Definicin

Se entiende por desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) a la

separacin de la placenta de su insercin en la decidua previa al nacimiento fetal.
Su presentacin ms frecuente se sita en el tercer trimestre de gestacin aunque se puede
presentar desde el comienzo de la viabilidad fetal, es decir, desde la semana 24, en incluso
antes.
La variedad de presentaciones es muy amplia, desde casos pequeos y asintomticos que se
descubren en el alumbramiento hasta casos graves con grandes complicaciones maternofetales (un caso de cada 500 gestaciones).
El DPPNI es una de las causas ms frecuentes de hemorragias del tercer trimestre. Presenta
una mortalidad perinatal elevada, aproximadamente el 25% debido fundamentalmente a la
anoxia fetal, la hemorragia fetal y la prematuridad.
La posibilidad de repeticin es del 5-10%, aumentado hasta el 25% en el caso de dos
episodios anteriores.

Etiopatogenia
Todava es desconocida la etiologa de esta enfermedad, aunque parece ser debida a
defectos en la decidua y los vasos uterinos que favoreceran la disrupcin tero-placentaria.
Se han descrito una serie de circunstancias que estn asociadas con esta patologa:
Hipertensin arterial (HTA) materna:
Se ha encontrado relacin con la HTA pregestacional,
HTA inducida por el embarazo y la preeclampsia. No se
ha encontrado relacin con la gravedad de la
preeclampsia.
En el 50% de los abruptios severos se encuentra relacin
con una HTA previa a la gestacin. Se ha evidenciado
que existe persistencia de endotelio en las arterias
espirales en lugar de existir trofoblasto como en las

gestaciones normales; esto dificulta la dilatacin vascular y por lo tanto la circulacin en el

espacio intervelloso. Las arteriolas placentarias presentan alteraciones de la capa ntima
debido al proceso hipertensivo. Esta es la razn por la que algunos autores consideran que
el desprendimiento como el estadio final de la toxemia. En los DPPNI de carcter leve no
se ha encontrado relacin con la HTA gestacional.
Factores genticos:
Determinadas alteraciones genticas estn estrechamente relacionadas con el
desprendimiento placentario.
Se han detectado mutaciones en el gen de la oxido ntrico sintetasa endotelial (eNOS), del
gen de la protombina, mutacin del Factor V de Leyden o los que regulan los niveles
plasmticos de homocistena.
Edad materna y paridad:
Hay una relacin clara con la multiparidad y por lo
tanto con la edad avanzada. Tambin se ha
encontrado un aumento de prevalencia en la raza
africana y blanca.
Carencias nutritivas:
Est relacionada con deficiencias de vitamina A,
de cido flico, de hierro, estados anmicos. En
general se asocia con estados de carencia
nutricional que se presentan con ms frecuencia en
las clases socioeconmicas bajas.
Traumatismos:
Hasta en un 4% de los casos se puede presentar un DPPNI en los traumatismos
abdominales. Por esto en todo accidente de circulacin de carcter moderado o severo se
debe de mantener una observacin hospitalaria de 24 horas.
Rotura prematura de membranas:
Se ha encontrado un aumento de incidencia cuando se
produce la rotura prematura de membranas sobre todo
cuando se produce de forma brusca provocando cambios
de
presin
intrauterina
que
favoreceran
el
desprendimiento.
Se ha descrito, aunque con poca relacin con casos de
corioamnionitis, debido fundamentalmente a los cambios
que sufre la placenta debido a la infeccin. Tambin se ha
relacionado con casos de cordn umbilical corto, menos
de 20 cm, por realizar una traccin excesiva sobre la
placenta.
Trombofilias:
Las trombofilias, ya sean congnitas y adquiridas, se asocian con estados tromboemblicos
sobre todo en el embarazo. Por ello se ha asociado un aumento con dficit del Factor V de
Leyden, mutaciones de la protrombina, mutaciones de Protena C y Protena S, mutacin de
antitrombina III y anticuerpos antifosfolpido.
Sndrome supino-hipotensivo
Algunos autores defienden que la compresin de la vena cava inferior y un aumento de
presin en las venas uterinas podran favorecer un desprendimiento aunque esta situacin es
poco probable.

 Hbitos txicos
Se ha demostrado un aumento de la mortalidad perinatal
secundaria a DPPNI en gestantes que fuman ms de diez
cigarros al da durante el embarazo. Esto se debe a una necrosis
en la decidua.
El consumo de cocana, incluyendo el de crack, se ha
relacionado con un aumento de la incidencia segn estudios de
casos controles. Se ha atribuido a los efectos vasoactivos de la
cocana.
Mioma uterino:
Si se produce la insercin
placentaria en una zona donde
hay un mioma hay predisposicin
al desprendimiento.
Uso de Misoprostol:
Algunos autores han evidenciado un aumento de la
incidencia de desprendimiento en pacientes con preeclampsia
a las que se les ha administrado Misoprostol para la
induccin del trabajo de parto.
Yatrogenia:
Maniobras para realizar versiones externas pueden favorecer
un desprendimiento. Tambin se han descrito casos de
desprendimiento durante la realizacin de amniocentesis, cordocentesis y amnioinfusin.

