Los bloqueos centrales en el nio

Dr. Eduardo Adolfo Casini

Anestesia subaracnoidea en pediatra

Mdico Anestesilogo del Hospital Italiano

El primer caso reportado de anestesia regional en pediatra lo realiz Bier en 1899, respecto al uso de anestesia espinal con cocana en
un nio de 11 aos de edad, para la exresis
de un tumor de muslo1-3.
Bainbridge en 1900 reporta esta tcnica en
5 nios menores de 8 aos y en 1901 en infantes de 3 a 6 meses de edad4-5.
Hacia 1920 este mtodo fue la opcin para
disminuir la morbi-mortalidad producida por
el cloroformo, y durante la primera mitad del
siglo XX las tcnicas de anestesia regional
utilizadas en el adulto fueron aplicadas en los
nios; sin embargo, en estos ltimos no alcanzaron popularidad a pesar que entre los aos
1933 y 1947, en Canad e Inglaterra, se realizaron
un nmero importante de anestesias intradurales
en pediatra y la anestesia regional peditrica pareci centrarse en la tcnica caudal para circuncisiones.
En 1944, Lemon y Hager aplican la anestesia subaracnoidea continua en pacientes
peditricos y hasta el ao 1950, las tcnicas
regionales subaracnoideas eran prcticas habituales en la anestesia peditrica6-9.
En la dcada del 50, tanto en adultos como
en nios, el uso de estas tcnicas fue declinando debido al desarrollo de relajantes musculares y anestsicos inhalatorios modernos
(halotano en 1956) y en 1975 prcticamente
cayeron en desuso en los pacientes peditricos
de U.S.A., por tres razones principales: miedo a
los efectos adversos, falta de experiencia y problemas con la cooperacin de los pacientes.
A partir de la dcada del 80 hay un redescubrimiento de la anestesia regional en pediatra, que puede ser atribuido al desarrollo de
anestsicos locales ms seguros que generan
una mayor aceptacin de las tcnicas combinadas de anestesia general con anestesia
regional, lo cual disminuye la necesidad de
opioides, y la posibilidad de controlar el dolor
posoperatorio. Esto es sumamente beneficio-

432 Volumen 65 N 6 Simposio 2007

de Buenos Aires. M.N. 48070

so tanto para el recin nacido como para el

lactante prematuro y ex-prematuro, teniendo
en cuenta tambin que la anestesia regional
puede mejorar la funcin pulmonar en los pacientes sometidos a ciruga abdominal superior y torcica3, 10-16.
Durante el proceso del crecimiento-desarrollo, existen importantes cambios estructurales
en la clula que van a influir notoriamente en la
anatoma y en la funcin de los diferentes aparatos y sistemas. El crecimiento se ve reflejado
en un aumento del tamao y el desarrollo incrementa la complejidad y la funcin. De esta
manera, existen caractersticas anatmicas y
fisiolgicas modificadas por el crecimiento y el
desarrollo que crean diferencias entre los nios
y los adultos en cuanto a las vas de puncin,
la formacin de L.C.R y la farmacodinamia y la
farmacocintica de los anestsicos locales17-19.
Los bloqueos nerviosos tienen las siguientes
caractersticas, combinados o no con anestesia
general20-25:
Analgesia intra y posoperatoria, para reducir la cantidad de anestsicos generales y
narcticos, favoreciendo un despertar rpido, tranquilo y sin dolor.
Inhiben reflejos indeseables como el laringoespasmo, que puede aparecer en las intervenciones perianales y la circuncisin.
Relajacin muscular.
Minimizan la respuesta al estrs, por bloquear los estmulos aferentes suprimiendo,
en consecuencia, las respuestas hormonales y hemodinmicas.
Facilitan la inmovilizacin de un miembro
tras la reparacin de un nervio, tendn o
injerto cutneo.
Menor incidencia de vmitos comparado
con los opiceos, por lo tanto favorece la
ingesta precoz de lquidos.
Disminuyen el sangrado intra y posoperatorio.
Facilitan la deambulacin temprana.

Anestesia subaracnoidea en pediatra

Qu ocurre con la farmacodinamia y la farmacocintica de los anestsicos locales en el nio?

Cuando colocamos un anestsico local cerca
de un nervio, va a ocurrir una distribucin local de la droga que va a depender de 20, 26:
a) La viscosidad, dada por los excipientes.
b) Caractersticas de la inyeccin y su contenido: velocidad, volumen, concentracin y
presin.
c) Sitio de la inyeccin: las caractersticas del
nervio, sus envolturas y los tejidos circundantes van a influir, como hemos visto, en
la latencia, absorcin y duracin de accin
de los anestsicos locales.
d) Posicin del paciente: movimiento de los
miembros.
e) pH.
f) Utilizacin de vasoconstrictores.
Del anestsico que aplicamos, algunas
molculas se fijan en los tejidos que lo rodean
disminuyendo la absorcin de las mismas y
su pasaje a la circulacin sistmica, que no
slo est afectada por este mecanismo, sino
tambin por:

La cantidad de tejido graso, que cuando es

escasa la absorcin es mayor y viceversa.
Las modificaciones del sistema circulatorio
del neonato cambian la absorcin durante
la primera semana de vida extrauterina.
La hipoxia, resultado de situaciones como
por ejemplo la insuficiencia circulatoria y
el distrs respiratorio, conduce a una vasoconstriccin local y, por lo tanto, disminuye
la absorcin de las soluciones inyectadas.
Nmero y tamao de los capilares en el sitio de la inyeccin: los anestsicos locales
al ser altamente liposolubles, penetran fcilmente el endotelio de los vasos sanguneos, especialmente cuando la red capilar
de la zona es abundante, el flujo sanguneo es rpido y el coeficiente de particin
sangre/tejido de la droga es alto. Tanto el
gasto cardaco como el flujo sanguneo regional, son mayores en los nios pequeos
que en los adultos, por lo tanto, la absorcin sistmica va a ser ms importante en

los primeros, con la mayor probabilidad de

aparicin de los efectos txicos27.
El agregado de frmacos vasoconstrictores a las soluciones anestsicas de uso local, limita la absorcin y prolonga la accin
en los nervios perifricos y caudales pero
no en los espinales20; sin embargo, ciertos
anestsicos locales tienen accin vasoconstrictora propia, como la mepivacana,
prilocana y ropivacana al contrario de la
bupivacana, etidocana y lidocana que
producen vasodilatacin. Pero en anestesia regional peditrica slo debe agregarse
adrenalina, como frmaco vasoconstrictor,
a las soluciones de anestsicos locales y la
concentracin recomendada es 1/200.000
y 1/400.000 para nios y lactantes, respectivamente 28-30.

A pesar de los beneficios de la vasoconstriccin en cuanto al pasaje de la droga a la circulacin, esto ltimo depende principalmente del sitio de la inyeccin, cuya explicacin
estara dada por el gasto cardaco elevado
que tienen los nios con respecto a la masa
corporal y a la mayor irrigacin en ml/100 mg
de tejido, incrementndose en el siguiente orden 28, 30:
1) Bloqueo nervioso proximal de los miembros inferiores (citico y femoral).
2) Bloqueo nervioso del plexo braquial.
3) Bloqueo caudal.
4) Bloqueo epidural.
5) Bloqueo intercostal.
6) Macizo facial.
7) Topicacin larngea.
En los nios menores de 3 aos, la aplicacin tpica larngea de un anestsico local
como la lidocana provoca inmediatamente
su absorcin, llegando a niveles plasmticos
similares a los observados con la misma droga administrada intravenosamente, causados
por la importante vascularizacin de esa regin en la primera infancia; lo mismo ocurre
con la administracin intrapleural 31-34.
Un ejemplo de niveles plasmticos de anestsicos locales, se puede observar en la Tabla I.

