Parte VII: Fisiopatologa

cardiovascular:

general

del

aparato

Tema 38: Fisiopatologa de las vlvulas cardiacas:

Existen cuatro vlvulas cardiaca; sin embargo, la mayora de las
valvulopatas ocurren a nivel de las vlvulas mitral y artica (las
enfermedades de las vlvulas tricspide y pulmonar no ocupan ni un
10%).
Tipos de soplos cardiacos:
Un soplo cardiaco es el ruido producido cuando la sangre pasa por
una estructura inapropiada o angosta del corazn.
Si el soplo aparece durante la fase sistlica, se denominar
soplo sistlico.
Si el soplo aparece durante la fase diastlica, se denominar
soplo diastlico.
A su vez, estos pueden ser de eyeccin o de regurgitacin:
Soplos de eyeccin: son de dos tipos
a) Soplo diastlico de eyeccin: ocurre por una estenosis mitral.
b) Soplo sistlico de eyeccin: ocurre por una estenosis artica.
Soplos de regurgitacin:
a) Soplo diastlico de regurgitacin: ocurre por una insuficiencia
artica.
b) Soplo sistlico de regurgitacin: ocurre por una insuficiencia
mitral.
Estenosis artica:
La estenosis artica est provocada por una enfermedad
morfolgica en el tracto de salida valvular, infravalvular o
subvalvular, que origina una dificultad del paso de la sangre en su
trayecto durante la sstole desde el ventrculo izquierdo a la aorta
ascendente.
Las causas que pueden originar un compromiso en el vaciado del
ventrculo izquierdo como consecuencia de la obstruccin en el tracto
de salida pueden ser:

 Una estenosis artica de origen valvular.

Una membrana subartica anormal genticamente adquirida
(no es muy frecuente).
Una hipertrofia asimtrica del ventrculo izquierdo
(cardiomiopata hipertrfica), debido a un crecimiento
excesivo del tabique interventricular que obstruye parcialmente
el tracto de salida.

De estas, la ms frecuente es la primera, la estenosis artica

valvular, que puede ser por:

Causas degenerativas: son las ms frecuentes. Se produce una

esclerosis senil, como consecuencia de una enfermedad
degenerativa inflamatoria o fibrosante que asienta en las valvas
articas reduciendo su luz de una manera eficaz. En este caso,
se pueden calcificar, lo que tiene lugar normalmente a edades
avanzadas (pacientes octogenarios).
Causas congnitas (vlvula bicspide): la vlvula artica
presenta tres valvas, pero en ocasiones es posible que solo
presente dos. stas se pueden calcificar, dando lugar a una
estenosis artica.
Causas reumticas: incluyen la fiebre reumtica aguda.
Otras causas.

En cuanto a las manifestaciones clnicas, destacan:

Sntomas:
o Fase asintomtica: es muy prolongada. Poco a poco, la luz de la
vlvula se reduce e, incluso con una estenosis severa, el
paciente puede continuar asintomtico. La nica forma de
diagnosticarlo en este caso sera cuando se presenta en el
hospital con gripe o neumona. Por ello, es necesario realizar
una exploracin correcta.
o Fase sintomtica: se produce sobre todo durante el esfuerzo.
Tienen lugar:
Sncope (prdida brusca de consciencia y de tono postural,
de duracin breve, con recuperacin espontanea sin
necesidad de maniobras de reanimacin).
Insuficiencia cardiaca.
Dolor precordial (angina): normalmente, los pacientes con
estenosis artica van a presentar una cardiopata isqumica
por una enfermedad coronaria.

 Disnea.
Signos:
Soplo: se escucha un soplo sistlico de eyeccin, de alta
frecuencia. Es resultado del
flujo turbulento a travs de la
vlvula estrecha. Se localiza
en la mesosstole y tiene
forma
romboidal
(en
creciente/decreciente). Se caracteriza por:
Ser audible en el mesocardio.
Ser ms intenso en el foco artico.
Irradiarse hacia la zona carotdea.
Escucharse ms intensamente cuando el paciente se
encuentra sentado (el gradiente de presiones entre el VI y
la aorta se hace mayor), si bien es aconsejable auscultar
el soplo con el paciente tanto en decbito como sentado.
Adems de esto, se produce un desdoblamiento del segundo
ruido.
Palpacin cardiaca (frmito vibracin palpable de la
pared torcica del corazn, consecuencia del paso de la
sangre de una rgimen laminar a turbulento).
Signos propios de la IC (en caso de que exista).
La valoracin de la severidad se realiza mediante diversas
pruebas:

Radiografa simple de trax: se observa una cardiomegalia

mnima, con un ndice cardio-torcico por encima de lo normal.
ECG: se observa un signo de hipertrofia del VI. Las ondas R
sern muy altas en las derivaciones precordiales izquierdas. La
altura de dicha onda es proporcional a la masa muscular del VI.
Estudio hemodinmico y coronariografa: se realiza mediante un
cateterismo coronario. Normalmente, la estenosis artica y la
enfermedad coronaria son dos entidades asociadas.
Ecocardiograma (principal):
Tipo y causa de la estenosis.
Gradiente mximo transartico1 > 80 mmHg.
1 Gradiente transartico: es la diferencia de presiones entre el VI y la aorta. Es muy
pequea, pero permite el paso de sangre. No sobrepasa los 5-6 mmHg en
condiciones normales. En una estenosis artica, se reduce la luz, por lo que la
diferencia de presiones aumenta, llegando el gradiente mximo transartico incluso
a > 80 mmHg cuando se trata de una estenosis aortica severa.
Para calcularlo, se coloca un transductor Doppler en el tracto de salida del
ventrculo izquierdo y se calcula mediante la siguiente frmula: gradiente = 4 v 2,

 Gradiente medio transartico1 > 50 mmHg.

rea valvular < 1 cm2 (lo normal es 4-5 cm2).
Por ltimo, el tratamiento se lleva a cabo de dos formas:
1. Mdico:
Asintomtico: ninguno.
Insuficiencia cardiaca.
Arritmias.

Sintomtico: no hay que administrar

frmacos; el tratamiento ser de tipo
Cardiopata isqumica
quirrgico, si bien, se le someter a
tratamiento para mejorar los sntomas

2. Quirrgico:
Estenosis artica severa + sntomas.
Estenosis artica severa asintomtica + situaciones especiales:
Disfuncin sistlica (FE < 50%).
Estenosis rpidamente progresiva (> 0,3 m/s/ao).
Sntomas en test de estrs.
Ciruga coronaria o de otra vlvula.

donde v es la velocidad del flujo sanguneo.

 Insuficiencia artica:
Es una enfermedad valvular provocada por una alteracin anatmica
de las valvas que impide el cierre correcto durante la distole,
favoreciendo la regurgitacin de la sangre desde la aorta ascendente
al ventrculo izquierdo. Cuanto mayor sea el volumen de sangre
regurgitado (volumen regurgitante), ms grave ser la insuficiencia
artica.
Las causas que la provocan son numerosas, pero bsicamente
dominan:
Las enfermedades valvulares (fiebre reumtica, endocarditis
infecciosa).
La dilatacin de la aorta ascendente, provocada por una
dilatacin del anillo donde se inserta la vlvula artica
(aneurisma artico dilatacin de la aorta ascendente que
supera el 50% de su valor normal). Se favorece el paso de la
sangre de la aorta al VI.
En cuanto a la clnica, caben destacar:
Sntomas:
Fase asintomtica: muy prolongada.
Fase sintomtica: insuficiencia cardiaca.
Signos:
Soplo: se trata de un soplo diastlico (pandiastlico) de
regurgitacin precoz de baja
frecuencia, decrescendo, que se
escucha en el mesocardio y que
se hace ms intenso en el foco
artico. Se irradia al cuello y,
sobre todo, se escucha si el paciente se sienta. El segundo ruido
es muy pequeo porque no ha coaptado bien la vlvula aortica.
Aumento de la presin diferencial, por la intensa replecin de la
aorta durante la sstole por recibir ms cantidad de sangre y su
vaciamiento parcial durante la distole en el ventrculo.
Signos propios de IC (en caso de que exista).
Respecto a la valoracin de la severidad, se realiza con una serie
de pruebas:

 Radiografa simple de trax: se observan signos de dilatacin

del VI, produciendo un aumento del ndice cardio-torcico
(cardiomegalia).
Electrocardiograma: se observan signos de hipertrofia
excntrica.
Ecocardiograma: con l, se puede valorar de tres formas,
midiendo:
El volumen regurgitante.
La fraccin regurgitante (porcentaje de volumen regurgitante
respecto del volumen de eyeccin).
La anchura del chorro regurgitante o vena contracta.