Fisiopatologa
El inicio del desprendimiento se inicia en una hemorragia en la decidua basal y la posterior
formacin de un hematoma.
La hemorragia se debe a que hay una alteracin en las arteriolas de la decidua basal.
El hematoma produce separacin, compresin y por ltimo degeneracin de la placenta
subyacente, esto ltimo debido a una necrosis isqumica.
El hematoma puede quedar localizado y por lo tanto autolimitado, dando poca clnica. En
ocasiones slo se evidencia esta situacin postparto con el alumbramiento ya que se puede
apreciar un cogulo organizado situado en una depresin cncava localizada en la cara
materna de la placenta.
En algunos casos el proceso puede continuar y el acmulo de sangre puede progresar en
bsqueda de zonas de menor resistencia y con ello disecar toda la placenta por el plano
decidual. Si contina la progresin puede pasar a travs de las membranas al lquido
amnitico dndole un color cereza o rojo vinoso, o persistir el proceso de diseccin entre
corion y decidua vera hasta el orificio cervical.
Se puede producir una extravasacin sangunea hacia el miometrio y la superficie
peritoneal debido a la compresin que ejerce el hematoma producindose una apopleja
teroplacentaria o tero de Couvelaire
Mientras se producen todos estos acontecimientos se puede verter a la circulacin materna
restos de placenta con grandes cantidades de tromboplastina que predispone a la
coagulacin intravascular diseminada.

Hay que tener en cuenta que cuanto ms prximo est el borde placentario al orificio
cervical externo ms precoz y mayor ser la hemorragia.
La afectacin fetal depende de la superficie desprendida ya que se produce una ausencia de
intercambio de oxigeno y nutrientes en la zona desprendida por lo que los desprendimientos
de ms del 50% de la superficie producen una afectacin fetal muy importante
disminuyendo la supervivencia fetal.

Anatoma patolgica
La presencia de un cogulo retroplacentario
es el hallazgo principal. Este cogulo
oscuro est adherido firmemente junto con
zonas con infartos hemorrgicos agudos en
los cotiledones de alrededor. Para
diferenciarlo de los cogulos fisiolgicos
del alumbramiento en que estos ltimos son
de color rojizo, consistencia blanda y no se
adhieren.
Puede que sea un proceso rpido y por lo
tanto puede que no se pueda apreciar el
hematoma si se ha producido una diseccin placentaria completa.
A nivel microscpico se observan hematomas en la zona decidual con zonas de necrosis
focal junto con infartos hemorrgicos. En ocasiones se evidencia arteriolitis degenerativa e
infartos organizados con presencia de restos de fibrina en los espacios intervellosos. La
alteracin ms frecuente es la presencia de trombosis de las pequeas venas
retroplacentarias Si el caso ha sido grave se puede apreciar una hemorragia a travs del
miometrio y de la serosa con diseccin hacia los ligamentos anchos y bajo el peritoneo
plvico dndole un aspecto violceo oscuro y un tero calificado como atigrado, con zonas
claras y oscuras. Esto se debe al infiltrado hemtico con edema en toda la capa muscular,
siendo ms intenso en la zona donde se localizaba la placenta. A este fenmeno se le
conoce como tero de Couvelaire.

Clasificacin:
Hay distintas clasificaciones para el DPPNI. La ms utilizada en EE.UU. es la clasificacin
de Page con gran utilidad clnica:
Grado 0: Casos asintomticos.
Grado I: metrorragia variable sin otros sntomas.
Grado II: feto vivo con dolor abdominal, hemorragia oculta, afectacin fetal y menos
frecuentemente CID. La mayora suelen evolucionar a grado III.
Grado III: muerte fetal con sintomatologa aumentada y un aumento de las
complicaciones.

Clnica:
La triada clnica fundamental es el dolor abdominal, la hemorragia genital y la hipertona
uterina. La intensidad de presentacin de los sntomas suele ser proporcional al grado de
desprendimiento.
Hemorragia genital: es el sntoma ms frecuente.
Supone 33% de las hemorragias anteparto. Est
presente en el 80% de los casos. No hay relacin entre
la cantidad de sangre que se vierte al exterior y la
prdida total. En un 10% de los casos puede haber una
hemorragia oculta. La sangre suele ser de color oscuro
y no coagulada aunque tambin puede presentarse
como sangre roja o lquido amnitico color vinoso.
Puede haber sincronismo entre la hemorragia y las
contracciones.
Dolor abdominal: sntoma menos frecuente que la
hemorragia genital. A veces slo est presente en menos del 60% de los casos. Se debe
fundamentalmente a la irritacin miometrial y la extravasacin sangunea. Se presenta
como un dolor lancinante de aparicin brusca y con evolucin variable.
Si el caso es leve el dolor suele ser intermitente y de difcil diferenciacin con la dinmica
uterina. En los casos ms severos aparece de forma aguda, intensa y brusca desde el
principio y suele evolucionar hacia un dolor sordo localizado en hipogastrio y zona
lumbosacra. En muchas ocasiones hay asociacin con nauseas, vmitos y sensacin de
mareo.
Hipertona uterina: La dinmica uterina est presente en la mayor parte de los casos y se
aprecia que no hay una relajacin uterina completa. Presente en el 50% de los casos.
En casos graves el tero se hace leoso y duro, sobre todo en la zona de insercin
placentaria, por lo que no se puede auscultar el latido fetal.