RAA 433

Los bloqueos centrales en el nio

TABLA I
Niveles plasmticos de lidocana y bupivacana administracin epidural caudal
Droga
Lidocana
Bupivacana

Dosis

Niveles plasm.Nio

Niveles plasm.Adulto

1 ml/kg al 1%

2 g/ml

10 g/ml

1 ml/kg al 0,25%

1,25 g/ml

4 g/ml

El resto del anestsico local, de acuerdo a

su tamao, liposolubilidad, relacin pKa-pH,
volumen, concentracin y la distancia hasta
la estructura nerviosa, penetra en la vaina del
nervio, sus molculas atraviesan las membranas axnicas y se fijan en la forma cerrada de
los canales de sodio, inhibiendo las modificaciones estructurales de los mismos y por
lo tanto impidiendo su apertura, para luego
equilibrarse con el axoplasma.
Es importante tener en cuenta que la velocidad de comienzo y de recuperacin de un bloqueo, depende de la difusin lenta del anestsico local desde y hacia el interior del nervio, y
no por la fijacin y disociacin en los canales
de sodio, que son mucho ms rpidas 20, 29.
Una vez que los anestsicos locales pasan
a la circulacin sistmica, comienza la distribucin de los mismos, siendo captados inmediatamente y temporalmente por los pulmones,
debido a que tienen un coeficiente de particin
pulmn/sangre elevado, es decir es un sistema
protector, y se unen a las protenas plasmticas
y a los eritrocitos. Por ejemplo, si se administra
un bolo intravenoso de lidocana (1-1,5 mg/kg),
el 60 80 % es captado por los pulmones en un
primer paso, para luego ser liberado; pero en
un nio portador de una cardiopata congnita
con shunt de derecha a izquierda, no se cumple el primer paso pulmonar, producindose
niveles txicos de la droga27, 35-38.
La unin proteica de los anestsicos locales es, fundamentalmente, a la -1 glicoprotena cida y en el neonato los niveles de esta
protena son bajos (concepto de droga libreriesgo de toxicidad), normalizndose alrededor del 6to mes de vida extrauterina y estn
aumentados en presencia de infecciones de

434 Volumen 65 N 6 Simposio 2007

las vas respiratorias; adems, la fijacin a los

eritrocitos, tanto en el interior como en la superficie, es muy importante en los lactantes en
comparacin con los nios mayores20, 21, 39, 40,
Tabla II .
TABLA II
porcentaje de unin proteica plasmtica.
Anestsico local

Recin nacido

Adulto

Lidocana

25 30 %

55 65 %

Bupivacana

50 70 %

85 95 %

En el lactante, la fraccin libre de lidocana

es el 48 %, es decir casi el doble que en los
nios mayores y adultos que tienen un 26 % y
es muy importante tenerlo en cuenta ya que,
por ejemplo, la acidosis disminuye la unin
proteica de estas drogas favoreciendo la toxicidad de las mismas 41, 42.
Ahora bien, las modificaciones en la cantidad de agua de los compartimientos orgnicos que se suceden, desde el nacimiento (mayor proporcin de agua corporal total) hasta
la edad adulta, condicionan un volumen de
distribucin (Vd) elevado en el recin nacido
con respecto al nio mayor. El Vd est influido
por el gasto cardaco, el flujo sanguneo renal
y la permeabilidad de la membrana, determinando la distribucin del frmaco que, junto
con la eliminacin, conforma la vida media de
eliminacin o vida media que, para el caso
de los anestsicos locales, es mayor en los
lactantes que en los adultos, no solo por el Vd
aumentado, sino tambin posiblemente por el
clearence heptico menor y la reduccin del

Anestesia subaracnoidea en pediatra

flujo sanguneo heptico observable en este

grupo etario, debido al shunt del ductus venoso y a la accin de la presin intraabdominal.
Por ejemplo, la lidocana tiene un ndice de extraccin heptica, para su metabolizacin, de
0,63, en cambio el de la bupivacana es 0,31,
por lo tanto cualquier situacin que reduzca el
flujo sanguneo heptico en el lactante, disminuir notablemente la biotransformacin de
la lidocana ms que de la bupivacana20.

mada en 4 y 6-hidroxi-toluidina, responsable

de metahemoglobinemia, lo que contraindica
el uso de este anestsico local en el recin
nacido por estar disminuida la funcin de la
enzima metahemoglobina reductasa43-46.

Qu sucede con el metabolismo de los

anestsicos locales amino-steres?
Tanto la procana como la clorprocana son
hidrolizadas, principalmente en el plasma por
la pseudocolinesterasa plasmtica y parcialmente en el hgado. La procana produce dos
metabolitos, cido para-amino benzoico y dietil-amino etanol que se eliminan por la orina.
La clorprocana es metabolizada de la misma
manera, hidrlisis cuatro veces ms rpida
que la procana, y su metabolito principal es
el cido 2-cloro-amino-benzoico21.
Si bien la actividad de la pseudocolinesterasa plasmtica es elevada en el neonato a trmino, sta disminuye a la mitad de la del adulto desde los 6-12 meses para normalizarse al
ao; la consecuencia es la prolongacin de los
efectos por disminucin del clearence. Tener
en cuenta que los lactantes que presentan un
cuadro de depresin cardio-respiratoria, tienen
disminucin de la capacidad de hidrlisis.
La prilocana es metabolizada en el hgado
produciendo O-toluidina, la cual es transfor-

1) Fase I: oxidacin con produccin de metabolitos hidrosolubles.

2) Fase II: glucoronizacin o conjugacin con
ciertos amino-cidos como la cistena y la
glicina.

Y con el metabolismo de las amino-amidas?

Son metabolizadas en el hgado por enzimas microsomales en dos reacciones y sus productos
son eliminados por la bilis y la orina21, 41, Tabla III:

Tener en cuenta que:

La vida media del MEGH es mayor que la
de la lidocana.
El GX es eliminado sin metabolizar, un 50 %
por orina, lo cual en caso de insuficiencia
renal, puede acumularse y producir efectos txicos.
El hgado del feto humano tiene un sistema
enzimtico capaz de metabolizar drogas,
sin embargo muchas de estas reacciones
son inmaduras. Los sistemas de oxidacin,
conjugacin y glucoronizacin son muy limitados en el feto y en el recin nacido; las
dos ltimas se restablecen hacia el tercer
ao de vida extaruterina. En contraste, la
citocromo P450, enzima metabolizadora de
numerosas drogas, se encuentra presente

TABLA III
Metabolismo de la lidocana y de la bupivacana.
Droga
Lidocana

Bupivacana

Reaccion

Metabolitos

Caracteristicas

Fase I: N-dealquilacin

Mono-etil-glycin-xylidide
(MEGX)
Glycin-xylidide (GX)

Ambos activos. MEGX 88% en

hgado y GX 50% sin cambios
por orina.

Fase I: hidrlisis

2,6-xylidine
4-hidroxi-2,6-xylidine

Inactivos. Orina.

4-hidroxi-bupivacana
butil-bupivacana

Mayor vida media sin

actividad farmacolgica.

Fase I y II

RAA 435

Los bloqueos centrales en el nio

en el hgado humano a partir de la 14ta semana de gestacin y las glndulas adrenales fetales humanas poseen la capacidad
de catalizar importantes reacciones de
oxidacin-reduccin. De esta manera, los
sistemas microsomales son funcionales
desde el nacimiento, pero menos activos
que en el adulto.
La funcin renal es inmadura en el neonato. La filtracin glomerular se completa hacia los 6-12 meses y la funcin tubular a los
2 aos, hecho que explica el incremento
relativo del clearence renal de los anestsicos locales no ionizados.
La va digestiva de eliminacin de frmacos, es insuficiente antes de los 3 meses.
La vida media de la lidocana es de 2 horas
y la de la bupivacana de 4,5 horas.

