso y de las falanges.
Examen cuantitativo
Retropi. La valoracin concluye en el porcentaje de
movilidad alrededor del eje subastragalino (Henke),
tanto en inversin como en eversin (el 100% es la
norma fisiolgica en cada sentido).
Antepi. La valoracin suele hacerse a simple vista, ya
que las pequeas articulaciones metatarsofalngicas e
interfalngicas a menudo presentan alteraciones manifiestas, que pueden llegar hasta la anquilosis. Slo la
metatarsofalngica del dedo gordo, cuyo tamao e
importancia funcional son considerables, es objeto de
una valoracin goniomtrica clsica (Fig. 35).
19
Rara vez es de tipo angular, aunque existen inclinmetros diseados para medir las ampliaciones cervicales.
Por contar slo con instrumental corriente, suelen
preferirse las mediciones lineales, pese a que stas no
tienen un valor intrnseco.
La flexin-extensin se mide por la distancia mentnesternn, comparada con el valor en posicin neutra
(mirada horizontal) (Fig. 36A, B).
La inclinacin lateral se mide por la distancia tragoacromion (Fig. 36C).
Las rotaciones, derecha e izquierda, se miden por la
distancia mentn-acromion (Fig. 36D).
Valoracin
Resea
Examen cualitativo
Incluye el aspecto articular y la fluidez de los movimientos.
El enfoque ortopdico consiste en el estudio de la
alineacin de las apfisis espinosas y de la postura de
la cabeza. Estos elementos son relativos, porque
tambin pueden obedecer a alteraciones musculares.
Adems, la exploracin radiogrfica es muy instructiva y a menudo ms productiva, pero no por ello
Valoracin
Examen cuantitativo
Incluye el aspecto articular y el rango de los movimientos.
Figura 36. Mediciones centimtricas de
las amplitudes cervicales.
20
Figura 37.
de S1.
21
Figura
42. Prueba
cizalladura.
de
Articulacin temporomandibular
Es una articulacin con caractersticas especiales: cada
lado est dividido en dos compartimentos por un disco
articular mvil y guarda relacin con el contacto de la
dentadura. Su fisiologa es tan compleja como su valoracin. Los movimientos (descenso-elevacin y
propulsin-retropropulsin) son objeto de dos apreciaciones:
una subjetiva que evala la intensidad, la fluidez y la
ausencia de ruido y de resalto al abrir la boca (una
fase angular seguida de otra lineal). El movimiento de
diduccin, que es una propulsin unilateral, permite
valorar cada lado por separado;
una objetiva, que comprende tres mediciones:
C la abertura de la boca se mide en milmetros o
centmetros, con un pie de rey, entre el vrtice de
los incisivos superiores y los inferiores (Fig. 43). La
abertura mxima de la boca se estima en tres dedos
del paciente;
C la simetra se mide en milmetros, con un pie de
rey, entre el surco que separa los incisivos superiores y el que separa los inferiores; la norma es 0;
C la va de abertura es la misma medida tomada en
posicin de abertura mxima de la boca; la norma
es 0.
22
Conclusin
La exploracin fsica articular debe reflejar un enfoque sistemtico, razonado y basado en la biomecnica
Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 43.
regional. A partir de esta base, cada articulacin presenta caractersticas propias que modifican en mayor o
menor grado las tcnicas de su exploracin.
El proceso general es el de una acumulacin de
criterios, proporcionados por distintos indicadores, que
permite establecer la responsabilidad de una u otra parte
de la articulacin y hacer una valoracin. La evaluacin
se completa con otros aspectos de la exploracin fsica,
especialmente el funcional, que implica otro enfoque de
las movilidades.
Para saber ms
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M. Dufour (michel.dufour12@libertysurf.fr).
EFOM, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Dufour M. Examen clinique articulaire et bilan. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-074-A-10, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
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