PROTOCOLOS MDICOS E PADRES NOS SISTEMAS DE INOVAO EM SADE:

UMA SUGESTO DE ANLISE1

Bernardo Pereira Cabral2
Hamilton de Moura Ferreira Jnior3
RESUMO

Este artigo tem por objetivo fazer uma aproximao terica entre a economia e a ideia de protocolos
mdicos na rea de sade. Essa aproximao foi feita atravs da abordagem de sistemas de inovao
em sade e discutindo os conceitos de padro e rotina utilizados pelos economistas. Conclui-se que
os protocolos so inovaes e funcionam como padres responsveis por ajustar as rotinas privadas
dos agentes nas unidades de sade.

Palavras-chave: Sistemas de inovao. Rotinas. Protocolos mdicos. Economia da Sade.

ABSTRACT

This paper aims to make a theoretical link between economics and the idea of medical protocols in
healthcare. This link was made using the healthcare innovation systems approach and also
discussing the concepts of standards and routines used by economists. We conclude that protocols
are innovations and act as standards which adjust healthcare agents private routines.

Key-words: Innovation systems. Routines.Medical protocolos. Health economics.

1. INTRODUO

De maneira geral, a preocupao da teoria econmica com a temtica da sade recente. Foi
Arrow (1963) o primeiro economista que de fato trabalhou com esta temtica e tambm foi ele o
primeiro a afirmar que a assistncia mdica deve ter um lugar especial na anlise econmica (p.
186). Desde ento muitos trabalhos de diferentes escolas tericas dentro e fora do Brasil foram
feitos com preocupaes micro e macroeconmicas, do ponto de vista setorial (e tambm intra e
1

Esse artigo um subproduto de CABRAL (2012)

Mestre em Economia (CME-UFBA). Pesquisador da Unidade de Estudos Setoriais (UNES-UFBA). E-mail:
bernardopcabral@gmail.com
3
Doutor em Cincia Econmica (IE-UNICAMP). Mestre em Economia (CME-UFBA). Professor Associado IV da
Faculdade de Economia da UFBA. Coordenador da Unidade de Estudos Setoriais (UNES-UFBA). E-mail:
hamijr@ufba.br
2

interssetorial) ou mesmo relacionados importncia da sade como insumo e produto de outras

necessidades humanas (educao, trabalho, etc.).

Mais recentemente, a partir da construo do referencial de sistemas de inovao, novas

hipteses sobre o comportamento (e a especificidade) do setor sade apareceram. Esse referencial,
que permite a anlise das partes dentro de um todo, ganhou muito espao na literatura e encaixou-se
muito bem na tentativa dos estudiosos de entender o funcionamento do setor de sade. Esses
trabalhos, por sua vez, culminam na ideia de um sistema de inovao em sade que tem a sua
origem a partir do aparecimento de determinado problema de sade que deve ser combatido.

Esse tipo de sistema de inovao em sade tem entre as suas qualidades a facilidade em
entender o papel dos servios de sade no s como fomentadores da atividade inovativa, mas como
responsveis ltimos pelo bem-estar das pessoas. Dessa maneira fica evidente o papel dos
profissionais e instituies de sade em responder a uma demanda que diferente de outras tem altos
nveis de involuntariedade e desigualdade (HODGSON, 2008).

importante dizer ademais que na formatao dos diferentes sistemas de inovao em

sade, cada um com a preocupao em lidar com determinada enfermidade, as prticas mais
eficientes acabam por se tornar padres. Desta forma, a maneira mais eficaz de gerir o sistema
transformar esses padres em protocolos que devem ser seguidos quase que na totalidade dos casos.
Esses protocolos, por sua vez, parecem assumir dentro de uma unidade de sade o papel que as
rotinas (como concebidas pela teoria econmica) so encaradas nas firmas. Neste artigo, no entanto,
a hiptese que as rotinas privadas dos profissionais de sade so afetadas diretamente pelos
protocolos mdicos, que funcionam como rotinas pblicas. Alm disso, por gerar ganhos
econmicos ou de bem-estar, esses protocolos tornam-se tambm inovaes organizacionais com
papel relevante para o funcionamento dos sistemas de sade.

exatamente sobre a criao dos protocolos como ferramenta funcional para a eficcia do
sistema de inovao em sade e a relao destes com os conceitos tericos de rotina e padro que
este artigo se constitui. Sero apresentados, alm dessa introduo, mais dois tpicos que versaro
sobre diferentes questes e, ao fim, uma concluso. O primeiro far uma reviso terica do conceito
de sistemas de inovao, em um percurso que vai desde a sua concepo, sua aplicao para
diferentes problemas de pesquisa e finalmente at o sistema de inovao baseado em problema. No
segundo tpico ser esmiuado o conceito de rotina na literatura econmica (seus papis e
caractersticas), faremos uma apresentao sobre o que so os protocolos mdicos e finalmente um

debate sobre a compatibilidade destes dois conceitos. O ltimo tpico conter os comentrios finais
e sugestes para pesquisas futuras.

2. SISTEMAS DE INOVAO UMA BREVE REVISO TERICA

A abordagem de sistemas de inovao para a produo e cincia tem cada vez mais espao
tanto na academia quanto nos crculos de poltica pblica. Um exemplo dessa escalada do conceito
o uso deste pela Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), pelo
Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), pelo Banco Mundial e vrias agncias da
Organizao Naes Unidades (ONU), assim como por agncias no-governamentais tanto em
pases desenvolvidos quanto em desenvolvimento. Como resultado do uso deste conceito, aqueles
responsveis pelo financiamento e suporte a pesquisas, desenvolvimento tecnolgico e inovao em
pases em desenvolvimento esto cada vez mais sujeitos a adotar o referencial terico de sistemas
de inovao para guiar a tomada de decises para suas polticas pblicas

A primeira coisa a ser dita neste sentido que o uso dessa abordagem oferece uma grande
mudana na maneira em que a produo do conhecimento vista e, por conseguinte, apoiada. Ela
muda a ateno do processo de pesquisa e oferta de cincia e tecnologia em direo a compreenso
do processo de inovao como um todo, onde a pesquisa apenas um dos elementos (SCIDEV,
2013).

O conceito de inovao pode ser apresentado como busca por desenvolvimento, adaptao,
imitao e adoo de tecnologias que so novas para determinado contexto especfico (DOSI,
1998, p. 222). Dessa forma, um sistema de inovao refere-se a uma rede de organismos dentro de
determinado sistema econmico que esto diretamente associados com a criao, difuso e uso do
conhecimento cientfico e tecnolgico, assim como organismos responsveis pela coordenao e
apoio a esse processo

Deve-se dizer tambm que a abordagem de sistemas de inovao tem um apelo especial para
os formuladores de polticas pblicas. Isso porque o conceito de sistema de inovao guarda em um
nico arcabouo os elementos de boa prtica exigidos para fomentar a inovao. Ele permite o uso
coerente de uma ferramenta analtica para entender a disparada do processo de criao, distribuio
e uso de conhecimento, assim como exemplifica as maneiras pelos quais esses processos afetam a
produtividade, competitividade e desenvolvimento socioeconmico.