Los recin nacidos, hasta los 6 meses de

edad tienen vas metablicas inmaduras y un
flujo sanguneo significativamente disminuido, factores que tienen un efecto muy importante sobre el clearence y la eliminacin de los
frmacos. Adems, las protenas plasmticas
a las cuales se unen estas drogas, -1 glicoprotena cida y albmina, estn disminuidas.
Es as que la toxicidad sistmica puede ocurrir
fcilmente cuando se administran anestsicos
locales del grupo amida, pero no con los steres que son metabolizados en el plasma por
la colinesterasa, aun con las caractersticas de
esta enzima en este grupo etario.

cana manifiesta inicialmente sus efectos txicos mediante signos neurolgicos y la bupivacana, por arritmias cardacas, Tablas IV y V 20, 21.

TABLA IV
Dosis mximas de anestsicos
locales en pediatra 19-21, 48
Droga

Dosis

Lidocana

3 mg/kg

Lidocana con epinefrina

7 mg/kg

Bupivacana hasta 1 ao

1 mg/kg

Bupivacana mayores 1 ao

1,5 mg/kg

Ropivacana

1-2 mg/kg

TABLA V
Efectos adversos de los anestsicos locales.
Lidocaina

Bupivacaina

Adormecimiento
de la lengua

Trastornos del ritmo

Sensacin de flotar

Taquicardia

Nistagmus-cefalea

Fibrilacin ventricular

Vrtigo-diplopa
Acfenos
Excitacin psicomotriz
Contracciones musculares
Convulsiones
Coma

Cules son los efectos txicos de los

anestsicos locales y cmo se tratan?
Con excepcin de los efectos poco comunes
como la metahemoglobinemia, los anestsicos locales producen toxicidad directamente
relacionada con los niveles plasmticos, fundamentalmente en el sistema nervioso central y el
aparato cardiovascular, por efecto directo o secundario a una hipoxia producida por la accin
txica sobre el S.N.C. o la ventilacin inadecuada y dependiente de la edad, estado general del
paciente, tcnica del bloqueo, acto quirrgico,
duracin del procedimiento y requerimientos
analgsicos en el posoperatorio 19-21, 47. La lido-

436 Volumen 65 N 6 Simposio 2007

Paro respiratorio
Depresin cardiovascular
Paro cardaco

La lidocana puede producir convulsiones

cuando los niveles de concentracin plasmtica alcanzan a 10 g/ml, sin embargo tiene
accin anticonvulsivante con 2-4 g/ml; no
obstante debemos tener presente que, bajo
anestesia general, los signos de toxicidad
pueden estar enmascarados y las dosis que
ocasionan la misma, son mayores21.

Anestesia subaracnoidea en pediatra

Tener en cuenta que20, 21, 48, 49:

Los signos iniciales de la intoxicacin con
lidocana que preceden a las convulsiones,
son signos de aviso y, tanto en el recin nacido como en el lactante, pueden ser ignorados o estar ausentes, observndose directamente convulsiones, hipotensin arterial,
colapso respiratorio y cardiovascular.
Los anestsicos locales disminuyen la velocidad de conduccin y la duracin del potencial de accin en el perodo refractario
efectivo, por inhibicin de los canales rpidos de sodio.
La bupivacana es ms cardiotxica que la
lidocana porque esta ltima se libera antes de los canales de sodio y la primera lo
hace lentamente, ocurriendo todo durante
la despolarizacin.
La bupivacana, al modificar tambin la entrada de Ca++ y K+, produce trastornos del
ritmo por negativizar el potencial de transmembrana y adems, la hipercalcemia y la
hiponatremia aumentan su cardiotoxicidad
la cual, independientemente de lo sealado, es 15 veces superior a la de la lidocana
y 6,7 veces mayor que la de la ropivacana.
La administracin de benzodiazepinas atena la neurotoxicidad pero agrava la cardiotoxicidad. El diazepn puede aumentar
la fraccin libre de los anestsicos locales y
retrasar su metabolismo heptico, no ocurre lo mismo con el midazoln.
Para evitar acumulacin con dosis repetidas de anestsicos locales, es aconsejable
administrar la mitad de la dosis inicial o no
ms de 1,5 mg/kg/hora para la lidocana y
0,4 mg/kg/hora para la bupivacana.

En sntesis y haciendo referencia a la toxicidad de los anestsicos locales sobre el aparato cardiovascular, si bien tienen propiedades estabilizadoras de membranas, como por
ejemplo la accin antiarrtmica de la lidocana,
por el contrario la bupivacana produce accidentes severos y la accin de ambas drogas
se sucede de dos maneras:
1. Efectos directos sobre la fibra miocrdica
causando disminucin de la fuerza con-

trctil, batmotropismo, dromotropismo y

cronotropismo.
2. Efectos indirectos, como el aumento de la
frecuencia cardaca en respuesta a la accin de la disminucin de la tensin arterial sobre los barorreceptores.
Entonces, los efectos txicos de los anestsicos locales dependen de:
a) Dosis total administrada.
b) Rapidez de la absorcin.
c) Distribucin.
d) Unin proteica.
e) Metabolismo.
f) Eliminacin.
Inmediatamente que aparecen los signos
de toxicidad, el organismo responde con una
estimulacin simptica central mediada por catecolaminas, la cual produce un aumento de la
tensin arterial, frecuencia cardaca, fuerza contrctil y gasto cardaco, pero lo que debemos
tener en cuenta es que los anestsicos locales
causan depresin cardaca aunque est enmascarada clinicamente por los efectos indirectos;
sin embargo, a pesar que los nios tienen frecuencias cardacas altas, son ms propensos a
los efectos depresores que los adultos48.
Adems, cabe destacar que la respuesta
vascular a la anestesia regional en los nios
se produce en menor medida, siendo infrecuente la hipotensin arterial, incluso tras
bloqueos regionales centrales muy extensos,
sobre todo en los menores de 8 aos50-53.
El tratamiento de la intoxicacin por anestsicos locales se debe afrontar de la misma manera que en los pacientes adultos 20, Tabla VI.

Los anestsicos locales tienen

interacciones medicamentosas
y reacciones de hipersensibilidad?
La cimetidina y el propanolol, pero no la ranitidina, al disminuir el flujo sanguneo heptico, modifican el clearence heptico de los
anestsicos locales. El verapamilo prolonga la
duracin de los bloqueos pero tambin incrementa la cardiotoxicidad, especialmente de la

RAA 437

Los bloqueos centrales en el nio

TABLA VI
Tratamiento de la intoxicacin
por anestsicos locales.
1. Mantener la va area permeable.
2. Oxigenacin con mscara o intubacin traqueal.
3. Mantener la volemia efectiva.
4. Estabilizar la presin arterial: en caso de necesidad
administrar efedrina a 0,15 mg/kg, IV.

gestacin, la columna crece ms rpido que la

mdula y quedan establecidas las posiciones
del cono medular y del saco dural, en relacin
al canal3, 17-19, Fig. 2 y 3.
Las diferencias ms importantes entre
la columna vertebral de los nios y la de los
adultos son el tamao, la posicin de la mdula y la consistencia de los tejidos.

5. Bradicardia: atropina a 0,02 mg/kg, IV

6. Convulsiones: administrar diazepn 0,1-0,2 mg/kg
o tiopental sdico 1-3 mg/kg, ambos IV.

T 12
L1
L2

bupivacana y desplaza a los anestsicos locales de su unin proteica54.

Las reacciones de hipersensibilidad a los
anestsicos locales, son raras en pediatra y
muchas de ellas son confundidas con manifestaciones vagales producidas por la absorcin sistmica21.