Estudio hemodinmico y coronariografa.

Por ltimo, el tratamiento puede hacerse a dos niveles:
1. Mdico:
Asintomtico: ninguno.
IC de IA aguda inotrpicos (dopa o dobutamina) +
nitroprusiato.
IC de IA crnica (sp) IECA.
Sintomtico
Sndrome de Marfan betabloqueantes/IECA.
2. Quirrgico:
Insuficiencia artica severa + sntomas.
Insuficiencia artica severa asintomtica + signos de
ecocardiograma de descompensacin hemodinmica.
FE < 50%: aunque una FE del 50% es normal, el paciente
presenta insuficiencia aortica severa, porque la fraccin
regurgitante es mayor del 50%, por lo que la fraccin de
eyeccin se reducir a la mitad.
Dimetro telesistlico del VI (DTSVI) > 50 mm.

 Insuficiencia artica asintomtica + dilatacin de la raz de la

aorta:
Sndrome de Marfan > 45 mm.
Vlvula bicspide > 50 mm.
Resto > 55 mm.
Insuficiencia artica severa asintomtica + otra ciruga
cardaca.

 Estenosis mitral:
Se produce una estenosis mitral cuando el rea valvular eficaz
durante la distole es inferior a 2,5 cm2, sabiendo que el rea normal
de una vlvula mitral abierta es de 5 cm2 (disminucin del 50%).
Se da por varias causas:
Causas reumticas (estenosis mitral por valvulopata
reumtica): la fiebre reumtica es una enfermedad
metainfecciosa producida por una bacteria Streptococcus
betahemoltico del grupo A.
Las caractersticas antignicas de la vlvula mitral son muy
similares a las de dicha bacteria, por lo que las propias defensas
se dirigen contra los componentes colgenos de la vlvula
mitral y producen una inflamacin, que cuando se cura, sinergia
los mrgenes valvulares. Adems de la vlvula, estos antgenos
son muy similares a los de los tejidos de las articulaciones y el
cerebro.
Por tanto, se puede considerar que la fiebre reumtica es una
enfermedad metainfecciosa con base autoinmune, precipitada
por una infeccin previa que induce una inmunidad no solo
dirigida contra el estreptococo, sino tambin contra antgenos
cardacos, articulares y neurolgicos.

 Causas degenerativas (estenosis mitral por valvulopata

degenerativa de carcter senil): es la causa ms importante
en el momento actual.
Otras causas (congnitas).
En cuanto a las manifestaciones clnicas, se distinguen:
Sntomas:
Fase asintomtica: prolongada.
Fase asintomtica con descompensacin hemodinmica aguda
puntual:
IC con FA: se produce cuando se tiene lugar una arritmia,
durante la cual se pierde la sstole auricular, dado que la
aurcula en vez de contraerse, vibra, alcanzando el nmero
de pulsaciones 400-500/min. En esta situacin, se pierde uno
de los segmentos del ciclo cardiaco ms importantes para
que el ventrculo se llene.
Embolismo sistmico: se produce debido a la gran dilatacin
de las orejuelas de la aurcula izquierda, quedando remansos
de sangre a ese nivel y formndose mbolos.
Fase sintomtica crnica:
Palpitaciones, disnea y embolismos.
IC.
Signos:
Soplo: tiene lugar:
Un refuerzo del primer tono,
atribuible a que, por el
aumento de la presin en la
aurcula
izquierda,
la
vlvula mitral se cierra con
retraso cuando la velocidad de aumento de la presin
intraventricular es importante y, por ello, el cierre valvular es
brusco.
Un chasquido de apertura de la vlvula mitral, que se sita
despus del segundo tono normal, resultado de las
vibraciones de la vlvula al recibir bruscamente al comienzo
de la distole el impacto de la sangre que se encuentra a
gran presin en la aurcula izquierda.
Un soplo diastlico de eyeccin con refuerzo presistlico,
resultado del flujo turbulento de la sangre a travs del
orificio estrecho. Se trata de un soplo romboidal de alta
frecuencia, mesodiastlico.
Chapetas malares: consiste en la aparicin de unas dilataciones
vasculares de los pmulos de color prpura.

 Signos propios de IC (en caso de que exista).