O conceito de sistema de inovao baseado na premissa, como demonstrada pelos pases j

desenvolvidos, de que uma gama de organizaes e prticas so necessrias para que a inovao
aparea. O ncleo dessas organizaes est localizado no setor empresarial, uma vez que l o
conhecimento transformado em bens e servios e onde a riqueza criada. Alm do ncleo
empresarial, deve-se destacar outras instituies fundamentais para o bom funcionamento de
qualquer sistema de inovao, como organizaes de cincia e tecnologia universidades, centros
de pesquisa e organizaes pblicas de desenvolvimento cientfico. Igualmente importantes so as
instituies que fornecem a infraestrutura necessria para o desenvolvimento do sistema de
inovao, como agncias governamentais e instituies pblicas e privadas de financiamento

Apesar da quantidade de instituies e organizaes envolvidas nos sistemas de inovao,

importante ressaltar que a sua eficincia est ligada diretamente ao seu enraizamento institucional.
o caso de levar em considerao as chamadas regras do jogo, como regras formais - regulao e
leis ou informais normas, rotinas e procedimentos. Cada uma das organizaes tem o seu papel
e a execuo deste necessria para a funcionalidade do sistema de inovao.

Dentro das vrias possibilidades de classificao dos tipos de instituies e organizaes nos
sistemas de inovao, Scidev (2013) sugere uma separao entre as que tem uma funo rgida e
as que tem uma funo suave. A funo rgida estaria associada os empreendimentos de
pesquisa e desenvolvimento, como tambm prover servios cientficos e de tecnologia como
consultorias de engenharia. Por outro lado, as funes suaves estariam relacionadas s polticas
pblicas, como a coordenao entre os grupos que tem funo rgida.

Baseado nesta diviso, poder-se-ia sugerir que os sistemas de inovao so criados a partir
da sobreposio de duas redes. A primeira englobaria organizaes que criam, difundem, adaptam,
distribuem e usam tecnologia. A segunda compreenderia as organizaes que moldam as agendas
governamentais, desenham as polticas pblicas e as implementam. razovel, no entanto, entender
como essas redes se sobrepem: embora cada organizao possua apenas um leque de atuao e
atue dentro de uma rede especfica, sua importncia vai alm dessa primeira impresso. o caso,
por exemplo, das universidades que atuam tanto na produo de cincia e tecnologia como
participantes das polticas pblicas na maioria dos pases desenvolvidos.

2.1OS SISTEMAS DE INOVAO E A ECONOMIA DOS SERVIOS

Apesar da grande relevncia da abordagem de sistemas de inovao para entender como os

diferentes agentes se organizam para promover a inovao, pouco se dito sobre o papel dos
servios. Na verdade, como apontam Tether e Metcalfe (2004), existem dois tpicos que a teoria
econmica tem dificuldade de lidar: os servios e o empreendedorismo. Mesmo reconhecendo o
papel do empreendedorismo na dinmica do capitalismo, esse artigo, no entanto, vai ater-se apenas
ao papel dos servios.

A primeira grande dificuldade quando diante dos estudos dos servios na economia
entender o seu processo de transformao. A transformao sempre foi enfatizada pelos
economistas ao longo dos anos, mas seu estudo sempre se manteve no corolrio da manufatura,
onde se obtm um produto a partir de um processo. Nos servios, por outro lado, o produto e o
processo so essencialmente a mesma coisa (TETHER; METCALFE, 2004).

Do ponto de vista inovativo, ademais, percebe-se que a alta heterogeneidade intrnseca a este
setor impede a percepo de um padro nico de atividades. Nesse sentido, existe a necessidade de
detalhar caso a caso a natureza de cada servio e a partir da inferir comentrios sobre uma possvel
fora motriz de inovao (TETHER; METCALFE, 2004). A partir do referencial j detalhado dos
sistemas de inovao, percebe-se ento a dificuldade de incluir os servios no esquema de anlise,
uma vez que uma modelagem genrica tende a ser ineficaz.

Se em um sistema setorial de inovao, s para efeitos de exemplo, o setor definido por

seus produtos e insumos, como lidar com as nuances dos servios, onde so transacionados
processos e no produtos? (CONSOLI; MINA, 2009; TETHER; METCALFE, 2004). Ao mesmo
tempo, no entanto, sabe-se que cada vez mais as economias desenvolvidas e as que caminham para
o desenvolvimento dependem mais do setor de servios e a importncia deste setor inclusive como
criador e difusor de inovaes deve ser enfatizada.

Ao que parece, tratar as inovaes associadas aos servios usando as definies setoriais
clssicas da literatura (em grande maioria inspiradas no trabalho seminal de Pavitt (1984)), torna-se
um grande problema metodolgico. Para enfrentar essas dificuldades, um possvel tratamento
metodolgico envolve o mapeamento de um sistema de inovao interssetorial, incluindo tanto a
manufatura quanto as atividades de servio (CONSOLI; MINA, 2009; TETHER; METCALFE,
2004).

Essa nova metodologia dos sistemas de inovao inicialmente supe que independente dos
agentes envolvidos, seu desenvolvimento feito a partir de um determinado problema (ou
oportunidade) identificvel ou por uma seqncia de subproblemas, como proposto por Rosenberg
(1976). Um caso especfico desse sistema de inovao baseado em problemas so aqueles que se
formam a partir da necessidade de combater algum morbidade no setor de sade, conforme Consoli
e Mina (2009).

Nesse sistema de inovao em sade baseado em problemas, as questes empresariais e

organizacionais so levadas em considerao, assim como o processo de criao e difuso de
inovaes que toma parte no processo de tomada de decises. Mas como existe uma srie de
diferentes agentes com diferentes fontes de conhecimento, algum mecanismo de coordenao deve
surgir para que no fim de tudo o servio de sade seja prestado (CONSOLI; MINA, 2009). O que se
percebe ento a colocao do servio de sade no centro da formatao do sistema de inovao
em sade, por imaginar que este o detector principal dos problemas e oportunidades existentes.

Se os servios de saude alam esse posto importante nos sistemas de inovao, deve-se
enfatizar ento a importncia dos seus agentes criadores de conhecimento: hospitais (principalmente
os hospitais-escola), fundaes de pesquisa, universidades e firmas. Dentro desses agentes, os
hospitais, local da prtica clnica, transformam-se em um verdadeiro sistema de pesquisa oculto
(HICKS; KATZ, 1996). No caso dos hospitais-escola esse sistema de pesquisa ainda mais
importante, uma vez que estas instituies funcionam tanto como mecanismos de difuso de
conhecimento, como uma ponte entre fases experimentais de pesquisa e cincia bsica (CONSOLI;
MINA, 2009; MINA et al, 2007; RAMLOGAN et al., 2006).

O sistema de novao em sade baseado em problemas pode ser resumido conforme a

Figura 1, uma adaptao do Sistema de Inovao presente em Consoli e Mina (2009). A partir do
problema de sade, a rede de agentes nas mais diferentes esferas se organizam em uma tentativa de
combat-lo (CONSOLI; MINA, 2009). O acrscimo nessa figura apenas no sentido de demonstrar
o aparecimento dos protocolos mdicos como propriedade latente dos sistemas, o que ser
demonstrado em seguida.