Mdula

L3
L4
L5
S1

Saco dural

S2
S3
S4

Anestesia subaracnoidea:
caractersticas anatmicas y fisiolgicas
En el perodo embriognico, hay un crecimiento ms rpido de la regin ceflica que la caudal, conocido como gradiente antero-posterior
que conforma un recin nacido con una cabeza grande, cuerpo medio y piernas cortas. Este
gradiente se revierte con el crecimiento y desarrollo y deben tenerse muy en cuenta para
realizar los bloqueos centrales55, 56, Fig.1.

Sacro

Fig. 2: Recin nacido

T 12
L1
Mdula

L2
L3
L4

Saco dural

L5
S1
S2

Sacro

Fig. 3: Nio de 1 ao.

Fig. 1: Gradiente del crecimiento-desarrollo17.

En la etapa fetal, la mdula espinal ocupa

la totalidad del canal. Despus del 4to mes de

438 Volumen 65 N 6 Simposio 2007

La posicin definitiva del extremo medular

entre L1 y L2 y el saco dural entre S1 y S2, ocurre en el fin del primer ao de vida, de tal manera que los reparos anatmicos que se utilizan en el adulto son los mismos que nos deben

Anestesia subaracnoidea en pediatra

guiar en los nios mayores de un ao.

La longitud de la mdula espinal de un
adulto es de 60 a 70 cm, la de un neonato es
alrededor de 20 cm. Este hecho condiciona
una relacin longitud/peso de 4-5:1 en el recin nacido, por el cual hay una mayor absorcin de anestsicos locales y por lo tanto se
necesitan dosis mayores de anestsicos locales para lograr el bloqueo18.
Durante el perodo neonatal, la pelvis tiene
un dimetro vertical elongado con respecto a
los dimetros sagital y lateral, es pequea y
con forma de embudo, caracterstica ya presente en el feto y en el nio57, Fig. 4.
Adulto

L1
Nio

L5
S1
Neonato

Fig. 4: Relacin de las crestas ilacas postero-superiores

en las diferentes edades.

Caractersticas del espacio subaracnoideo

y del lquido cfalo-raqudeo
El espacio subaracnoideo en los nios y
en los adultos es similar. El L.C.R. es incoloro,
con una densidad de 1,003-1,009, pH ligeramente menor que el de la sangre arterial, concentracin de bicarbonato de 23 mEq/l pero
con pCO2 alta (48 mmHg)3.
La presin del L.C.R. en los nios es menor
con respecto al adulto y su volumen total en
los nios con pesos menores de 15 kg es mayor, 4 ml/kg, en relacin al adulto que tiene 2
ml/kg, Grfico I . De esta manera, la anestesia
subaracnoidea en pediatra est sujeta a mayores requerimientos de anestsicos locales y
menor duracin de accin, especialmente en
los lactantes3, 18, 19, 58.

Grfico 1
Produccin de L.C.R. segn las edades 59, 60
14
12
10
8
6
4
2
0

Prematuro

Trmino

Nio

Adulto

Equipamiento, Anestsicos Locales y Dosis

Para que la puncin se pueda realizar ms facilmente, es aconsejable utilizar agujas cortas
y rgidas de 35 mm de longitud en los nios
menores de 5 aos y de 35-50 mm entre los
5 a 10 aos de edad aunque la puncin, en la
mayora de los casos, se puede realizar con
una aguja de 45 mm 3, 18, 19, 61-64.
Sin embargo, tambin podemos realizar la
puncin con las agujas de los catteres cortos de tefln 22 y 24 G, pero debemos tener
en cuenta que, si bien tienen la ventaja de ser
rgidas y facilitarnos la penetracin de los tejidos, tienen la desventaja de poder arrastrar
piel hasta el espacio subaracnoideo por la falta de mandril12,65.
Se deben utilizar jeringas de pequeo volumen, insulina o tuberculina de 1 ml y tambin
las de 2-3 ml3,61-63.
Los anestsicos locales que se utilizan preferentemente en la anestesia subaracnoidea
para el paciente peditrico son la bupivacana, la lidocana y la tetracana en soluciones
hiperbricas, isobricas o hipobricas3.
Las dosis que se emplean en los neonatos
especialmente y en los infantes, son mayores
y tienen una duracin menor que en los adultos debido a:
a) Aumento del volumen relativo del L.C.R.
b) Incremento relativo de la superficie o rea de
exposicin de la mdula espinal y las races.
c) Recambio importante diario del L.C.R.
d) Gran volumen de distribucin (Vd).
e) Gasto cardaco elevado.
f) Menor cantidad de ndulos de Ranvier.

RAA 439

Los bloqueos centrales en el nio

El esquema de dosificacin que utilizo preferentemente es el que se observa en la Tabla

VII , con una solucin hiperbrica de bupivacana al 0,5 % sin epinefrina, que proporciona un nivel adecuado T7-10 segn el peso del
nio3,18. La Tabla VIII muestra la duracin de
accin de los bloqueos subaracnoideos realizados con bupivacana al 0,5 % en solucin
hiperbrica e isobrica sin epinefrina.

TABLA VII
Dosis bupivacana 0,5 % hiperbrica.
Peso-kg

mg/kg

ml/kg

<5

0,5-0,8

0,1-0,16

5-15

0,4

0,08

> 15

0,3

0,06

TABLA VIII
Duracin de accin de la bupivacana 0,5 % sin
epinefrina. Solucin hiperbrica e isobrica
Anestsico Local

mg/kg

Duracin
en minutos

Bupivacana 0,5 %
hiperbrica s/e

0,3-0,6

75 10

Bupivacana 0,5 %
isobrica s/e

0,3-0,8

70 25

Otros esquemas de dosificacin que se

pueden utilizar son:
Bupivacana 0,5 % sin adrenalina en solucin
isobrica: nios menores de 2 kg, 0,6 mg/kg
(0,12 ml/kg); 2-5 kg: 0,5 mg/kg (0,10 ml kg) y
mayores de 5 kg: 0,4 mg/kg (0,08 ml/kg)3.
Bupivacana 0,5 % con adrenalina en solucin
isobrica: nios menores de 2 kg, 0,6 mg/kg
(0,12 ml/kg); 2-5 kg: 0,5 mg/kg (0,10 ml kg) y
mayores de 5 kg: 0,4 mg/kg (0,08 ml/kg)3.
Bupivacana 0,5 % con adrenalina en solucin isobrica o hiperbrica: 0,6-0,8 mg/kg
(0,12-0,16 ml/kg) para alcanzar niveles bajos o medios18; 1mg/kg (0,2 ml kg)10, 66-70.
Bupivacana 0,5 % sin adrenalina en solucin isobrica: nios menores de 2 kg: 1,25
mg (0,25 ml); 2-5 kg: 3,75 mg (0,75 ml) y mayores de 5 kg: 5 mg (1ml)47.

440 Volumen 65 N 6 Simposio 2007

Bupivacana 0,5 % sin adrenalina en solucin

isobrica: 0,8-0,86 mg/kg (0,16-0,17 ml/kg)66.
Bupivacana 0,75 % sin adrenalina en solucin hiperbrica: 0,6 mg/kg (0,12 ml/kg)12.
Lidocana 0,5 % sin adrenalina en solucin
hiperbrica (dextrosa 7,5 %): 1,5-2,5 mg/kg
(0,03-0,05 ml/kg)3.
Lidocana 0,5 % sin adrenalina en solucin
hiperbrica (dextrosa 7,5 %): 1-3 mg/kg (0,20,6 ml/kg)19.
Ropivacana 5 mg/ml, isobrica: 0,5 mg/kg
(0,1 ml/kg), alcanza un nivel T10 con una
duracin promedio de 96 minutos71.

Con respecto del agregado de vasoconstrictores a las soluciones de anestsicos locales

que se van a aplicar en el espacio subaracnoideo, con el objetivo de prolongar la duracin
de accin de los mismos, algunos autores recomiendan el agregado de adrenalina 1:100.000
(0,01 mg/ml), consiguindose cerca del 30 % de
incremento sin efectos deletreos10, 19, 72, especialmente en los anestsicos locales de corta
duracin como la lidocana.