Mtodos diagnsticos:
A pesar que el diagnstico es fundamentalmente clnico dos son los mtodos fundamentales
para la deteccin del DPPNI.
Monitorizacin fetal: La dinmica es irregular con tono, amplitud y frecuencia aumentados.
Cuando cesan las contracciones es por un aumento del desprendimiento. Las alteraciones
fetales se evidencian por las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal como son las
deceleraciones, el ritmo sinusoidal. Hay que tener en cuenta que un registro sin alteraciones

no nos debe tranquilizar ya que el desprendimiento puede producir un deterioro fetal rpido
e imprevisible.
Mtodos como la pulsioximetra son tiles para el control del estado fetal, cuando las
membranas estn rotas.
Ecografa: Muy til en el diagnstico diferencial de Placenta previa debido a que su
presentacin tambin es como hemorragia genital. Para el diagnstico de DPPNI es til en
30-50% de los casos. Los signos que se presentan son de hemorragia aguda (imgenes iso e
hiperecoicas y la presencia de hematomas (imgenes hipoecoicas).
La ecografa resulta muy til en el seguimiento de hematomas retroplacentarios debidos a
desprendimientos asintomtico en mitad del embarazo.

Otros: los datos de laboratorio no son poco especficos pero nos informan del estado
materno y pueden ponernos de manifiesto una coagulacin intravascular diseminada. Hay
que tener en cuenta que la elevacin de D-Dmeros tiene una especificidad del 93% y un
valor predictivo del 91%. La trombomodulina es un marcador de destruccin de las clulas
endoteliales que existen en gran cantidad en el sincitiotrofoblasto.
Tanto la R.M.N como el Doppler tienen poca utilidad prctica actualmente aunque el
doppler tiene valor en el seguimiento de pequeos hematomas y su evolucin.

Diagnstico diferencial
Ante una hemorragia genital, sobre todo del tercer trimestre se tiene que hacer un
diagnstico diferencial con:
Placenta previa: Se descarta bsicamente con la ecografa. En caso de duda se puede
realizar una ecografa vaginal para comprobar la presencia de la placenta por delante de la
presentacin fetal y si hay o no hematoma.
Amenaza de parto pretrmino (APP): La dinmica uterina puede provocar un sagrado
discreto ocultando casos leves de DPPNI.

Rotura uterina: En presencia de estado de shock, dolor abdominal intenso y un aumento

importante de la sensibilidad hay que sospechar una rotura uterina. El diagnstico de
certeza se obtiene mediante laparotoma.
Otros: Defectos de coagulacin, corioamnionitis, hemorragias del canal del parto, neoplasia
cervical o vaginal.

Tratamiento y manejo
El estado materno y la viabilidad fetal son las consideraciones ms importantes que van a
influir sobre la decisin a tomar.
Medidas generales:
Se proceder al ingreso de la paciente y a una monitorizacin tanto fetal como materna
intensa. Primero se ha de valorar el estado materno mediante constantes vitales como
tensin arterial, pulso, saturacin de oxigeno. Se solicitar analtica completa que debe
incluir hemograma, bioqumica y hemostasia. Especial atencin debemos poner en el
hematocrito, plaquetas e ndice de Quick. Se han de cruzar y reservar como mnimo dos
unidades de concentrado de hemates.
Hay que realizar una exploracin obsttrica que incluya la valoracin de la hemorragia
genital y evidenciar que el sangrado es de cavidad, y la dureza uterina y su capacidad de
relajacin.
Cuando el estado materno lo permita se ha de practicar una ecografa para descartar
placenta previa y en la medida de lo posible confirmar el diagnstico de abruptio.
Ante la sospecha de hipovolemia se ha instaurar una perfusin intravenosa en cada brazo y
control de monitorizacin central. El control de la diuresis es muy importante para valorar
la funcin renal. La oxigenoterapia se ha instaurar si el estado de la paciente as lo precisa.
Ante un deterioro importante del estado materno, fetal o ambos se ha de proceder
inmediatamente a quirfano y valorar la transfusin de hemates.

Conducta obsttrica
Tras la estabilizacin de la paciente tenemos que tomar una actitud de acuerdo con las
posibilidades de madre y feto. Hay que tener en cuenta que en muchos casos se nos plantea
el problema de la prematuridad fetal lo cual nos va a influir de manera importante en
nuestra actitud obsttrica.
A pesar que hay estudios en marcha para valorar la seguridad de la tocolisis en el
desprendimiento de placenta, se considera que estos frmacos estn contraindicados ya que

