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Fecha de vigencia:
Realizado por:
Coordinadores
responsables:
Validado por
Direccin Acadmica
10/11/2005
Fecha de revisin:
Dr. Walter Treiyer
10/11/2007
Dr. Christian Aguilar
INTRODUCCIN
Dentro de las diferentes instituciones de salud existe una problemtica importante que
aun no puede ser resuelta. Esta, ha sido identificar a los pacientes que requieran o no el
ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva.
Algunos mdicos sostienen que la Unidad de Terapia Intensiva esta reservada solamente
para aquellos pacientes en los cuales tienen una perspectiva razonable de recuperacin.
Desgraciadamente esta idea no se aplica a la realidad ya que muchos pacientes ingresan
a estas unidades solo para tranquilidad de su mdico de cabecera y esto imposibilita el
ingreso de pacientes que realmente ameriten este servicio.
Para ello existen parmetros que nos ayudan en el triaje de estos pacientes y adems es
importante tener claro estos conceptos ya que as permitiran al equipo de U.T.I.
proceder de una manera objetiva al momento de aplicarlos.
A menudo, los recursos de estas unidades exceden en su presupuesto, y es de suma
necesidad seguir lo establecido por estos criterios para as beneficiar a los pacientes que
realmente ameriten estos servicios de terapia intensiva y de esta manera reducir gastos
innecesarios.
Con todo lo expuesto anteriormente queremos enfatizar en que el propsito de este
trabajo es desarrollar un mecanismo que nos permita dar las pautas necesarias para un
mejor control y tratamiento en estos pacientes que ingresan a terapia. Debemos tener en
cuenta que existen dos condiciones en las que el manejo en U.T.I. no ofrece mayor
beneficio sobre el cuidado convencional. Esto ocurre cuando los pacientes se encuentran
ubicados en los extremos del espectro de riesgo vital, es decir riesgo demasiado bajo o
muy alto de muerte:
Demasiado bien para beneficiarse
Demasiado enfermo para beneficiarse
Nivel 1: El ingreso del paciente esta totalmente justificado con evidente base
cientfica
Nivel 2: El ingreso del paciente est razonablemente justificado con base
cientfica y una fuerte opinin en la experiencia del mdico intensivista.
Nivel 3: El ingreso del paciente tiene poca o carece de evidencia cientfica
pero predomina la opinin del mdico intensivista.
MODELOS DE ADMISIN
La decisin de admitir un paciente a U.T.I. esta basada en tres modelos:
a) Modelos de Priorizacin
b) Modelos por Diagnstico
c) Modelos de Parmetros Objetivos.
A.
MODELOS DE PRIORIZACIN
Estos sistemas definen a los pacientes que van a tener mayor beneficio en U.T.I.
(Prioridad 1) de aquellos que no van a recibir ninguno (Prioridad 4)
Prioridad I
Son aquellos pacientes crticos inestables que necesitan el tratamiento intensivo y
monitoreo que no pueden ser provistos fuera de U.T.I., usualmente estos tratamientos
incluyen soporte ventilatorio, infusin continua de drogas vasoactivas, etc.
Estos pacientes generalmente no tienen lmites en la terapia que reciben.
Ejemplos de estos pacientes incluyen: post operatorios con falla respiratoria aguda,
shock o inestabilidad hemodinmica que requieren soporte ventilatorio mecnico,
monitoreo continuo y/o drogas vasoactivas
Prioridad II
Son pacientes que requieren monitoreo intensivo y necesitan una inmediata
intervencin. Tampoco hay lmites estipulados para su teraputica. Ejemplo: incluye
pacientes con condiciones comrbidas crnicas quienes desarrollan enfermedades
agudas severas mdicas o quirrgicas.
Prioridad III
Son aquellos pacientes crticos inestables que tienen reducida probabilidad de
recuperacin, ya sea por una enfermedad de base o enfermedad natural aguda. Los
pacientes con prioridad 3 reciben tratamiento intensivo que alivia su enfermedad
aguda, pero tienen lmites en su teraputica como por ejemplo: no intubar ni realizar
maniobras de resucitacin. Ejemplo: pacientes con CA maligno complicado con
infeccin, taponamiento cardiaco u obstruccin de la va area.
Prioridad IV
Estos pacientes generalmente no son apropiados para admitir en U.T.I.
La admisin de estos pacientes se da bajo inusuales circunstancias y a discrecin del
Director o Jefe de Terapia Intensiva. Estos pacientes se dividen en dos categoras:
a) Pacientes que se beneficiaran poco o nada de los cuidados de U.T.I. dado
por una intervencin de bajo riesgo. Demasiado bien para
beneficiarse Ej. Ciruga vascular menor, ICC leve, sobredosis de
drogas sin alteracin de la conciencia, cetoacidosis, etc.
b) Pacientes con enfermedad Terminal o inminencia de muerte Demasiado
enfermo para beneficiarse Por ejemplo: Dao cerebral severo
irreversible, falla multiorgnica irreversible, cncer metasttico que no ha
respondido a quimioterapia y/o radioterapia (salvo que est en un
protocolo especifico), muerte cerebral que no son potenciales donadores
de rganos pacientes que se encuentran en estado vegetativo persistente.
