Вы находитесь на странице: 1из 109

ARCHIVOS

DE LA SOCIEDAD ESPAOLA
DE OFTALMOLOGA
1975 Octubre
Nuestra experiencia en trabeculectoma
A. Casado Rosas; M. A. Cuello Salamero; A. de Vicente; A. J. Marn Carrero; J. Ruiz B.; J. A.
Escolar Gonzlez; J. Jimnez Sindreu 1009
Melanocitoma del nervio ptico
F. Loscos Piol; M. Tovar; A. Fernndez 1013
Biometra en el ojo afquico
Luis Felipe Gmez Garca; Serafn Rodrguez Bayo; Julin Garca Snchez 1021
Enfermedad de Bowen
M. Ruiz-Constantino Burgos; L. Garca Snchez; F. Salado Marn 1031
Consideraciones en torno a dos casos de Sndrome de van der Hoeve
J. Miralles de Imperial Mora Figueroa; M. Jos Vinuesa Silva; J. Garca Snchez 1037
Consideraciones anatomopatolgicas sobre la enfermedad de Mickulizc
Jos Luis Lpez Luque 1043
El estado del vtreo como factor indicativo en la profilaxis del desprendimiento de la retina
Antonio Vena 1049
Estudio estadstico de los resultados operatorios en el desprendimiento de retina. I. Parte: En
funcin del estado del ojo, tiempo de evolucin, extensin, refraccin y edad
J. L. Menezo; R. Surez Reynolds; J. Francs 1053
Catarata busulfnica
J. M. Soler Sala; R. Rosell Costa; J. Sans-Sabrafen 1065
Sndrome de Ehlers-Danlos
M. Quintana; R. Riu; J. Vidal; C. Benasco; J. A. Berniell 1071
Coeficiente de distensin corneal en el glaucoma infantil
J. Gil Gibernau; S. Giro Barella; J. Callizo Toms 1081
Trabculo-Schlemmectomia antiglaucomatosa
J. Murube; Ojeda; del Rosario; Matn; De la Rosa 1087
El lser de rub (Aplicaciones en Oftalmologa)
Manuel Dolcet Cort 1099

A rch. Soc. Esp. Oftal., 35, 10, 1009-1012 (1975)

NUESTRA EXPERIENCIA EN TRABECULECTOMIA *


P

or

los

D octores

A. C A SA D O R O SA S, M. A . CU ELLO SA L A M E R O , A. DE VIC E N TE ,
A. J. M A R IN C A R R E R O , J. R U IZ B., J. A. E S C O L A R G O N ZA L E Z
y J. JIM E N E Z S IN D R E U (Sevilla)

La trabeculectoma es la intervencin que trata de eliminar el obs


tculo para el desage del humor acuoso y la resistencia anmala
opuesta al flujo por los filtros del desage o por tejido residual poco
permeable existente sobre el trabculo. El hecho de que por la trabe
culectoma pudiera actuarse sobre este tejido residual nos hizo em
plearla tambin en el glaucoma congnito.
La primera intervencin de este tipo fue creada por Cairns en el ao
1968; le han sucedido una serie de modificaciones hechas por distintos
autores.
M ATERIAL
Hemos actuado con este mtodo operatorio sobre 33 enfermos, de
los cuales 21 han sido glaucomas simples, cinco congestivos crnicos,
cuatro glaucomas juveniles y tres uvetis hipertensivas. Algunos de
estos enfermos haban sido intervenidos utilizando otras tcnicas, sin
haber conseguido normalizar la tensin ocular.
INSTRUMENTAL
En algunos casos hemos recurrido al empleo del microscopio de
Zeiss, aunque en la mayor parte de los casos hemos hecho la interven* T r a b a jo p re s e n ta d o al L II C o n g r e s o
lo g a . C r d o b a , 1974.

d e l a S o c ie d a d E s p a o la

de O f t a l m o

11

1010

C asa d o R o s a s y o t r o s

cin sin utilizarlo, no considerndolo necesario. En todo caso hemos


utilizado siempre instrumental fino y suturas de seda virgen 7-0 con
aguja atraumtica.

PREPARACION PREOPERATORIA
La habitual en todas las operaciones de globo ocular.
ANESTESIA
Habitualmente utilizamos la anestesia general, desistiendo nica
mente de ella cuando, a juicio del internista, se encuentre contraindi
cada.
TECNICA QUIRURGICA
Utilizamos la descrita por Cairns y en algunos casos, tras haber
visto practicarla al doctor Fernndez, de Barcelona, sin suturar el
colgajo escleral.
Como norma general, damos puntos previos en prpados y no uti
lizamos nunca el blefarostato, pues creemos que en algunos casos
puede hacer presin sobre el globo, con el peligro de la salida del
humor vitreo, despus de la incisin escleral.
Se talla un colgajo de conjuntiva de unos 8 mm. por detrs del
limbo, llegando en su diseccin hasta este mismo limbo esclero-corneal. Hay que poner especial cuidado en que la esclera quede suma
mente limpia de restos de tejido conjuntival o capsular.
Siempre localizamos el ngulo mediante transiluminacin, que con
sideramos de gran importancia, pues haciendo una buena localizacin
de dicho ngulo irido corneal podrn prevenirse algunas de las com
plicaciones de esta intervencin, tales como ciclotomas, daos del cris
talino, prdidas de vitreo, etc.
El colgajo escleral lo tallamos siempre con base limbar. Es rectan
gular, teniendo unos 7 mm. de base por unos 5 de altura, cojnenzando
siempre por la incisin transversal a nivel del ngulo irido corneal.
El colgajo escleral debe tener un espesor aproximado d la mitad
del grosor de la esclera; la extirpacin del trozo que queda de esclera,
la iniciamos con la punta de la cuchilla, terminndola con la tijera
fina de Barraquer. En este trozo estirpado, que aproximadamente debe
tener 5 X 3 mm., se encuentra parte del trabculo con el canal de
Schlemm. Practicamos iridectoma basal, que no la consideramos in
dispensable, pero s conveniente, pues puede haber una incarceracin
del iris en la herida operatoria, con la que puede cerrarse la trabeculectoma. Finalmente suturamos con cuatro puntos la incisin trans12

u estra

e x p e r ie n c ia

en

t r a b e c u l e c t o m a

1011

versal y dos en cada una de las laterales, reponindose la conjuntiva.


Sistemticamente ponemos pomada midritica antibitica.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
a) Tallado del colgajo demasiado fino o demasiado grueso.
b) Ciclotona, que ocurre cuando la incisin se hace por detrs
del ngulo.
c) Iridectoma demasiado pequea, que pudiera cerrar la trabe
culectoma al quedar el iris por encima de sta. Por ello consideramos
de gran importancia el que la iridectoma sea discretamente mayor
que la trabeculectoma y que el iris quede perfectamente repuesto.
d) Hifemas, que son poco frecuentes en adultos, en los que no nos
han planteado serios problemas.
e) Lesiones del cristalino, la complicacin ms importante que
podemos tener.
f) Prdida de vitreo, que puede prevenirse con una hipotona
ocular adecuada y una buena localizacin del ngulo.

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
No hemos tenido serias complicaciones; slo retardo en la form a
cin de la cmara anterior en algunos casos y en otros hifemas que
se han solucionado en pocos das. Aun con buena sutura es frecuente
que aparesca ampolla de filtracin, pudiendo desaparecer sta al cabo
de los das o bien persistir.

RESULTADOS
En la primera cura, a las cuarenta y ocho horas, hemos encontrado
filtracin subconjuntival. La cmara anterior, excepto en dos ocasio
nes en que estaba plana y que se rehicieron luego, se encontr normal.
La presin ocular ha sido generalmente baja al comienzo: 5-7
milmetros entre el sptimo y el dcimo das; posteriormente, entre
las tres y cuatro semanas, la presin qued estabilizada entre 10 y
15 mm., y nicamente en cuatro enfermos la presin ha sido, pasado
este tiempo, algo superior a estas cifras, por lo que actualmente estn
con tratamiento liviano de Edemox. Hay que tener en cuenta que en
estos enfermos, anteriormente a la intervencin con cifras bastante
altas de presin (por encima de los 45 mm.), no se haba conseguido
bajar la presin con tratamiento mdico ni, incluso, en algunos con
operaciones fistulizantes.
13

1012

C as a d o R o s a s y o t r o s

Como vemos, este mtodo quirrgico es de gran importancia en


la curacin de los enfermos glaucomatosos, pues a sus brillantes re
sultados podemos aadir la escasez de complicaciones y la poca gra
vedad de stas. De otra parte, la tcnica no es difcil y el instrumental
no necesariamente demasiado especial, pues, como hemos visto, puede
prescindirse del microscopio, aunque estemos convencidos de su eficacia.
B IB L IO G R A F IA
Cairns, J. E .: Trabeculectom y. A m er. J. Ophthal., 66,, 673-679 (1968).
Paufique, L .; Sourdille, Ph., y O rtiz-Olm eilo, A .: Technique el rsultats de la
traculotom ie a b externo dans le traitem ent du glau com e congnital. Bull el
M m oires Soc. Fran aise Ophtal. Anne, 92, 54-65 (1970).
U rrets-Zavalia, A., Jr.: Le m icrom eulage estracaraliculaire de la sclere dans le
traitem ent du glau com e simple. L X X V I Congres Soc. Franaise dOphtal., 1969.
D ireccin del autor:
Virgen de la Antigua, 9
Sevilla

14

CATEDRA

D E O F T A L M O L O G IA

DE

LA

U N IV E R S ID A D

DE

BARCELON A

E S C U E L A P R O F E S IO N A L DE O FTA LM O LO G IA
D ir ec to r : P rofesor Casanovas

A rch. Soc. Esp. Oftal., 35, 10, 1013-1020 (1975)

MELANOCITQMA DEL NERVIO OPTICO *


P

or

los

octores

F. LOSCOS PIO L, M. T O V A R y A. F E R N A N D E Z

RESUMEN
Se presentan dos casos de melanocitoma del nervio ptico obser
vados durante cerca de dos aos. La evolucin clnica y la fluoresceingrafa confirman la benignidad del tumor. Se hace hincapi en el diag
nstico diferencial con los melanomas malignos y las hiperplasias del
epitelio pigmentario y yuxtapapilares. El conocimiento de estos tu
mores evitar la innecesaria enucleacin.
RSUM
Deux nouveaux cas de mlanocitome du nerf optique sont prsent
avec une observation de deux annes. L volution clinique et langio
graphie fluorescinique ont confirm la bnignit du tumeur. Le diag
nostique diffrntiel on se doit faire avec les mlanomes malignes et
hyperplasies epithliales pigmentaires juxtapapillaires. La connaissance
de cettes tumeurs vitera une nuclation innecessaire.
SUMMARY
Two new cases of optic disk melanocytoma are described, vvith
a two-year-follow up. The characteristics of its clinical volution and
* T r a b a jo p re s e n ta d o
l o g a . C r d o b a , 1974.

al L I I C o n g r e s o

d e la S o c ie d a d

E s p a o la d e O f t a l m o

1014

F . LOSCOS Pl OL, M . TOVAR Y A . FERNNDEZ

the fluorescein angiography confirmed the good prognosis of the tu


mor. Differential diagnosis must be made with the yuxtapapillary
malignant melanomas and hyperplasias of the retinal pigment epithelium. The knowledge of these tumors will avoid unnecesary enucleation.
El trmino de melanocitoma fue empleado por Zimmerman para
describir un tipo de tumor densamente pigmentado, de crecimiento
muy lento o estacionario y curso benigno que, asentando en el disco
ptico, ocupa casi siempre un tamao inferior al de la papila con pre
ferencia por el cuadrante inferior o temporal. Debe diferenciarse de
otros tumores pigmentados malignos que invaden el nervio ptico desde
la coroides, o con menor frecuencia de los de ubicacin primitiva en la
papila. De ah el inters de su diagnstico, ya que en el melanocitoma
la enucleacin est formalmente contraindicada. Cogan prefiere lla
marlo nevus magnocelular por sugerir este nombre una mayor exac
titud clnica y pronostica.
Los melanocitomas del nervio ptico son congnitos y derivan de
los melanocitos normales de la vea, pero, segn Cogan, sufren un
aumento en pigmentacin y tamao entre la tercera y cuarta dcada
de la vida. El melanocitoma tambin puede localizarse en cualquier
territorio del tracto uveal.
Su frecuencia es mayor en la raza negra. Quiz por este motivo
hay un mayor nmero de casos descritos en la literatura norteame
ricana. En Europa existe un cierto predominio en los pases medite
rrneos.
Nosotros hemos tenido ocasin de estudiar dos casos que ni cl
nicamente ni por medio de la angiografa de fluorescencia han sufrido
variaciones en el transcurso de casi dos aos de observacin.
C A S U IS T IC A
Caso nm ero 1
O.
A , Carm en, cuarenta y dos aos de edad. N os es rem itida para un exam en
a n gioflu orescein gr fico ante la sospecha de un tum or m elnico m aligno.
R esum en de la exploracin
A gu deza visu al: O. D. = 10/10, O. I. = 10/10.
Fondo de o jo : En el O. D. se observa una m asa muy pigm entada que ocupa
algo ms de los dos tercios superiores de la papila, prolongndose a la retina
por el sector supero-tem poral. Los vasos retinianos son de aspecto norm al, pero
a nivel de la papila quedan algo desplazados por la protusin del tumor. El resto
del fondo de o jo es norm al (fig . 1).
A n g iog ra fa fluorescente (abril 1973): A pa rece una zona de flu orescen cia ne
gativa, que abarca los m ism os lm ites que la lesin. No se observa extravasacin
del colorante en los vasos sanguneos. E l acm ulo de tejido m elnico alrededor
de las paredes vasculares, a su salida del disco ptico, da un aspecto g ru m oso
a la corriente sangunea. Los an giogram as no sufren m odificacin hasta fases

16

e l a n o c it o m a

del

n e r v io

1015

p t ic o

F igura 1.

m uy tardas, en las que se aprecia una flu orescen cia en form a anular alrededor
de la lesin (fig. 2).
El resto de la exploracin, incluyendo cam pim etra y tonom etria, es normal.
En octu bre de 1973 se repite el exam en ofta lm oscp ico y flu orescein gr fico
con idntico resultado (fig , 3 ). H asta el m om ento actu al no se ha encontrado
ninguna variacin.
Caso nm ero 2
P. B., M odesta, cuarenta y siete aos de edad. A cu de a la consulta en febre
ro de 1973 por una dificultad en la visin prxim a.
R esu m en de la exploracin
A g u d eza visu al: O. D. = 10/10, O. I. = 10/10.
Fondo de o jo : En el O. I. se aprecia una lesin m uy pigm entada que desde el
centro de la papila se dirige hacia el sector tem poral y a nivel del borde ptico
se agranda, casi sim tricam ente, en sentido vertical. N o se detectan otras ano
m alas en el fon do de o jo (fig. 4).
C am pim etra: D iscreto agrandam iento de la m ancha ciega.
F lu orescein g ra fa : En el transcurso de toda la exploracin se pone de m ani
fiesto la ausencia de flu orescen cia en la lesin y en la retina adyacente del sector
superior y tem poral del disco ptico (fig. 5).
En octubre de 1974 se repite el exam en sin apreciarse m odificaciones clnicas
y a n g iogr fica s (fig:. 6).

A. S. E. O. nm. 10 - 2

10 16

F . Loscos P i n o l , M . T o v a r y a . F e r n n d e z

F ig u ra 2.

Los melanocitomas de papila no dan sintomatologia subjetiva y su


descubrimiento, como en nuestros casos, es casual, generalmente al
acudir el paciente al oftalmlogo para un examen de refraccin. Oftal
moscpicamente se observa una lesin densa y uniformemente pig
mentada, pequea, su tamao no sobrepasa nunca al de la papila,
ligeramente elevada y extendindose hacia la retina adyacente. No se
aprecian neoformacin vascular ni modificaciones en el grosor de los
vasos. Se localiza excntricamente en relacin al disco ptico con
predominio por el sector inferior y temporal. (Nuestro primer caso
ocupa todo el hemisferio superior y el segundo el temporal.) La agu
deza visual no suele afectarse y en el estudio del campo visual puede
detectarse, en ocasiones, un agrandamiento de la mancha ciega. Con
18

e l a n o c it o m a

del

n e r v io

p t ic o

1017

menor frecuencia da lugar a una disminucin de la visin por lesin


de las fibras maculares (Thomas y Purnell). La fluoresceingrafa
muestra una lesin homognea con fluorescencia negativa y sin vasos
de neoformacin ni extravasacin del colorante. En uno de nuestros
casos y en fases muy tardas, transcurridos ms de diez minutos, apa
rece una fluorescencia alrededor de la lesin y que interpretamos como
consecuencia de la normal fluorescencia del plexo coroideo yuxtapapilar (figs. 2 y 3).
Histolgicamente sus clulas muestran una gran uniformidad con
un alto contenido en melanina, la cual no difiere de la existencia en
los melanocitos coroideos. Las clulas son redondas o polidricas, con
19

1018

F . Loscos P i n o l , M . T o v a r y a . F e r n n d e z

F igu ra 5.

citoplasma abundante y pequeos ncleos centrales redondeados u


ovalados. Quintana recuerda que la nica diferencia con los nevus
estriba en que los melanocitos del melanocitoma estn sumamente pig
mentados. Localmente son invasores, extendindose a la capa de fibras
nerviosas de la retina y a travs del nervio ptico hasta la lmina
cribosa. Sus clulas rodean las paredes de los vasos sanguneos del
nervio ptico y de la retina circundante.
En ocasiones, a pesar de su pronstico benigno, la evolucin o cre
cimiento del tumor da lugar a grandes cambios funduscpicos con pr
dida de visin que plantea serias dificultades diagnsticas, la mayora
de las veces slo desveladas por el estudio histolgico. Zimmerman
cita un caso en el que apareci una necrosis isqumica del tumor con
20

F ig u r a

e l a n o c it o m a

del

n e r v io

p t ic o

1019

6.

prdida de visin, papilitis y hemorragias retinianas. La histologa no


demostr ningn signo de malignizacin. Howard y Forrest presentan
otro caso que, con el diagnstico de nevus de papila, fue controlado
durante diecisis aos, hasta que un aumento rpido en el tamao de
la lesin hizo sospechar una evolucin maligna. En ambos pacientes
la enucleacin y posterior examen histolgico demostr la existencia
de una hemorragia por debajo del tumor. Creemos que ante esta apa
rente malignizacin el resultado de la angiografa de fluorescencia no
se modificara sustancialmente. Se desconoce la relacin entre la he
morragia y el melanocitoma, pero cabe suponer que el accidente vas
cular sea como consecuencia del crecimiento del tumor (oclusin?).
El diagnstico diferencial debe hacerse con los melanomas malignos
de localizacin yuxtapapilar que secundariamente invaden la papila,
dando la impresin de tumores primitivos del nervio ptico. Clnica
mente los melanomas dan lugar a una marcada disminucin de la visin
con profundas modificaciones en el campo visual. El aspecto oftalmos
cpico, comparado con el melanocitoma es ms variado. La coloracin
puede adoptar distintas intensidades con predominio de un gris o grisparduzco en contraste con el negro intenso y uniforme del melanoci
toma. Slo cuando el melanocitoma se ubique en los tejidos ms pro
fundos de la papila tomar una tonalidad ms griscea. El melanoma
tiene un tamao y distribucin ms irregular, casi siempre con plie
gues o zonas de desprendimiento plano de la retina en las proximidades
de la lesin.
Las proliferaciones del epitelio pigmentario en la vecindad de la
papila aparecen oftalmoscpicamente como masas grisceas, moteadas,
a veces de aspecto musgoso, con pliegues retinianos o estras radiales
desde la lesin hacia la mcula. Estas hiperplasias del epitelio pigmen21