Figura 1 Sistema de Inovao em Sade e os protocolos mdicos

Fonte: Elaborao prpria baseada na construo de CONSOLI; MINA, 2009

De todas as questes possveis que podem ser levantadas sobre a dinmica dos servios de
sade nessa metodologia, este artigo busca discutir uma em especial: a idia dos protocolos mdicos
como sendo parte fundamental do funcionamento do sistema de inovao em sade para os servios
de sade. Embora esse ponto especfico no tenha sido tratado pelos autores dessa concepo
metodolgica, a questo dos protocolos mdicos aparece de maneira subliminar.

A Figura 1, derivada do retngulo inferior da figura elaborada por Consoli e Mina (2009),
aponta para o funcionamento da prestao dos servios no sistema de inovao em sade,
relacionando paciente e provedor atravs de determinado problema de sade. Esse problema de
sade, traduzido cotidianamente como uma das centenas de milhares de enfermidades que
acometem a humanidade, somente pode ser combatido atravs da perfeita combinao entre
diferentes elementos do sistema. Do ponto de vista operacional, o surgimento de rotinas e padres
no trato das doenas aparece como soluo natural na tentativa de aumentar a eficincia do sistema.

As rotinas criadas, transformadas, transplantadas e executadas no dia-a-dia do SIS tomam

diferentes formas, mas o seu papel indiscutvel. Algumas delas, quando validadas por algum
procedimento cientfico de causa e efeito, tornam-se guias de melhor conduta mdica e acabam por
ser formalizadas em carter de protocolo mdico. A grande questo, no entanto, fica no sentido de
entender como os protocolos podem ser entendidos dentro do arcabouo da teoria econmica:
seriam eles propriamente rotinas, como as que existem dentro das firmas, ou ocupariam um papel
diferente?
3.ROTINAS4, PADRES E PROTOCOLOS MDICOS

Dando continuidade construo deste artigo, busca-se agora discutir conceitualmente qual
o papel das rotinas e dos padres na teoria econmica para ento entender a possvel adequao
desses conceitos a lgica de sade atravs dos protocolos mdicos. Investiga-se de que maneira os
conceitos foram elaborados, que papis podem assumir nas organizaes e suas variadas
caractersticas.

3.1 ROTINAS DIFICULDADES METODOLGICAS, PAPIS E CARACTERSTICAS

A idia de rotina desponta, no arcabouo neoschumpteriano, como uma tentativa de

entender o comportamento das firmas. De maneira geral, este conceito surge para ampliar os
horizontes da teoria microeconmica neoclssica que concebe a firma como possuidora de uma
funo de produo cujas decises se baseiam em critrios de maximizao e fazendo uso de uma
racionalidade absoluta. Contestando essa formulao, a teoria neo-schumpteriana prope que na
necessidade de tomar decises as firmas na verdade adotam regras e padres de comportamento
em outras palavras, rotinas. Essas rotinas, ressalta-se, assumem nessa teoria papel importante como
unidade de anlise.

Embora seja considerado como uma das concepes mais importantes da literatura sobre
firmas e organizaes, Felin e Foss (2004) afirmam que existem uma srie de problemas com a sua
perspectiva analtica uma vez que no h um consenso sobre o seu conceito. O que se percebe na
literatura o uso do termo sem explicao do conceito empregado ou ento um uso to abrangente
que o foco de anlise fica difcil de ser identificado.

4
A primeira parte desta seo, que versa sobre rotinas, est amplamente ancorada no trabalho de Milagres (2011) tanto
em termos de contedo quanto em termos de estrutura.

Para esclarecer esses problemas, Becker, Salvatore e Zirpoli (s.d.) citado por Milagres
(2011), classificam os autores que discutem rotinas em trs grupos. O primeiro grupo utiliza o
conceito de rotina como padro, mas, no entanto, com diferentes entendimentos sobre padro
pode ser aplicado como ao, comportamento ou interao. Embora existam essas diferenas, nesse
grupo as rotinas so repetitivas e coletivas e, acima de tudo, possuem regularidade. Nesse grupo os
maiores representantes so Nelson e Winter, dois dos membros fundadores da agenda de pesquisa
neoschumpteriana.

O segundo grupo define rotinas como regras, uma idia diferente do primeiro grupo
principalmente por no especificar o mecanismo causal para a sua existncia. Nesse grupo as
rotinas tornam-se procedimentos com regras simples de deciso e as empresas agem com base
nessas regras para diminuir o grau de incerteza sobre suas atividades. Dois dos membros desse
grupo so Cyert e March, autores importantes para a construo da teoria comportamental da firma.

Finalmente, o terceiro grupo afirma que rotinas so disposies coletivas que levam os
agentes a praticarem comportamentos adquiridos ou adotados previamente, que so colocados em
prtica mediante determinados estmulos ou contexto (MILAGRES, 2011, p. 165). A grande
diferena desse grupo para os outros dois a concepo da rotina relacionada no s com padres
de comportamento, mas tambm com conhecimento, memria, estruturas organizacionais e hbitos
individuais.

Segundo Becker (2004; 2005), a aplicao do conceito de rotina realidade das firmas e seu
estudo como unidade de anlise foi uma contribuio importante para o entendimento da dinmica
econmica. Ainda assim, segundo o autor, no existe um amplo uso do termo em trabalhos
empricos e sequer um consenso para aplicao deste conceito. Dessa maneira, busca-se agora
mostrar quais so os diferentes papis e caractersticas das rotinas apontados pela literatura de
maneira a fundamentar a nossa anlise em seqncia.

Primeiramente devem-se apresentar quais so os papis assumidos pelas rotinas dentro das
organizaes. Um papel relevante o de oferecer coerncia, coordenao e controle para as aes
das firmas (BECKER, 2005; NELSON; WINTER, 2005; SIMON, 1997). Alm disso, as rotinas
definem um conjunto de aes que as empresas podem acompanhar de maneira satisfatria e
guiam a seleo e interpretao de informaes recebidas de diferentes fontes (MILAGRES, 2011,
p. 172).

Outro papel importante das rotinas agir como gatilho para assumir determinado
comportamento diante de determinada situao sem que haja um processo de reflexo prvio. Nesse
sentido as rotinas assumem o papel de aumentar a propenso dos indivduos de realizar determinada
conduta, como previsto por Hodson e Knudsen (2004). Becker (2004, 2005) afirma ainda que em
diversos estudos empricos as respostas fixas (rotinas) so acionadas principalmente por
interrupes no fluxo regular de informaes, acmulo de experincias antigas e feedbacks
(respostas) s mudanas no ambiente.

Partindo da idia de que nas firmas a existncia de conflitos algo recorrente, vrios autores
discutiram questes relacionadas a barganhas e acordos. Dessa forma, Nelson e Winter (2005)
afirmam que uma maneira para lidar com as discrdias naturais dentro de uma firma ter alguma
forma de rotina. Na viso dos autores, as rotinas podem funcionar como propiciadora de trguas,
uma vez que garantem a continuidade das relaes e prescrevem ou indicam comportamentos
aceitos pela organizao, minimizando, desse modo, conflitos inerentes s organizaes
(MILAGRES, 2011, p. 1744).

A existncia de incertezas tambm um dos motivos pelos quais as rotinas so criadas.