En cuanto a la valoracin de la severidad, se emplean:

Radiografa simple de trax: se reflejan el crecimiento de la AI,

el incremento del cono pulmonar, el VD y la presencia de una
congestin pulmonar.
Electrocardiograma: se observa el crecimiento de la AI a travs
de la llamada onda P mitral, que desaparece en presencia de
FA.
Ecocardiograma: es fundamental en el diagnstico de la
estenosis mitral. Detecta:
Morfologa valvular: se puede valorar la inflamacin y la
sinergia de los mrgenes valvulares, haciendo que la zona de
apertura sea ms reducida. En condiciones normales, las
vlvulas tienen que ser finas y elsticas.
Valoracin funcional.
rea valvular
(cm2)
1,5 2

PSAP
(mmHg)
< 30

Gradiente medio
(mmHg)
<5

Modera
da

1 1,5

30 50

5 10

Severa

<1

> 50

> 10

Leve

Presencia de trombos y autocontraste (en la ecografa, es

humo dentro de la aurcula que indica que la sangre
presenta trombos).
Presin pulmonar aumentada.
Ergometra (si hay duda de la situacin funcional).
Estudio hemodinmico y coronariografa: se debe realizar si se
va a intervenir quirrgicamente, para detectar la presencia de
una enfermedad coronaria.
Por ltimo, el tratamiento tiene dos vertientes:
1. Mdico:
Profilaxis de fiebre reumtica (hasta los 25 aos sin valvulopata
o hasta los 40 aos con ella): de esta forma, se consigue que no
se produzca una recada por una nueva infeccin del

Streptococcus. Solo en algunos casos no se produce la

inflamacin de la vlvula mitral.
Profilaxis de endocarditis bacteriana: la vlvula mitral presenta
una gran cantidad de oquedades, por lo que cualquier bacteria
se puede asentar ah. Puede producirse una infeccin directa,
induciendo una endocarditis bacteriana muy grave. Las
situaciones de riesgo sern aquellas que produzcan una
bacteriemia, como por ejemplo la extraccin de piezas dentales,
que provoca una entrada masiva al torrente sanguneo de
bacterias. As, se aconseja realizar una correcta profilaxis antes
y despus de la intervencin.
Control de la FC en la FA: betabloqueantes, antagonistas del
calcio
Diurticos y nitritos (en caso de que exista IC).
Anticoagulacin en:
FA permanente o paroxstica.
Ritmo sinusal con:
o Embolismos previos.
o Trombos en cavidades.
o Autocontraste y AI > 50 mm.
o AI > 55 mm.
Cardioversin (si la AI < 55 mm y sin trombos): en algunos
casos de fibrilacin auricular, por dilatacin de la AI por EM, se
puede revertir a ritmo sinusal a travs de la cardioversin,
siempre y cuando la AI no sea muy grande y no se hayan
producido trombos.
2. Quirrgico:
EM moderada o severa (rea valvular < 1,5 cm2) + sntomas.
EM moderada o severa asintomtica + hipertensin pulmonar
(> 50 mmHg en reposo o > 60 mmHg en ejercicio)
repercusin de cavidades cardiacas derechas.
EM moderada o severa asintomtica + otra ciruga cardiaca.
Este ltimo, se realiza mediante tres procedimientos:
Valvuloplastia con baln (poco calcificada, sin trombos y sin IM
moderada o severa): se introduce un catter con un globo en el
extremo. Cuando se alcanza la vlvula mitral, el globo se infla y,
con ello, se consigue que pierdan la sinergia las comisuras de la
vlvula, logrando una reparacin ms o menos aceptable. Es un
procedimiento poco agresivo y se realiza con anestesia local. Para
llevarlo a cabo, la vlvula debe presentar un morfologa favorable
y NUNCA cuando existe IM, excepto si es muy leve.
Sintomticos (II-IV) con morfologa valvular favorable.

 Asintomticos con HP > 50 mmHg en reposo o > 60 mmHg en

ejercicio y morfologa valvular favorable.
Reparacin valvular:

Sintomticos (II-IV) con morfologa valvular favorable para

reparacin pero no para valvuloplastia.
Hipertensin pulmonar severa (60-80 mmHg) con morfologa
valvular favorable para reparacin pero no para valvuloplastia.
Implantacin de una prtesis Q: este tipo de prtesis pueden
ser mecnicas (oclusor que se abre y se cierra; ms duradera) o
biolgicas (fabricadas con tejido biolgico; menos duradera;
revitaliza con el tiempo y no requiere anticoagulacin).
Sintomticos (III-IV) no reparable por otro mtodo.
Hipertensin pulmonar severa (60-80 mmHg), no reparable por
otro mtodo.