1020

F . Loscos P i o L j M. T o v a r y a . F e r n n d e z

tario, de etiologa oscura, se explican por la gran capacidad reaccional


del epitelio pigmentario en respuesta a una amplia variedad de insultos.
Pueden ser benignas o malignas, pero en ambas el diagnstico dife
rencial se plantear preferentemente con el melanoma, ya que nunca
alcanzan la coloracin tan intensamente negra de los melanocitomas.
Finalmente, con las hiperplasias primarias del epitelio pigmentario
localizadas cerca del disco ptico y el epitelioma benigno del epitelio
pigmentario, ambas muy poco frecuentes, el diagnstico diferencial est
lleno de dificultades.
B IB L IO G R A F IA
Bloci, F., Reuling, F., y Sornson, E .: P seudom elanocytom a at the optic nervehead.
A rch , o f Ophth., 73, 353-355. Chicago, 1965.
Boniuk, M .: O cu lar and adnexal tum ors. M osby Com pany. S. Louis, 1964.
Chervin, M., y V ecch i, H .: M elanocitom a de la papila ptica. A rch . O ftal., 45,
509-514. Buenos Aires, 1970.
Dhermy, P.: P ron ostic du m lanom e en fon ction des caracteres histologiques.
A rch . O pht., 28, 861-868. Paris, 1968.
H aye, M. C.: Le tum eurs du n erf optique. Bull. Soc. D Opht de F r., 71, 559-564
(1971).
Howard, G., y Forrest, A .: Incidence and location o f m el ano cy t o mas. A rch , of
Ophth., 77, 61-66. Chicago, 1967.
Karel, I., y Peleska, <M.: F luorescence an giography in intraocular tumours. O pthalm ologica, 164, 161-181 (1972).
Naumann, G.: B eitrag zum benignen m elan ocytom der papilla nervi optici. D o
cum enta O phthal., 20, 468-483 (1966).
Pettit, T .; Barton, A .; Foos, R., y Christensen, R .: F luorescein angiography o f
choroidal m elanom as. A rch , o f Ophth.,, 83, 27-38. Chicago, 1970.
Quintana, M .: M elanosis y m elanom as oculares A n M ed. (E spec.) 54, 3, 177-189
(1968).
Reese, A. B .: T u m ors o f the eye. H arper and Row . N ew Y ork , 1966.
Shields, J., y Font, R .: M elan ocytom a o f the choroid clinically sim ulating a m a
lignant melanom a. A rch , o f Ophth., 87, 396-400. Chicago, 1972.
Thomas, C., y Purnell, E .: O cular m elanocytom a. A m er. J. Ophth., 67, 79-86
(1969).
Zimmerman, L., y Garrn, L .: M elan ocytom a o f the optic disc. Int. Ophthal.
Clin., 2, 431 (1962).
Zimmerman, L .: Changing concepts concern ig the m alignancy o f ocular tumors.
A rch , o f Ophth., 78, 166-173 (1967).
Dr. F, L oscos Piol
Balmes, 2 L7
Barcelona-6

22

F A C U L T A D DE M E D IC IN A DE C A D IZ
C A T E D R A D E O FTA LM O LO G IA
P

rofesor:

J. G

a r c a

Snchez

A rch . Soc. Esp. O ftal., 35, 10, 1021-1030 (1975)

BIOMETRIA EN EL OJO AFAQUICO *


P

LU IS

F E L IP E

or

los

octores

GOM EZ G A R C IA , S E R A F IN R O D R IG U E Z B A Y O
y JU L IA N G A R C IA SA N C H E Z

RESUMEN
Se estudian en 20 pacientes el eje antero-posterior del ojo, antes
y despus de la intervencin de cataratas, para tratar de averiguar si,
por e acto quirrgico, esta medida sufre variacin.
Se encuentra un discreto aumento de este eje en cinco pacientes,
aumento que no sobrepasa el milmetro de longitud. En 20 pacientes,
sin embargo, el eje disminuy, sin llegar tampoco a sobrepasar el
milmetro de longitud.
RSUM
L axe antero-postrieure de loeil a t tudie dans 20 patients
avant et aprs intervention pour cataractes, avec le but de vrifier
si, d lacte chirurgique, cette mesurement prsente des variations.
Dans 5 patients, une discrte augmentation de cette axe fut trouve,
mais pas plus grande dun millimtre. Dans 15 patients, laxe diminua,
diminution qui ne surpassait pas un mm.
* T r a b a jo p re s e n ta d o
lo g a . C r d o b a , 1974.

al L I I C o n g r e s o

d e la S o c i e d a d

E s p a o la d e O f t a l m o

23

1022

L . F . G m e z G a r c a y o tr o s

SUMMARY
The antero-posterior axis o f the eye was studied in 20 patients,
before and after intervention for cataracts, in an attempt to inquire
if the surgical act causes changes in these measurement.
In 5 patients, a light increase of this axis was found, no greater
as 1 mm. Nevertheless, the axis diminished in 15 patients, but no
more as 1 mm. of lenght.

Hemos querido, con este estudio, poner de manifiesto si la longitud


del eje antero-posterior del ojo sufre variacin con la extraccin del
cristalino.
Oksala ha demostrado que el cristalino absorbe una parte impor
tante de los impulsos ultrasnicos y, por tanto, si no se emplea en las
medidas biomtricas un equipo ultrasnico potente, la longitud axial
resulta aumentada. Asimismo, Itin y otros autores sealan que una
frecuencia de 15 mHz puede ser til para medir la partes del segmento
anterior, pero que es generalmente muy elevada para la medida de la
longitud total del eje ptico. Estos han sido unos factores que hemos
tenido en cuenta. Por otro lado, tampoco hemos olvidado otros factores
de error, cuales han sido:
1. Mala colocacin de la sonda. Como hemos utilizado el mtodo
de contacto, en las medidas realizadas antes de la intervencin de ca
taratas, para hacer coincidir el eje ptico con el haz de rayos que salen
de la sonda, nos hemos guiado por el segundo eco cristaliniano o eco de
la cara posterior, que tiene su mayor amplitud cuando estamos en el
eje ptico precisamente.
2. Reglaje del punto cero. Hemos reglado el punto cero antes
de efectuar cualquier medida, despus de quince minutos de puesto
en funcionamiento el aparato.
El hecho de reglar el punto cero se debe a que el eco de impulsin
no empieza en la cara anterior de la sonda (que es la que contacta con
el globo ocular, es decir, con la crnea, sino un poco antes. Como Jas
mediciones deben hacerse a partir de esa zona de contacto es por lo
que debemos en todo momento saber exactamente cul es la posicin
de dicho punto cero. En los ecgrafos provistos de escala fija, el punto
cero queda calibrado o, mejor dicho, reglado por el calibrado del tiem
po, que se hace sobre el bloque patrn y que, como hemos dicho,
hacemos antes de efectuar cada medida. El calibrado se realiza haciendo
coincidir la primera inflexin del trazado o eco de repeticin en la
24

io m e t r a

en

el

o jo

a f q u ic o

1023

divisin 10 de la escala, encontrndose entonces el impulso de salida


sobre el punto cero o, lo que es lo mismo, el cero representa la super
ficie que contacta de la sonda con la cara anterior de la crnea.
3. Eliminacin de los ecos de repeticin del cristalino cataratoso.
A veces salen dos ecos entre las dos caras del cristalino y que
corresponden a las caras del ncleo cataratoso en el caso de existir
una catarata nuclear. En realidad esto no ofrece ninguna dificultad
a la hora de las mediciones y, si se quiere, pueden ser eliminados
dndole ms potencia al aparato, poniendo al mximo el botn del
aparato que regula los ecos de baja amplitud (umbral).
4. Deformacin de la crnea por la presin de la sonda. Pro
curamos que sta sea mnima y que la gota de metil-celulosa no deje,
por contra, una separacin marcada entre la superficie de la sonda y la
cara anterior de la crnea.
5. Nitidez de la fotografa de la cmara Polaroid. Como las me
didas se realizan sobre fotografas, la nitidez de las mismas juega un
papel importante en las medidas. Por ello es de suma importancia que
las pelculas no estn pasadas de fecha.
6. Acomodacin del cristalino. Cuando se hacen medidas del
cristalino debe paralizarse la acomodacin, porque, si sta existe, di
chas medidas salen falseadas. En nuestro caso no exista ese incon
veniente, porque as lo hemos hecho. Pero hemos obrado de esta ma
nera, no porque queramos precisar exactamente la medida del crista
lino (ya que, como explicaremos ms adelante, hemos usado el mtodo
simplificado), sino porque el eco del iris puede confundirse con el eco
de la cara anterior del cristalino.
Hemos empleado el mtodo simplificado, es decir, considerando que
el fascculo ultrasonogrfico recorre el ojo con una velocidad unifor
me (1.550 m /s.) en todos sus componentes. Porque en Oftalmologa
clnica (como bien dice Gil del Ro) interesa saber si un ojo es grande
o pequeo o, si por causa de un proceso (en este caso la operacin
de la catarata), los resultados difieren de su medida.
Es por ello por lo que hemos empleado las tablas simplificadas de
Poujol, que comprende dos partes: con la primera se pueden hacer me
didas del eje antero-posterior, directas y rpidas, del ojo, sin medida se
parada del cristalino, transformando en milmetros el tiempo eco total
(entre el punto cero y el eco de la retina). La segunda parte de la tabla
25

1024

L. F . G m e z G a r c a y o t r o s

es la que corresponde al ojo afquico y corresponde a la medida total.


La diferencia de las medidas efectuadas con la tabla de valores reali
zados por Poujol y las efectuadas con la tabla de valores completos
no es ms de ms o menos 0,2 mm., cualquiera que sea el grado de la
ametropa. La tabla simplificada permite medidas mediadas exactas
axiles en el ojo afquico, hecho muy importante fen el operado de ca
taratas para poder predecir la refraccin despus de la intervencin.
M ATERIAL Y METODO EMPLEADO (fig. 1)
A)
Ecgrafo empleado. Hemos utilizado el EO-1 de la casa R o
che con sistema fotogrfico incorporado.
La escala empleada ha sido la graduada de 0 a 35, puesto que
con esta profundidad de exploracin es como se hacen las exploracio
nes infraoculares, para una velocidad de referencia de 1.550 m ./segun
dos, que es la del aparato.

B)
Pacientes estudiados. Se estudian veinte enfermos afectos de
cataratas, desglosados de la siguiente forma (fig. 2 ):

26

Quince cataratas seniles.


Tres cataratas mipicas.
Una catarata traumtica.
Una catarata diabtica.

Asimismo, los enfermos se agrupan, por edades, de la siguiente


manera (fig. 3 ):

F igura 3. Edad de los pacientes.

1026

L . F . G m e z G a r c a y o t r o s

De
De
De
De
De
De
De
De
De

40
45
50
55
60
65
70
75
80

a
a
a
a
a
a
a
a
a

45
50
55
60
65
70
75
80
85

a o s ........................................................
a o s .........................................................
a o s .........................................................
a o s .........................................................
a o s .........................................................
a o s .........................................................
a o s .........................................................
a o s .........................................................
a o s .........................................................

1
2
1
2
4
4
2
3
1

Total enfermos .................................................

20

Por ltimo, los enfermos estudiados se agrupan, atendiendo al sexo,


as (fig. 4).
Quince varones ...............................................

75 %

Cinco hembras ...............................................

25 %

F igu ra 4. Sexo
enferm os.

28

de los

io m e t r a

en

el

o jo

a f q u ic o

1027

C)
Metdica.-Vamos ahora a exponer la metdica que hemos
llevado en este estudio:
1.
Calibracin del ecgrafo. La escala (distancia) empleada es
la que va de 0 a 35, puesto que hacemos medidas intraoculares. El
reglaje de la amplitud de los ecos (ganancia) lo colocamos en 54 dB.
El supresor (umbral) de los ecos de baja amplitud lo colocamos en
la mxima intensidad. Utilizamos la correccin, es decir, con el com
pensador de la amplitud puesto (compensador de la amplificacin).
Talonando el ecgrafo previamente al examen de cada ojo, con el

F i g u r a 5. B i o m e t r i a a n t e s y d e s p u s
d e la in t e r v e n c i n d e c a t a r a t a s .

F i g u r a 6. E c o - o f t a l m o s c o p i o E O -1 ( R o
c h e ).

29

1028

L. P . G m e z G a r c a y o t r o s

cilindro de plstico, previa instilacin en su superficie de una gota


de metil-celulosa, comprobando que los tres ecos de repeticin coinci
den con las divisiones 10, 20 y 30 de la escala (reglaje del punto cero).
La sonda utilizada es la cilindrica, con una frecuencia de utilizacin de
7MHz y con 5 mm. de dimetro, con una gota de metil-celulosa en su
superficie.
2. Preparacin del enfermo. Primeramente se instilan varias g o
tas de ciclopljico para dilatar la pupila; a continuacin se le vuelven
a instilar dos gotas de clorhidrato de tetracana y benoxinato (anes
tsico doble).
3. Medidas realizadas. La primera medicin la hemos realizado
veinticuatro horas antes de la intervencin, colocando al paciente sen
tado y colocando su barbilla en una mentonera y su cabeza en un frontal
habilitados para el caso. La segunda medida se realiza cinco das des
pus de la intervencin, con el enfermo acostado y con la cabeza sujeta
para que no la mueva.
RESULTADOS
Los resultados estn indicados en la figura 7.

F i g u r a 7 . R e s u l t a d o s .

30

io m e t r a

en

el

o jo

a f q u ic o

1029

COMENTARIOS
Segn los resultados obtenidos en cinco casos, es decir, en un 25
por 100 de casos, el eje antero-posterior aument, no llegando en ningn
momento a sobrepasar 1 mm.
En 15 casos la medida del eje aument (75 por 100), sin llegar
tampoco a sobrepasar 1 mm.
Por tanto, a la vista de estos resultados creemos que la interven
cin de cataratas vara la longitud del eje antero-posterior en una
cuanta muy poco valorable.

B IB L IO G R A F IA
1.

Gil del Ro: Im p ortan cia clnica de la ecog ra fa en O ftalm ologa. Soc. Oftal.
H isp.-A m er.. Len, 4-8 de septiem bre de 1967.

2.

Gil del R o : E co g ra fa en O ftalm ologa. Cong.


30 de agosto-4 de septiem bre de 1969.

3.

Gil del Ro: E stado actual y aplicaciones de la ecog ra fa en O ftalm ologa.


A rch . Soc. O ftal. H isp-A m eric., 29, 303-362 (1969).

4.

Ititi, W ., y Brawand, L. : Etude chographique de la longueur axiale de loeil


avan t et aprs lextraction du cristallin (Soc. Suisse Ophal., F ilm 8-9. Sep
tiembre, 1967). O phthalm ologica, 156, 3, 256-241. Basel, 1968.

5.

Massin, M.; Poujol, J., y Hieronimus, M .: E tude statisque de diffrents fa c


teurs influant sur la prcision des mesures biom etriques. U itrasonographia
M dica. Congres Vienne, juin 1969, II, 467-472. V erla g der W iener Med. Akad,
1971.

6.

Massin, M. : Biom trie, chapitre IV de Bulletin des Socits dophtalm ologie


de France, R a pport Annuel. E ch ograph ie de loeil et de lorbite. N m ero es
pecial (1973).

7.

Oksala, A ., y Lehtinen, A .: A new quick m ethod fo r m easuring betw een ultrasonic echoes on echogram s o f the eye. A c ta Ophthalm. (k b h ), 39 50-54
(1961).

8.

Prez-Llorca Rodrigo, J.: Biom etrie chographique statisque du segm ent an


trieur et de lxe antero-posterieur de loeil hum ain vivant, du prm atur
au vieillard, chez les habitants de Cadix. Bull. Mm. Soc. F ran Ophtal.,
84, 275-281 (1971),

9.

Prez-Llorca Rodrigo, J.: D iscurso de ingreso en la Real A cadem ia de M e


dicina de Cdiz. A n ales de la R eal A cadem ia, vol. VII, ao 1972, nm. 1.
L os 'U l t r a s o n i d o s en la biom etria y diagstico ofatlm olgico.

Soc. H isp.-A m er. Tenerife

31

1030

L . P . G m e z G a r c a y o tr o s

10.

Rivara, A., y ZLngirian, M. : Sur lerreur de la m esure de l axe an tro-postrleur de l'oeil au m oyen dultrasons drive de ladoption dune vitesse de
propagation constante. O phthalm ologica, 150, 431-440. Basel, 1965.

11.

Saraux, H., y Bechetoille, A .: Etude biom trique de la croissace de loeil


chez les adolescents. S.I.D.U.O., XV. Paris, mai 1971.

32

F A C U L T A D D E M E D IC IN A DE C A D IZ
C A T E D R A D E O FTA LM O LO G IA
P

rofesor:

J . G a r c a

S n ch ez

A rch . Soc. Esp. Oftal., 35, 10, 1031-1036 (1975)

ENFERMEDAD DE BOWEN *
P

or

los

octores

M. R U IZ-C O N S T A N T IN O BU RG OS, J. G A R C IA
y F. S A L A D O M A R IN

SA N C H E Z

RESUMEN
Se estudian dos casos de enfermedad de Bowen que han sido trata
dos quirrgicamente.
RSUM
Deux cas de maladie de Bowen,
tudis.

traits chirurgiquement, sont

SUMMARY
Two cases of Bowens disease, surgically treated, are studied.
Presentamos dos casos de enfermedad de Bowen en el limbo esclero-corneal estudiados por nosotros en la Ctedra de Oftalmologa de
la Facultad de Medicina de Cdiz debido a su hallazgo relativamente
poco frecuente.
Fue descrita, en 1912, por John T. Bowen, y bien estudiada por
Darier, quien la denomin Disqueratosis lenticular y en discos, y pro
puso ms tarde el nombre de enfermedad de Bowen, universalmente
aceptado.
* T r a b a jo p re s e n ta d o al L II C o n g r e s o
l o g a . C r d o b a , 1974.