Segundo Dosi e Egidi (1991) isso deve-se principalmente ao fato de que a incerteza no a simples
falta de informao, mas sim a insuficincia cognitiva para lidar com alguma situao dentro da
empresa. Dessa maneira, os agentes criam rotinas para simplificar a complexidade da realidade em
que esto inseridos o que aumenta a confiana nos hbitos, abrem espao para espaos cognitivos
e reduzem a incerteza (BECKER, 2004; 2005; SIMON, 1997).

Finalmente, as rotinas ocupam outros dois papis relevantes que devem ser considerados.
Primeiramente, as rotinas funcionam como incorporadoras de conhecimento, na medida em que
misturam memria da organizao (NELSON; WINTER, 2005). A memria da organizao
responsvel por estocar, aplicar e deteriorar o conhecimento dentro da firma, principalmente porque
criam linguagens e padres comuns que facilitam a resoluo dos problemas e aumentam a sinergia
dos seus membros constituintes organizao (NELSON; WINTER, 2005). Alm disso, as firmas
tambm so responsveis por economizar recursos cognitivos: a economia no tempo de reflexo
quando diante de diferentes situaes permite que estes recursos sejam gastos em outras atividades.
De maneira geral, as rotinas permitem aos atores economizarem em esforo mental, preservando
recursos ligados capacidade de deciso e processamento de informaes (MILAGRES, 2011, p.
176).

Quanto s caractersticas das rotinas, outras consideraes devem ser feitas. Primeiramente
parte-se da afirmao de Dosi, Nelson e Winter (2000) de que h um consenso na literatura a
respeito do carter coletivo das rotinas. Isso acontece porque conhecimento est disperso nas
organizaes, isto , para serem colocadas em prtica, preciso lanar mo de uma srie de
fragmentos dispersos entre os indivduos e a estrutura organizacional (MILAGRES, 2011, p. 178).
Acrescenta-se tambm que essa coletividade das rotinas permite com que elas sejam transmitidas
dentro da organizao, ainda que possam ser fruto de um entendimento comum ou da imposio
pela hierarquia.

Alm de serem coletivas, as rotinas tambm so repetitivas. So muitos os autores que

afirmam que a repetio das rotinas natural para garantir que haja alguma estabilidade e
subseqente diminuio da incerteza (BECKER, 2004, 2005; COOMBS; METCALFE; 1988;
NELSON; WINTER, 2005). Basicamente, as rotinas so caracterizadas pela capacidade dos agentes
dentro das organizaes de usar as suas habilidades para repetir aes idntica ou similarmente.
Segundo Nelson e Winter (2005), essa caracterstica advm do alto custo em se realizar uma
mudana dentro da organizao.

Novamente deve-se lembrar que as rotinas para serem consideradas como tal devem possuir
algum grau de automaticidade, ou seja, devem ser ativadas sem um processo de reflexo (BECKER,
2005; DOSI; NELSON; WINTER, 2000). Nesse sentido, uma outra caracterstica das rotinas que
so no deliberadas e autoimpostas, ou, segundo Milagres (2011, p. 180), um conjunto de rotinas
pode ser posto em prtica com elevado grau de eficincia e com quase perfeita coordenao, sem
que haja uma significante interveno da alta gesto das empresas.

Uma quarta caracterstica das rotinas a sua natureza processual. Concebidas como padres
de interao, as rotinas tem importncia no estabelecimento da produo de determinados produtos
com determinados meios de produo (quase sempre repetitivos) dentro das empresas. Ainda assim,
segundo Becker (2004, 2005), na medida em que as rotinas so incorporadas, questes como tempo
de impacto, de reao e de aquisio tornam-se fundamentais ao longo do processo de tomada de
deciso (mesmo que rotineiras) dentro das firmas.

Nelson e Winter (2002) acrescentam outra importante caracterstica das rotinas: elas so
estveis. Essa estabilidade advm principalmente da necessidade de estocar o conhecimento dentro
da firma e pelo j comentado aumento no custo quando diante de uma mudana. Da mesma forma
que o carter processual, a estabilidade das rotinas uma caracterstica que apesar de parecer

contraprodutiva acaba por ser eficiente. Isso porque a estabilidade promove a especializao,
coerncia e minimizao dos conflitos (NELSON; WINTER, 2005).

Apesar de na maioria das vezes as rotinas serem tratadas como estticas, existe na literatura
cientfica algumas indicaes de que elas possam ser dinmicas. Segundo Levitt e March (1988),
esse processo ocorre como resultado de um acmulo de novas experincias em um processo de
tentativa e erro ou de busca intencional da organizao. Esse processo tipicamente dialtico: ao
passo que as rotinas criam conexes com as pessoas, elas contribuem tanto para a estabilidade
quanto para a adaptao das firmas em contexto de transformao. H discusso nesse sentido
aponta que as rotinas tendem a permanecer sem alterao quando atendem as expectativas dos
agentes e tendem a mudar quando essa expectativa no alcanada (FELDMAN, 2003). Outra
questo dialtica que deve ser levada em considerao que as rotinas precisam ser estveis para
garantir o aprendizado dos agentes atravs da repetio, mas ao mesmo tempo deve criar bases para
ser superada (DYER; KALE; SIGH, 2000; FELDMAN, 2003).

Finalmente ressaltam-se duas caractersticas importantes das rotinas: elas so dependentes

do contexto e da trajetria. Quanto ao contexto, as rotinas esto enraizadas dentro das organizaes
e so em grande medida resultado das caractersticas destas. Esse um dos motivos pelo qual
transferir rotinas seno impossvel pelo menos muito difcil. Uma das grandes dificuldades
ressaltadas por diversos autores o grau de relevncia do conhecimento tcito na construo dessas
rotinas, o que leva em considerao tambm aspectos histricos, sociais e culturais (NELSON;
WINTER, 2005; POLANYI, 1962). Sobre a dependncia da trajetria (path dependency), deve-se
dizer que:

(...) a especificidade histrica refere-se ao entendimento de que os fatos acontecem em

determinados perodos de tempo caracterizados por fatores dos ambientes e interpretao
especficos. As rotinas podem ser modificadas de forma incremental, em resposta s
mudanas ao longo do tempo. Desse modo, elas refletem o contedo da mudana em si,
mas no a histria que as gerou. (MILAGRES, 2011, p. 186).

3.2 A ECONOMIA DOS PADRES

A idia de que a economia capitalista funciona baseada amplamente em padres no

recente. Na verdade, segundo Kindleberger (1983), esta idia j estava presente nos postulados de
Adam Smith nos idos do sculo XIX. A verdadeira importncia dos padres, por outro lado, foi
notadamente destacada por um conhecido artigo de David (1985), onde o autor enfatiza a

importncia do que ele chama de QWERTY-nomics - uma aluso s seis primeiras letras da grande
maioria dos teclados hoje em dia.

David (1985) afirma que a criao do teclado QWERTY estava associada necessidade de
que as teclas das mquinas de escrever na poca no se cruzassem quando tocassem o papel.
Atravs de uma srie de experimentos de tentativa e erro, os inventores do QWERTY perceberam
que essa seqncia de letras, apesar de diminuir a velocidade de digitao dos usurios, evitava que
as teclas se chocassem. A questo seria, no entanto, entender o motivo pelo qual mesmo aps a
superao das barreiras tecnolgicas impostas s mquinas de escrever na poca de sua inveno, os
teclados at hoje seguem o mesmo padro QWERTY.