empeoran el cuadro debido a que retardan la aparicin de sntomas por lo que retarda su
diagnstico.
Tratamiento conservador:
Ante un desprendimiento leve con feto pretrmino, con ausencia de compromiso materno y
con una buena monitorizacin fetal, el comportamiento suele ser igual que una A.P.P:
Reposo absoluto. Control de constantes intenso. Perfusin intravenosa, dieta absoluta y
control de diuresis.
Cardiotocograma continuo y si no hay alteraciones realizar controles cada 8-12 horas.
Control ecogrfico del hematoma cada 12-24 horas.
Proceder a la maduracin pulmonar con glucocorticoides segn pauta estndar.
Ante un empeoramiento fetal o materno se procedern a un tratamiento activo inmediato. Si
el estado permanece estable el control se ir espaciando.
Tratamiento activo
Ante una gestacin a trmino, desprendimiento moderado o severo, compromiso fetal o
materno se ha de terminar con la gestacin.
Se puede intentar el parto vaginal cuando no haya compromiso vital para la madre y el
Cardiotocograma sea satisfactorio ya que no se ha evidenciado un aumento de la mortalidad
fetal. Se han de considerar factores importantes como son la paridad, ndice de Bishop,
presentacin fetal. No se ha de prolongar el trabajo de parto ms de 5 horas. Precaucin con
el uso de oxitocina ya que hay predisposicin a la aparicin de hiperdinamia e hipersistolia.
La opcin ms utilizada es la cesrea. Es muy importante el control de la hemostasia,
siendo intenso en el caso de una CID evidenciada. En la mayor parte de los casos cuando ya
se ha diagnosticado un desprendimiento se procede e la extraccin fetal por la va ms
rpida posible para evitar en lo posible la afectacin fetal.
En la mayora de los casos se procede a una cesrea urgente excepto si las condiciones
obsttricas son muy favorables por lo que se puede proceder a parto vaginal, normalmente
instrumentado.
Ante un feto muerto algunos autores remiendan el parto vaginal excepto ante
complicaciones maternas.
Hay que tener en cuenta que los efectos de la prematuridad asociada a estos casos son
impredecibles y de vastadores por lo que algunos autores fijan el lmite de la edad
gestacional de 28 semanas en adelante.
Manejo postparto
El control postparto se ha de basar en el control hemodinmico, coagulacin y hemostasia.
Especial vigilancia se ha de tener en el control de la funcin renal y pulmonar.
En el caso que la paciente sea Rh negativo se proceder a la administracin precoz de
inmunoglobulina anti-Rh.

La pelvis es un cinturn seo situado

entre la columna vertebral a la que
sostiene y los miembros inferiores
sobre los que se apoya. Ha sido
modelada, en los primeros aos de la
vida, por la presin de la parte
superior del cuerpo, transmitida por
el raquis, y la contrapresin venida
desde el suelo, transmitida por los
fmures.
Est constituida por la reunin de
cuatro huesos: el sacro, por detrs y
los
dos
coxales,
formados
primitivamente por el ilion por
arriba y fuera, el isquion por abajo y
el pubis por delante. Estos huesos se relacionan entre s por cuatro articulaciones:
Articulacin sacroilaca: (derecha e izquierda) Es una snfisis esttica o de muy poca
movilidad (movimientos de nutacin y contranutacin semejante a una basculacin del
sacro sobre un eje transversal) aunque en el embarazo estos son facilitados y exagerados.
Articulacin interpbica: Es una snfisis. Dispone de un fibrocartlago interseo y un
manguito fibroso periarticular cuya relajacin durante el embarazo le confiere una
extensibilidad importante para el momento del parto estimada en 3-4 mm. Este fenmeno,
ms evidente en multparas, comienza pronto y progresa hasta el quinto o sexto mes para
quedar estacionaria y regresar despus del parto.
Articulacin sacrococcigea: Es del tipo anfiartrosis y permite movimientos de flexin y
extensin. Dispone de un disco interarticular y un fuerte sistema ligamentario (anterior,
posterior y lateral) cuyo reblandecimiento durante la gestacin facilita el aumento del
dimetro anteroposterior en 2-3 cm. a este nivel, en el momento del parto.

Pelvis falsa
Es la pelvis que se encuentra por encima de la lnea terminalis, llamada tambin
imnominada y que est limitada por detrs por la columna lumbar, a los lados por las fosas
ilacas y al frente por la parte ms inferior de la pared abdominal.

PELVIS VERDADERA U OBSTTRICA

Desde el punto de vista obsttrico la pelvis se divide en dos partes por el accidente
anatmico llamado lnea innominada o iliopectnea, diferencindose por tanto la pelvis
falsa, superior o grande, de poca importancia para nuestra especialidad y la pelvis
verdadera, inferior o pequea, de gran importancia topolgica, ya que constituye el canal
seo en el conducto del parto, estando ocupada en los humanos, al igual que en la mayora
de los vertebrados por recto, vejiga, y los rganos reproductores en la mujer.
La pelvis verdadera u obsttrica se encuentra delimitada por:
El sacro, el cual est compuesto de cinco vrtebras fusionadas aunque, en ocasiones, existe
una vrtebra ms dando lugar al llamado sacro largo, de mal pronstico en obstetricia.
Morfolgicamente es un pirmide con la base orientada hacia delante y arriba, el vrtice