A. S. E. O. nm. 1 0 -3

d e l a S o c i e d a d E s p a o la d e O f t a l m o

1032

M . R u i z -C o n s t a n t in o B u r g o s y o t r o s

En la piel se caracteriza por una placa de color rojo apagado, de


contorno neto, pero irregular, con poca infiltracin o sin ella. Dentro
de la placa es frecuente encontrar zonas cubiertas de costras, debidas
a las cuales existe una superficie granulosa que trasuda. La placa se
extiende con lentitud por su periferia y no presenta tendencia a la
curacin central.
Adems de la localizacin cutnea, desde Jessner, en 1921, se cono
cen las formas mucosas, que Queyrat haba denominado eritroplasia
por su semejanza con la leucoplasia, y que afectan, sobre todo, a los
genitales, el ano, la mucosa labial y la conjuntiva, como los casos estu
diados por nosotros, motivo de la presente comunicacin.
Hasta 1942 no aparece la primera descripcin de esta enfermedad
en la conjuntiva ocular al estudiar Me Gravics cinco casos en su clnica
oftalmolgica.
Es poco frecuente, apareciendo en adultos de edad madura (alre
dedor de los sesenta aos) y nunca en los nios.
Aparece como una difusa y suave masa elevada rojiza, algunas
veces gelatinosa o granulomatosa en su aspecto y considerablemente
vascularizada.
El sitio de eleccin es el limbo esclerocorneal, desde el que se ex
pande sobre la crnea y sobre la conjuntiva bulbar.
Es rara la localizacin en la conjuntiva palpebral. Ocasionalmente
puede ser bilateral, pudiendo aparecer ms de un foco en el mismo
o jo ; as Trevor-Rover encontr dos en el lado opuesto al limbo y un
tercero despus que stos haban sido extirpados.
Puede comenzar en un rea de inflamacin preexistente o en el lugar
de un trauma o quemadura, como en tres de los casos de Me Gavics
que aparecieron en esas condiciones.
En un caso descrito por Mackie y Edvvards, en 1948, este tipo de
disqueratosis apareci despus de haber un colgajo conjuntival en
el tratamiento de una lcera de Morens.
El curso clnico de la neoplasia es muy variado, pudiendo quedar
inactivo durante muchos aos, aparentando una queratitis indolora
superficial o, por el contrario y en cualquier momento, hacerse invasivo
y maligno, formando un tumor ulcerante que produce metstasis sin
evidencia clnica de invasin local.
La malignizacin no suele ser comn ya que, segn Ash, de 19 ca
sos estudiados, en 1950, slo encontr uno que evolucion hacia un
carcinoma.
34

nferm edad

de

1033

B ow en

Son interesantes las mltiples lesiones de tipo precanceroso y carcinomatoso que pueden coexistir con ella en diferentes localizaciones.
Histopatolgicamente, la enfermedad de Bowen es un carcinoma
espinocelular intraepitelial, o sea, un carcinoma in situ y no una
dermatosis precancerosa, bajo cuya denominacin fue descrita origi
nariamente por Bowen.
La lesin se caracteriza por una proliferacin de las clulas basales
del epitelio, perdiendo su empalizada regular, sin ser invadida la capa
basal, existiendo un polimorfismo celular que Darier denomin Poiquilocariosis. Estas clulas pueden verse a menudo con un nico e
hipercromtico gran ncleo y otras con ncleos compactos que indican
la mitosis.
Alternativamente, los ncleos empujan al citoplasma hacia la peri
feria, presentando las clulas una apariencia de doble banda circular,
cuerpos redondos de Darier.
Un hallazgo comn y caracterstico es la parcial queratinizacin
celular antes de llegar a la superficie. Adems, existe una gran infil
tracin de linfocitos y plasmocitos, mantenindose intacta la capa basal,
cuya ruptura originaria un verdadero carcinoma espinocelular inva
sivo.
Nosotros hemos estudiado dos casos de enfermedad de Bowen que
presentaban las siguientes caractersticas:

Caso 1.

35

1034

M . R u i z -C o n s t a n t in o B u r g o s y o t r o s

Caso 1.
Despus
de la
intervencin
quirrgica.
CA SO NUM . 1
I.
J. R. H em bra. Cincuenta ocho aos de edad. N atural de Cdiz. A n teceden
tes fam iliares y personales sin inters. A gu deza visual de la unidad en am bos
ojos.
En la anam nesis aqueja sensacin de cuerpos extraos en O. I. desde hace
cinco aos.
En la exploracin slo encontram os la existencia de una m asa gelatinosa y
m uy vascularizada en el lim bo esclerocorneal.
Se le practica una biopsia con el siguiente in form e:
El estudio h istolgico de la zona rem itida nos dem uestra que existe una p ro
liferacin de un epitelio plano estratificado que est perfectam ente delim itado a
nivel de su basal. Este epitelio tiene una exagerada disposicin de carcter papilom atoso, las clulas epiteliales proliferadas muestran una intensa basofilia
con claros signos de anisocariosis y con m itosis en grado elevado.
D iagn stico: En las zonas a n osotros rem itidas hay signos de un carcinom a
intraepitelial.
A nte el in form e anatom opatolgico practicam os una reseccin de toda la tum oracin y fue enviada al Servicio de A n atom a P atolgica, que rem iti el si
guiente in fo rm e :
C aracteres m a croscp icos: Se enva una pieza que m ide 0,8 X 0,5 X 0,5, de
consistencia blanda, de aspecto m ucoso, con zona de color blanco grisceo, y otras
intensam ente hem orrgicas que incluim os en parafina, y se le hace tincin de
m ucopolisacridos.
Caracteres m icroscp icos: Se trata de una tum oracin que est constituida
por la proliferacin del epitelio de revestim iento y que se dispone form ando
cordones que m uestran exagerados repliegues papilares, pero que estn correcta-

36

nferm edad

de

1035

ow en

Caso 2.
m ente delim itados a su basal. El estrom a m uestra una intensa infiltracin por
clulas plasm ticas. H ay fenm enos de m itosis en las clulas epiteliales, pero
no se ven signos infiltrativos.
D iagn stico: Enfeimedad de Bowen.
CA SO NUM . 2
A. O. J. H em bra. Cincuenta aos de edad. N atural de la Lnea de la C oncep
cin (C diz). A ntecedentes fam iliares y personales sin inters. A gu deza visual
de la unidad en am bos ojos con la correccin de su hiperm etropa. Anam nesis
que nos dem uestra m olestias inespecficas en O. I. desde hace dos meses.
En la exploracin encontram os
llega al lim bro esclerocorneal.

tum oracin

de tipo

granulom atoso

que no

P racticam os la reseccin de la tum oracin y el inform e an atom opatolgico


fu e el siguiente:
L os cortes interesan un epitelio pavim entoso estratificado, asiento de un engrosam iento lenticular a cuyo nivel existe acantosis y paraqueratosis. Estas le
siones se acom paan de fo co s de disqueratosis heterotpicas y de una citologa

37

1036

M . R u i z -C o n s t a n t in o B u r g o s y o t r o s

m arcadam ente atpica (anisocitosis, anisom orfia, ncleos m uriform es, num erosas
m ltosis, etc.). Aunque la orientacin de los cortes no es ptim a, la lesin a la que
escolta un denso infiltrado subepitelial parece circunscrita al interior del epitelio.
D iag n stico: E nferm edad de Bowen.
El diagnstico diferencial es difcil, porque esta neoplasia puede sim ular un
pannus exuberante o tener la apariencia de una cicatriz filtrante del lim bo esclerocorneal.
L a proliferacin epitelial posirradiacin, xeroderm a pigm entosa, degeneracin
grasa y la d istrofia epitelial tam bin deben tenerse en cuenta, adems de los tu
m ores conjuntivales, por lo que el nico diagnstico cierto es el anatom opatolgico.
B IB L IO G R A F IA
Ash, J. E .: A m er. J. O phthal., 33, 1, 203 (1950).
Irvine, A. R.: Trans. Am er. Ophthal., 61, 243 (1963).
McGavics, J. S .: A m er. J. O phthal., 25, 167 (1942).
Silva, D .: E piteliom a intraepitelial de la crnea y conjuntiva (enferm edad de
B ow en ). Ann. Soc. Mex. O ftalm ., 343-354 (1952).
Trevor-Kaper, P. D .: Intraepitelial Epiteliom a. Enferm edad de Bowen. Brith. J.
Ophthal., 41, 167-173 (1957).
D om icilio del autor:
P oliclinico de la Facultad de M edicina de Cdiz

38

F A C U L T A D D E M E D IC IN A DE CA D IZ
C A T E D R A D E O FTA LM O LO G IA
P

rofesor:

J.

a r c a

Sn chez

A rch. Soc. Esp. O ftal., 35, 10, 1037-1042 (1975)

CONSIDERACIONES EN TORNO A DOS CASOS DE SINDROME


DE VAN DER HOEVE *
P

or

los

octores

J. M IR A L L E S D E IM P E R IA L M O R A F IG U E R O A , M." JOSE V IN U E S A SIL V A


y J. G A R C IA SA N C H E Z

RESUMEN
Se presentan dos casos de sndrome de Van der Hoeve en dos
hermanos cuya lnea directa paterna lo padecan.
RESUME

Deux cas de syndrome de Van der Hoeve, dans deux frres dans
lesquels le syndrome xistait aussi dans la ligne paternelle.
SUMMARY
Two cases of Van der Hoeves syndrome are presented, in two
siblings in whose paternal direct line the syndrome exists.
Creemos interesante presentar esta comunicacin por dos hechos,
en primer lugar, se trata de una afeccin que se presenta, segn
Kemp (1950) y Book (1951), en dos nios de cada 100.000 nacidos y,
en segundo lugar, por tratarse de una familia en la que se observa
este sndrome en tres generaciones sucesivas.
La primera descripcin cientfica de la enfermedad corresponde
a Ekmann (1788), que comentaba ya su carcter familiar.
*
T r a b a jo p re s e n ta d o al L II C o n g r e s o
lo g a . C r d o b a , 1974.

d e l a S o c ie d a d E s p a o la

de O fta lm o

39

10 38

J. M i r a l l e s de I m p e r i a l y o t r o s

Lobstein, en 1835, describe la forma adulta con el nombre de osteopsatirosis (enfermedad de Lobstein).
Spurway (1896) not la frecuente asociacin de las escleras azules
con esta deficiencia de osteognesis. Fueron Van der Hoeve y Kleyn
quienes incluyeron la sordera y otras anomalas, siendo desde entonces
conocido este cuadro como sndrome de Van der Hoeve, caracterizado
por fragilidad sea, esclerticas azules y sordera.
Parece existir una transmisin hereditaria de la enfermedad, pero
no hay unanimidad de criterios sobre la forma en que se realiza. Mien
tras unos creen que es del tipo autosmico dominante, quiz con mayor
penetracin en los heterozigticos (Komai, 1956), otros (Seedorff,
1949) estiman que el proceso se debe a mutaciones genticas, presen
tando los sujetos una forma temprana o tarda segn el grado de
mutacin.
Aunque ambas formas de la enfermedad tienen una patogenia
comn, la alteracin del tejido conjuntivo (Baner, 1920), sin embargo,
parece ser que se han encontrado diferencias histopatolgicas entre
la form a congnita, que presenta una deficiencia en la osificacin endostal, y la forma tarda, que muestra un menor crecimiento peristico.
De acuerdo con la poca de aparicin de las primeras manifestacio
nes clnicas, se distinguen dos tipos fundamentales: las formas pre
natales y las posnatales.
La forma precoz o embrionaria, osteognesis imperfecta congnita
tipo Vrolik, enfermedad de Porak y Durante, ofrece un cuadro clnico
genuino de fracturas mltiples en los huesos de las extremidades y en
las costillas de los recin nacidos. El parto suele ser prematuro, con
feto muerto, o bien el recin nacido muere a los pocos meses.
Forma tarda, osteopsatirosis de Lobstein. En esta forma el recin
nacido es de apariencia normal, pero a medida que transcurre el tiem
po sufre fracturas por las causas ms insignificantes, afectando fun
damentalmente a los huesos largos. Es de curso benigno y slo excep
cionalmente persiste la fragilidad por un perodo superior a los treinta
aos.
Schinz, partidario de la separacin entre la osteopsatirosis y la
triada de fragilidad sea de Eddowes y Van der Hoeve seala como
particularidad de esta forma tarda la falta de esclerticas azules e
incluso de los trastornos auditivos. En cambio, otros autores conside
ran la coloracin azul de la esclertica como uno de los sntomas ms
importantes y el ms constante de la osteopsatirosis. Esta coloracin
es debida a la extraordinaria delgadez de la esclera que deja traslucir
el pigmento de la vea.
Triada de la fragilidad sea hereditaria, sndrome de Eddowes Van
der Hoeve. Los sntomas fundamentales son: esclerticas azules, fra
gilidad sea e hipoacusia otosclertica. La coloracin azul de la escle
rtica es el ms constante y sobresaliente de los sntomas y ya puede
ser observada al nacer. Segn Bremer, los trastornos auditivos, como
40

D O S CASOS DE SNDROME DE V A N DER HOEVE

1039

la sordera progresiva, slo aparecen en el segundo decenio de la vida


y, a veces, an ms tarde.
Osteognesis imperfecta de forma cstica. Es muy rara y se carac
teriza radiolgicamente por una estructura sea en panal de abeja.
Osteognesis imperfecta con callos hiperplsicos. Se caracteriza
por la formacin de callos muy desarrollados, de aparicin precoz y no
necesariamente precedidos por una fractura reconoscible a los rayos X.
CASO NUM. 1
A. M. M., hembra, de cinco aos de edad, natural de Cdiz. Es rem itida a
nuestro Servicio por la Ctedra de P ediatra del profesor Valls. A ntecedentes fa
m iliares: abuelo y padre diagnosticados de sndrom e de Van der H oeve; m adre

41

1040

J. M ir a l l e s de I m p e r i a l y o t r o s

F igu ra 3.
intervenida de estenosis mitral. A ntecedentes personales: parto a trmino, eutcico, tras em barazo que curs fisiolgica m en te; a los tres aos de edad tuvo una
fractu ra en el tercio distal de tibia derecha, en abril de 1974 sufri otra fractu ra
en la m ism a pierna; la m otilidad articular es exagerada. O ftalm olgicam ente p re
sentaba: A.V., 1,200 a.o. R efraccin previa cicloplega,, la A V . 1,200 a.o. A n e
x os: N /A . P olo an terior: escleras azules. M otilidad ocular intrnseca y extrnseca
normal. T onom etra de aplanacin ba jo anestesia: O. D., 11 mm. H g. Fondo de
ojo, norm al a.o. (figs. 1, 2 y 3). A udiom etra, normal.

DO S CASOS DE SNDROME DE V A N DER HOEVE

1041

CA SO NUM. 2.
J. M. M., herm ano de la anterior, de dos aos de edad. Antecedentes perso
nales: em barazo fisiolg ico, parto a trm ino eu tcico; a los seis meses sufri
una fractu ra del tercio medio de la clavcula izquierda (figu ra 4 ); amplitud exa
gerada de los m ovim ientos articulares. O ftalm olgicam ente presentaba: A.V.
O D., 0,9; O. I., 1. R efra ccin ba jo ciclop ega: hiperm trope de O. D. +. 1,50,
O. I. + 1. A n exos N /A . P olo an terior: escleras azules. M otilidad ocular intrnseca
y extrnseca, normal. T onom etra de aplanacin b a jo anestesia: O. D. 9,5 mm. H g;
O. I., 8,5 mm. Hg. Fondo de ojo, norm al (fig u ra 5).

F igura 5.

CONCLUSIONES
Hemos incluido a stos dos pacientes en la triada de Van der Hoeve,
por las caractersticas oftalmolgicas y radiolgicas de sus lesiones.
La falta de sordera creemos que est justificada por la edad de los
pacientes, dado que los miembros directos de la familia la presentaban.
43

1042

J. M ir a l l e s d e I m p e r i a l y o t r o s

B IB L IO G R A F IA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
15.
16.
17.
18.

Apert, E .: Les hom m es de verre. F ragilit osseuse hrdofam iliale avec


crne rebord, sclrotiques bleues et troubles auditifs. P resse Md.,. 36,
805 (1928).
Altman, F., y Kornfeld, M .: O steogenesis im perfecta and otosclerosis; new
investigations. A nn. O tol., 76, 89 (1967).
Bauer, K. H .: U ber osteogenesis im perfecta, zugleich ein B eitrag zur F rage
einer allgem einen E rkrankung sm tlicher Sttzgewebe. D tsch. Z. Chir.,
154, 166 (1920).
Blaisford, J. F .: O steogenesis im perfecta. Brit. J. R adiol, 16, 129 (1943).
Cocchi, U .: O steognesis im perfecta. G entica humana, tom o II,. pg. 155
(P. E. B eck er). Ed. Toray, S. A. Barcelona, 1966.
Canniggia, A., y cols.: On the pathogenesis o f fragilitas ossium. Panm inerv a M ed., 3, 67 (1961).
Grua, G., y Baroncelli, P. G .: O steogenesis Im p erfecta Repoit o f a Case.
L osteogen esi Im p erfetta (Contributo C asistico), 22/10, 471-479. 1st. Clin.
Pediat. Univ. Torino. T orin o M inerva Pediat., 1970.
Fairbank, H. A. T .: O steogenesis Im p erfecta. J. B onet & Joint Surg.,
30-B, 164 (1948).
Follis, R. H., Jr.: O steogenesis Im p erfecta: A Connective Tissue Diathesis.
J. Pediat., 41, 713 (1952).
Goodman-Gorlin: Trastorn os genticos (D iagn stico visual).
Keys, F. M. R.; Blattner, H. B. G., y Robinson: O steogenesis Im p erfecta and
O dotogenesis Im p erfecta. J. Pediat., 56, 324 (1960).
H yam s, S. W .; Dar, H., y Neumann, E .: Blue Sclerae and K eratoglobus
Ocular signs o f a system ic connective tissue disorder Dept, o f Ophthal.
Muic. Hosp. H aifa. B rit. J. O phthal., 53/1, 53-58 (1969).
Ibsen, K. H .: H eterogen eity in O steogenesis im perfecta. B irth D efects
Orig. A rt. Series, 5, 4, 140 (1969).
Jaso, E .: Osteo y odontognesis im perfecto. R ef. Pediat., 6, 163 (1966).
Komai, T. H .; Itunu, Y., y Ozaki: A note on the genetics o f Van der H oeves
sydrom e w ith special referen ce to a large japonese kindred. A m er. J. Hum.
Genet., 8, 110 (1956).
Lodi, A .; Gritti, F. M .; Descovich; M.oretti, S., y Londei, D.: Lsteogensi
im perfecta. O m nia M edica et Therap., 47, 1 (1969).
Looser, E .: Zur K ennynis der osteogenesis im perfecta congenita et tarda.
Mitt. G renzgeb. Med. Chir., 15, 161 (1906).
M cK usick, V. A .: H ereditable D isorders o f Connective Tissue V. O steoge
nesis m iperfecta. J. Chronic. Dis., 3, 180 (1956).
Ruedemann, A. D., Jr.: O steogenesis Im p erfecta and B lue-S clerotics A.M .A.
A rch. Ophth., 49, 6 (1953).
Dr. J. M iralles de Im perial M ora F igueroa
P laza del General Varela, 2
Cdiz

44

Arch. Soc. Esp. O ftal., 35, 10, 1043-1048 (1975)

CONSIDERACIONES ANATOMOP ATOLOGIC AS SOBRE LA


ENFERMEDAD DE MICKULIZC *
P

or

el

D octor

JOSE LU IS LO PE Z LU Q U E ** (M adrid)

RESUMEN
Se presenta un caso tpico de enfermedad de Mickulizc y se hacen
las diferencias anatomopatolgicas y clnicas entre esta entidad y pro
cesos ntimamente relacionados con ella, como son el sndrome de
Sjgren y del sndrome Mickulizc.
RSUM
Prsentation dun cas typique de maladie de Mickulizc. Les diff
rences anatomopathologiques et cliniques de cette maladie avec des
procs intimement rlations avec elle, comme les syndrome de Sjogren
et le syndrome de Mickulizc, son tablies.
SUMMARY
A typical case of Micckulizcs disease is presented. Pathological
and clinical differences between these entity and processes intimately
related with her, as Sjogrens syndrome and Mickulizcs syndrome are
established.
* T raba jo presentado al L II Congreso de la Sociedad Espaola de O ftalm olo
ga. Crdoba, 1974.
** Del Servicio de O ftalm ologa del H ospital M ilitar del Generalsim o F ranco
de Madrid, que dirige el profesor don Jos P eir Artal.