A apreciao do caso dos teclados QWERTY permitiu que em outro artigo, David e
Greenstein (1990) construssem uma teoria dos padres (ou mais propriamente da padronizao).
Para os autores, um padro deve ser entendido como um conjunto de especificaes aderidas a um
produto pelo seu produtor (DAVID; GREENSTEIN, 1990, p. 4). Este processo de adeso pode
tanto ser tcito quanto por um resultado de um acordo formal.

David e Greenstein (1990) continuam sua explanao diferenciando os diferentes tipos de

padro: referncia, qualidade mnima e interface ou padres de compatibilidade. Referncia e
qualidade mnima quando aderidas a um produto promovem sinais que um determinado produto
est de acordo com certas caractersticas pr-definidas: genericamente, esses padres reduzem os
custos de transao da avaliao do usurio. J os padres de interface garantem ao usurio que um
determinado produto intermedirio pode ser incorporado com sucesso a um sistema maior e mais
complexo.

Voltando ao debate sobre o surgimento dos padres, David e Greenstein (1990) afirmam que
existem duas possibilidades. Uma a de que o padro surja como um conjunto de especificaes
aceito ampla e passivamente promulgada por um agente unilateralmente; outra possibilidade, no
entanto, que o padro surja espontaneamente atravs de um processo competitivo indireto onde os
indivduos exercem suas escolhas dentro de um leque de opes.

Padres, dessa maneira, podem ser estabelecidos com ampla aceitao das seguintes formas:
a) padres sem patrocnio, que so os conjuntos de especificaes que no tem autor identificado
assegurando algum interesse, mas mesmo assim amplamente de domnio pblico; b) padres
patrocinados, que so os conjuntos de especificaes onde uma ou mais entidades asseguram

algum interesse e induzem outras firmas a adot-lo; c) acordos de padronizao criados e

estabelecidos por organizaes voluntrias de padronizao; e d) padres obrigatrios, que so
promulgados por agncias do governo com algum poder regulatrio (DAVID; GREENSTEIN,
1990).

Os dois primeiros tipos de padro, patrocinados e no patrocinados, so resultados

emergentes de um processo mediado pelo mercado e so conhecidos como padres de facto. Os
outros dois, por outro lado, normalmente surgem de alguma deliberao poltica ou procedimento
administrativo que pode influenciar o funcionamento do mercado normalmente so conhecidos
como padres de jure, ainda que s o ltimo tipo tenha realmente algum poder de lei (DAVID;
GREENSTEIN, 1990).

David e Greenstein (1990) demonstram com mincia todas as especificidades dos quatro
tipos de padro, mas para os fins desse artigo apenas o ltimo ser mais aprofundado. Essa escolha
se deve a demonstrao de que os protocolos mdicos assumem um papel de padro obrigatrio,
conforme ser demonstrado posteriormente. Ressalta-se que ainda que os protocolos no sejam
necessariamente institudos pelo governo ou mesmo sirvam como regra de conduta obrigatria, eles
se comportam de maneira muito semelhante ao que os autores descrevem como padro
governamental.

O interesse de instituies pblicas em estabelecer (ou seguir) padres advm de trs

circunstncias: a) ela possui o poder de regular as firmas de alguma indstria; b) ela percebe na
padronizao alguma vantagem para obteno de objetivos do pas, como proteo do emprego
domstico ou capacidade de defesa; e c) ela conclui que a padronizao voluntria de uma
determinada indstria tem algum efeito imprprio do ponto de vista da competio do mercado.
Alm disso, pode-se inferir que a interveno governamental pode solucionar o problema de
externalidades como no caso da aplicao de um padro que se torna um bem pblico5 (DAVID;
GREENSTEIN, 1990).

A questo do padro como bem pblico aparece de maneira importante. Quando uma
padronizao pode ser vantajosa para um grupo de firmas ou instituies, mas no existe um
incentivo privado alto o suficiente para fazer essa padronizao sozinho, a oferta de uma
padronizao como bem pblico emerge como soluo (DAVID; GREENSTEIN, 1990). Esse caso,
5
Na formulao mais ampla de Samuelson (1976), bem pblico todo bem que est disponvel para ser usado por
qualquer um e que no reduz de quantidade para um na medida em que outro o use.

segundo Hemenway (1975) citado por David e Greenstein (1990), um dos poucos onde a teoria
neoclssica enxergou algum tipo de problema de sub-timo quando da emergncia de algum
padro.

3.3 PROTOCOLOS MDICOS CONCEITO E APLICAO

Os protocolos mdicos surgem a partir da hiptese fundadora da Sade Baseada em

Evidncias6 (SBE). Esta, por sua vez, corresponde a integrao das melhores evidncias
decorrentes de pesquisas cientificamente orientadas, com a habilidade clnica do mdico
responsvel pela deciso e a preferncia do paciente (JACQUES; GONALO, 2007, p. 111).
Trata-se de um mtodo de organizar o trabalho mdico que tenta em grande medida qualific-lo
(SACKETT et al., 2003).

Tradicionalmente, profissionais de sade sempre dependeram da sua perspiccia baseada em

suas habilidades para fazer um diagnstico e prescrever ou administrar um tratamento. O advento
de grandes investimentos na rea de sade a partir do sculo XX, que levaram a criao de melhores
testes e tratamentos, paulatinamente tem estimulado o desenvolvimento de uma avaliao crtica da
literatura mdica baseada em evidncias. Isso faz com que a aplicao da melhor evidncia
existente no presente, que baseada em pesquisas de sade, agora seja esperada em conjunto com a
perspiccia dos profissionais de sade(SACKETT et al., 2003).

A concepo da SBE tira a nfase da prtica baseada apenas na intuio e na experincia

clnica no-sistematizada para se concentrar na anlise esmiuada da maneira em que as
informaes de sade foram obtidas. Isso faz com que ela d especial ateno ao desenho da
pesquisa, sua conduo e anlise estatstica (ATALLAH; CASTRO, 1998).

Inicialmente h de se fazer uma pergunta originada de uma dvida no atendimento ao

paciente, da sugesto de um autor ou de outro profissional de sade. Antes de obter a resposta
pergunta, deve-se classificar a pergunta quanto o seu tipo: terapia, prognstico, profilaxia, custobenefcio. O tipo de pergunta indicar o melhor desenho de pesquisa clnica para respond-la
(ATALLAH; CASTRO, 1998).

A preferncia pelo termo Sade Baseada em Evidncias ao invs do termo Medicina Baseada em Evidncias
deve-se a compreenso de que o mtodo cientfico pode ser aplicado a todas as profisses da rea de sade, no s aos
mdicos.

Sobre o diagnstico, a SBE exige dos testes diagnsticos a sua utilidade. Deve-se no s
fazer inferncias sobre a relao entre a presena de uma protena com o aumento de alguma
enfermidade, por exemplo, mas tambm saber qual a possibilidade desse paciente ter a enfermidade
dado o aumento da protena. Em outras palavras, exige-se um valor predito positivo para que se
possa classificar o paciente clinicamente e ento aumentar a utilidade diagnstica dos sinais clnicos
(ATALLAH; CASTRO, 1998).