 Insuficiencia mitral:
Permite la regurgitacin de la sangre desde el VI a la AI. La vlvula
mitral puede enfermar de dos maneras:
a) Por un inflamacin que reduce su rea valvular dando lugar a
una insuficiencia y la incapacidad para que coapten las valvas.
b) Por una rotura o mal funcionamiento del aparato subvalvular.
Las principales causas son:
Causas orgnicas: incluyen enfermedades primarias de las
vlvulas, que impiden la coaptacin correcta de las valvas, ya
sean degenerativas, por un prolapso, reumticas, por la rotura
de una cuerda o por endocarditis.
Causas isqumicas: normalmente, se produce por:
Una disfuncin papilar, en la que los msculos papilares
que se insertan en las cuerdas tendinosas no son funcionales
debido a una isquemia del mismo. Puede romperse por un
trastorno degenerativo o por falta de riego sanguneo, en el
contexto de una insuficiencia coronaria.
Una disfuncin sectorial, en la que existe un proceso
degenerativo en la pared en la cual asienta el msculo
papilar.
Causas
funcionales:
incluyen
principalmente
las
miocardiopatas, que dan lugar a una dilatacin del anillo
valvular. De esta forma, se impide el cierre adecuado de la
vlvula por mala coaptacin.
En cuanto a la clnica, caben destacar:
Sntomas:
Fase asintomtica: corta.
Fase sintomticas: ICC.
Signos:

 Soplo: se trata de un soplo

sistlico de regurgitacin
rectangular, que ocupa toda la
sstole
(pansistlico
u
holosistlico) de baja frecuencia.
Se encuentra entre el primer y el segundo ruido. Se ausculta
mejor en el mesocardio (foco mitral). Se irradia a la axila
izquierda, siendo ms intenso en decbito lateral izquierdo,
pues en esta posicin, se acerca la vlvula mitral a la axila.
Signos propios de IC (en caso de que exista).

Respecto a la valoracin de la severidad:

Radiografa simple de trax: se busca el crecimiento de las

cavidades cardiacas izquierdas por sobrecarga de volumen.
Electrocardiograma: se observa un crecimiento del VI y AI por
sobrecarga de volumen.
Ecocardiograma: es la prueba ms importante. La severidad de
la IM se medir con:
La anchura del chorro regurgitante o vena contracta (> 7
mm IM severa).
El volumen regurgitante (> 50% IM severa).
El orificio regurgitante eficaz u ORE (> 0,4 cm2 IM severa).

Estudio
hemodinmico
y
coronariografa:
enfermedades coronarias recurrentes.

informa

de

En cuanto al tratamiento, existen dos modalidades:

1. Mdico:
Profilaxis
de
endocarditis
bacteriana:
es
conveniente
administrar antibiticos en aquellas personas susceptibles de
IM.
Control de la FC en la FA con beta bloqueantes y antagonistas
del calcio.
Insuficiencia cardiaca: diurticos, nitritos, IECA y inotrpicos
positivos.
Anticoagulacin (la sangre se remansa a la AI pudiendo originar
trombos) en:
FA permanente o paroxstica.
Ritmo sinusal con:

o Embolismos previos.
o Trombos en cavidades.
o Tras reparacin durante 3 meses.
2. Quirrgico: se basa en la reparacin valvular o en la colocacin de
una prtesis.
Insuficiencia mitral severa + sntomas + buena reserva
cardiaca (FE > 30%).
Insuficiencia mitral severa asintomtica con signos incipientes
de descompensacin, como son:
FE < 60% (un paciente con IM severa tiene una fraccin
regurgitante del 50% y, por tanto, significar que su FE
queda reducida a la mitad FE = 30%).
DTSVI > 45 mm.
Fibrilacin auricular.
Hipertensin pulmonar (PSAP > 50 mmHg).
Insuficiencia mitral severa + otra ciruga cardaca.

TIPOS Y CARACTERSTICAS DE LOS SOPLOS DE LA EA, IA, EM E IM