1044

J . L . LPEZ LUQUE

En este trabajo quiero presentar un caso tpico de enfermedad de


Mickulizc que va a servirme de trampoln para dar el salto mortal,
que supone adentrarnos en el campo de los conceptos.
Los trminos sndrome de Mickulizc y enfermedad Mickulizc estn
vagamente definidos y frecuentemente mezclados en trabajos anterio
res, sumndose a la confusin el que algunas formas de enfermedad
de Mickulizc aparecen formando parte del sndrome de Sjogren-Gougerot, sobre todo en las formas sintomticas ms floridas de este
sndrome.
Mickulizc, en 1888, present el caso de un hombre de cuarenta y
dos aos con un engrasamiento asintomtico de las glndulas lacri
males y salivares que no estaba asociado con leucocitosis ni linfoadenopata.
La infiltracin por clulas pequeas del tejido conectivo era la
responsable de dicha hipertrofia.
Ms tarde coleccion casos presentados por otros autores, estable
ciendo que anatomopatolgicamente haba que diferenciar estos casos
del linfoma maligno, pero haciendo notar que ninguno de estos casos
revisados present una evolucin fatal.
En cuanto a la etiologa, l crey que se trataba de una infeccin
o de procesos parasitarios de dichas glndulas.
En 1922 Shaffer y Jacobson piensan que existen dos grandes gru
pos: 1) le enfermedad de Mickulizc, desorden de etiologa desconocida
y de curso benigno, y 2) el sndrome de Mickulizc, afectacin glandular
que aparece en el seno de otras afecciones sistmicas ms graves, tales
como la leucemia, linfosarcoma, sarcoidosis de Besnier-Shauman-Boeck,
sfilis, enfermedad de Hodgking, tuberculosis, etc.
Godwin, en 1952, presenta 11 casos de enfermedad de Mickulizc
aparecidos en mujeres, preferentemente de edad media. El propone,
a la vista de anatoma patolgica, que se destierre el trmino de en
fermedad de M., expuesto a confusionismo, y se emplee el trmi
no B.L.L. (Benigna Linfoide Lesin).
Esta anatoma patolgica ha sido perfectamente estudiada por
Morgan y Castlemans. Segn estos autores, lo primitivamente afectado
son los conductos glandulares. Las clulas epiteliales de los mismos
crecen en nmero, sin que exista engrasamiento de la membrana basal.
Este crecimiento puede llegar a obliterar la luz del conducto transfor
mndolo en un cordn macizo.
Son tpicos los islotes epimioepiteliales, mezcla irregular de clulas
epiteliales y mioepiteliales (citoplasma claro). Las clulas linfoides
emigran dentro de los conductos glandulares, los cuales parecen slidos
cordones celulares yaciendo en un estroma de tejido linftico. Se con
serva la arquitectura lobular de la glndula y no hay destruccin de
los septos interlobulares.
Es muy importante el diagnstico diferencial de este cuadro anatomopatolgico, de evolucin benigna, con el linfoma maligno, que
46

ANATOMOPATOLOGA EN LA ENFERMEDAD DE M lC K U L IZC

10 45

aparentemente puede tener el mismo aspecto, pero del que se dife


rencia por cuatro importantes conceptos.
1.
2.
3.
4.

Destruccin de los septos interlobulares.


Prdida de la estructura lobular.
No hay proliferacin epitelial.
No hay polimorfismo, salvo en la enfermedad de Hodgking.

Una literatura muy voluminosa refleja asimismo la confusin que


existe entre el B.L.L. y el sndrome de Sjgren.
En 1933 Sjgren present la correlacin clnica entre queratoconjuntivitis seca y artritis reumatoide en mujeres menopusicas ; ms
tarde describe los cambios histolgicos que l consideraba tpicos de
su sndrome.
Morgan, posteriormente, analiz el material microscpico original
de Sjgren y comprob que el 40 por 100 de estos casos, 9 de 18 en
total, presentaban una anatoma patolgica que remedaba la descrita
en el B.L.L. En los otros casos no englobados en este 40 por 100 la
glndula presentaba alteraciones regresivas con aumento del tejido
conectivo, esclerosis y presencia, a veces, de oncocitos, que son
grandes clulas degeneradas de citoplasma vacuolar, granuloso y con
eosinofilia.
Vemos, pues, que un 40 por 100 de los casos, anatomopatolgicamente, del sndrome de Sjgren se confunden con el B.L.L., pero no
olvidemos que el primero es un concepto eminentemente clnico y, por
tanto, claramente tipificado por su sintomatologia.
Primitivamente, la triada tpica del sndrome estaba compuesta
por: 1) poliartritis reumatoide; 2) queratoconjuntivitis, y 3) xeros
tomia.
Ahora bien, junto a la poliartritis reumatoidea o sustituyndola
pueden aparecer otras enfermedades de colgeno, tales como: lupus
eritematoso, esclerodermia, dermatomiosite, periarteritis nodosa, et
ctera.
Otros sntomas de Sjgren son renitis atrfica, hepatopatas crni
cas, frecuencia de afecciones respiratorias, fenmenos de hipersensibilidad, etctera.
Hemos dicho anteriormente que la enfermedad de Mickulizc era de
etiologa desconocida e igualmente podemos decir del Sjgren, sin
embargo, el parecido anatomopatolgico de estas identidades con la
tiroiditis crnica de Hasimoto, de probado carcter autoinmunitario
(aparicin en el suero de anticuerpos circulantes contra las protenas
tiroideas del sujeto), junto con otros hallazgos clnicos, tales como
hipo albuminemia, hipergamma-globulinemia (fraccin a la que van
ligadas los anticuerpos) hizo pensar a Jones en la hiptesis de una
patogenia autoinmunitaria. Se sugiri que los antgenos liberados en
los acinis destruidos al tomar contacto con el tejido linftico (que en
47

1046

J . L,. LPEZ LUQUE

condiciones normales existe en la partida y lacrimal), ocasionara la


produccin de anticuerpos que, a su vez, lesionara ms el epitelio
acinoso, cerrndose as un crculo vicioso.
Ahora bien, cmo explicarnos que el cuerpo pueda entregarse a su
propia destruccin? Hay tres teoras para explicar esto:
1.

2.

3.

La existencia en el propio organismo de anticuerpos que nor


malmente no estn en contacto S.R.E., por lo que al ponerse,
por cualquier circunstancia, en contacto con esto, no los re
conoce como propios y crea anticuerpos contra los mismos.
Alteraciones de los tejidos que al desnaturalizarse sus prote
nas seran identificadas como extraas y desencadenara el
proceso inmunitario.
Alteraciones profundas del sistema linftico que dificultara
el reconocimiento de lo propio por las clulas inmunolgicamente competentes.

Sin embargo, no podemos olvidar que est de moda plantear esta


posibilidad para las enfermedades de origen oscuro, as como que ha
sido difcil reproducir modelos experimentales de estas enfermedades
y dificilsimo comprobar si las gammaglobulinas circulantes, fraccin
a las que van unidas los anticuerpos, son en realidad citopatgenas.
Resumiendo: Sndrome de G ougerot-Sjgren: Est caracterizado
por la triada clsica: 1) poliartritis reumatoide o cualquier otra en
fermedad del colgeno; 2) queratoconjuntivitis seca, y 3) xerostomia.
Anatomopatolgicamente por disminucin del tamao de la glndu
la por esclerosis intersticial: a veces presencia del oncocitos y des
aparicin de los acines; los canales secretores estn comprimidos y
a veces desaparecen entre la proliferacin del tejido conectivo.
En un 40 por 100 este aspecto anatomopatolgico cambia y re
medan en todo al B.L.L.
Etiologa desconocida, aunque probablemente auto-inmunitaria.
Enfermedad de Mickulizc: Afectacin de las glndulas salivales
y lacrimales con xerostomia sin ningn cuadro clnico de base.
Su etiologa es desconocida y su evolucin benigna.
Anatomopatolgicamente son tpicos los islotes epimioepiteliales
yaciendo en un magma linfocitario.
Es muy importante hacer el diagnstico diferencial con linfomas
malignos.
Es conveniente, para evitar confusionismos, usar la denomina
cin de B.L.L.
Sndrome de Mickulizc. Afectacin de las glndulas salivales y la
grimales dentro del contexto de enfermedades sistmicas, tales com o:
leucemia, linfosarcoma, sarcoidosis, tuberculosis, sfilis, Sjgren, etc
tera.
48

ANATOMOPATOLOGA EN LA ENFERMEDAD DE M lC K U L IZC

1047

Anatoma patolgica: Similar a la que hemos descrito en la en


fermedad de Mickulizc o B.L.L., pero matizada por la entidad causal
(presencia de clulas epiteloides, linfocitos atpicos, nodulos sacoridticos, nodulos tuberculosos, etctera.
CA SO CLIN ICO
E n ferm o: M. M. G., varn, de cincuenta y dos aos de edad, que llega a nues
tra consulta aquejado de intensa fotofob ia , quemazn, enrojecim iento y sequedad
de am bos ojos. A cusaba, asim ism o, cierta sequedad de boca.
A la exploracin presenta agudeza visual igual a \< am bos o jos que llega a 0,9
con O. D. = + 1,50 a 55 + 0,50 esf. O. I. = + 0,75 a 120 + 1 esf.
P ara cerca : O. D. = -f 1,50 a 55 + 3,50 esf. O. I .= + 0,75 a 120 + 4 esf.
El polo anterior presentaba el enrojecim iento difuso de color rojo vinoso de
la conjuntiva bulbar y palpebral, as com o la presencia de un m oco filante es
peso y adherente que ocupa los fon dos de saco inferiores.
D ucciones norm ales, reflejos pupilares norm ales y medios pticos transpa
rentes.
Fondo normal.
Tensin ocular, 18 mm. de m ercurio en o jo derecho y 20 m m .H g en o jo iz
quierdo.
A la biom icroscop ia se observan delicadas opacidades corneales, secuelas pro
bablem ente de erosiones corneales anteriores.
No se palpa adenopatas regionales y la glndula lagrim al tiene tam ao y
consistencia norm ales.
Se le tie con fluorescena, vindose la dificultad de m irar el color y eliminarse.
Se le hace, previa anestesia tpica, la prueba de Shimer, y de la tira de papel
de filtro en los cinco m inutos llega a em papar 11 mm.
C om o antecedentes de inters, presenta operacin de plipo benigno en cuerda
v ocal izquierda que le da un tpico g an goso al hablar.
Los anlisis practicados arrojan los siguientes resultados:
R a d iog ra fa de trax, norm al. H em ates, 4.950.000; Leucocitos, 7.800, de los
cuales 35 neutrofilos, 3 callados, 61 linfocitos, 0 m on ofitos. V. S., 11-24; ndice
de Katz, de 16,5; urea, 0,37 g % ; glucosa, 1,07 g % ; colesterina, 150 mgs.
Se repite dicho anlisis un mes m s tarde con los siguientes resultados: H e
mates, 4.700.000; hem oglobina, 18 g % ; V. hem atocrito, 4 7 % ; V. S., 5-15; leu
cocitos, 9.100, de los cuales 52 segm entados, 2 calados, 45 lin focitos y 1 m onocito.
P rueba heptica H anger +
M ac-Laghans, 4 unidades.
Kunkel, 11 unidades.
GOT., 20 unidades.
GPT., 17 unidades (Reitm an y F ran kel).
Pruebas reu m tica s: P rotenas C reactiva, negativo.
Ltex, negativo.
F enm eno L. E., negativo.
A n tiestreptom icin a O = 625 unidades todd.
P rotein og ra m a : protenas totales, 7,9 g / % ; coeficiente, albm ina-globulina, 0,87;
albminas, 46,8 % ; globulinas, 53,19 % ; alfa, 1, 4,1 % ; alfa 2, 14,9 % ; beta 1, 6,38 % ;
beta 2, 6,38 % ; gam m a globulina, 21,27 %.
P or todo lo que antecede diagn osticam os a pesar de no presentar artritis de
reum atoide ni otra enferm edad de colgeno al paciente de sndrom e de Sjogren.
P osteriorm ente hem os tratado, con la desesperacin consiguiente, a este en fer
m o de episodios recinvantes de queratitis, con el arsenal al uso: colirios de m etilce-

A. S. E. O. nm. 10 - 4

10 48

J. L . LPEZ LUQUE

luiosa, pom adas epitelizantes, colirios que asocian antibiticos y esteroides por va
general, etc.
En una de las ltim as visitas, este paciente present un abultam iento conside
rable de am bas glndulas partidas con discretsim o aum ento del tam ao de la
glndula lagrim al, por lo que nos vim os en la necesidad, dado que la sintom atologia
general segu a siendo norm al, de etiquetar al cuadro de enferm edad de M ickulizc
o B.L.L.
Se hizo biopsia de glndula lagrim al, y el inform e del doctor A m o G aln dice:
F ra gm en to del tam ao de una lenteja de color y consistencia media. H echos los
cortes se observa presencia de densos acm ulos de clula linfoide y epiteliales con
zonas de hem orragia intersticial (islotes epinioetiliales). En el seno de los Infiltrados
los acinis m uestran variados signos regresivos.
N o hay destruccin de septos y se m antiene la estructura lobular de la glndula.
Com o signo curioso dir que este enferm o en los ltim os tiem pos hizo una into
lerancia a la tincin con fluorescena, y ya antes relataba intolencias alim entarias
y m edicam entosas.

CONCLUSIONES
Creemos, pues, que de la clnica y del laboratorio podemos deducir
que por ahora este sujeto no presenta enfermedad sistmica y s slo
la afectacin de sus glndulas lagrimales y salivales con hipertrofia
y serostoma, por lo que es lgico descartar un Sjogren y un sndrome
de Mickulizc y reafirmarnos en nuestro diagnstico de enfermedad de
Mickulizc o de B.L.L. de la terminologa americana.
B IB L IO G R A F IA
R eese: T u m ores del o jo y anexos.
Anderson: T ratado A . p a tolgica.
Robbis: T ra ta do de P atolog a.
Morgan y Catleman: A . P a tolg ica del B.L.L..
Ofret, Dhermy, Brini y B ec: A . P atolg ica del ojo y sus anexos.
Basterra Ybarra: Contribucin a la teraputica de la conjuntivitis seca. R e v is
ta SO H A , 1961,
Tasman: M anifestaciones oculares en las enferm edades sistem ticas.
D ireccin del autor:
Jos Luis Lpez Luque
Ibiza, 30
M adrid-9

50

A rch. Soc. Esp. Oftal., 35, 10, 1049-1052 (1975)

EL ESTADO DEL VITREO COMO FACTOR INDICATIVO EN LA


PROFILAXIS DEL DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA *
P

or

el

octor

A N T O N IO V E N A ** (Jan)

RESUMEN
En el tratamiento preventivo del desprendimiento de retina, las
dos cuestiones bsicas que se plantean, tanto desde el punto de vista
clnico-tcnico como mdico-legal, son el cundo y el cmo del mismo.
'En relacin con ambos, se han fundamentado las indicaciones en todos
aquellos procesos de coroides, retina y vitreo, desde los que Cibis lleg
al concepto de hialoideo-corio-retinopata. Nosotros queremos resaltar,
desde nuestra personal experiencia, que es el estado del vitreo el mo
tivo indicativo fundamental, puesto que en la etiopatogenia del des
prendimiento de retina, es el desprendimiento posterior de vitreo el
principal factor desencadenante, al ser el responsable de la traccin
en las zonas de adherencias retino-vtreas.
RESUME
Pour le traitement prventif du decollement de la retine, les deux
questions basiques qui se posent, tant au point de vue clinico-technique comme thico-lgal, sont le quand et le comment du mme. En re
lation avec ceux-ci, les indications chez tous les procs de la choroide,
retine et vitr, ont t posees. Ainsi, Cibis arrive au concept de hyaloide-chorio-retinopathie. Nous voulons rhauser que le facteur indi* T r a b a j o p r e s e n t a d o a l L I I C o n g r e s o d e l a S o c ie d a d E s p a o la d e O f t a l m o
lo g a . C r d o b a , 1974.
**
J e f e d e l S e r v i c io d e O f t a l m o l o g a d e la R e s i d e n c ia S a n it a r ia C a p it n C o r t s .

1050

A . V ena

catif fondamental, donne notre expeirence personnelle, est ltat du


vitr, puisque dans la etiopathogenie du decollement de la rtine le
factour principal dchainant c est le decollement posterieur du vitr
car il responsable de la traction dans les zones dadherence retinovitreens.
SUMMARY
For the preventive treatment of the detchment of the retina the
two basic questions which are raised, as much from the clinico-technical point of view as from the etico-legal oneare the when and how
same. Related to both, the indications in all those processes of the
coroid, retina and vitreous, have been based. From these, Cibis rea
ched the concept of hyaloid-corio-retinopathy. We wish to show out
from our personal experience that the condition of the vitreous is
the principal indicative factor, as in the etiopathogeny of the detach
ment of the retina the most important unchaining factor is the pos
terior detachment of the vitreous as it the responsable of the traction
in the zones of the retino-vitreal adhesions.
El perfeccionamiento adquirido en estos ltimos aos por las tc
nicas de fotocoagulacin y criocoagulacin estn haciendo pasar a un
primer plano el tratamiento preventivo del desprendimiento de retina.
La cuestin ya no es discutida en cuanto a posibilidad teraputica, sino
al cm o y al cundo de su aplicacin.
Actualmente, Moreau, P. G .; Haut, J.; Abrahan et Shea, Welch,
Piero, A., fundamentan las indicaciones preventivas en los siguien
tes factores (1 y 2 ):
Existencia de antecedentes familiares o personales de DR coexistentes con afecciones consideradas como predisponentes.
Presencia de signos funcionales: moscas volantes, impresiones lu
minosas o coloreadas, etc., si la exploracin de fondo de ojo detecta
alteraciones degenerativas de coroides y retina.
La existencia de alteraciones degenerativas corio-retino-vtreas
degeneraciones wagnerianas, de Goldman y Favre, mipicas, seni
les , agujeros y desgarros sin desprendimiento de retina, etc., y la
retinosquisis.
Nosotros nos vamos a referir a aquellos procesos del vitreo que
pueden responsabilizarse como factores predisponentes o desencade
nantes del DR. En este sentido destacamos, como factor indicativo,
el cuadro avanzado de degeneracin fibrilar que nos ofrece la imagen
biomicroscpica de un vitreo lacunar o semilacunar, por dos razones
fundamentales:
a)
Porque toda degeneracin vitrea que llega a este estado co
existe con un cuadro de degeneracin corio-retiniana y, por tanto, con
52

E l v t r e o c o m o in d ic a t iv o e n e l d e s p r e n d im i e n t o DE RETINA

1051

un conjunto de marcado matiz predisponente en la etiopatogenia


del DR (fig. 1).

F igura 1.

b)
Porque el vtreo en estado lacunar es el paso previo al des
prendimiento posterior y colapso de vtreo y ste es el factor des
encadenante fundamental en la traccin, desgarramiento y desprendi
miento de la retina (fig. 2).