Em relao ao tratamento, a SBE exige que s sejam aceitos resultados de estudos

controlados com pacientes escolhidos de maneira aleatria. Alm disso, a amostra dos pacientes
deve ser representativa (com tamanho suficiente para detectar diferenas estatsticas relevantes), as
perdas de seguimento dos pacientes deve ser mnima e os procedimentos estatsticos devem ser
apropriados (ATALLAH; CASTRO, 1998). A SBE enfatiza o papel dos ensaios clnicos por
entender que a teoria (mdica) passa a ser s uma hiptese a ser testada em ensaio clnico e, se
funcionar, a teraputica ser aplicada (ATALLAH; CASTRO, p. 5, 1998).

Outro pilar importante para a SBE a chamada reviso sistemtica da literatura. Entre as
suas vantagens, est o fato de seguir mtodos cientficos rigorosos, podendo ser reproduzidas e
criticadas. Isso faz com que a publicao fique sempre viva, sendo atualizada na medida do
necessrio. Uma reviso sistemtica deve sempre incluir a procura metodolgica dos ensaios
clnicos existentes, bem com o somatrio dos resultados de cada estudo (a chamada metanlise). A
metanlise permite, entre outras coisas, sintetizar as informaes sobre determinado problema de
sade e aumentar o poder de preciso estatstico dos dados, reduzindo o intervalo de confiana
(ATALLAH; CASTRO, 1998).

A idia de evidncia, segundo Drummond, Silva e Coutinho (2002) uma forma da SBE de
criar critrios mais cientficos para a tomada de deciso dos profissionais de sade, utilizando dados
e outras informaes que obedeam a algum critrio prvio. A partir das evidncias so criados os
protocolos mdicos, que passam a ser documentos sistemticos criados por comisses e que tem o
objetivo de garantir maior probabilidade no sucesso dos tratamentos (JACQUES; GONALO,
2007).

A SBE parte de duas fontes principais para informaes clnicas: o paciente individual e a
pesquisa clinico-epidemiolgica. Na prtica, a SBE apresenta a integrao da experincia
profissional com a melhor evidncia cientfica disponvel (que obtida por meio de pesquisa). A
partir dessa estratgia da SBE, os protocolos mdicos surgem como ponto de partida natural na

busca da evidncia. Estes protocolos podem ser elaborados por diferentes organizaes e seguem as
recomendaes estabelecidas pelos centros de SBE. Finalmente, os protocolos buscam consolidar as
informaes disponveis na rea mdica e fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a
tomada de deciso do mdico.

Sobre os atributos dos protocolos mdicos, Coffey e outros (2005) afirmam que so quatro
os seus atributos compartilhados:

1) Coordenao do cuidado: No processo de desenvolvimento dos protocolos, os profissionais

de sade abordam seus diferentes pontos de vista acerca de suas expectativas e
responsabilidades, o que incentiva a comunicao interna.
2) Comunicao interdisciplinar: Os protocolos incentivam a integrao da equipe
multidisciplinar a partir da criao de uma linguagem comum codificada e legtima. Isso
vantajoso na medida em que na maioria dos casos a comunicao entre os diferentes
profissionais de sade complicada. Alm dissom, ajuda as operadoras dos planos de sade,
uma vez que torna-se mais fcil de entender o plano teraputico.
3) Reduo da variao dos processos e resultados: Quando existe uma variabilidade em
alguma populao semelhante de pacientes, a reunio de profissionais para estabelecer um
consenso sobre os padres necessria. O protocolo que surge desta reunio
conseqentemente mais eficiente.
4) Transparncia para as operadoras dos planos de sade e outras fontes de financiamento:
Como os protocolos so planos para ser cumpridos, precisam de um oramento prvio, o que
ajuda a antecipar os custos das unidades de sade e financeiras, alm de evidenciar eficcia
nos resultados.

De uma maneira geral, os protocolos mdicos tm por finalidade: pesquisar e transferir

conhecimento atualizado; melhorar os mecanismos de controle e qualidade; facilitar o intercmbio
de conhecimento entre as instituies de sade; aumentar a produtividade; adotar padres
reconhecidos nacional e internacionalmente; reduzir a prtica variabilidade na prtica individual; e
melhorar o controle de custos para reduzir os desperdcios (ADRATT; LIMA JUNIOR; MORO
BARRA, 2004; PELOGI et al., 2013).

A principal aplicao dos protocolos est associada a seu contedo educacional. Atravs do
uso destes, os profissionais de sade tem a oportunidade de conhecer a informao mais atual e
importante sobre determinado tpico. Isso faz com que haja uma melhora efetiva na prtica clnica,

ainda que o mdico adapte o seu contedo sua experincia e contexto. Na grande maioria dos
casos, os protocolos no se tornam obrigaes prticas, mas quando no so seguidos normalmente
exigem dos profissionaisuma justificativa vlida (ADRATT; LIMA JUNIOR; MORO BARRA,
2004; PELOGI et al., 2013).

3.4 PROTOCOLOS MDICOS E A TEORIA ECONMICA

A partir do entendimento do que so os protocolos mdicos, este artigo busca agora mostrar
diferentes formas de como eles podem estar relacionados teoria econmica exposta previamente.
Primeiramente, argumenta-se que na construo dos sistemas de inovao baseados em problemas
na formulao de Consoli e Mina (2009), os protocolos mdicos so conseqncias naturais da
dinmica dos servios de sade.

Como foi apresentado anteriormente, os protocolos so concebidos exatamente para criar e

difundir o conhecimento mais atualizado possvel sobre determinada enfermidade. A partir do SIS
baseado em problemas, o que se viu anteriormente que essas enfermidades movimentam uma
cadeia importante de agentes que buscam to somente a resoluo do problema de sade.
Argumenta-se ento que a aplicao de protocolos mdicos uma inovao organizacional no
desprezvel no que tange aos servios de sade. Ainda que nem sempre os protocolos sejam novas
combinaes com significncia econmica, mas sim com significncia no ganho de bem-estar da
sociedade, o seu carter inovativo claro.

Essa concepo dos protocolos mdicos como inovao organizacional fica ainda mais clara
quando voltamos ao cerne de suas finalidades. Na medida em que os protocolos buscam o aumento
da produtividade, a diminuio dos custos, o aumento da transparncia nas finanas das instituies
de sade ou mesmo a reduo da variabilidade na prtica individual da medicina, seus impactos
sobre o funcionamento do setor de sade (e conseqentemente no bem-estar das pessoas) so muito
importantes. Desta maneira, na dinmica dos SIS baseados em problemas, os protocolos mdicos
podem ser vistos de maneira latente: so eles que aumentaro a eficincia dos tratamentos, que
unidos experincia dos profissionais de sade ajudaro nos diagnsticos e tambm sero um meio
eficaz de facilitar o treinamento de novos profissionais.

Alm de estarem relacionados com a idia do SIS baseado em problemas, deve-se dizer que
a idia de protocolo, considerado como um guia de conduta baseado em evidncias, se assemelha
em um primeiro momento com o conceito econmico de rotina. O que se argumenta, no entanto,

que apesar da importncia da associao entre os dois conceitos, do ponto de vista prtico os
protocolos assumem um papel maior do que o de uma rotina: eles tornam-se padres.