Tcnica de la puncin y posiciones

El objetivo de la tcnica es colocar un anestsico local en el espacio subaracnoideo en contacto directo con los tractos medulares motores y
sensitivos, para lograr una analgesia adecuada
con dosis bajas3.
Con el propsito de evitar la lesin directa
de la mdula espinal, se debe tener en cuenta
que la puncin lumbar, para realizar un bloqueo anestsico en el recin nacido, debe realizarse preferentemente en L4-L5 o L5-S1, que
las resistencias de los tejidos en los nios son
menores que en los adultos, lo que facilita la
penetracin de la aguja y que las distancias
entre la piel y la duramadre, a nivel lumbar,
segn las edades son3, 18, 63:

Recin nacido: 12 15 mm.

Menor de 5 aos: 15 25 mm.
5 8 aos: 30 40 mm.

Se puede realizar el clculo de la distancia

entre la piel y la duramadre en mm, utilizando

Anestesia subaracnoidea en pediatra

Fig. 2: Posiciones correctas para evitar la flexin de la cabeza.

Fig. 3: Asepsia de la zona de puncin.

Fig. 4: Introduccin de la aguja.

Fig. 6: Inyeccin del anestsico local.

Fig. 5: Inyeccin del anestsico local.

la siguiente frmula, de acuerdo al peso del

nio: 0,8 x (peso en kg. + 10), ejemplo: un nio
de 5 kg de peso corporal tiene una distancia
piel-duramadre de 12 mm.
La puncin subaracnoidea puede ser realizada bajo anestesia general colocando al nio
en decbito lateral con los muslos flexionados
y la columna convexa hacia fuera73, 74. Cuando
la puncin se realiza en posicin sentada con el
nio despierto neonatos y exprematuros menores de 3 meses debe evitarse la flexin exagerada de la cabeza para no producir una obstruccin respiratoria, Figura 2 (Fotos del autor).
La asepsia de la zona de la puncin se debe
realizar con una solucin previamente calentada, Figura 3 (Foto del autor) y la aguja debe
ser introducida en forma perpendicular a la
piel justo por debajo de la apfisis espinosa
de la vrtebra adyacente, Figura 4 (Foto del
autor) y una vez alcanzado el espacio subarac-

noideo, la solucin del anestsico local debe

ser inyectada en alrededor de 20 segundos
para evitar el ascenso rpido del frmaco10, Figuras 5 y 6 (Fotos del autor).
Si la solucin del anestsico local utilizada
es isobrica o hipobrica, una vez finalizada la
puncin el nio debe ser colocado en posicin
supina horizontal. Pero si se utiliz una solucin anestsica hiperbrica, debe colocarse al
nio en una posicin con la cabeza y el trax
elevadas alrededor de 15-30 durante 2-3 minutos, para evitar el ascenso del anestsico
local10, 18, como se observa en la Figura 7 (Foto
del autor).
El bloqueo motor se instaura rpidamente en 1-2 minutos y nunca deben elevarse las
piernas por encima del trax antes de los 23 minutos, sino que debe elevarse al nio en

RAA 441

Los bloqueos centrales en el nio

posicin horizontal para cualquier movimiento que deba realizarse, como por ejemplo la
colocacin de la placa del electrobistur, Figura 8 (Foto del autor).

Fig. 7: Posicin de cabeza y trax elevados.

Luego de instalado el bloqueo, se colocan

los monitoreos, E.C.G., oximetra de pulso y
tensin arterial en los miembros inferiores, especialmente esta ltima para que la compresin intermitente del manguito no moleste al
nio. La va venosa puede colocarse despus
del bloqueo en los miembros inferiores, debido a la escasa o nula repercusin de la anestesia subaracnoidea sobre la tensin arterial
en los nios hasta los 6-7 aos de edad, como
veremos ms adelante19, 75.
La Figura 9 (Foto del autor) muestra al lactante durante la intervencin quirrgica. La jeringa que se observa contiene dextrosa al 10 %
utilizada para saborizar el chupete. En los nios

Fig. 8: Elevacin horizontal del nio.

442 Volumen 65 N 6 Simposio 2007

mayores puede utilizarse una sedacin con midazoln en dosis de 0,05-0,1 mg/kg IV.
La repercusin hemodinmica de la anestesia subaracnoidea es dependiente de la edad.
Los nios menores de 7-8 aos no presentan
variaciones cardiovasculares luego de la administracin subaracnoidea o epidural de anestsicos locales, inclusive con niveles altos de
bloqueo torcico50, 76, 77. En este grupo etario,
la resistencia vascular sistmica depende fundamentalmente del nivel de catecolaminas circulantes y no tanto de la respuesta del sistema
nervioso simptico, que se encuentra todava
en desarrollo, lo cual resulta en un menor tono
simptico basal comparado con los adultos70, 78.
En neonatos con anestesia subaracnoidea
total, se ha reportado apnea pero sin cambios
en la presin sangunea sistmica79.
En los nios menores de 7 aos, normovolmicos y funcin miocrdica normal, con
anestesia subaracnoidea, la presin arterial y
el gasto cardaco prcticamente no se modifican, por lo que no es necesario realizar carga
de lquidos antes del bloqueo. Pero puede haber cambios hemodinmicos importantes en
pacientes con ayuno prolongado y deshidratacin, por lo que debemos descartar la posibilidad de una hipovolemia antes de realizar un
bloqueo subaracnoideo, independientemente
de la edad del paciente.

Fig. 9: Intervencin quirrgica y confort.

Anestesia subaracnoidea en pediatra

En los nios mayores de 7 aos, la cada de

la tensin arterial es similar a la que se observa
en los adultos y debe prevenirse con la reposicin de volumen antes del bloqueo.
Resumiendo, en la tcnica de la anestesia
subaracnoidea en el nio debemos tener en
cuenta:
1.
2.
3.
4.

Planificar y evaluar al nio.

Tener un ayudante entrenado.
Trabajar tranquilo y cmodo.
Tener el tiempo necesario para reconocer
los reparos anatmicos.
5. Respetar la posicin del paciente para realizar la puncin.
6. No flexionar exageradamente la cabeza del
nio para evitar la hipoxia, especialmente
en los recin nacidos y los lactantes.
7. Realizar la puncin en L4-5 o L5-S1.
8. Si al introducir la aguja 15 mm, en el neonato o en el lactante, no fluye L.C.R., retirarla y
repetir la puncin.
9. Evitar la prdida excesiva de L.C.R.
10. Inyectar lentamente la solucin anestsica.
11. No permitir que movilicen al nio hasta que
se instale el bloqueo.