F igura 2.

En nuestra experiencia actual, la relacin desprendimiento poste


rior de vtreo con colapso-desprendimiento de retina slo alcanza una
proporcin de un 2 por 100, y la de desprendimiento de retina-desprendimiento posterior de vtreo podemos calcularla coincidiendo con
53

10 52

A . V ena

Hruby en un 100 por 100, aunque reconozcamos que existe un


20 por 100 de casos en el que no es posible detectar el desprendimiento
de vitreo por las alteraciones circunstanciales que produce el despren
dimiento de retina (3).
Recientemente, G. y M. Sbordone y G. Nastri (4), al analizar
la relacin D R/D PV , da los siguientes porcentajes: Hruby (1950),
100 por 100; Takeda (1959), 88 por 100; Vena A. (1961), 60 por 100;
Campos (1972), 77 por 100. Como decimos anteriormente, si tenemos
en cuenta los casos en los que el diagnstico biomicroscpico no es po
sible, creemos poder coincidir con la proporcin que Hruby nos daba
en el ao 1950.
En relacin con las condiciones tico-legales que puedan plantear
se a) adoptar una indicacin de este tipo, creemos que la gran expe
riencia acumulada en la exploracin y diagnstico de los procesos pre
disponentes y el perfeccionamiento tcnico de la teraputica las hacen
pasar a un segundo plano.
En cuanto a las pautas teraputicas a seguir, stas vienen dadas
por la situacin topogrfica de las lesiones: En los procesos posecua
toriales est indicada la fotocoagulacin, y en los ecuatoriales y preecuatoriales, la creiocoagulacin transconjuntival.
CONCLUSION
Dentro del amplio abanico de factores que suscitan un tratamiento
preventivo del DR destacamos el vitreo en avanzado estado de degene
racin fibrilar vitreo lacunar--, por ser un proceso en coexistencia
con alteraciones degenerativas de la corio-retina y por suponer el paso
previo al desprendimiento posterior de vitreo con colapso que, en nues
tra opinin, es el fundamental factor desencadenante en la etiopatogenia de este proceso.
B IB L IO G R A F IA
1.
2.
3.
4.

Moreau, P. G.; Haut, J., y c,ols.: C ryo-oph ta lm ologie. M asson Ci. Editeurs.
Pars, 1971.
Pifiero Carrin, A .: E l tratam iento del desprendim iento de retina. G rficas
del E xportador. Sevilla, 1974.
Venai, A .: Le role jou e pars le corps vitre dans la pathogenie des dechirures
de la retine. A nn. Oculist.,. 205-295 (1972).
Sim posio sulla fisiopatologia del vitreo. L IV Cogreso de la Societ O fta lm o
log ica Italiana. Rom a, 1972.
-

D om icilio del autor:


Avda. del Generalsim o, 23, 1.
Jan

54

C IU D A D S A N IT A R IA DE L A SE G U R ID A D SO C IA L L A FE. V A L E N C IA
SE R V IC IO DE O FTA LM O LO G IA
J efe

del

S e r v ic io : D octor J.

. M enezo

A rch. Soc. Esp. Oftal., 35, 10, 1053-1064 (1975)

ESTUDIO ESTADISTICO DE LOS RESULTADOS OPERATORIOS


EN EL DESPRENDIMIENTO DE RETINA *

I PARTE
En funcin dsl estado del ojo, tiempo de evolucin, extensin,
refraccin y edad
P

or

los

octores

J. L. M EN EZO , R. S U A R E Z R E Y N O L D S y J. F R A N C E S
Palabras clav e:

K ey w ords:
Olli
Retinal Detachment.
Statistic.
Aphakia.
Traumatism.
Recurrences.

D esprendim iento de retina


E stadstica.
A faquias.
Traum atism o.
Recidivas.

RESUMEN
Se presenta la estadstica de la curacin anatmica y los resultados
funcionales referidos a la agudeza visual, de un grupo de 500 ojos
con DR operados en el perodo 1970-73 y con un tiempo mnimo de
observacin de seis meses. Del grupo estudiado slo 33 ojos, que co
rrespondan a un 6,6 por 100, fueron excluidos por ser inoperables
o haber rechazado la intervencin.
El porcentaje de curaciones globales fue del 85,44 por 100, corres* T r a b a j o p r e s e n t a d o a l L I I C o n g r e s o d e l a S o c i e d a d E s p a o la d e O f t a l m o l o
g a . C r d o b a , 1974.

55

1054

J. L . M e n e z o , R . S u Ae e z y J. F r a n c s

pondiendo a los afquicos el 77 por 100, los traumticos el 86,45 por 100
y los remitidos para intervencin por recada y recidiva de otros cen
tros constituy el 76,10 por 100.
Se analizaron por medio de tablas las funciones visuales y los fra
casos segn el grado de extensin del desprendimiento de retina, segn
la afectacin o indemnidad de la mcula, segn el tiempo de evolucin,
la edad y la refraccin.
RSUM
Prsentation de la statistique de curation anatomique et des rsul
tats fonctionaux concernant lacuit visuelle dun groupe de 50 yeux
avec d.r. oprs dans la priode 1970-73 et avec un temps minime
dobservation de six mois. 33 yeux (6,6 % ) furent exclus cause de
leur inoprabilit ou du refus de lintervention par les patients.
Le pourcentage de curations globales fut dun 85,44 % (aphakiques 77 % , traumatiques 86,45 % , remis pour intervention cause
de rechutes et rcidives 7 6 ,1 0 % ).
Les fonctions visuelles et les checs furent analyss laide de
tables daccord avec le degr dextension du d.r., laffection ou lint
grit de la macule, le temps dvolution, lge et la rfraction.
SUMMARY
Statistics of anatomical healing and basic functional results as
referred to visual acuity in a 500 eyes group with R.D., operated in
1970-73 and with a minimal observations period of six months are
reported. 33 eyes (6,6 % ) were excluded because they were inope
rable or because the patients rejected the intervention.
The global healing percent was of 85,44 % (aphacias 77 % , trau
matisms 86,45 % patients proceeding from other centers and inter
vened because of relapses and recurrences 7 6 ,1 0 % ).
Visual functions and failures were analysed by means of tables,
according to retinal detachment extension, affection indemnity of the
macula, evolutions time, age and refraction.
La valoracin del xito de las operaciones de desprendimiento de
retina viene condicionado por dos factores: Uno, el resultado anat
mico al conseguir la reaplicacin de la retina, y otro, el resultado fun
cional que se obtiene. En el primero su valoracin viene condicionada,
en algunos casos, por la presencia de pequeos pliegues posoperatorios,
organizaciones retino-vtreas parciales y retracciones vitreas, que pue
den conducir tardamente a fracasos anatmicos despus de haber ob
tenido en los primeros meses del curso posoperatorio una reaplicacin
retiniana; tambin aquellos casos de persistencia del LS (cuando se
han obstruido los desgarros) de reabsorcin muy lenta por su antige56

R e s u l t a d o s o p e r a t o r io s e n d e s p r e n d im i e n t o de r e t in a

10 55

dad o malas condiciones de absorcin de la red vascular coroidea, nos


hacen dudar al catalogar el resultado quirrgico. El segundo factor
viene, asimismo, influenciado por una serie de factores como son el
tipo de ojos que estn tratndose (miopes, afquicos, ojos traumati
zados), la presencia previa de cataratas incompletas, malformaciones
oculares, microftalmos, colobomas, subluxaciones de cristalino y tam
bin la agravacin de degeneraciones maculares previas o formacin
a posteriori de sndromes de retraccin macular. Las estadsticas
muestran que en la edad media de la vida los resultados funcionales
son mejores, ya que se trata de ojos que, por lo general, no estn afec
tos de malformaciones, como en los ms jvenes o de degeneraciones
maculares u opacidad de medios como en los ms ancianos, que alteran
el valor de la agudeza visual.
Tambin los resultados funcionales vienen condicionados, si se quie
re realizar una exacta medicin, a los incrementos en las agudezas
visuales que se observan pasado un cierto tiempo despus de la ope
racin como sealan entre otros, Guillaumat y Brunelle. Estos auto
res obtuvieron en su estadstica un 26,82 por 100 de casos con agudezas
visuales comprendidas entre 0,4 y la unidad; no obstante, este porcen
taje mejor con el tiempo hasta alcanzar el 46,9 por 100 e incluso a
los tres aos de la intervencin dichos porcentajes se haban incre
mentado hasta llegar al 55,8 por 100.
Si comparamos los resultados de los diversos autores se comprueba
la mejora de los porcentajes de xitos obtenidos, con el advenimiento
de tcnicas ms depuradas y con mtodos de exploracin ms refinados.
No obstante, estas mejoras de los porcentajes no son comparables a
las de autores ms antiguos, ya que se intervienen un nmero de pa
cientes que en pocas pretritas eran rechazados por considerarse
como inoperables. En una encuesta realizada en 1965 por Schepens
y Regan, entre diversos autores, sobre el tanto por ciento de casos de
clarados inoperables en sus respectivas series de pacientes diagnosti
cados de DR., los resultados fueron los siguientes: Custodis, el 5 por
100; Dufour, el 13 por 100 (1939-59) y 11 por 100 (1960-61); Davis,
22 por 100; Stratford, 25 por 100; Jesberg, 12 por 100; Hagler, 21
por 100; Pannarale, 12 por 100, y Schepens, 27 por 100.
Se puede apreciar la evolucin en la mejora de los resultados de
reaplicacin retiniana en la Clnica Universitaria de Oftalmologa de
Lausanne, desde los resultados de Gonin (1929-31), del 49 por 100 de
curaciones sobre una seleccin de pacientes hospitalizados de los que
solamente el 72 por 100 de casos eran sometidos a intervencin (el
resultado era del 36 por 100 sobre el conjunto de casos hospitalizados),
pasa su discpulo Rumpf (1935-39) al 55 por 100 (slo intervena el
70 por 100 de los casos hospitalizados) y sus continuadores Dufour y
Erpelding (1939-59), pasan al 61 por 100 de curaciones (pero ope
rando ya el 85 por 100 de los hospitalizados).
57

1056

J. L . M e n e z o , R . S u r e z y J. F r a n c s

Otros resultados y su evolucin son los siguientes: Amsler, 49


al 55 por 100; Custodis, 85 por 100 (1965); Davis, 91 por 100 (1965) ;
Dollfus, 55,1 por 100 (1965), Velissaropoulos, 75 por 100 (1965);
Schepens, 82 por 100 (1965) ; Pannarale, 80 y 88,7 por 100 (1965) ;
Bocke, 82,5 por 100 (1965); Norton, 89 por 100 (1963) (sobre 285
o jo s ); Malbran y Dodds (1964), eliminando los casos con pliegues
fijos, desgarros gigantes y muy posteriores, retracciones vitreas y re
cidivas llegan al 92 por 100 (de 220 ojos).
M ATERIAL
Para el presente trabajo se revisaron 500 ojos diagnosticados de
desprendimiento de retina y que nos fueron remitidos para su trata
miento durante el perodo 1970-1973 (cuadro I). Se han incluido dentro
de este grupo una serie de pacientes privados de uno de los autores
y un grupo de 53 pacientes que nos fueron remitidos para ser reoperados y que haban sido intervenidos previamente una o varias veces.

El nmero de 32 pacientes con desprendimiento de retina bilateral


corresponde solamente a aquellos casos que fueron intervenidos por
nosotros de ambos ojos y cuyo porcentaje es del 7,28 por 100, cifra
que no se corresponde realmente al porcentaje clsico de desprendi
miento de retina bilateral. Esto es debido a que no se incluyeron des
prendimientos de ojos congneres a los operados por nosotros, que
haba sido intervenidos por otros colegas con xitos o fracasos o que
se presentaron con desprendimientos muy antiguos. El grupo de 33
58

R e s u l t a d o s o p e r a t o r io s e n d e s p r e n d im i e n t o de r e t in a

1057

enfermos no intervenidos corresponde al 6,6 por 100, y en el cuadro I


pueden observarse las causas por las que se rechaz la intervencin,
entre las que se contabilizaron seis casos de errores diagnstticos
previos.
Para valorar nuestros resultados los dividimos arbitrariamente en
dos grupos, uno que consideramos con buen resultado anatmico, con
un mnimo de evolucin de seis meses, y, el segundo, con fracaso ana
tmico. No hemos considerado los resultados en buenos, dudosos o
malos, como realizan otros autores, sino que hemos incluido los dudo
sos dentro de los fracasos cuando persista un levantamiento retiniano
residual.
La agudeza visual, en los casos con buen resultado anatmico, tam
bin la hemos dividido arbitrariamente en las tablas en cuatro subdi
visiones; una visin considerada como mala y que estaba comprendida
entre percepcin de bultos a 1/25, una visin deficiente de 1/20 a 0,1,
una visin aceptable de 0,2-0,4 y una visin buena que comprende de
0,5 a la unidad.
RESULTADOS
Los resultados del grupo total de operados viene expresado en el
cuadro I I , en donde se han valorado en una columna el total de xitos

1058

J. L . M e n e z o , R . S u r e z y j . F r a n c s

y que corresponde al 85,44 por 100. En dicha columna se han subdividido teniendo en cuenta los cuatro grupos de agudezas visuales con
seguidos; en la margen izquierda se anotaron el nmero de ojos y en
la derecha los porcentajes. En la columna de la derecha se represent
el porcentaje de fracasos anatmicos total, que fue del 14,56 por 100,
correspondiendo a 68 ojos.
CUADRO

III

C ASO S ' R A MA TICOS -~6H


J ,
[RECHAZAN

IIN O P E R A B LE S -41
O P E R A C IO N -lt

O PERAD O S ^ !

En los cuadros III, IV y V hemos representado el nmero de los


casos y los porcentajes de curacin y fracaso en los desprendimientos
de retina traumticos, afquicos y aquellos remitidos que haban sido
ya intervenidos.
Los resultados, segn la extensin del desprendimiento de retina,
los plasmamos en el cuadro VI. Para una mejor comprensin se expres
por medio de un grfico en la parte inferior de la tabla, en la que se
represent el grado de extensin del desprendimiento, segn los cua
drantes afectados en relacin a los tantos por ciento expresados en el
eje de las ordenadas. Los grados de visin en nmeros romanos en
el eje de las abeisas, dndoles los valores del IV al I, segn el grado
60

esultados

o p e r a t o r io s

en

d e s p r e n d im ie n t o

de

r e t in a

1059

10 60

J. L . M e n e z o , R . S u r e z y J . F r a n c s

CUADRO

VI

RE SU LT A D O S SEGUN E X TE N SI ON DEL D.R.

mayor o menor de visin, y el 0 para las causas de fracaso. Se puede


apreciar claramente la grfica ascendente que representa a un cua
drante y la descendente que representa la afectacin total de la retina.
Tambin hemos intentado extraer conclusiones segn el grado de
afectacin de la zona macular. Para ello, tomando los mismos valores
de visin que en las tablas anteriores, agrupamos el grado de afecta
cin : segn la mcula estuviese indemne, se encontrase alterada por un
pequeo levantamiento que se calcul de pocas fechas o se hallase afec
tada totalmente. En el cuadro VII expresamos los resultados obte
nidos, que para una mejor comprensin los trasladamos a un histograma
en la parte inferior de la tabla. Como en el caso anterior, inscribimos
62

R e s u l t a d o s o p e r a t o r io s e n d e s p r e n d im i e n t o d e r e t in a

CUADRO

1061

V II

RESULTADOS SEGUN AFECTACION DE M ACULA

10 62

J . L . M e n e z Oj R . S u e e z y J. F r a n c s

los porcentajes en el eje de ordenadas y por medio de nmeros romanos


los grados de visin y fracaso en el de las abcisas, correspondiendo
las barras al grado de afectacin macular. Puede apreciarse inmedia
tamente la enorme desproporcin existente en el grupo IV correspon
diente a los casos de mejor visin, entre las barras representativas
de la indemnidad macular o su afectacin parcial y aquella de afec
tacin total. En la medida que se obtienen peores porcentajes de agu
dezas visuales se aprecia la disminucin de aquellos casos de indem
nidad o afectacin parcial macular con incremento de la barra corres
pondiente a la afectacin total de la mcula.
La agudeza visual con relacin al tiempo de evolucin del DR se
ha reflejado en el cuadro VIII, en la que se incluyeron 19 casos con un
tiempo de evolucin desconocido.
CUADRO

V III

A.V. SEGUN TIEMPO DE EVOLUCION

En los dos siguientes cuadros IX y X representamos los porcen


tajes de la agudeza visual segn la refraccin y segn la edad. Hemos
agrupado los resultados en tres columnas: una de los fracasos, una
segunda con las visiones que consideramos deficientes, es decir, la
percepcin de bultos a 0,1 y una ltima con las visiones que puedan
considerarse aceptables, las superiores a 0,2.
Los porcentajes de fracaso ms elevados se obtuvieron con las
miopas superiores a 10 dioptras y en los afquicos miopes. Por el
contrario, la relacin de los porcentajes segn la edad no ha sido
significativo, ya que la distribucin de los fracasos y de los xitos
fue semejante entre los diferentes grupos de edades.
64

R e s u l t a d o s o p e r a t o r io s e n d e s p r e n d im i e n t o de r e t in a

1063

COMENTARIO
El porcentaje de xitos teniendo en cuenta que solamente un 6,6
por 100 fueron considerados inoperables es una cifra apreciable si
tenemos en cuenta las estadsticas de los autores citados anterior
mente.
Los resultados positivos en los desprendimientos de retina trau
mticos son, asimismo, elevados si comparamos nuestros resultados
con los obtenidos, por ejemplo, por Guillaumat y colaboradores; los
fracasos de stos son del 29 por 100 por 13,5 por 100 los nuestros.
Los desprendimientos de retina en afquicos, cuyos resultados son
los de peor pronstico, hemos obtenido una cifra de reaplicaciones
del 77 por 100, en la que se incluyeron los afquicos miopes y algunos
casos desesperados de afaquia provocada para una mejor visualizacin
del fondo de ojo. Cifras de 66 por 100 son obtenidas por Smith-Pierce,
A. S. E. O. n m . 1 0 - 5

1064

J. L . M e n e z o , R . S u r e z y J. F r a n c s

del 72 por 100 por Schepens y del 80 por 100 por Malbran y Dodds,
pero en los casos de estos autores eliminan de las estadsticas los des
garros gigantes, los posteriores, los pliegues fijos y las recidivas. Guillaumat y colaboradores alcanzaron el 47 por 100 y Norton el 85 por 100.
B IB L IO G R A F IA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.

10.
11.
12.
13.

14.
15.

16.
17.
18.
19.
20.

21.

