CONTOH

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
NamaPasien
NomorRekamMedis
TanggalLahir
Alamat
No Telp

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangandibawahini :
Nama:
Alamat:
No Telp:
SelakuPasien/Walihukum RS XXYY denganmenyatakanpersetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Sayamenyetujuiuntukperawatan
di
RumahSakit
XXYY
sebagaipasienrawatjalanataurawatinaptergantungkepadakebutuhanmedis.
Pengobatandapatmeliputipemeriksaan
x-ray/radiology,
tesdarah,
perawatanrutindanprosedurseperticairaninfusatausuntikandanevaluasi
(contohnyawawancaradanpemeriksaanfisik).
Persetujuan yang sayaberikantidaktermasukpersetujuanuntukprosedur/tindakaninvasif
(misalnya, operasi) atautindakan yang mempunyairesikotinggi.

Jikasayamemutuskanuntukmenghentikanperawatanmedisuntukdirisayasendiri.Sayamema
hamidanmenyadaribahwaRumahSakit
XXYYataudoktertidakbertanggungjawabatashasil
yang merugikanSaya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Sayamemahamiinformasi
yang
adadidalamdiriSaya,
termasukDiagnosis,
hasillaboratoriumdanhasiltesdiagnostikyangakan
di
gunakanuntukperawatanmedis,
RumahSakitXXYYakanmenjaminkerahasiaannya.
Sayamemberiwewenangkepada RS untukmemberikaninformasitentangtentangdiagnosis,
hasilpelayanandanpengobatanbiladiperlukanuntukmemprosesklaimasuransi/
perusahaandanataulembagapemerintah
Sayamemberiwewenangkepada RS untukmemberikaninformasitentang diagnosis,
hasilpelayanandanpengobatansayakepadaanggotakeluargasayadankepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III.HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN

Sayamemilikihakuntukmengambilbagiandalamkeputusanmengenaipenyakitsayadandalam
halperawatanmedisdanrencanapengobatan.
Sayatelahmendapatinformasitentang
Hakdantanggungjawabpasien

di
RumahSakitXXYYmelalui Leafletdan banner yang diediakanolehpetugas.
SayamemahamibahwaRumahSakit XXYYtidakbertanggungjawabataskehilanganbarangbarangpribadidanbarangberharga yang di bawakeRumahSakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
SayaTidak di perkenankanuntukmembawabarang-barangberhargakeruangrawatinap,
jikaadaanggotakeluargaatautemanharusdimintauntukmembawapulanguangatauperhiasan.
Bilatidakadaanggotakeluarga, RS sakitmenyediakantempatpenitipanbarangmilikpasien di
tempatresmi yang telahdisediakan RS.
Sayatelahmenerimainformasitentangperaturan
diberlakukanolehRumahSakitdansayabesertakeluargabersediauntukmematuhinya,
termasukakanmematuhi jam berkunjungpasiensesuaidenganaturan di rumahsakit,

yang

Anggotakeluargasaya
yang
menunggusaya,
bersediauntukselalumemakaitandapengenalkhusus yang diberikanoleh RS, dan demi
keamananseluruhpasiensetiapkeluargadansiapapun yang akanmegunjungisayadiluar jam

berkunjung,
bersediauntukdiminta/diperiksaidentitasnyadanmemakaiidentitias
diberikanoleh RS

yang

V. PRIVASI
Sayamengijinkan/ tidakmengijinkan(coretsalahsatu)RumahSakitmemberiaksesbagi:
Keluargadanhandaitaulanserta orang orang yang akanmenengoksaya ( sebutkannama
(bilaadapermintaankhususygtidakdiijinkan ): ..

VI. INFORMASI BIAYA

Sayamemahamitentanginformasibiayapengobatanataubiayatindakan
dijelaskanolehpetugasRumahSakit

yang

TANDA TANGAN
Dengantandatangansayadi bawah, sayamenyatakanbahwasayatelahmembacadanmemahami
item padaPersetujuanUmum/ General Consent.

TandaTangandanNama
(walijikapasien< 18 tahun)

TandaTangandanNama
Saksi

Tanggal

Tanggal