Qu complicaciones puede haber

con la anestesia subaracnoidea?
La hipoxemia, la apnea intraoperatoria y la bradicardia, pueden manifestarse en general por
la prematurez, dolor, posicin inadecuada durante la puncin o hipoventilacin secundaria a
un bloqueo subaracnoideo alto, el cual puede
presentarse por la utilizacin de dosis elevadas
de anestsicos locales o por la extensin del
bloqueo, como puede ocurrir por movimientos, inyeccin rpida y barbotage3, 75, 80- 82.
El nivel del bloqueo subaracnoideo tambin puede extenderse por la existencia de
una menor cantidad de L.C.R., como ocurre
en los nios tratados con diurticos, circunstancia que nos obliga a utilizar dosis menores
de anestsicos locales78.
La incidencia de cefalea post-puncin es muy
baja o nula, sobre todo en los nios menores de
2 aos. Un estudio, realizado en pacientes peditricos con edades comprendidas entre 2-17 aos,

mostr una incidencia del 2 % luego de punciones realizadas con agujas 20-22 G, pero sin distribucin con respecto a la edad83. Tambin se
ha comprobado que la incidencia de cefalea es
rara en nios menores de 11-13 aos con patologa oncolgica, comparados con nios mayores
y adolescentes18. Diversos autores informan que
la incidencia de cefalea pos-puncin est por
debajo del 5 % en nios de todas las edades, a
pesar que la aparicin de cefalea es ms elevada
en los nios mayores; sin embargo, en la mayor
parte de los casos fue leve o moderada y desapareci de manera espontnea12, 84-86.
En 22 nios, con edades comprendidas entre 3 y 8 aos, a quienes se les realizaron anestesias subaracnoideas con agujas 22 G, se observaron 3 casos de cefalea pospuncin, pero
cuando la puncin se realiz con agujas 24, 25
y 26 G en 60 nios de 2-8 aos, no se observaron cefaleas61.
Se mencionan algunos mtodos de proteccin contra la aparicin de cefalea pos-puncin
en los nios pequeos18, 87:
a) Mayor produccin y recambio de L.C.R.
b) Menor presin del L.C.R. y por lo tanto, menor fuga del mismo.
c) Cambios hormonales de la edad.
La formacin de un tumor epidermoide lumbar, como consecuencia del arrastre de clulas
de la piel por emplear, para la puncin, agujas sin
estiletes, es muy rara pero est descrita70, 88-92.
Las complicaciones neurolgicas como consecuencia de un bloqueo subaracnoideo, son
extremadamente raras, especialmente en los
recin nacidos y lactantes18, 19.

RAA 443

Los bloqueos centrales en el nio

Indicaciones
En general, las indicaciones de la anestesia
subaracnoidea dependen de las condiciones
del paciente y del tipo de ciruga, pero fundamentalmente puede ser utilizada en procedimientos extraperitoneales como reparacin de
hernias, ciruga abdominal alta, procedimientos perineales, ciruga de genitales externos y
procedimientos ortopdicos de miembros inferiores con duraciones entre 45 y 70 minutos
y en nios con3, 18, 46, 48, 93-97:

Patologa pulmonar crnica.

Patologa pulmonar obstructiva.
Patologa restrictiva respiratoria.
Patologa cardiovascular.
Miopatas.
Sndrome de Hipertermia Maligna.
Prematuros y exprematuros con menos de
60 semanas pos-concepcionales (mayor probabilidad de apnea).
Reparacin de mielomeningocele.
Epidermolisis bullosa.
Procedimientos fuera del rea del quirfano.
Obesidad.

Referencias Bibliogrficas
1. Bier A.: Versuche ber die Cocainisierung des Rckenmarks Dtsch
Ztschr f Chir, 1899, 51:361.
2. Steinberg O.S.: History. En Regional Anaesthesia in Children,
Claude Saint-Maurice, Ottheinz
Schulte Steinberg. Ed. Medi Globe, 1990, pg.13-14.
3. Saint-Maurice C.: Spinal Anesthesia. En Regional Anesthesia in
Infants, Children and Adolescents,
Ed. Williams & Wilkins - Waverly
Europe, 1995, Cap.11: 261-273.
4. Bainbridge W.B.: Analgesia en
children by spinal injection with
a report of a new method of sterilization of injection fluid. Medical
Record, 1900, 58: 937.

444 Volumen 65 N 6 Simposio 2007

Contraindicaciones y limitaciones
Adems de considerar las mismas contraindicaciones que tenemos en cuenta con el adulto,
debemos agregar algunas casi propias del paciente peditrico:
1. Experiencia del operador.
2. Duracin del bloqueo.
3. Negativa de los padres.
4. Infeccin local o sistmica.
5. Alergia a los anestsicos locales.
6. Aumento de la presin endocraneana.
7. Hidrocefalia.
8. Hemorragia intracraneal.
9. Hipovolemia no corregida.
10. Espina bfida.
11. Mielomeningocele, es una contraindicacin
relativa ya que hay trabajos que demuestran la efectividad de esta tcnica en los nios con esta patologa93, 94.
12. Trastornos de la coagulacin.
Concluyendo, la anestesia subaracnoidea
en pediatra es una tcnica sencilla de realizar
y practicamente carente de complicaciones y
consecuencias, lo que la ubica dentro de las
opciones para las prcticas del anestesilogo.

5. Dalens B., Tanguy A.: Intrathecal

morphine for spinal fusion in children. Spine, 1988: 494.
6. Berkowitz S., Greene B.A.: Spinal
anesthesia in children. Report based
on 350 patients under 13 years of
age. Anesthesiology, 1951; 12: 376.
7. Etherington-Wilson: Spinal anesthesia in the very young and further observations. Pr Roy Soc
Med, 1945; 38: 109.
8. Junkin C.L.: Spinal anesthesia in children. Can Med Am J, 1933; 28: 51.
9. Leigh M.D.: Spinal anesthesia in
infants and children. Int Anesthesiology Clinics Boston: Little,
Brown. 1943; 1-3.
10. Abajian J.C., Mellish P.W.I., Browne A.E., Perkins F.M., Lambert D.H.,
Mazuzian J.E.: Spinal anesthesia

for the high risk infant. Anesth.

Analg., 1984; 63: 359.
11. Armitage E.N.: Regional anaesthesia in paediatrics. Clin Anaesthesiol, 1985; 3: 553.
12. Blaise G., Roy W.L.: Spinal anesthesia in children. Anesth Analg,
1984; 63: 1140-1141.
13. Mathew J.I., Moreno L.: Spinal
anesthesia for the high risk neonates. Anesth Analg, 1984; 63: 782.
14. Schulte Steinberg O.: Neural
blockade for pediatric surgery. In
Cousins M.J., Bridenbaugh P.O.
Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management. Philadelphia: Lippincott, 1988.
15. E., Penuelas J., Marrufo J.: Regional anesthesia in children. Anesthesiology, 1975; 54: 387.

Anestesia subaracnoidea en pediatra

16. Zhen-Gang-Zhan: Spinal epidural

and supportive basal anaesthesia
in their use at Beijing Childrens
Hospital. First European Congress
of Paediatric Anesthesia Rotterdam, 1986; 27-30, Abst 132.
17. Busoni P.: Anatomy. En Regional
Anaesthesia in Children, Claude
Saint-Maurice, Ottheinz Schulte
Steinberg. Ed. Medi Globe, 1990,
pg.16-25.
18. Marco Valls J., Ortells Rib J.:
Anestesia subaracnoidea. En Anestesia Locorregional en Pediatra,
Blanco Vargas D., Reinoso Barbero
F., Cruz Tejado J. Ed. ARAN, 2005,
Madrid, Cap.11: 151-162.
19. Alifimoff J.K., Cot C.J.: Pediatric Regional Anesthesia. En A
Practice of Anesthesia for Infants
and Chilkdren; Cot-Ryan-TodresGoudzouzian. W.B. Sauders Company. Second Ed., 1993; Tomo II,
Cap. 25: 429-449.
20. Iribarne V., Montao Alza E., Paladino M.A.: Farmacologa aplicada
de los anestsicos locales en pediatra. Rev. Arg. Anest., 1995, 53,
2:104-112.
21. Murat I.: Pharmacology. En Regional Anesthesia in Infants, Children
and Adolescents, Edited by bernard Dalens, Williams & Wilkins Waverly Europe, 1995, p.: 67-125.
22. Bromage P.R., Shibata R.R., Willoughby H.W.: Influence of prolonged epidural blockade on blood
sugar and cortisol responses to
operations upon the upper part of
the abdomen and thorax. Surg. Gynecol. Obstet., 1971, 132: 1057.
23. Busoni P., Andreuccetti T.: The spread
of caudal anaesthesia in children: a
mathematical model. Anaesth. Intens. Care, 1986, 14: 140.
24. Reinauer H., Hollman S.: Der einfluss der narkoseart auf den gehalt
an adeninnucleotiden lactat an
pyruvat in herz, leber und milz der

ratte. Anaesthesist, 1966, 15: 327.