Bagley, C. H .: Retinal detachment surgery of the etiology and results of


treatm ent on phakics and aphakics. Am er. J. Ophthal., 31, 285-298 (1948).
Bcke, W .: Results of Retinal surgery. Mod. Probl. Ophthal., vol. 3, 264-267.
Karger. Basel, 1965.
Bollfus, M. A .: Discussion des rsultats compars des traitements du dcolle
ment rtinien. Mod. Probl. Ophthal., 3, 268-271. Karger. Basel, 1965.
Diifour, R., y Erpelding, G .: Rsultats du traitement en fonction de la situa
tion clinique. Mod. Probl. Ophthal., vol. 3, 229-248. Karger. Basel, 1965.
Edmund, J., y Seedorf, H . M .: Retinal detachement in aphakic Eyes. A c ta
Ophthal., 52, 323-333 (1974),
Gaillaird, G.: Rsultats fonctionnels du traitement chirurgical du dcollement
de la Rtine. Rapport. Soc. Fr. dOphtal. Ed. Masson. Paris, 1962.
Guillaumat, L., y Bernard, P .: Quelques remarques cliniques et thrapeuti
ques sur le dcollement de la rtine. Mod. Probl. Ophthal., 3, 258-263.
Karger. Basel,, 1965.
Guillaumat, L., y Brunelle, J. C l.: Rsultats fonctionnels du traitemente des
dcollements de la Rtine. Anne thrapeutique et clinique en Ophtalmolo
gie, 21, 371-400 (1970).
Guillaumat, L .; Massin, M., y Levyd y Theron, H. P .: Experience clinique
du dcollement de rtine post-aphakie. Ann. dOculist., 205, 1281-1305
(1972).
Jaffe, N. S .: Cataract surgery and its complications, 387-396. Ed. C. V. M osby. St. Louis, 1972.
Malbran, E., y Dodds, R.: Retinal detachement and aphakia Ophthalm ologica, 147, 343-384 (1964).
Norton, E. W .: Retinal Detachement in aphakia. Trans. Am er. Ophthal.
Soc., 61, 770-789 (1963).
Pannarale, M. R.: Resultats opratoires dans le dcollement de la retine:
statistique des cas oprs dans la Clinique Ophalmologique de Roma, dans
le periode 1956-61. Mod. Probl. Ophthal., 3, 249-257. Karger. Basel, 1965.
Ricci, A .: Rsultats compars des traitement du dcollement rtinien. Mod.
Probl. Ophthal., 3, 211-288. Karger. Basel, 1965.
Schepens, Ch. L., y Regan, D. J .: C on troversial aspects of the management
of Retinal Detachment. E n: Anatom ical Results, 329-352. Retina Fonda
tion. Boston, 1965.
Schepens, Ch: Retinal detachement and aphakia. Arch. Ophthal., 45, 1-17
(1951).
Schiff-Wertheimer, S.: Dcollement et aphakie. Anne thrapeutique et
clinique en Ophtalmologie, 9, 291-305 (1958).
Shapland, C. D .: Detachem ent o f the retina in the aphakic eye. A n . Inst.
Barraquer, 3, 420-448 (1962).
Smith, T. R., y Pierce, L. H .: Idiopatic detachement of the retina: Analysis
of results. Arch. Ophthal., 49, 36-44 (1953).
Velissaropoulos, P .: Discussion sur le sujet des Resultats compars des
traitements du dcollement en fonction des situations cliniques et des techni
ques opratoires. Mod. Probl. Ophthal., 3, 272-276. Karger. Basel, 1965.
Urrets-Zavalia, A .: Le dcollement de la Rtine. Ed. Masson. Paris, 1968.
Doctor J. L. Menezo Servicio de O ftalmologa
Ciudad Sanitaria La Fe Valencia

66

H O S P IT A L D E L A CR U Z R O JA E S P A O L A D E B A R C E L O N A
SE R V IC IO D E O F T A L M O L O G IA
J e f e : D octor

SE R V IC IO

DE

J. M .

H E M A T O L O G IA

Soler

S ala

O N C O LO G IA

C L IN IC A

J e f e : D o c to r J. S a n s - S a b r a f e n

Arch. Soc. Esp. O ftal., 35, 10, 1065-1070 (1975)

CATARATA BUSULFANICA *
P

or

los

doctores

J. M. SO LE R S A L A , R. R O SE L L C O ST A y J. S A N S -S A B R A F E N

RESUMEN
Se presenta un caso de leucemia mieloide crnica tratada con Busulfan de forma continua y a dosis elevadas, en el cual, adems de ma
nifestaciones generales y sistmicas de intoxicacin busulfnica, apa
recieron unas cataratas bilaterales.
Este tipo de cataratas haba sido ya demostrado en los animales
de experimentacin, pero apenas citado en la clnica humana.
Se estudia la coincidencia de factores txicos en este enfermo para
demostrar el origen busulfnico de las cataratas.
Se comenta la analoga de estas opacidades con otras afines y, en
especial, en las aparecidas despus de recibir radiaciones.

RSUM
Un cas de leucemie mylode chronique, traite avec du Busulphan,
des hauts dosages et dune faon continuelle, est prsent. Outre
des manifestations gnrales et systemiques de lintoxication avec du
Busulphan, des cataractes bilatrales firent leur apparition. Ce type
de cataractes a t dj dmontr dans des animaux dexprimentation,
mais il est rarement mention en clinique humaine. La concidence de
* Trabajo presentado al LII Congreso de la Sociedad Espaola de Oftalmo
loga. Crdoba, 1974.

1066

J. M . S o l e r , R . R

o sell

J. S a n s -S ab rafe n

facteurs toxiques dans ce malade est tudie, pour dmontrer lorigine


busulphanique des cataractes.
L analogie de ces opacits avec des autres semblables et surtout
avec celles apparues aprs de radiations est commente.
SUMMARY
A case of chronical myeloid leukemia, treated by measn of Busulphan at high dosages is presented. Besides general and systemic
symptoms of busulphanic intoxication, bilateral cataracts appeared.
Busulphanic origin of the cataracts is showed by studing the coin
cidence of toxic factors in this patient. Analogy of these opacities
with others, specially the ones appeared after radiation, is commented.

El uso del Busulfan en el tratamiento de la leucemia mieloide cr


nica, cuando no es manejado con la debida cautela, puede provocar en
casos de sobredosificacin efectos txicos de gran importancia y gra
vedad.
Las alteraciones pueden ser de tipo hematolgico y extrahematolgico.
Entre las primeras cabe resear una depresin medular de una o
varias series y que puede derivar en anemia aplstica muy grave y,
a menudo, mortal.
Los accidentes extrahematolgicos suelen aparecer al cabo de bas
tante tiempo de tomar el frmaco y pueden conducir a la muerte
del enfermo aun en fase de excelente evolucin de su hemopata ma
ligna. Son tambin fruto de dosis excesivas. Cabe sealar como ms
importantes: la amenorrea, impotencia, ginecomastia, alopecia, pig
mentacin griscea de la piel, displasias citolgicas, la llamada caque
xia busulfnica descrita por Dameshek y el denominado pulmn
busulfnico, que tambin se presenta como complicacin tarda y que
evoluciona como una fibrosis pulmonar intersticial.
Otro efecto menos conocido es la capacidad cataratgena de este
frmaco, ya sealada por Haddow y Timmis, en 1953, en trabajos
experimentales en ratones y otros animales, as como por Salomon,
que repite las experiencias, observando un aumento de mitosis en el
epitelio cristaliniano, especialmente a nivel del ecuador, seguido ms
adelante de una vacuolizacin en la cpsula anterior y de la opacificacin de la cpsula posterior y ncleo.
Por su analoga se supone que su forma de actuar sera parecida
a la que ocurre al administrar naftaleno, talium, dinitrofenol, etctera,
que dan cataratas de tipo irreversible.
Pero el estudio histolgico de estos cristalinos hace que se hallen
ciertas analogas con las cataratas producidas por irradiaciones, ya

68

C atarata

b u s u l f n ic a

10 67

que en ellas se observan, en su fase incipiente, unas modificaciones en


el epitelio, especialmente en las capas subyacentes con metaplasia,
acompaadas de zonas de liquefaccin. Los ncleos estn desplazados
hacia atrs, observndose degeneraciones tipo picnosis, anisocromia,
anisocitosis, etc. Todo ello aparece unos meses antes de iniciarse la
opacificacin.
Sallmann hace un estudio eperimental comparativo de las cataratas
producidas por irradiacin, las debidas a deficiencia de triptfano, las
galactosemias y las busulfnicas en animales, y afirma que en estas
ltimas el desplazamiento de los ncleos es menor, seguido de una
hinchazn de las fibras cristalinianas ya sin migracin celular.
Se puede concluir afirmando que no existe un cuadro histolgico
patognomnico de las cataratas busulfnicas, sino ciertas semejanzas a
las anteriormente descritas, en especial a las producidas por irradia
cin y aun slo en los primeros estadios.
No obstante, existen varios trabajos de cataratas busulfnicas ex
perimentales; hay pocas referencias de la presencia de las mismas en
la clnica, por lo que creemos de inters la publicacin de un caso de
un paciente afecto de leucemia mieloide crnica que fue visitado por
primera vez por presentar manifestaciones severas de toxicidad bu
sulfnica en plena remisin de su enfermedad fundamental. Junto a
un sndrome de caquexia busulfnica, presentaba una grave insuficien
cia respiratoria restrictiva, de la que falleci, una discreta hipoplasia
medular y unas cataratas bilaterales que fueron intervenidas.
C ASO CLIN IC O
Enfermo de cuarenta y un aos de edad, que en junio de 1968 se le descu
bre una esplenomegalia de 15 cm. e hiperleucocitosis de 150.000 elementos por m m 3;
practicado un mielograma se diagnostica una leucemia mieloide crnica. Se
instaura un tratamiento con Bulsulfan a dosis inicial de 6 m g /d a durante un mes,
continuando luego con dosis de 4 m g /d a hasta el ao 1972, con lo que, a pesar
de la buena tolerancia hematolglca, hay un empeoramiento progresivo de su es
tado general, con prdida de visin del ojo derecho, hasta quedar con una agudeza
de 1 /2 . Aparece al mismo tiempo una pigmentacin generalizada de color gris
terroso.
Dos meses m s tarde, febrero de 1973, de form a brusca, hay una nueva pr
dida de visin en el ojo derecho acompaada de una ligera flogosis.
Por todo ello, al mes siguiente se disminuye la dosis a 2 m g /d a s alternos.
A pesar de ello sigue cursando astenia, anorexia, prdida de peso, incremento
de la melanodermia en la piel, pero no en las mucosas, y aparece tos, disnea a
los pequeos esfuerzos sin cianosis. Practicada una puncin esternal aparece una
discreta hipoplasia medular, sin que existan elementos blsticos.
En la radiografa de trax haba un refuerzo de la tram a hiliar bilateral sin
evidencia de imgenes infiltrativas en los campos pulmonares.
Debido al mal estado general del enfermo, con tos, expectoracin mucosa,
disnea de pequeos esfuerzos y febrcula, se suprime el tratamiento con Busulfan
en el mes de mayo de 1973, que es cuando es visto por primera vez por el Ser
vicio de H em atologa y Oncologa Clnica.
Haba recibido hasta entonces un total de 2.000 mg. de Busulfan.

69

10 68

J. M . S o l e r , R . R

osell

J. S a n s - S a b r a p e n

La visin del ojo derecho continua disminuyendo, hasta obligarle a dejar su


trabajo en el mes de mayo.
E l ojo izquierdo tena una catarata congnita que tambin fue opacificndose
m s tardamente, hasta hacerse total durante el verano de 1973, perdiendo la
poca visin que le permita deambular solo.
En este estado es visto por el Servicio de O ftalm ologa al iniciarse el mes de
septiembre de 1973.
En el oj derecho se observa una catarata completa con una visin de per
cepcin de luz con buena proyeccin (fig. 1).
Motilidad intrnseca normal a la luz, dilatndose sin dificultad con los m idriticos.
A la lm para de hendidura el epitelio anterior cristaliniano ofrece un aspec
to granujiento, que podra compararse a un cristal esmerilado o m artele.
Cpsula anterior con m asas subcapsulares opacificadas, de aspecto nacarado, con
zonas de densidad variable formando una especie de grietas ms claras de forma
un tanto irregular. Ncleo completamente opacificado, as como la cpsula pos
terior que era de m al explorar (fig. 2).
Fondo de ojo no visible.
El ojo izquierdo, con una catarata completa, tambin con visin de luz, buena
percepcin y proyeccin (fig. 3).
Motilidad intrnseca normal, dilatando sin dificultades con los midritcos.
A la lm para de hendidura se aprecia un cuadro muy similar al del otro ojo,
si bien la opacidad nuclear no aparece tan avanzada y es de color menos blan
quecino. Se observan grietas igualmente irregulares. No se aprecia opacidad pos
terior ni anterior de tipo congnito.
Fondo de ojo no visible.
El ojo derecho es intervenido el 31 de octubre y el izquierdo el 9 de noviembre.
E l ojo derecho, con una correccin de 7 5 -l-1 4, alcanza una visin de 10 /10,
mientras que el ojo izquierdo, con 13, llega hasta 1 /4 , sin que se observen al
teraciones en fondo de ojo, por lo que hace suponer la existencia de una embliopa
secundaria a su catarata congnita.
A partir de entonces m ejora su hiperpigmentacin, persistiendo una ligera
disnea a los pequeos esfuerzos con evidencia de tireje y estertores finos y secos
en ambas bases.
E l hem ogram a es de: hemates, 3.980.000/m m 3; leucocitos, 9 .3 0 0 /m m ', con
65 segmentados, 8 cayados, 6 basfilos, 2 eosinfilos, 9 linfocitos, 6 monocitos,
2 metamielocitos, 2 mielocitos y VSG de 20 mm. a la hora.
En el mes de febrero se exacerba el cuadro de disnea, falleciendo a causa de
una insuficiencia respiratoria aguda con un patrn espirogasomtrico de bloqueo
alveolo-capilar.

COMENTARIO
Es muy significativa la presencia de una catarata secundaria en
un enfermo relativamente joven, de unos cuarenta aos, y que coincide
su aparicin con la existencia de un cuadro pleno de intoxicacin busulfnica, evidenciado con la presencia de pigmentaciones grisceas en
la piel, sndrome caquectizante, afn al descrito por Dameshek, insu
ficiencia respiratoria letal de tipo restrictivo y discreta hipoplasia me
dular con antecedentes de haber recibido dosis excesivas de Busulfan
No menos llamativo es el hecho de que la visin del ojo izquierdo,
con catarata congnita, que se haba mantenido invariable desde la
infancia, empeorara a la vez que iba desarrollndose la catarata del
ojo derecho.

70

C atarata

b u s u l f n ic a

1069

Figura 1. C atarata del


ojo derecho.

Figura 2. Catarata del


oio derecho (luz de hen
didura) ,

Figura 3. C atarata del


ojo izquierdo.

71

10 70

J. M . S o l e r , R . R

osell

J. S a n s - S a b r a f e n

No existe conocimiento de que el paciente tomara ninguna sustan


cia con efectos cataratgenos conocidos.
El estudio macroscpico con alteraciones en la superficie epite
lial y subcapsulares en form a de vacuolas alargadas o grietas con
diferencias de densidad no son especficas para calificarlas de patognomnicas.
En el estudio histolgico no han sido halladas modificaciones ce
lulares, por cuanto stas aparecen mucho antes que las opacidades y
slo en los primeros estadios, y las cataratas se presentaban tan avan
zadas que incluso fue imposible hallar diferencias histolgicas entre
la del ojo derecho y la del izquierdo, que presentaba una catarata con
gnita anteriormente.
Todo ello nos lleva a considerar que las cataratas que presentaba
este enfermo son de origen busulfnico; y si en la literatura existen
pocas referencias sobre casos clnicos es debido a existir pocos casos
que hayan recibido dosis excesivas sobrevivindolas, y al hecho afir
mado por Sallmann de no haberse estudiado sistemticamente estos
enfermos, especialmente en aquellos caasos en que existen alteraciones
incipientes.
El uso del Busulfan, tanto a dosis de ataque como en las de sostn,
debe ser cuidadosamente controlado y no sobrepasar de las dosis
mnimas necesarias, ya que sus efectos acumulativos sobre la mdula
y otros tejidos como el cristalino aparecen tardamente. Recurdese
tambin que la inexistencia de una hipoplasia medular no excluye el
efecto txico del frmaco sobre otros tejidos.
B IB L IO G R A F IA

Elder, Duke: System o f Ophthalmology, vol. X I, 112 (1969).


Haye, C .; Jammet, H., y Dollfus, M. A .: L oil et les Radiations Ionisantes.
Soc. Franc. d Oph., I, 462. Ed. Masson, 1965.

Offret, G .: Anatom ie Patologique de loil. Masson, 1974.


Calomon, C.: Catarats producet in rats by M y leran. Arch. Ophthal., 54, 850
(1955).

Sallmann, Von: The lens epitelium in the pathogenesis of cataract. Am er. J.


Opthal., 44, 159 (1957).

Del Pianto, Bozzoli y Valessi: Boll. Occulistica, 37, 40 (1958).


Direccin del autor :
V ia Layetana, 184
Barcelona

72

Arch. Soc. Esp. Oftal., 35, 10, 1071-1080 (1975)

SINDROME DE EHLERS-DANLOS *
P

or

los

octores

M. Q U IN T A N A , R. R IU , J. V ID A L , C. B E N A SC O
y J. A . B E R N IE L L (Barcelona)

RESUMEN
Presentacin de dos casos de enfermedad de Ehlers-Danlos, en su
forma cutaneoarticular. Uno de ellos padeca un ectropin flccido
bilateral, incidencia no descrita hasta ahora en dicha enfermedad. La
revisin de la literatura indica la existencia de un parentesco entre
el E-D y otras conectivopatas genticamente determinadas, como las
enfermedades de Marfan, Marchesani y, sobre todo, la elastorrexis, que
dara lugar a la aparicin de formas mixtas.

RSUM
Prsentation de deux cas de maladie de Ehlers-Danlos, dans sa
forme clinique dermoarticulaire. Dans lun de ces cas xistait un
ectropion bilatrale des paupires infrieures, incidence qui ntait
par encore dcrite dans cette maladie. La rvision de la iittrature
signale lxistence dune affinit entre la maladie de E.-D. et des autres
affections du tissu conjonctif : maladies de Marfan, de Marchesani
et, surtout, llastorrhexi e qui donnerait liou lapparition des formes
mixtes.
* Trabajo presentado al LII Congreso de la Sociedad Espaola de Oftalmo
loga. Crdoba, 1974.

73

1072

M . Q u in t a n a

otros

SUMMARY
Report of two cases od Ehlers-Danlos disease, involving the skin
and the joints and sparing the eyes and internal organs. In one pa
tient there was a bilateral ectropion of the inferior eyelids, an inciden
ce previously unreported which responded favourably to a classic
Kuhnt-Szymanowski procedure. The review of the literature points
clearly to a relationship between E-D and other inherited diseases of
the connective tissue, mainly Marfan, Marchesani and above all sys
temic elastosis. Such association should be looked for in any case
of E-D with involvement of the eyeball.
Esta enfermedad es una genopata del tejido conectivo que afecta
primordialmcnte a la estructura y distribucin de las fibras colgenas;
tambin parece afectarse, aunque en menor grado, el tejido elstico.
El tejido conectivo de la dermis y el de ligamentos y cpsulas articu
lares suelen interesarse constantemente, pero con frecuencia lo hacen
tambin los rganos internos.
Clnicamente, el signo predominante es la elasticidad de la piel
(cutis laxa, cutis hiperelstica) que, adems, es anormalmente vulne
rable. Con frecuencia se forman cicatrices atrficas y seudotumores
subcutneos ante pequeos traumas, que no son ms que la organiza
cin de hemorragias secundarias a la exagerada fragilidad de los vasos.
Por lo que respecta al aparato locomotor, la nota dominante la cons
tituye la laxitud articular y, en menor grado, las deformaciones es
quelticas.
Los rganos internos se afectan en tercer lugar, aunque menos que
en otras conectivopatas. Se han sealado aneurismas de grandes vasos,
bronquiectasias, tetraloga de Fallot, etc.
La herencia es del tipo autosmico dominante, pero la expresividad
del sndrome es variable, pues son frecuentes las formas incompletas
o monosintomticas.
Las manifestaciones oculares deben buscarse siempre. Por regla
general se limitan a la piel: abundancia de la misma en la regin
palpebral y orbitaria, epicantus. No hemos hallado descrito en la
literatura ningn caso de ectropin flcido, como el que describiremos
luego. En algunas ocasiones el globo ocular se encuentra afectado.
Se han descrito: adelgazamiento de la crnea (10), distrofia parenquimatosa corneal (3 ), escleras azules (10), miopa con desprendimiento
de retina (4, 12), subluxacin de cristalino (1), drusas de la lmina
vitrea (11), estras angioides (6, 1), graves hemorragias intraoculares
con prdida de visin (2) y organizacin disciforme poshemorrgica
de la mcula (9). Tambin se ha descrito un caso de fstula carotidocavernosa espontnea (8).