Todos los anteriores pacientes podrn ser ingresados sin limitacin, en caso de haber
disponibilidad permanente de camas para todos ellos; sin embargo si sta es limitada,
la prioridad se dar siempre en orden ascendente.
B.
7. Estatus epilepticus
8. Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estn siendo
agresivamente manejados mientras se determina su condicin de
donante
9. Vasoespasmo
10. Dao cerebral agudo severo.
Sobredosis de drogas
1. Ingestin de drogas con inestabilidad hemodinmica
2. Ingestin de drogas con alteracin significativa del estado de
conciencia
3. Ingestin de drogas con riesgo de aspiracin pulmonar
4. Convulsiones post-ingesta de drogas
Desrdenes Gastrointestinales
1. Hemorragia digestiva masiva (con perdida de 30% o mas de volemia o
que requiere mas de 6 unidades de sangre en 24 horas), o que cursa con
hipotensin, angina o presencia de condiciones comrbidas, (PAS
<90mmHg o PAM <60mmHg).
2. Falla heptica fulminante o subfulminante
3. Pancreatitis aguda severa ( 3 o mas criterios de Ramson)
4. Perforacin esofgica con o sin mediastinitis.
Sistema Endocrino
1. Cetoacidosis diabtica con inestabilidad hemodinmica, alteracin de
conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones
hidroelectroliticas graves
2. Tormenta tiroidea o coma mixidematoso con inestabilidad
hemodinmica
3. Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinmica
4. Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad
circulatoria
5. Hipercalcemia severa con alteracin de conciencia y necesidad de
monitoreo hemodinmico
6. Hipo Hipernatremia con convulsiones y alteracin de la conciencia
7. Hipo Hipermagnesemia con compromiso hemodinmico, de
conciencia, convulsiones y/o arritmias
8. Hipo HiperKalemia con disrritmias o debilidad muscular severa
9. Hipofosfatemia con debilidad muscular
Quirrgicos
1. Pacientes postoperatorios con necesidad de monitoreo hemodinmico,
soporte ventilatorio y cuidado de enfermera intensivo (drenajes,
ostomas, etc.)
Miscelneas
1. Shock Sptico
2. Monitoreo Hemodinmico
3. Condiciones clnicas con altos requerimientos de cuidados de
enfermera ( por ej.: uso de ventilacin mecnica no invasiva, etc.)
4. Daos ambientales (radiacin, ahogamiento, hipo- o hipertermia)
5. Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones
(trombosis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc.)
6. Postoperatorio de transplantes (renal, heptico y pulmonar)
7. Ciruga en enfermad pulmonar obstructiva crnica
C.
Valores de Laboratorio:
Na<110 o >170
K<2.0 o >7.0
PaO2<50
pH<7.1 o >7.7
Glucemia>800
Calcio>15mg/dl
Lactato>3
Niveles txicos de drogas u otra sustancia qumica en un paciente
comprometido neurolgica o hemodinmicamente.
Imagenologa
Electrocardiografa
Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad
hemodinmica o insuficiencia cardiaca congestiva
Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinmica
Taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular
Bloqueo AV completo
Signos fsicos de comienzo agudo
Bibliografia
1) Dr. Marcos D. Iraola Ferrer, Dr. Rodolfo Rodrguez Rabassa, Dr. Argelio A. Santana
Cano y Dr. Florencio Pons Moscoso, VALOR PRONSTICO DEL NDICE DE
TRAUMA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, Revista Cubana de
Medicina Intensiva y Emergencias 2003.
2) Copyright by the SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE, These guidelines
can also be found in the March 1998 issue of Critical Care Medicine --Crit Care
Med 1998 Mar; 26(3):607-610
3) Copyright by the SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE, These guidelines
can also be found in the March 1999 issue of Critical Care Medicine --Crit Care
Med 1999 Mar; 27(3):633-638
4) Dres. Maria Althabe, Gustavo Cardigni, Juan carlos Vasallo, Marcela Codermatz,
Clelia Orsi y Adrian Saporiti, CONSENSO SOBRE RECOMENDACIONES
SOBRE ACERCA DE LA LIMITACION DEL SOPORTE VITAL EN TERAPIA
INTENSIVA, 1999; 97 (6):411
5) Dr. Vinko Tomicic, ADMISION Y ALTA A UNIDADES DE CUIDADOS
INTENSIVOS, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Facultad de Medicina,
Programa de Medicina Interna, Apuntes de Medicina Intensiva
6) American Collage of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine Crit
Care Med 1999;27:633-638 Res. 5261/94, Art.29, CRITERIOS DE INGRESO A
UCI, Comit Cuidado Critico, Sociedad Colombiana de Neumologa.