hacia abajo y atrs y presentando, habitualmente, una concavidad interna o anterior cuya
cuerda mide 12 cm de media.
Su borde anterosuperior corresponde al cuerpo
vertebral de la S-1 y se denomina promontorio.
La snfisis pbica est constituida por el
cartlago que une las dos ramas anteriores del
pubis. La snfisis constituye la pared anterior
de la pelvis menor y representa el pivote
alrededor del cual la presentacin fetal se va a
encajar y posteriormente desprender. La forma
de esta articulacin es un ovoide, donde el eje
mayor es oblicuo hacia abajo y atrs formando
un ngulo de 50 con la vertical.
Las paredes laterales pueden ser verticales, convergentes o divergentes y presentan una
altura que oscila entre los 8 cm y 11,5 cm. Estos dos detalles, altura de las paredes laterales
e inclinacin de las mismas, tienen una gran importancia a la hora de hacer el diagnstico
del tipo de la pelvis como luego veremos.
El estrecho superior constituye el rea que delimita cranealmente la pelvis sea verdadera u
obsttrica.
Su permetro, que mide 3864 cm de media, es una lnea que parte desde el promontorio por
atrs, pasa por los alerones del sacro, las lneas innominadas y termina en la snfisis pbica
por delante. El concepto de este trmino no es exactamente de plano o de anillo sino de un
verdadero canal, debido a que no todos los accidentes anatmicos expuestos estn a la
misma altura. En una mujer en bipedestacin se observa una inclinacin del estrecho
superior con respecto a la horizontal que vara entre los 55-70, presentando un eje que
sigue la direccin de la lnea umbilicococcgea.
Los dimetros del estrecho superior son:
Dimetro antero-posterior: es la distancia desde al promontorio al pubis, denominndose
si se toma como referencia el extremo superior de ste conjugado verdadero (11,5-12 cm) o
bien, si se mide desde la parte de la articulacin pbica ms interna o prxima al
promontorio, conjugado obsttrico (11 cm) el cual constituye el conjugado real por ser la
distancia ms corta entre los accidentes anatmicos antes citados. Si se mide hasta el borde
inferior del pubis se conoce como conjugado diagonal, el cual suele medir 12,5 cm de
media. El segundo conjugado (12,5 cm)es la distancia entre el punto ms interno del pubis
y la articulacin S-1/S-2.
Dimetro transverso: se describe como la mayor distancia entre dos puntos de la lnea
innominada y perpendicular al dimetro anteroposterior. Su tamao y posicin vara segn
la forma del estrecho superior como luego veremos. Mide 13 cm de media.
Dimetros oblicuos: son dos derecho o izquierdo. Se extienden desde la articulacin
sacroilaca hasta la tuberosidad iliopubiana contralateral. Miden por trmino medio menos
de 13 cm.
El estrecho inferior est limitado posteriormente por sacro y cccix y lateralmente por las
espinas citicas.
Tiene en la prctica una forma romboidal estando sus lados posteriores definidos por los
poderosos ligamentos sacrociticos, mayor y menor, y el msculo isquiococcigeo.
Los lados anteriores del figurado rombo son las ramas isquiopubianas unidas en la lnea
media por el ligamento pbico inferior. Se describen el dimetro anteroposterior (12,5 cm

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aunque aumenta en el momento del parto) que separa el vrtice del cccix del punto medio
de la snfisis del pubis y el dimetro transversal que separa las tuberosidades isquiticas. Al
medir 11 cm de media es el dimetro menor de la pelvis y por tanto de gran importancia
para el obstetra en la direccin mdica del parto.
La excavacin plvica es el espacio o hueco de la pelvis verdadera delimitada cranealmente
por el estrecho superior, caudalmente por el estrecho inferior, ventralmente por el pubis,
dorsalmente por el sacro y lateralmente por los huesos coxales.
Estos conceptos son la base de la osteometra plvica pero hay otros que clsicamente han
sido de utilidad en obstetricia como los denominados plano mayor, refirindose al espacio
comprendido entre el estrecho superior y el estrecho medio, plano menor, suele coincidir
con el estrecho inferior, y el concepto de sagital posterior, que corresponde a la parte del
dimetro anteroposterior del estrecho superior que queda por detrs de la interseccin con
el dimetro transverso obsttrico.
El hecho de que el dimetro mayor en el estrecho superior sea el transversal y en el
estrecho inferior el anteroposterior explica la rotacin fisiolgica de 90 que suele realizar
la cabeza fetal desde el encajamiento hasta que sale al exterior.
Las lneas perpendiculares que imaginariamente se levantan en el punto medio de cada
plano de la pelvis se conocen como ejes. El del estrecho superior est inclinado hacia abajo
y atrs, y su prolongacin pasara por el ombligo y por el cccix. El del estrecho inferior si
se prolongara incidira en el promontorio sacro. De esta forma se puede calcular el eje en
cualquier plano intermedio y la resultante de todos ellos formara el eje plvico, el cual es
importante por ser la direccin que deber seguir el feto en el periodo expulsivo por el
canal del parto.
Todas las pelvis presentan una inclinacin hacia delante, formando respecto de la
horizontal, un ngulo de 60-70 el estrecho superior y un ngulo de 15 el estrecho inferior,
estando por ello las partes posteriores de cada plano ms elevadas que las anteriores.

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PLANOS PELVICOS
Fueron descritos por Hodge y tienen gran importancia en obstetricia, ya que nos permite
seguir la altura de la presentacin fetal a lo largo del canal del parto como si de un sistema
de coordenadas se tratara. Son cuatro, todos paralelos:
Primero: coincide con el estrecho superior.
Segundo: pasa por el punto inferior de la snfisis del pbis y a la altura de la S-2/S-3.
Tercero: a la altura de las espinas citicas.
Cuarto: coincide con el extremo caudal del cccix.

Tipos de pelvis
Los criterios definidos originalmente en la clasificacin de Caldwell-Moloy se basaban,
fundamentalmente, en la morfologa del estrecho superior. Trazando el dimetro transverso
se divide ste en dos reas: el segmento posterior (que determina el tipo de pelvis) y el
anterior (que determina la tendencia) describindose acadmicamente cuatro tipos de
pelvis, aunque la mayora, en la prctica clnica, no sean formas puras sino mixtas.