Essa hiptese est amplamente ancorada na contribuio de Langlois e Savage (2000), em

artigo que busca discutir qual o papel dos padres na profisso mdica. Embora os autores no
tratem dos protocolos em suas consideraes, na medida em que estes so um conjunto de
especificaes aderidas a um produto pelo seu produtor (DAVID; GREENSTEIN, 1990, p. 4), eles
podem ser encarados como padres obrigatrios. Esses padres, como apontado por Kindleberger
(1983) e David e Greenstein (1990) podem ser considerados como bens pblicos: eles se tornam
rotinas pblicas que ajudam a coordenar rotinas privadas (individuais ou dentro da organizao).

Segundo Kindleberger (1983), existem basicamente dois tipos de padres: aqueles que criam
economias de escala e aqueles que diminuem os custos de transao. O primeiro caso trata de
ganhos gerados por um aumento na extenso do mercado que resulta na diminuio da
variabilidade. No segundo caso os benefcios esto relacionados reduo dos custos de
coordenao e monitoramento. Dessa maneira, padres ajudam na coordenao porque ajudam a
alinhar expectativas.

Ainda assim, segundo Langlois e Savage (2000), esses dois tipos de propriedades dos
padres no esto inteiramente desassociados. Na medida em que regulam as expectativas, padres
aumentam a previsibilidade, o que por sua vez aumenta a os investimentos e permite uma
especializao elaborada do mercado de trabalho.

Deve-se levar em considerao tambm o carter tanto inibidor quanto promovedor dos
padres. Ao passo que os padres criam um arcabouo ordenado em que economias de escala
podem ser criadas, os padres podem ser extremamente promovedores. Por outro lado, a sua rigidez
pode significar uma srie de problemas associados com o aumento na estrutura de custos, o que faz
dos padres tambm potencialmente inibidores (GARUD; JAIN, 1996).

Da mesma forma que os padres, as rotinas tambm tem essa caracterstica promovedora ou
inibidora. A posse de um repertrio efetivo de rotinas essencial para promover determinadas
atividades econmicas, mas esse mesmo repertrio pode ser inibidor de outras atividades. Na
medida em que rotinas so to difceis de serem aprendidas como desaprendidas, em alguns
momentos uma inovao radical d a vantagem para aqueles que nunca possuram rotinas, ainda
que no necessariamente (LANGLOIS; SAVAGE, 2000).

 no aspecto de promover e inibir diferentes atividades que a interao dos padres (rotinas
pblicas) com as rotinas privadas de indivduos e organizaes torna-se relevante. Quando no
existem padres, existe uma flexibilidade completa, mas no se promovem tantas atividades porque
a incerteza na tomada de deciso dos agentes completa. Por outro lado, quando os padres so
muito rgidos eles podem sufocar o prprio progresso das atividades e as rotinas. Somente quando o
ambiente institucional (os padres) est enraizado nas rotinas que o progresso efetivo (GARUD;
JAIN, 1996; LANGLOIS; SAVAGE, 2000).

Voltando questo mdica, o que se argumenta que os protocolos mdicos assumem

exatamente o papel de bem pblico, coordenando a partir da as diferentes rotinas individuais e
organizacionais nas unidades de sade. Do ponto de vista individual, diz-se que as rotinas so
largamente compartilhadas entre os profissionais com competncias complementares, mas esse
processo toma parte dentro das diretrizes dos protocolos. Isso porque ainda que a prtica individual
seja independente, todos os profissionais executam suas rotinas em um ambiente criado por outros
profissionais (e regidos institucional e clinicamente por protocolos mdicos) (LANGLOIS;
SAVAGE, 2000).

Finalmente, razovel afirmar que os protocolos mdicos assumem papel de padro dentro
das unidades de sade e ajudam a moldar o emaranhado de rotinas que surge em seqncia. A
relao entre estas duas importantes propriedades organizacionais das unidades de sade deve ser
encarada de maneira decisiva em qualquer tentativa de analisar o seu ambiente interno.

4 CONCLUSO

Ao longo deste artigo buscou-se fazer uma discusso terica a respeito da adequao do
conceito de rotina com a idia dos protocolos mdicos. Primeiramente mostrou-se como os
protocolos mdicos aparecem de maneira latente na construo dos sistemas de inovao em sade
baseados em problema como forma mais eficaz para o funcionamento destes. Para isso apresentouse a literatura sobre sistemas de inovao em algumas de suas verses e mais a frente apresentou-se
o que so estes protocolos mdicos e como eles podem ser compreendidos pela teoria econmica.

O referencial terico de sistemas de inovao se mostrou muito eficaz na demonstrao do

surgimento dos protocolos mdicos. Isso porque, no que diz respeito aos servios mdicos, os
protocolos sero formas eficazes para gerir os sistemas: diminuem incertezas, agilizam o processo

de tomada de deciso e amparam o profissional de sade em suas escolhas. Alm disso,

argumentou-se que a criao e uso dos protocolos so inovaes organizacionais importantes que
devem ser levadas em considerao quando diante da anlise dos servios de sade.

A partir dessas caractersticas, em um primeiro momento pode-se intuir que estes protocolos
assemelham-se com as rotinas criadas pelas empresas, mas algumas ressalvas foram feitas. As
semelhanas entre os termos so muitas, mas as diferenas so essenciais do ponto de vista terico.
As contribuies de David e Greenstein (1990), Langlois e Savage (2000) e Kindleberger (1983)
so fundamentais para separar os dois conceitos: ao passo que protocolos so um tipo de
conhecimento compartilhado interpessoalmente, eles normatizam as rotinas individuais e intraorganizacionais, ou seja, tornam-se padres. Como foi demonstrado, rotinas esto associados a
hbitos e habilidades, mas no h necessariamente uma padronizao, somente um aumento na
propenso para realizar determinado comportamento.

Ao passo que os protocolos funcionam como padres de comportamento fundamentados em

alguma experincia cientfica, como previsto pela idia da Sade Baseada em Evidncias, eles
acabam se tornando bens pblicos e uma importante inovao organizacional. Dessa maneira, um
avano cientfico especfico pode ser difundido dentro da comunidade mdica rapidamente e
diminuir o custo de busca de maneira geral. Os protocolos passam a ser referncias de boas
prticas e sob quase todos os aspectos facilitam o funcionamento do sistema.

Percebem-se tambm os efeitos da adoo dos protocolos dentro de uma unidade de sade.
Por exemplo, podem mudar as rotinas estabelecidas na unidade de sade e, por outro lado, as
rotinas na busca por inovaes podem originar novos protocolos. Alm disso, rotinas e padres
compartilham o papel de gerador e difusor de conhecimento e habilidades, ajudam a diminuir as
incertezas associadas ao setor de sade e mais importante: promovem estabilidade em um local de
complexidade e desordem latentes.