25. Rowley M.P., Brown T.C.K.: Posoperative vomiting in children. Anaesth. Intens. Care, 1982, 10: 309.
26. Scott D.B., Jebson P.J.R., Boyes
R.N.: Pharmacokinetic study of the
local anaesthetics bupivacaine
and etidocaine in man. Br. J.
Anaesth., 1973, 45: 1010.
27. Eyres R.L., Hastings C., Brown
T.C.K., Oppenheim R.C.: Plasma
bupivacaina concentrations following lumbar epidural anaesthesia
in children. Anaesth. Intens. Care,
1986, 14: 131-134.
28. Anand K.J.S, Aynsley-Green A.:
Metabolic and endocrine effects
of surgical ligation of patent ductus arteriosus in the human preterm infant: Are there implication
for further improvement of postoperative outcome?. Mod. Probl.
Paediat., 1985, 23: 143-157.
29. Carpenter R., Mackey D.: Local
Anesthetics. Pharmacology, 1989,
p.: 371-403.
30. Avery P., Redon D., Schaenzer G.,
Rusy B.: The influence of serum potassium on the cerebral and cardiac
toxicity of bupivacaine and lidocaine.
Anesthesiology, 1984, 61: 134-138.
31. Eyres R.L., Bishop R.C., Oppenheim
R.C., Brown T.C.K.: Plasma lignocaine concentrations following topical laryngeal application. Anaesth. Intens. Care, 1983, 11: 23-26.
32. McIlvaine W.B., Knox R.F., Fennessey P.V., Goldstein M.: Continuous
infusion of bupivacaine via intrapleural catheter for analgesia after thoracotomy in children. Anesthesiology, 1988, 69: 261-264.
33. McIlvaine W.B., Chang J.H.T., Jones M.: The effective use of intrapleural bupivacaine for analgesia
after thoracic and subcostal incisions in children. J. Pediatr. Surg.,
1988, 23: 1184-1187.
34. Whittet H.V., Hayward A.W., Bat-

tersby E.: Plasma lignocaine levels

during pediatric endoscopy of the
upper respiratory tract. Relationship with mucosal moistness.
Anaesthesia, 1988, 43: 432-439.
35. Jorfeldt L., Lewis D.H., Lofstrm
J.B., Post C.: Lung uptake of lidocaine in healthy volunteers. Acta
Anaesthesiol. Scand., 1979, 23:
567-571.
36. Jorfeldt L., Lewis D.H., Lofstrm
J.B., Post C.: Lung uptake of lidocaine in man as influenced by
anaesthesia, mepivacaine, infusion
or lung insufficiency. Acta Anaesthesiol. Scand., 1979, 23: 567-571.
37. Lofstrm J.S.: Tissue distribution
of local anesthetics with special
reference to the lungs. Int. Anaesthesiol. Clin., 1978, 16: 53-71.
38. Tucker G.T.: Pharmacokinetics of
local anaesthetics. Br. J. Anaesth.,
1986, 58: 717-731.
39. Ledez K., Swartz J. et al: Pediatric
Anesthesia I. Anesthesiology, 1986,
vol. 65, 3A: 421.
40. Miller M., Harrison M.: Pediatric
Extremity Blocks. En Problems in
Anesthesia, Ed. J.B. Lippincott
Company, 1994, vol. 8: 293-309.
41. Honorato J., Tristn C., Maura C.:
Farmacocintica en pediatra. Acta
Peditrica Espaola, 1988, vol. 46,
10: 603-612.
42. Reed M., Besunder J.: Developmental Pharmacology. Clinical
Pharmacology, Pediatric Clinics of
North America, 1989, vol. 36, 5:
1053-1074.
43. Duncan P.G., Kobrinski N.: Prilocaine-induced methaemoglobinemia
in a newborn infant. Anesthesiology, 1983, 59: 75-76.
44. Engberg G., Danielson K., Henneberg S., Nilsson K.: Plasma concentrations of prilocaine and lidocaine
and methaemoglobin formation in
infants after epicutaneous application of a 5% lidocaine-prilocaine

RAA 445

Los bloqueos centrales en el nio

cream (EMLA). Acta Anaesthesiol.

Scand., 1987, 31: 624-628.
45. Harris W., Cole D., Mital M., Laver
M.: Methaemoglobin formation
and oxygen transport following
intravenous regional anesthesia
using prilocaine. Anesthesiology,
1968, 29: 65-69.
46. Nilsson K., Engberg G., Henneberg
S., Danielson K., De Verdier C.H.:
Inverse relationship betwen agedependent erythrocyte activity of
methaemoglobin reductase and
prilocaine-induced methaemoglobinemia during infancy. Br. J.
Anaesth., 1990, 64: 72-76.
47. Nancarrow C., Rutten A.J., Runciman W.B., Mather L.E., Carapetis
R.J., McLean C.F., Hipkins S.F.:
Myocardial and cerebral drug concentration and the mechanisms of
death after fetal intravenous doses of lidocaine, bupivacaine and
ropivacaine in the sheep. Anesth.
Analg., 1989, 69: 276-283.
48. Mazoit J.X., Dubousset A.M.: Pharmacology and pharmacokinetics. En
Regional Anaesthesia in Children,
Saint-Maurice C., Steinberg O.S.,
Ed. Mediglobe, 1990, p.: 39-59.
49. Berde C.B.: Convulsions associated with pediatric regional anesthesia. Anesth. Analg., editorial
comment., 1992, 75: 164-166.
50. Dohi S., Naito H., Takahashi T.: Age
related changes in blood pressure
and duration of motor block in spinal anaesthesia. Anesthesiology,
1979, 50: 319.
51. Woods J.R., Dandavino A., Murayama K., Brinkman C.R., Assali
N.S.: Autonomic control of cardiovascular functions during neonatal
development and in adult sheep.
Circ. Res., 1977, 40: 401.
52. Buckley N.M., Brazeau P., Gootman N.: Maduration of circulatory
responses to adrenergic stimuli.
Fed. Proc., 1983, 42: 1643.

446 Volumen 65 N 5 Octubre Diciembre 2007

53. Gootman P.M., Gootman N., Buckley B.J.: Maduration of central

autonomic control of the circulation. Fed. Proc., 42: 1648.
54. Eledjam J.J., de la Coussaye J.E.,
Brugada J., Bassoul B., Gagnol J.P.,
Fabregat J.R., Masse C., Sassine
A.: In vitro study on mechanisms of
bupivacaine-induced depression of
myocardial contractility. Anesth.
Analg., 1989, 69: 732-735.
55. Hamilton W.J., Mossman H.W.:
Human Embryology. Cambridge,
1972, Heffers and sons.Melman
56. Martnez-Tellera A., Cano Serrano
M.E.: Anestesia epidural lumbar. En
Anestesia Locorregional en Pediatra, Blanco Vargas D., Reinoso Barbero F., Cruz Tejado J. Ed. ARAN,
2005, Madrid, Cap.9: 129-143.
57. Reynolds E.S.: The bony pelvic
girdle in early infancy: A roentgenometric study. Am J Phys Anthropol, 1945; 3: 321.
58. Kandts R.S., Johnston M., Goldstein G.W.: The central nervous
system: Basic concept. Edited by
Gregory G.R., New York, Churchill
Livingstone, 1983, p. 138.
59. Lups Hans A.M.F.H., Bailey P.: The
Cerebro-spinal Fluid. Elseiver, New
York, 1954; pp 15-16.
60. Samson K.: Der Normale Liquor cerebrospinalis im ersten Lebenstrimenon. Gesamte Neurol Psychiat,
1930; 128: 494-593.
61. Saint-Maurice C.: Spinal block. En
Regional Anaesthesia in Children,
Claude Saint-Maurice, Ottheinz
Schulte Steinberg. Ed. Medi Globe, 1990, pg.119-125.
62. Eige E.A., Bell C.: Pediatric Pain
Management. En The Pediatric Anesthesia Handbook. Yale Univers.
School of Medicine, Departmen
of Anesthesiology. Mosby Years
Book, 1991; Cap. 22: 503-528.
63. Rasch D.K.: Pediatric Regional
Anesthesia. En Clinical Manual of