Pelvis ginecoide
Se caracteriza por la posicin del dimetro transverso centrada, de tal manera que el sagital
posterior es similar al anterior, lo que le confiere una forma ovalada o redondeada.
Las paredes laterales son verticales y las espinas citicas no sobresalen demasiado. El arco
pbico es ancho.
Es sin duda el tipo de pelvis ms frecuente en el sexo femenino, constituyendo en casi todas
las series registradas un porcentaje superior al 50%. Esta morfologa es la ms fisiolgica
para el parto coincidiendo en el encajamiento la sutura sagital con el dimetro transverso
del estrecho superior para luego rotar 90 y pasar a occpito anterior.

Pelvis androide
El dimetro transverso est retrasado por lo que el sagital posterior es ms corto que el
anterior. El sacro est adelantado en la pelvis y el ngulo pbico es agudo por lo que se le
ha comparado morfolgicamente a un corazn de naipe francs al revs. Las paredes son
convergentes y las espinas citicas prominentes. Es la de peor pronstico para el parto. Su

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frecuencia vara segn la raza, desde un 20% para la blanca hasta un 12% en las dems
razas.

Pelvis antropoide
Tiene forma de valo con su eje mayor en sentido anteroposterior.
Las paredes laterales presentan convergencia aunque no muy pronunciada. Suele asociarse
a un sacro recto y con seis vrtebras lo que confiere una gran profundidad a este tipo de
pelvis. Las espinas isquiticas suelen ser prominentes y el arco pbico algo estrecho. Se
encuentra en el 25-30% de las mujeres blancas siendo mucho ms frecuente en las dems
razas llegando incluso en algunas series hasta el 50%.

Pelvis platipeloide
Se caracteriza por tener un dimetro transverso, aunque centrado, muy ancho en relacin al
anteroposterior lo que le confiere una morfologa de pelvis aplanada. El sacro es excavado
y corto y el arco pbico es muy ancho. Es la ms rara de las pelvis encontrndose slo en
menos de un 3% de las mujeres.

PELVIMETRA
Como su nombre indica es el conjunto de tcnicas empleadas para medir la pelvis.

Pelvimetra externa
Actualmente no se le concede valor clnico aunque no deja de llamar la atencin su utilidad
para el diagnstico de ciertas malformaciones y otras lesiones plvicas importantes.
Para realizarla se utiliza el pelvmetro de Budin o el de Baudeloque. Se pueden medir los
siguientes dimetros:

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Anteroposterior, de Baudeloque o conjugado externo :desde la apfisis espinosa de la

quinta lumbar hasta el vrtice de la snfisis del pubis. Suele medir 20 cm.
Biespinoso anterior: desde una espina ilaca anterosuperior a la otra. Es muy variable
(Testut lo cifra entre 23 y 24 cm).
Biespinoso posterior: entre las dos espinas ilacas posteriores y superiores. La media es
entre 8 y 10 cm.
Bicrestal: entre las partes ms alejadas de las crestas ilacas. Mide 28 cm aunque es muy
variable.
Bitrocantreo: distancia entre los dos trocnteres femorales. Mide 32 cm. Para medirlo es
preciso que la mujer junte los muslos y los talones.
Biisquitico: se recomienda realizarlo segn el mtodo de Varnier que utiliza una cinta
mtrica deprimiendo con los pulgares el tejido que cubre las espinas isquiticas. Mide 11
cm.
Anteroposterior: Entre el pubis y el cccix. Mide 11 cm. Adems se puede explorar el arco
pbico con los pulgares en la snfisis y con el resto de los dedos recorriendo el pubis, el
cual es muy agudo, como un arco gtico, en las pelvis masculinas y en las femeninas del
tipo antropoide y androide, y obtuso, semejante a un arco romano, en las pelvis femeninas
del tipo ginecoide y platipeloide.
El rombo de Michaelis. Se dibuja en la espalda, con la mujer de pie, un rombo cuyos
vrtices seran la apfisis espinosa de la L-5, las dos espinas ilacas superoposteriores y la
bifurcacin superior del pliegue interglteo. En este rombo se distinguen dos mitades
(superior/inferior; derecho/ izquierdo) de tal manera que si la altura del tringulo superior
es corta se puede suponer una pelvis plana y si hay asimetra entre los ngulos laterales se
habla de pelvis oblicua.

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Pelvimetra interna o vaginal

Creemos que tiene ms valor que la anterior. Se llama as porque los datos son aportados
por la exploracin vaginal que realiza el toclogo. Adems de estudiar la proporcionalidad
entre la pelvis materna y la presentacin fetal se pueden obtener los siguientes datos:
Dimetro promontosubpbico o conjugado diagonal: se localiza el promontorio con la
punta de los dedos 2 y 3 y estando stos extendidos se marca en ellos con la otra mano el
borde inferior de la snfisis del pubis. Midiendo posteriormente esta distancia con un
comps obtenemos el conjugado diagonal al cual restndole 1,5 cm (2,5 cm en snfisis
elevadas y enderezadas y 0,5 cm si ocurre al revs) estimaremos el conjugado obsttrico.
Morfologa del sacro y el promontorio.

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 Caractersticas anatmicas de las espinas citicas, las cuales son prominentes en la pelvis
androide y antropoide mientras que son poco marcadas en la pelvis ginecoide y
platipeloide.
La profundidad y altura de la pelvis.
El ngulo pbico.
Las paredes laterales, valorando sus inclinaciones (paralelas, convergentes y
divergentes).