Por fim, acrescenta-se a necessidade de mais estudos que versem sobre os protocolos
mdicos do ponto de vista da economia. Embora os estudos econmicos da sade estejam
aumentando de volume, entender como os profissionais dentro das unidades se organizam para
atender seus pacientes obedecendo aos protocolos institudos ainda feito de maneira lacnica.
Embora as diferenas entre hospitais e firmas sejam muitas, os ambientes que exigem cooperao
de indivduos devem ser sempre um problema de pesquisa importante para os economistas.

5. REFERNCIAS
ADRATT, E. ; LIMA JUNIOR, L. M. ; MORO BARRA, C. M. C. Guidelines: fundamentos
tericos e evoluo tecnolgica dentro da medicina. In: CONGRESSO BRASILIERO DE
INFORMTICA EM SADE, 9., 2004, Ribeiro Preto. Anais... Ribeiro Preto: Vdeo Lar, 2004.
1 CD-ROM.
ARROW, K. J. Uncertainty and the welfare economics of medical care.American Economic
Review, n. 53, p. 941-973, 1963.
ATALLAH, A. N.; CASTRO, A. A. Medicina Baseada em Evidncias: o elo entre a boa cincia e a
boa prtica. Revista da Imagem, v. 20, n. 1, 1998.
BECKER, M. C. Organizational routines: a review of the literature. Industrial and Corporate
Change, v. 13, p. 643678, 2004.
________. A framework for applying organizational routines in empirical research: linking
antecedents, characteristics and performance outcomes of recurrent interaction patterns. Industrial
and Corporate Change, v. 14, n. 5, p. 817-846, 2005.
CABRAL, B.P. Trs ensaios sobre sade e inovao. 2012. 90 f. Dissertao (Mestrado em
Economia) Curso de Mestrado em Economia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2012
COFFEY, R. J. ; RICHARDS, J. S. ; REMMERT, C. S. ; LEROY, S. S. ; SCHOVILLE, R. R. ;
BALDWIN, P. J. An introduction to critical paths.Quality Management in Health Care, v. 1,
p.4554, 1992.
CONSOLI, D. ; MINA, A. An evolutionary perspective on health innovation systems.Journal of
Evolutionary Economics, n. 19, p. 297-319, 2009.
DAVID, P. Clio and the economics of QWERTY.The American Economic Review, v. 75, n. 2,
1985.
________. ; GREENSTEIN, S. The economics of compatibility standards: an introduction to recent
research. Economic Innovation New Technology, v. 1, 1990.
DOSI, G. The nature of the innovative process. In: SOETE, L. (Org.). Technical change and
economic theory. London: Pinter Publishers, 1998.
________; NELSON, R. ; WINTER, S. Introduction: the nature and dynamics of organizational
capabilities. Oxford: Oxford University, 2000.
________. ; EGIDI, M. Substantive and procedural uncertainty: an exploration of economic
behaviors in changing environments. Journal of Evolutionary Economics, Dordrecht, v. 1, n. 2, p.
145, apr. 1991.
DRUMMOND, J. P. ; SILVA, E. ; COUTINHO, M. Medicina baseada em evidncias: novo
paradigma assistencial e pedaggico. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2002.
DYER, J. H. ; KALE, P. ; SINGH, H. How to make strategic alliances work.MIT.Sloan
Management Review, v. 42, n. 4, p. 37-43, 2001.

FELDMAN, M. ; PENTLAND, B. Reconceptualizing organizational routines as a source of

flexibility and change. Administrative Science Quarterly, New York, v. 48, n. 1, p. 94-118, mar.
2003.
FELIN, T. ; FOSS, N. Strategic organization: a field in search of micro-foundations. Strategic
Organization, London, v. 3, n. 4, p. 441-455, nov. 2005.
GARUD, R. ; JAIN, S. The embeddedness of technological systems.Advances in Strategic
Management, v. 13, p. 389-408, 1996.
HICKS, D. ; KATZ, J. Hospitals: the hidden research system. Science and Public Policy, v. 23, n.
5, p.297-304, oct. 1996.
HODGSON, G. M. An institutional and evolutionary perspective on health economics.
Cambridge Journal of Economics, v. 32, n. 2, p. 235-256, 2008.
________; KNUDSEN, T. The firm as an interactor: firms as vehicles for habits and routines.
Journal of Evolutionary Economics, Dordrecht, v. 14, p. 281-307, 2004.
JACQUES, E. J. ; GONALO, C. R. Gesto estratgica do conhecimento baseada na construo de
protocolos mdico-assistenciais: o compartilhamento de idias entre parcerias estratgicas como
vantagem competitiva. Revista de Administrao e Inovao, v. 4, n. 1, p. 106-124.
KINDLEBERGER, C. P. Standards as public, collective and private goods. Kylos, v. 36, n. 3, p.
377-396, 1983.
LANGLOIS, R. N. ; SAVAGE, D. A. Standards, modularity, and innovation: the sase of medical
practice. In:. GARUD, R. ; KARNE, P. (Orgs.). Path creation and dependence hillsdale.MI:
Lawrence Erlbaum Associates, 2000.
LEVITT, B. ; MARCH, J. Organizational learning. Annual Review of Sociology, Palo Alto, v. 14,
p. 319-340, 1988.
MILAGRES, R. Rotinas uma reviso terica. Revista Brasileira de Inovao, Campinas SP, v.
10, n. 1, p.161-196, jan./jun. 2011.
MINA, A. ; RAMLOGAN, R. ; TAMPUBOLON, G. ; METCALFE, J. S. Mapping evolutionary
trajectories: applications to the growth and transformation of medical knowledge. Research Policy,
v. 36, n. 5, p. 789806, 2007.
NELSON, R.; WINTER, S. Uma teoria evolucionria da mudana econmica. Campinas:
UNICAMP, 2005.
PAVITT, K. Sectoral patterns of innovation: towards a taxonomy and a theory. Research Policy, v.
13, 1984.
PELOGI, A.P.S. et al. Incorporao de guidelines em sistemas de informao em sade.
Disponvel em: < www.disacad.unifesp.br/documentos/GUIDE.DOC>. Acesso em: 8 mar. 2013.
POLANYI, M. Personal knowledge.London: Routledge and Kegan Paul, 1962.

RAMLOGAN, R. ; MINA, A. ; TAMPUBOLON G. ; METCALFE, J. S. Networks of knowledge:

the distributed nature of medical innovation. Scientometrics, v. 70, n. 2, p. 459489, 2006.
SACKETT, D. L. ; STRAUSS, S. E. ; RICHARDSON, W. R. ; ROSENBERG, W. ; HAYNES, R.
B. Medicina baseada em evidncias: prtica e ensino. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.
SAMUELSON, P. Economics.New York: Mcgraw Hill, 1976. p. 3.
SCIENCE AND DEVELOPMENT NETWORK. SCIDEV. The system of innovation approach
and its relevance.Disponvel em: <http://www.scidev.net/en/policy-briefs/the-system-ofinnovation-approach-and-its-relevanc.html>. Acessoem: 22 jan. 2013
SIMON, H. Administrative behavior: a study of decision-making processes in administrative
organizations. 4. ed. New York: The Free, 1997.
TETHER, B. S. ; METCALFE, J. S. Services and systems of innovation. In: MALERBA, F. (Org.).
Sectoral systems of innovation: concepts, issues and analyses of six major sectors in Europe:
Cambridge University Press, 2004.