Pediatric Anesthesia, Rasch D.K,

Webster D.E., Mcgraw-Hill Inc.,
1994, Cap. 10: 161-176.
64. Saint-Maurice C., Armitage E.,
Landais A., Raynaud P., Murat I.:
Rachianesthsie chez lenfant. In:
Langloys J., ed. VI Runion Annuelle de la Socit Europenne
dAnesthsie Loco-Rgionale. Mises au Point en Anesthsie LocoRgionale, 1987, Paris: Mapar.
65. Batnizky S., Keucher T.R., Mealey J., Campbell R.L.: Iatrogenic
intraspinal epidermoid tumors.
Jama, 1977; 237: 148.
66. Harnik E.V., Hoy G.R., Potolicchio
S., Stewart D., Siegelman R.E.:
Spinal anesthesia in premature infants recovering from respiratory
distress syndrome. Anesthesiology, 1986; 64:95-9.
67. Krane E.J., Haberkern C.M., Jacobson P.E.: Postoperative apnea,
bradycardia and oxygen desaturation in former premature infants:
prospective comparison of spinal
and general anesthesia. Anesth.
Analg., 1995; 80: 7-13.
68. Hu D., Hu R., Berde C.B.: Neurologic evaluation of infant and adults
rats before and after sciatic nerve
blockade. Anesthesiology, 1997;
86: 957-65.
69. Kohane D.S., Sankar W.N., Shubina
M., Hu D., Rifai N., Berde C.B.: Sciatic nerve blockade in infant adolescent and adults rats: a comparison
of ropivacaine with bupivacaine. Anesthesiology, 1998; 89: 1199-208.
70. Sethna N.F., Berde C.B.: Pediatric
regional anesthesia. En Gregory
G.A. (Ed.) Pediatric Anesthesia, 3a
ed., New York: Churchill Livingstone Inc., 1994; p. 281-317.
71. Kokki H., Ylonen P., Heikkinen M.,
Reinikainen M.: Isobaric ropivacaine 5 mg/mL for spinal anesthesia
in children. Anesth. Analg., 2005;
100: 66-70.

Anestesia subaracnoidea en pediatra

72. Rice L.J., DeMars P.D., Whalen

T.V., Crooms J.C., Parkinson S.K.:
Duration of spinal anesthesia in
infants less than one year of age.
Reg. Anesth., 1994; 19: 325-29.
73. Dalens B.J.: Spinal anesthesia. En
Dalens B.J., ed. Pediatric Regional Anesthesia. Boca Raton: CRC
Press, 1990; p.: 417.
74. Weisman L.E., Merenstein G.B.,
Steenbarger Jr.: The effect of lumbar
puncture position in sick neonates.
Am. J. Dis Child, 1983; 137: 1077.
75. Zwass M.S.: Anestesia regional en
nios. En Clnicas Anestesiolgicas
de Norteamrica, Editores: Costarino A.T. Jr., Randall Brenn B., Editor
Ejecutivo Fleisher L.A., Ed. Masson,
2005; Vol. 23, N 4: 815-835.
76. Murat I., Delleur M.M., Esteve C.,
Egu J.F., Raynaud P., Saint-Maurice C.: Continuous epidural anaesthesia in children: clinical and
haemodynamic implications. Br. J.
Anaesth., 1987; 59: 1441.
77. Mah V., Ecoffey C.I.: Spinal anesthesia with isobaric bupivacaine
in infants. Anesthesiology, 1988;
68: 601.
78. Shenkman Z., Hoppenstein D., Litmanowitz I. et al: Spinal anesthesia in 62 premature, former- premature or young infants-technical
aspects and pitfalls. Can. J. Anesth., 2002; 262-9.
79. Bailey A., Valley R., Bigler R.: High
spinal anesthesia in an infant.
Anesthesiology, 1989; 70: 560.
80. Bayley A., Valley R., Bigler R.: High

spinal anesthesia in an infant (letter). Anesthesiology, 1989; 70: 560.

81. Wright T.E., Orr R.J., Haberken
C.M., Walberg E.J.: Complications
during spinal anesthesia in infants:
High spinal blockade. Anesthesiology, 1990; 73: 1290-2.
82. Garnier J.C., Mazoit J.X.: High spinal anesthesia in an infant. Paediat. Anaesth., 1998; 8: 523-5.
83. Slater H.M., Stephen C.R.: Hypobaric Pontocaine spinal anesthesia
in children. Anesthesiology, 1950;
11: 709-715.
84. Kokki H., Hendolin H., Turunen
M.: Comparison of 25 G and 29
G Quincke spinal needles in paediatric day case surgery. A prospective randomized study of the
puncture characteristics, succes
rate and posoperative complaints.
Paediatr. Anaesth., 1996; 6: 115-9.
85. Kokki H., Hendolin H., Turunen M.:
Postdural puncture headache and
transient neurologic symptoms in
children after spinal anaesthesia
using cutting and pencil points
paediatric spinal needles. Acta
Anesthesiol. Scand, 1998; 42:
1076-82.
86. Janssens E., et al: Postdural puncture headaches in children. A literature review. Eur. J. Paediatr.,
2003; 162: 117-21.
87. Bolder P.M.: Post lumbar puncture
headache in pediatric oncology
patients. Anesthesiology, 1986;
65: 696-698.
88. Purtock R.V., Buhl J.L., Abram S.E.:

Epidural blood patch in a nine-year-old

boy. Reg. Anesth., 1984; 9:154-155.
89. Lund P.C.: Principles and practice
of spinal anesthesia. Springfield
I.L., Charles C. Thomas, 1971.
90. Blockey N.J., Schorstein J.: Intraspinal epidermoid tumours in the
lumbar region of children. J. Bone
Joint Surg., 1961; 43B: 556-562.
91. Choremis C., Economos D., Papadatos C., et al: Intraspinal epidermoid
tumours (cholesteatomas) in patients treated for tuberculous meningitis. Lancet, 1956; 2: 437-439.
92. Manno N.J., Uihlein A., Kernohan
J.W.: Intraspinal epidermoids. J.
Neurosurg., 1962; 19: 754-765.
93. Calvert D.G.: Direct spinal anesthesia for repair of myelomeningocele. Br. J. Anaesth., 1966; 2: 550.
94. Viscomi C.M., Abajian J.C., Wald
S.L., Rathmell J.P., Winson J.T.:
Spinal anesthesia for repair of
meningomyelocele in neonates.
Anesth. Analg., 1995; 81: 492-5.
95. Farber N.E., Troshynski T.J., Turco G.: Spinal anesthesia in infant
with epidermolysis bullosa. Anesthesiology, 1995; 83: 1364-7.
96. Williams R.K., Abajian J.C.: High
spinal anaesthesia for repair of patent ductus arteriosus in neonates.
Paediatr. Anaesth., 1997; 7: 205-9.
97. Corn S.B.: Spinal anaesthesia for
a paediatric patient undergoing an
image guided invasive procedure
in the Open Configuration Magnetic Resonance Imaging Unit. Paediatr. Anaesth., 1997; 7: 155-7.

Direccin postal: Av. Directorio 2147, Piso 14 Dto. F, C.P. 1406

Buenos Aires Argentina.
E-mail: eduardo.casini@hospitalitaliano.org.ar
eacasini@fibertel.com.ar

RAA 447