74

S n d r o m e

de

h l e r s -D an los

1073

La asociacin del E-D con otras conectivopatas hereditarias es un


hecho no excesivamente frecuente, pero s muy destacable. Se han
descrito asociaciones con el sndrome de Marchesani (7 ), el de Marfan (5) y la elastorrexis generalizada (1).
Histopatolgicamente (6, 10, 15 y 16) las lesiones observadas de
penden de la localizacin de la biopsia y de la cantidad de traumas
previos en dicha rea.
La biopsia puede ser peligrosa, otras veces intil o de resultados
paradjicos.
Con la hematoxilina-eosina se observa la epidermis, a veces adelga
zada, con paraqueratosis superficial. La membrana basal pierde afini
dad al PAS. La dermis presenta una prdida de fibras colgenas, las
arteriolas y vnulas estn situadas anormalmente altas, a veces son ms
numerosas y dilatadas.
Con las tcnicas de tincin para fibras elsticas, como la orcena
o la fucsina paraldehido, se demuestra un aumento de fibras elsticas
en la mitad profunda de corion, aunque este signo puede faltar, as
como una disminucin de fibras colgenas. En las reas traumatizadas
o sobredistendidas es poco notable el aumento de las fibras elsticas.
En las reas ms traumatizadas se observan focos de fibrosis, altera
ciones de las elsticas, calcificaciones, necrosis grasa, etc. Es evidente
que no slo se afecta la piel, sino que pueden alterarse todos los
rganos o tejidos con tejido elstico: cpsulas articulares, ligamentos
(form as hipermviles), arterias (form as equimticas), msculos, mu
cosa digestiva, ojos, etc. En cuanto a la histologa de los tumores
pseudo-molluscoides descritos (Danlos) se han observado quistes epidermoides o tumores conjuntivos.
En el diagnstico diferencial hemos de tener en cuenta la entidad
del cutis lxa (elastlisis), responsable de cuadros como las hernias,
los divertculos, el enfisema y en la que existe una degeneracin gra
nular de las fibras elsticas en el corion medio.
En cuanto a la etiopatogenia se han invocado varias teoras.
En 1946, Brown y Stock dan ms valor a la alteracin de las fibras
colgenas; en 1954, Jansen tambin defiende que lo fundamental es
el defecto de la trama colgena; Hall, en 1955-63, admite que la elastina o elastina-like sustancias pueden formarse indirectamente a
partir de la degradacin de la colgena; en 1965, Wechsler-Fisher
destaca una disminucin de fibras colgenas con desequilibrio col
gena/elstica; tambin en 1965 Duperrat seala que las fibras col
genas degeneradas dan fibras elsticas neoformadas que se alteran
rpidamente; en 1966, Smith halla fibras elsticas patolgicas (en la
sensibilidad a las elastasas y ultraestructuralmente). Las alteraciones
enzimticas son poco claras.

75

1074

M.

u in t a n a

otros

C A S U IS T IC A
Recientemente hemos tenido la oportunidad de estudiar dos casos de enfer
medad de E -D , que pasamos a resear.
C A SO N U M . 1
Bernardo G., de nueve aos de edad. Con ocasin de una herida en la rodilla,
not que la piel le desgarraba fcilmente. La exploracin dermatolgica revela
hiperelasticidad cutnea (fig. 1) con tpicas cicatrices atrficas en la piel de
los codos (fig. 2). Las articulaciones son extremadamente lasas (fig. 3). En la
cara se aprecia implantacin baja de las orejas, epicantus y telecantus (fig. 4).
A la exploracin ocular no haba ninguna alteracin de crnea, cristalino o fo n
do de ojo.

Figura 1. B. G.
H ip e r e la s t ic id a d
cutnea.

Figura 2 . B. G.
Cicatrices
atrfi
cas.

76

SNDROME DE E H L E R S -D A N L O S

1075

Figura 3. B. G.
H i p e r la x it u d ar
ticular.

Figura 4. B. G. Epicantus. Telecantus.

Figura 5. T. E.
Ectropin. Rinofima.

77

1076

M. Q

u in t a n a

otros

Figura 6. T. E. Ectropion O. I.

Figura 8. T. E. Hiperelasticidad cut


nea.

Figura 7. T. E. Hiperelasticidad cut


nea.

SNDROME DE E H L E R S -D A N L O S

1077

C ASO N U M . 2
Tom s E., de sesenta y tres aos de edad. Acude a la consulta por epfora en
ambos ojos. Se le aprecia ectropin flccido bilateral (fig. 5) y rinofima; el
ectropin es m s acusado en ojo izquierdo (fig. 6) y no nos parece justificado
por la edad del paciente. Efectivam ente, la piel de la cara se distiende notable
mente a la traccin (figs. 7 y 8). H ay tambin hiperlaxitud articular (fig. 9),
pero no se halla ninguna otra anomala ocular ni de rganos internos. E l ectro
pin fue corregido satisfactoriamente en ambos lados mediante una operacin de
Kuhnt-Szym anowski, combinada en el lado izquierdo con traccin de la piel frontotemporal.

Figura 9. T. E. Hiperlaxitud articular.

B IO P S IA (74.2524)
Se estudiaron cinco fragm entos de piel de cuero cabelludo y prpado que no
m ostraban alteraciones macroscpicas y se incluyeron totalmente en parafina.
Se confeccionaron series teidas con hematoxilina-eosina y con la tcnica de
Verhoeff para demostracin de las fibras elsticas.
En el examen microscpico destaca una epidermis con atrofia moderada; en
la dermis destaca un aumento del nmero y calibre de los vasos, asi como agre
gados linfo-plasmocitarios (fig. 10). Las fibras elsticas aparecen aumenta
das en nmero y grosor en la dermis media y profunda (fig. 11). El cuadro
es compatible con enfermedad de E -D .

79

M.

1078

u in t a n a

otros

Figura 10. T. E. Bipsia X 100 Verhoeff.


con disgregacin de fibras elsticas.

l l

Desorganizacin del colgeno

II1H I l ll> .......

Figura 11. T. E. Biopsia X 400. Verhoeff. Disgregacin de conglomerados


de tejido elstico, que est aumentado en nmero y grosor.

80

SINDROME DE E H L E R S -D A N L O S

1079

COMENTARIO
Los dos casos reseados corresponden a la forma ms frecuente,
oligosintomtica, de la enfermedad de E-D. La afectacin es primor
dialmente cutnea y articular, sin que se hallen interesados el globo
ocular ni los rganos internos. La presencia de ectropin flccido no
se haba sealado hasta ahora y no parece justificarse por la edad,
no demasiado avanzada del paciente. Responde perfectamente a la te
rapia quirrgica convencional, sin complicaciones per ni posoperatorias.
De la revisin de la literatura se deduce que, aunque la forma
cutaneoarticular sea la ms frecuente, en todo E-D hay que temer y
descartar complicaciones oculares y de rganos internos. Ello no parece
de extraar, dado que se trata de una afectacin universial del col
geno. El examen de la crnea y fondo de ojo son imperativos en to
do E-D y, viceversa, debe de pensarse en un E-D en las anomalas
del parnquima corneal y escleral y en las estras angioides y hemo
rragias espontneas de origen coroideo. Tambin es evidente que existe
cierta relacin entre el E-D y otras conectivopatas hereditarias, en
especial las enfermedades de Marfan, Marchesani y la elastorrexis.
Parece probable que los genes responsables de estos sndromes se
hayen en loci poco distantes entre s o que se trate de una sola afeccin
multilocular con diferentes tipos de expresividad. La elastorrexis pa
rece ser la asociacin ms frecuente, aunque su herencia sea del tipo
recesivo.
Las roturas de la lmina vitrea en los casos de E-D pueden tener
dos interpretaciones. Una es que en el E-D hay afectacin del tejido
elstico; ello es histolgicamente evidente, aunque en grado discreto
y, desde luego, no en la form a y extensin caracterstica de la elas
torrexis. Otra es que la enfermedad sea mixta en estos casos, col
gena y elstica, y, por tanto, se trata de un E-D asociado a una elas
torrexis. En cualquier caso, la presencia de estras angioides o de
hemorragias infraoculares en un E-D debe orientarnos a descartar o
encontrar la elastorrexis.
B IB L IO G R A F IA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Adriaenssens, A .: Ann. Oculist., 198, 656 (1965).


Beighton, P .: Brit. J. Ophthal., 54, 263 (1970).
Calmettes, L.; Deodati, F .; Bec, P., y Camezind, M .: Bull. Soc. Opthal.
France, 68, 820 (1968).
Curta, B. J., y Karlin, D. B.: Tr. Amer. Ophthal., 68, 312 (1971).
Goodman, R. M .; Wooley, C. F .; Frazier, R. L v y Covult, L .: N ew Engl. J.
M ed., 273, 514 (1965).
Graham, J.; Johnson, W ., y Helwig, E .: Derm al Pathology. Harper & Row,
1972.
Green, W r.; Friedman-Kien, A., y Banfield, W . G.: Arch. Ophthal., 76, 197
(1966).

A. S. E. O. nm. 10 - 6

M.

1 0 80

8.

Q u in ta n a

otros

Hartofylakidis, G.; Matsoukas, O., y Papachristou, G.: Rev. Med. Toulouse,


5, 245 (1969).

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

82

Julien, J., y De Boueaud, D .: Presse Med., 79, 1241 (1971).


Lever, W .: H istopatologia de la piel. Editorial Cientfico Mdica, 1972.
Mishra, R. K., y Goel, I. B .: J. A ll. India Ophthal. Soc.
Moestrup, B .: A c ta Ophthal.^ 47, 704 (1969).
Nossa, L .; Ciorba, O.; Schmidt, G.; Petrutiu, V., y Boeru, L .: Med. Inter
na, 15, 1375. Bucarest, 1963.
Pemberton, J. W .; Freeman, H. M., y Schepens, C. L .: Arch. Ophthal., 76,
817 (1966).
Viladot, R., y Rochera, R .: Enfermedad de Ehlers-Danlos. Anales de la
Academ ia de Ciencias Mdicas de Catalua y Baleares. Junio, 1971.
Warkany, J.: Congnital malformations. Notes and Comments. Y eark Book
Medical Publishers, 1971.
Direccin del autor:
Bruch, 93
Barcelona

C L IN IC A

IN F A N T IL D E L A C IU D A D S A N IT A R IA F R A N C ISC O
D E L A S E G U R ID A D SO C IA L. B A R C E L O N A
D

ir e c t o r :

octor

A.

FRANCO

a l l a b r ig a

Arch. Soc. Esp. O ftal., 35, 10, 1081-1086 (1975)

COEFICIENTE DE DISTENSION CORNEAL EN EL GLAUCOMA


INFANTIL
P

or

los

D octores

J. G IL G IB E R N A U *, S. GIRO B A R E L L A y J. C A L L IZ O T O M A S

RESUMEN
En el glaucoma infantil consideramos de gran valor pronstico el
porcentaje o coeficiente de distensin corneal, es decir, la relacin entre
el dimetro corneal del ojo afecto de glaucoma y el dimetro normal
correspondiente a la edad del nio. La goniotoma, en nuestra casus
tica de 107 casos ha dado buenos resultados en ojos con coeficientes
de distensin inferiores al 35 por 100, aumentando progresivamente
el nmero de fracasos al sobrepasar esas cifras.
RESUME
Dans le glaucome infantile, le pourcentage ou coefficient de disten
sion cornenne est dune grande valeur pronostique. Dans notre ca
suistique de 107 cas, la goniotomie a donn lieu des bons rsultats
dans des yeux avec un coefficient de distension infrieur au 35 % , en
augmentant progressivement le nombre dchecs lorsque ce pourcen
tage est surpass.
SUMMARY
Coefficient of corneal distension is considered of great prognosis
value in infantile glaucoma. In our 107 cases casuistic, goniotomy
*

Jefe de la Seccin de Oftalmologa Infantil.

83

10 82

J. G

il

ib e r n a u

otros

has given good results in eyes with distensin coefficients lower than
a 35 %. Failures are progressively increasing when this percentage
is surpassed.
INTRODUCCION
Ante el diagnstico de glaucoma primitivo infantil, al valorar el
grado de lesin del globo ocular y establecer un pronstico en cuanto
al tratamiento quirrgico, valoramos todos los signos y sntomas que
integran el cuadro clnico de glaucoma en el nio, pero muy especial
mente el estado corneal.
En el recin nacido, lactante o nio menor de un ao perodo en
el que suele presentarse este proceso los sntomas subjetivos de agu
deza o campo visual apenas son valorables. Las alteraciones oftalmoscpicas papilares no siempre son fcilmente observables y, adems,
pueden ser reversibles. Los sntomas congestivos de polo anterior, f o
tofobia y lagrimeo son difcilmente medibles cuantitativamente y nos
quedan como datos ms seguros las cifras tensionales y las alteraciones
corneales.
Precisamente hemos intentado valorar estas ltimas.
La afectacin corneal aparece en dos facetas: opacificacin y dis
tensin, ligados ntimamente y relacionados con la edad de aparicin
del cuadro clnico.
La opacificacin corneal, debida al edema, es la consecuencia in
mediata de la hipertesin ocular.
El edema afecta al estroma corneal y, particularmente, al epitelio,
dadas sus caractersticas histolgicas.
Pero a partir de un cierto grado de distensin (12,5 mm. de di
metro corneal horizontal, segn Marvin L. Kwitho) aparecen rupturas
de la membrana de Descemet que dan lugar a leucomas que dificultan
la visualizacin del ngulo de la cmara anterior.
Indudablemente, la opacificacin corneal es uno de los obstculos
para el xito de las tcnicas quirrgicas que requieren una clara visin
del ngulo, pero es un dato difcil de medir en cifras.
En cambio, la distensin corneal es un signo fcilmente medible en
milmetros y que nos pueden orientar en cuanto al grado de lesin del
globo ocular y, por supuesto, en cuanto a las posibilidades quirrgicas
de cada caso concreto.
La distensin es directamente proporcional al tiempo de evolucin
y al aumento de tensin infraocular e inversamente proporcional a la
edad de aparicin.
MATERIAL Y METODOS
En las III Jornadas de Ciruga Ocular de Barcelona, organizadas
por la Asociacin Catalana de Oftalmologa en el ao 1973, al hablar de

84

is t e n s i n

corneal

en

glaucom a

in f a n t il

1083

goniotoma comentados nuestra casustica de 58 nios afectos de glau


coma asistidos en la Clnica Infantil de la Seguridad Social de Barce
lona en el perodo de tiempo comprendido entre 1966-1972.
De aquellos 58 nios en 14 el glaucoma era secundario a otros pro
cesos y 44 correspondan a formas primitivas.
Los 14 casos de glaucoma secundario fueron debidos a los siguientes
procesos:
Retinoblastomas .........................................
U veitis ..............................................................
H em orragias .................................................
P o lim alform ad os.........................................
Fibroplasia retrolental ..........................
Neurofibromatosis ....................... ..........

5
3
2
2
1
1

casos
casos
casos
casos
caso
caso

De esta casustica llama la atencin la alta incidencia en retino


blastomas en fase avanzada y el nico caso registrado en una fibro
plasia retrolental, proceso en que la mayora de las veces la evolucin
final es hacia hipotona.
Entre los 44 nios con glaucoma primitivo, nueve fueron formas
congnitas y 35 posnatales. De estos 44 nios diagnosticados practica
mos intervencin quirrgica en 35 casos.
De estos 35 casos, el glaucoma era bilateral en 18 casos y unilateral
en 17, lo cual sum entonces un total de 53 ojos con glaucoma primitivo
en distintos estadios evolutivos, en los que se practic goniotoma
como primera intervencin.
Los resultados fueron los siguientes:
Curados .......... ..........
Mejorados ..................
Fracasos ......................
No con trola d o s.........

35
11
3
4

71.4 %
22.4 %

6,2 %

53

Ya entonces pudimos valorar una clara relacin inversa entre grado


de distencin corneal y xito de la goniotoma, a pesar de la limitada
casustica.
La mayora de los autores (Becker, Leydhecker, etc...) mencionan
la cifra de 14 mm. de dimetro corneal como lmite para un buen re
sultado de esta tcnica.
Robert N. Shaffer y Daniel I. Weiss, en Congenital and Pediatric
Glaucoma, matizan algo ms los datos sobre dimetros corneales y
consideran que el dimetro corneal horizontal de ms de 11 mm. en el
recin nacido y de 12 mm. al ao es un sensible aumento, y es que,
en efecto, si tenemos en cuenta que a lo largo del primer ao de vida
la crnea del nio experimenta normalmente un proceso de activo cre
cimiento, no es lgico dar un valor lmite absoluto sin tener en cuenta
la edad del nio.

85

1084

J. G

il

ib e r n a u

otros

Considerando que en el recin nacido el dimetro corneal medio


es de 9,44 mm., a los seis meses se llega a 10,8 mm. y al ao a 11,4 mm.,
una cifra absoluta de 14 mm. supondra un grado de distensin y, en
definitiva, de lesin del globo ocular, diferente segn que el nio sea
recin nacido, tenga seis meses o un ao.

As, calculando el porcentaje de distensin, vemos que un dimetro


corneal de 14 mm. corresponde a un porcentaje de distensin de 48
por 100 si el nio es recin nacido. Si tiene seis meses el porcentaje es
de 29 por 100 y si tiene un ao de 22 por 100 y, como precisamente el
grado de distensin es el que indica, en gran parte, el pronstico y
posibilidades de xito en la goniotoma, sera ms lgico utilizar una
cifra de porcentaje de distensin en lugar de un valor absoluto, en el
que no cuenta la edad del nio ni el tiempo de evolucin.
Desde entonces hemos tenido oportunidad de tratar nuevos casos
que no han hecho sino confirmar nuestra primera impresin.
Hasta marzo de 1975 hemos practicado goniotomas en un total
de 71 nios, 36 de ellos afectos de glaucoma bilateral y 35 monocular.
Ello supone un total de 107 ojos intervenidos.
Los resultados han sido los siguientes:
C u r a d o s ......................
Mejorados ................
Fracasos ..................
No controlados ...