Radiopelvimetra
El examen clnico de la pelvis tiene sus
limitaciones por lo que se intent conocer la
forma y los dimetros plvicos asistidos por
la radiologa, lo cual le confiere una precisin
que no disponen las tcnicas anteriormente
descritas.
La radiopelvimetra que se realiza al final del
embarazo no tiene repercusin ni sobre la
madre, ni sobre el feto, dada la escasa
radiacin que reciben, no obstante se acepta
la recomendacin de limitar su uso, debido a
que generalmente no es necesaria ni til para
tomar decisiones obsttricas y no presentar un aceptable valor predictivo en el desarrollo y
en la finalizacin de un parto. Por tanto slo debe utilizarse en casos concretos, en los que
el mdico considere que esta exploracin contribuir a una mejor asistencia. Siguiendo esta
corriente, y sin olvidar que todava existen escuelas que discrepan de esta opinin, las
indicaciones mdicas de la radiopelvimetra son cada vez ms excepcionales como en los
partos vaginales con una cesrea previa o presentacin podlica y malformaciones plvicas.
Existen numerosos mtodos para realizar la radiopelvimetra, sin embargo, el ms usado es
el propuesto por Thoms. Con dicho mtodo se obtienen dos clichs: uno anteroposterior y
otro lateral.
Clich anteroposterior:
La embarazada est sentada sobre la mesa de rayos X y su espalda forma un ngulo de 45
con la horizontal. Los datos que aporta el clich anteroposterior son la forma del estrecho
superior y sus dimetros.
Clich de perfil
La embarazada se coloca de pie, juntando los talones, para que aparezcan superpuestos en
la pelcula las cabezas de ambos fmures. En este clich obtendremos el conjugado
obsttrico y, adems, la forma del sacro y su longitud as como si existe una lumbarizacin
de la primera vrtebra sacra o sacralizacin de la quinta vrtebra lumbar. Si el parto est
avanzado podemos valorar tambin la radioproporcionalidad que es la relacin entre el
tamao de la cabeza fetal, insinuada, y el de la pelvis.
Otras proyecciones de inters en obstetricia son:
Proyeccin de Fernstron: sirve para conocer la morfologa y dimetros del estrecho
inferior. La mujer se sita en decbito supino con las piernas semiflexionadas y en
abduccin moderada, se coloca la placa bajo los glteos y el haz se coloca paralelo y

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equidistante entre los fmures. Esta proyeccin sirve para medir el dimetro biisquitico y
conocer la forma del ngulo pbico.
Radiografa simple de embarazo: con la embarazada en decbito supino se centra el haz
de rayos a 8 cm por encima del pubis. Se usa en partos de presentaciones podlicas y en
partos de embarazos gemelares, para conocer la actitud, posicin, situacin y presentacin
fetal.

Tomografa computerizada
Tiene las ventajas de reducir la exposicin a las radiaciones ionizantes y de tener una
mayor precisin con lo que salen beneficiados la explorada, el feto y el obstetra.
No obstante la limitacin tcnica conduce a una aplicacin clnica an poco frecuente.

Ecopelvimetra
A pesar de los avances de esta tcnica todava se duda de la precisin de las medidas
conseguidas por la ecografa. En la actualidad tiene poca vigencia.

Resonancia Magntica
Esta es sin duda la tcnica ms segura y precisa para la evaluacin de la pelvis sea y de las
partes blandas del canal de parto. Su problema radica en su el elevado coste y en el tiempo
que se requiere para un estudio adecuado.

FISIOLOGA DE LA CONTRACCIN UTERINA

El miometrio es un msculo liso compuesto por fibras de actina y miosina, distribuidas de

forma difusa por el espacio citoplsmico. Durante el embarazo hay una clara hipertrofia e
hiperplasia de las clulas miometriales; sin embargo, la cantidad de actina y miosina no
aumenta en relacin al tero no gestante.
La principal protena del msculo uterino con finalidad contrctil es la miosina. Esta
molcula se compone de una porcin globular o cabeza y una porcin helicoidal o cola.
En la porcin globular de la miosina se encuentran tres locus:

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 lugar de interaccin con la actina

lugar donde la adenosin trifosfatasa hidroliza el ATP para obtener energa
cadena ligera que cuando se fosforila constituye la llave de la accin contrctil.
La interaccin entre la actina y la miosina slo puede ocurrir si la cadena ligera de miosina
ha sido fosforilada.
Esta fosforilacin corre a cargo de la kinasa de la cadena ligera de la miosina, que a su
vez es activada por el calcio y la calmodulina.
Existe otra enzima que es clave de la relajacin: miosn fosfatasa, cuya funcin es extraer
o separar de la cadena ligera de miosina el fsforo anteriormente ligado para la contraccin:
La actina, entonces, no reconoce a la cadena ligera de miosina sin fsforo y se produce la
relajacin.
Los tocolticos disminuyen las contracciones uterinas y el tono muscular del miometrio
mediante dos mecanismos: disminuyendo las concentraciones de calcio intracelular o
incrementando los sistemas adenil-ciclasa o guanilato - ciclasa.
Esta accin les hace tiles en dos circunstancias: tratamiento de la amenaza de parto
prematuro y tratamiento del riesgo de prdida de bienestar fetal asociado a las
contracciones (por ejemplo en la hiperestimulacin uterina).

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Cada contraccin se puede dividir en una fase de ascenso o sstole, una fase breve de
meseta en la que se mantiene la presin mxima y una fase de distole o de relajacin, en la
que no llega a desaparecer el tono uterino que se mantiene en unos 10 mmHg (tono basal
del tero).
La contraccin o sstole tiene unas caractersticas definidas
1. Intensidad.
2. Frecuencia.
3. Duracin.

La intensidad viene dada por la presin mxima alcanzada en el acm de la contraccin,

sin restarle el tono basal.
En la prctica, la intensidad es la amplitud, y en este sentido se entiende como la altura de
la presin intrauterina sobre el tono basal. Rara vez supera los 40-50 mmHg. El aumento
excesivo de intensidad se denomina hipersistolia y su disminucin, hiposistolia.
La intensidad de las contracciones uterinas se puede medir en unidades Montevideo (UM).
Una UM resulta del producto de la intensidad en mmHg (desde la lnea de base) y del
nmero de contracciones en 10 min. Se ha visto que la actividad uterina en la semana 36 es

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de aproximadamente 30 UM y va aumentando progresivamente hasta que a partir de unas

85-100 UM, generalmente se desencadena el parto.
La frecuencia de las contracciones vara segn el caso y el momento del parto, pero suelen
repetirse cada 2 o 4 minutos, contando desde el acm de una contraccin al de la siguiente.
El aumento de la frecuencia se denomina polisistolia y la disminucin, bradisistolia.
La duracin real de una contraccin se cuenta desde que comienza a ascender la onda
hasta el punto en que adquiere de nuevo el tono basal, alrededor de 3 minutos.
Hay que distinguir la duracin real de la clnica. Esta viene determinada por el perodo en
que la contraccin es externamente palpable, lo que suele suceder a partir de los 20 mmHg,
de forma que la duracin clnica oscila sobre los 60-70 segundos y es el perodo
verdaderamente efectivo.
El punto en que la contraccin se hace dolorosa recibe el nombre de umbral de Polaillon y
depende de la sensibilidad individual de cada mujer. La onda contrctil comienza en uno de
los cuernos uterinos a nivel del ostium tubrico en condiciones normales y se propaga en
direccin descendente al resto del rgano. Se ha comprobado la existencia de un triple
gradiente descendente, (comienza antes,
es ms intensa y dura ms en el fondo que
en el cuerpo que en el cuello).
Gradiente de propagacin: la contraccin
se propaga de arriba hacia abajo.
Gradiente de intensidad: al ser ms
gruesa la pared en el fondo, es aqu dnde
es ms intensa la contraccin.
Gradiente de duracin: todo el miometrio
se relaja simultneamente, por tanto si la
contraccin se origina en el fondo, aqu es
donde tendr mayor duracin.
Las contracciones de parto producen un
alargamiento del ovoide uterino a expensas del SUI y del crvix, con una disminucin
concomitante de los dimetros horizontales.
Este cambio de forma tiene dos efectos, por un lado provoca la presin del eje fetal hacia la
pelvis y por otro contribuye a la dilatacin cervical.
Al ir progresando el primer perodo del parto (periodo de dilatacin) el segmento uterino
superior (segmento activo) se hace progresivamente ms grueso, con mayor contenido en
fibras y se halla sometido a una presin cada vez mayor que impulsa el contenido del tero
hacia el segmento uterino inferior (segmento pasivo) y el crvix, cuyas fibras musculares
lisas sabemos que sufren un progresivo alargamiento.
La lnea de demarcacin entre ambos segmentos se denomina anillo de retraccin
fisiolgico (ARF) o lmite de la onda contrctil de Pinard. Si hay un adelgazamiento
excesivo del segmento inferior, la lnea de demarcacin entre ambos segmentos puede ser
muy prominente, y llegar a formar lo que llamamos anillo de retraccin patolgico o anillo
de constriccin de Bandl.

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Las contracciones de parto son las nicas contracciones musculares fisiolgicas que son
dolorosas, sin conocerse exactamente la causa de este dolor. Podra ser debido a hipoxia del
miometrio, compresin de los nervios del crvix y del segmento uterino inferior, distensin
del cuello con la dilatacin y estiramiento del peritoneo suprayacente. Son tambin
contracciones involuntarias y en su mayor parte independientes del control extrauterino.
Estudio de la contraccin uterina. Hay varios mtodos para evaluar la actividad uterina,
pero los ms usados son:
Palpacin externa.
Tocografa externa.
Tocografa interna: ste es el mtodo ms exacto, pero requiere previa amniorrexis.

Contracciones de Braxton-Hicks
Son contracciones indoloras, palpables y a intervalos irregulares que aparecen precozmente
durante la gestacin, aunque tambin pueden encontrarse contracciones similares en el
tero de mujeres con hematmetra, miomas submucosos, etc. La amplitud y el nmero de
contracciones pueden aumentar si se realiza un masaje uterino. Su existencia es de utilidad
para excluir la existencia de un embarazo ectpico abdominal.
A medida que avanza el embarazo, las contracciones de Braxton Hicks tienden a aparecer
ms seguidas, pero hasta que no est en las ltimas semanas, suelen ser poco frecuentes,
irregulares y generalmente sin dolor. Sin embargo, a veces es difcil distinguir las
contracciones Braxton Hicks de las primeras seales que indican un parto prematuro.

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