82
14
6
5

80,4 %
13,7 %
5,8 %

107

Hemos agrupado los nios intervenidos en seis grados, consideran


do no las cifras de tonometra, sino nicamente el porcentaje de dis
tensin corneal.
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo

86

A:
B:
C:
D:
E:
F:

Distensin
Distensin
Distensin
Distensin
Distensin
Distensin

corneal
corneal
corneal
corneal
corneal
corneal

Inferior al 10 %
entre 10-20 %
entre 20-30 %
entre 30-40 %
entre 40-50 %
m ayor del 50 %

is t e n s i n

corn eal

en

glaucom a

in f a n t il

10 85

Y
hemos calculado los porcentajes de curaciones, mejoras y fra
casos de los nios de cada grupo intervenidos, tal como aparece en
el cuadro:

A pesar de que el valor estadstico de los grupos extremos, es


decir, con coeficientes de distensin menor, inferiores al 15 por 100
o superiores al 45 por 100, es discutible, dado el nmero de nios inter
venidos en dichos grupos (ms de la mitad estn incluidos en el grupo
que comprenden 20-30 por 100), consideramos que son significativos los
porcentajes de los resultados y que, desde luego, tiene mucho ms
valor la cifra que podramos llamar coeficiente de distensin corneal
(relacin entre el dimetro corneal del ojo afecto de glaucoma y el
dimetro corneal normal correspondiente a la edad del nio) que la
simple cifra en valor absoluto del dimetro corneal.
En nuestra casustica la goniotoma dio malos resultados en los
casos con distensin corneal superior al 35 por 100. No mensionamos
estadsticas de otras tcnicas quirrgicas, como trabeculotomas, dada
nuestra corta experiencia y escaso nmero de nios intervenidos.

B IB LIO G R .A FIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Becker, B., y Shaffer, R. N. : Diagnstico y tratamiento del glaucoma. B ar


celona, 1965.
Becker, S. C. : Clinical gonioscopy. Saint Louis, 1972.
Chistensen, R. E., y Garai, M. H .: Curvatura y dimetro corneal en glauco
m a en desarrollo. Am er. J. Ophthal., 71, 490-494. Febrero, 1971.
Clement, F ., y Orduna, G .: Experiencia en la terapia del glaucoma infantil.
Arch. Soc. Esp. O ftal., 32, 543-548. Julio, 1972.
Dunbar Hoskins, H., y Shaffer, R. N .: Evaluation techniques for the Con
genital Glaucoma. J. Pediat. Opthalm ., 8, 2 (1971).
Estrada, W . D .: Problemas de goniotomia. Arch. Bras. O ftal., 6, 34, 295301 (1971).
Fontaine, M .: Les ccits de lenfance. Paris, 1969.
Geneci, G .: Los resutados de cirugia de glaucoma congnito. A n kara Univ.
Tip Fak. Goz Klin. Y ill., 24, 188-191 (1972).
Guillaumat, L., y Paufique, L. : Traitem ent chirugical des affections oculai
res, tomo I. Paris, 1971.

87

1086

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

J. G

il

ib e r n a u

otros

Hollwich, F .; Junemann, G., y Busse, H. : Contribucin a la tcnica de g oniotoma. Klin. Mbl. Augenheilk, 4, 162, 557-559 (1973).
Kwitko, H . L .: Glaucom a in infants and children. N ew York, 1973.
Liebman y Gellis: The pediatricians ophthalmology. Saint Louis, 1966.
Lister, A .: Pronostico en glaucoma congnito. Tr. Ophth. Soc. U. Kingdom ,
86, 5-18 (1966).
Manzitti, E .: Glaucoma congnito. Rev. Oto-neuro-oftal, 46, 37. Buenos
Aires, 1971.
Manzitti, E .: Indicaciones y contraindicaciones de la goniotoma. Rev. Otoneuro-oftal., 7-9, 47, 23-24. Buenos Aires, 1972.
Molteno, A . C. B. : Nios con glaucoma avanzado. S. A fr. Arch. Optht., 1,
55-62. Marzo-junio, 1973.
Morin, J. D .; Merin, S., y Sheppard, R. W .: Glaucoma congnito primario.
Parte I. Caad. J. Ophthal., 9, 17-21. Enero, 1974.
Morin, J. D .; Merin, S., y Sheppard, R. W .: Glaucoma congnito primario.
Parte II. Caad. J. Ophthal., 9, 22-26. Enero, 1974.
Morin, J. D .; Merin, S., y Sheppard, R. W .: Glaucoma congnito primario. Par
te III. Caad. J. Ophthal., 9, 26-28. Enero, 1974.
Quintana, M .: Glaucoma congnito. Curso monogrfico sobre glaucoma. C
tedra de Oftalmologa. Profesor J. Casanovas. Marzo, 1972.
Saraux, H ., y Brachet, A .: Tratamiento del glaucoma congnito, Ann. Ocu
list., 204, 611-620. Pars, junio, 1971.
Shaffer, R. N ., y W eiss.: Congenital and pediatric glaucomas. Saint Louis,
1970.
Suggar, H . S.: Nuevos procedimientos quirrgicos de glaucoma. Ann.
Ophthal., 4, 235-249. Chicago, marzo, 1972.
L anne therapeutique et clinique en Ophtalmologie, tomos 28 y 29, 19671968.
The eye in childhood. Y ea r Book Medical Pubi. Chicago, 1967.
Barcelona, mayo 1975

88

Arch. Soc. Esp. Oftal., 35, 10, 1087-1098 (1975)

TRABECULO-SCHLEMMECTOMIA ANTIGLAUCOMATOSA
P

or

los

D octores

J. M U R U B E , O JE D A , D E L R O SA R IO , M A R T IN y DE L A R O SA

RESUMEN
La evolucin tensional ocular, tras la ejecucin de las diversas
tcnicas actuales de goniociruga antiglaucomatosa, ha venido a de
mostrar que el obstculo al desage del acuoso se encuentra unas
veces por dentro del conducto de Schlemm, otras por fuera de l y otras
en ambos tramos.
Para cubrir todas estas posibilidades es conveniente completar las
operaciones sobre el ngulo de filtracin facilitando el desage en el
trayecto canalculo-episcleral de las vas acuosas. Los autores levantan
una solapa escleral yuxtalmbica ; bajo ella extirpan un tramo del limbo
de 5 mm. de longitud, que comprende el trabculum y el conducto de
Schlemm, y antes de reponer la solapa escleral cauterizan las superfi
cies cruentas de la esclera para favorecer la neovascularizacin y la
filtracin intraescleral del acuoso.
Con esta tcnica se han hecho 38 intervenciones: 19 en glaucomas
crnicos de ngulo abierto, cinco en glaucomas congnitos y dos en
glaucomas pigmentarios; en todos ellos se normaliz la presin intra
ocular. De dos casos de glaucoma cortisnico slo se normaliz la ten
sin en uno. En 10 casos de glaucoma posuvetico hubo cinco fracasos;
en tres de estos fracasos coexistan graves lesiones oculares de origen
traumtico.

89

1088

urube,

O je d a , D

el

o s a r io ,

a r t in

De

la

osa

RSUM
L volution de la tension oculaire aprs lexccution de diverses
techniques actuelles de goniochirurgie anti-glaucmateuse, ont dmon
tr que lobstacle lcoulement de lhumeur aqueuse $e trouve parfois
avant du conduit de Schlemm, parfois en dehors de lue-mme, et
parfois dans les deux sections.
Pour supler toutes ces possibilits, il est ncessaire de complter
les oprations sur langle de filtration en facilitant lcoulement dans
la portion canaliculo-episclrale des voies aqueuses. Les auteurs lvent
un couvercle esclral juxtalimbique ; en dessous, ils extraient une
section du limbe de 5 mm de longueur qui comprent le trabeculum et
le conduit de Schlemm, et avant de remettre le couvercle esclral, ils
cautrisent les surfaces sanglantes de lesclra, afin de favoriser la
novascularisation et linfiltration intra-esclrale de laqueux.
En appliquant cette technique, nous avons fait 38 oprations: 19
en glaucomes chronique dangle ouvert, 5 en glaucomes congnitaux
et 2 en glaucomes pigmentaires ; dans tous ces cas, la pression intraoculaire se normalisa. Dans deux cas de glaucomes cortisoniques, la
pression se normalisa dans un seul cas. Dans 10 cas de glaucome postuvite, il y en eut 5 sans succs, dans 3 cas. ils retombrent sur des
yeux o il co-existait de graves lsions dorigines traumatiques.
SUMMARY
The development of ocular tension after various types of presentday antiglaucoma goniosurgery shows that the impediment to aqueous
drainage is sometimes before Schlemms canal, sometimes outside of
it, and at other times in both places.
In order to cover all three possibilities, it is recommended that
operations on the irido-corneal angle be complemented by making a
drainage passage in the canaliculo-episcleral area of the aqueous
passages. The present authours raise a juxtalimbic scleral flap;
under it they extract a piece of the deep limbus 5 mm long that inclu
des the trabeculum and Schlemms canal. Before replacing the scleral
flap, they cauterized the scleral bed and the interior surface of the
scleral flap in order to facilitate neovascularization and intrascleral
filtration of the aqueous humor.
Thirty-eight operations have been performed using this technique:
19 of chronic open angle glaucoma, 5 of congenital glaucoma, and 2 of
pigmentary glaucom a; in all of them, intraocular pressure was brought
to nomal. In 2 cases of cortisone glaucoma, tension was normalized in
one only. In 10 cases o f postuveitis glaucoma, there were 5 failures,
3 of which involved serious lesions of traumatic origin.

90

r a b c u l o - s c h l e m m e c t o m a

a n t ig l a u g o m a t o s a

1089

INTRODUCCION
Desde 1969 venimos practicando trabculo-schlemmectomas como
tratamiento de diversas modalidades de glaucoma. En un principio usa
mos las tcnicas de Sugar (1960), Vasco Posada (1967) y Fronimopoulos y Chilaris (1968), pero al observar que algunas casos volvan
a tener presiones oculares altas, pese a comprobarse gonioscpicamente que persista la abertura entre la vea y la solapa escleral, pensamos
en la conveniencia de facilitar el paso del acuoso por la parte externa
de la esclera, segn las ideas de Krasnov (1964). En la lnea de hace
un lustro hicimos trabculo-schlemmectomas bajo la solapa escleral,
pensando que su eficacia se deba a formarse una fstula filtrante,
pero la observacin de que la hipotensin suele ser mayor al aumentar
la extensin de la solapa escleral y la longitud del tramo lmbico ex
tirpado y de que en muchos casos la presin se normaliza sin necesi
dad de bulla episcleral, as como el hecho de que al hacer gonioscopia
con frecuencia aparece sangre por la rendija formada entre el cuerpo
ciliar y la solapa escleral, nos llev a pensar que el filtrado del acuoso
podra hacerse a travs de los vasos intraesclerales neoformados en la
cicatriz de la herida escleral. Para comprobar esto hicimos diseccionees
laminares de la esclera yuxtalmbica del conejo, y tras reponerlas y
esperar a su cicatrizacin comprobamos la formacin en la zona cica
tricial de gruesos vasos que tal vez cumplan mal una funcin nutricia,
pero que podran ser una buena zona de filtracin para el acuoso (fig. 1).
Con esta idea comenzamos a hacer trabculo-schlemmectomas, prac
ticando una extensa solapa escleral y cauterizando las superficies in
traesclerales cruentas para favorecer la formacin de neovasos. La
tcnica quirrgica empleada es la siguiente:

Figura 1. Aspecto de la es
clera yuxtalmbica del cone
jo a los tres meses de haber
disecado una solapa escleral
y, tras cauterizar las super
ficies intraesclerales cruen
tas, haberla repuesto. La
zona fuertemente vescularizada corresponde al lugar
de la cauterizacin.

91

1090

urube,

O je d a , D e l R

o s a r io ,

a r t n

De

la

osa

TECNICA QUIRURGICA
1. Incisin conjuntival (figs. 2-1 y 2-2). Se diseca un colgajo
conjuntival de charnela en limbo, de amplitud suficiente para poder
rebatirlo sobre la crnea, dejando bien expuesta la esclera yuxtalmbica.
La liberacin de la conjuntiva se lleva hasta el mismo limbo, ya
que ello facilitar la diseccin de la solapa escleral y evitar los erro
res en el clculo de su espesor.
2. Tallado de la solapa escleral (figs. 2-2 y 2-3). Una vez expuesta
la esclertica y denudada de episclera se hace a bistur o cuchilla una
incisin escleral de 6 mm. de longitud, concntrica al limbo y a 4 mm.
de l, que profundice aproximadamente la mitad del espesor escleral.
La incisin se prolonga por sus dos extremos, en ngulo recto, hacia el
limbo.
A partir de esta incisin escleral se va disecando una solapa de
esclertica, cuya profundidad de tallado se calcula por el color del
lecho escleral cruento, que comienza a percibirse como azulado cuando
se profundiza ms de medio grueso escleral. La diseccin intraescleral
se extiende hasta alcanzar el limbo, momento que se conoce por la
aparicin en la incisin del estroma corneal transparente. El tallado
de esta solapa escleral no tiene dificultad si se hace con microscopio
quirrgico.
3. Extirpacin de la zona lmbica profunda (fig. 2-4). Llegada
la diseccin de la solapa al limbo esclerocorneal se la contina cam
biando su orientacin y hacindola paralela al plano irdico, hasta
penetrar en la cmara anterior por delante del anillo de Schwalbe. La
longitud de esta queratocentesis es de unos 5 mm., es decir, tanto como
la anchura de la solapa escleral.
A continuacin se hace otra incisin en el lecho escleral, concn
trica a la queratocentesis y a 2 mm. de ella. Despus se unen los ex
tremos de la queratocentesis y de esta incisin con sendos cortes
radiales y el prisma lmbico as delimitado, que contiene el trabculum y el conducto de Schlemm, se extirpa tras terminar de romper
las conexiones que le queden a la esclera, cuerpo ciliar y base del iris.
4. Cauterizacin (fig. 2-5). Con un cauterio de punta fina se so
carra el borde escleral de la trabculo-schlemmectoma, y a partir de
este borde se continan hacia atrs varias cauterizaciones por el lecho
escleral cruento. Tambin se dan varios puntos de cauterio en la cara
interna de la solapa escleral.
5. Iridectoma (fig. 2-6). Se hacen dos iridectomas perifricas a
nivel de las dos bocas abiertas en el conducto de Schlemm. A veces
reunimos ambas iridectomas en una sola, que se extiende a lo largo
de toda la limbectoma.

92

r a b c u l o - s c h l e m m e c t o m Ia

a n t ig l a u g o m a t o s a

1091

93

1092

urube,

O je d a , D

el

o s a r io ,

a r t n

la

osa

C A S U IS T IC A
Hem os reunido 38 trabculo-schlemmeetomias solapadas, ejecutadas con la
tcnica descrita, cuyo tiempo de observacin supera al ao. De ellas, 19 corres
ponden a glaucomas crnicos de ngulo abierto, 2 a glaucomas pigmentarios,

r a b c u l o - s c h l e m m e c t o m a

a n t ig l a u g o m a t o s a

1093

5 a glaucomas congnitos, 2 a glaucomas cortisonicos y j.0 a glaucomas posuveticos (3 de ellos consecutivos a graves traum atism os oculares perforantes).
Los valores tonomtricos y tonogrficos anteriores y posteriores a la inter
vencin quirrgica, asi como algunas caractersticas interesantes, se resean en
el cuadro siguiente:

1094

urube,

O je d a , D e l R

o s a r io ,

a r t n

la

osa

6.
Cierre (figs. 2-7 y 2-8). Se repone la solapa escleral y se man
tiene con siete puntos de colgena seis ceros. Sobre ella se restituye
la conjuntiva, que se mantiene con una sutura en hilvn.

COMENTARIOS
De los 19 casos de glaucoma crnico de ngulo abierto, los dos de
glaucoma pigmentario y los cinco de glaucoma congnito, la presin
ocular qued controlada en todos ellos.
De los dos casos de glaucoma cortisnico slo se consigui nor
malizar la presin en uno.
Las 10 intervenciones sobre glaucomas posuveticos corresponden
a ocho ojos, ya que dos de ellos hubieron de ser intervenidos dos
veces: En tres ojos, cuya uvetis era consecutiva a graves traumatis
mos perforantes oculares y que tenan diversas lesiones sobreaadi
das (cataratas, vascularizacin corneal, invasin epitelial de cmara
anterior, etc.), la intervencin no tuvo xito, e incluso en un caso
se desencaden una ptisis bulbi. En otros tres ojos, cuya uvetis era
clnicamente primitiva, y que tenan bloqueado el ngulo por extensas
goniosinequias, se consigui la normalizacin tensional con una inter
vencin. En otros dos casos, tambin consecutivos a uvetis clnica
mente primitivas, no se alcanz la normalizacin tensional con una
primera intervencin y s se consigui con una segunda.
En las 38 intervenciones slo hubo un caso de atalamia y tres de
hifema. La atalamia se present en un glaucoma congnito y desapa
reci espontneamente al quinto da. Los hifemas aparecieron en un
glaucoma congnito y en dos glaucomas crnicos simples; en uno de
estos glaucomas crnicos simples se haban provocado desgarros uveales al intentar aadir a la trabculo-schlemmectoma una trabeculotoma ab externo cateterizando un colector del acuoso casualmente des
cubierto al disecar la solapa escleral, segn el proceder de Bonnet y
colaboradores y de Norbis y colaboradores; en los tres casos el hifema
se reabsorbi espontneamente en unos das.
La primera fonometria posoperatoria se hizo una semana despus
de la intervencin y casi en la mitad de los casos la presin ocular
apareca alta. En fonometras posteriores se observ que las presiones
solan normalizarse o incluso descendan por debajo de los valores
normales, por lo que suponemos que la hipertensin inicial se deba
a que en algunas ocasiones el edema posoperatorio dificultaba el de
sage. Los casos en que la presin ocular apareca ya normal o baja

96

r a b c u lo - s c h l e m m e c t o m a

a n t ig l a u g o m a t o s a

1095

desde la primera tonometra desconocemos si haban pasado por una


fase previa de hipertensin. Tambin consideramos como posible que
la respuesta sea distinta segn que el obstculo al desage est en el
tramo camrulo-canalicular de las vas de emuncin acuosa, en el
tramo canalculo-episcleral o en ambos.
En las primeras semanas siguientes a la intervencin las tonometras han mostrado frecuentes y acusados altibajos en los valores
tensionales de los ojos. Pasados los dos primeros meses, las presiones
infraoculares se hacen ms estables y no es aventurado considerar el
resultado de la intervencin como defintivo. No obstante, y dentro de
esta estabilizacin relativa, las fluctuaciones tensionales siguen siendo
algo superiores a las de los ojos normales.
A la semana de la intervencin encontramos la presencia de bullas
subconjuntivales en dos tercios de los casos, pero pasado un ao la
bulla slo persista en la cuarta parte de los operados. Es este de las
bullas un tema en discusin, ya que mientras para unos la ampolla
subconjuntival no es esencial para el xito de las trabculo-schlemmectomas (Becker y colaboradores, Cairns, Nesterov y colaboradores),
otros la consideran imprescindible para la eficacia de la intervencin
(Ridgway y colaboradores, Calvo y colaboradores, Thyer y colabora
dores) .
En primer lugar habra que aclarar qu es lo que entienden los
distintos autores por una bulla filtrante. La gran mayora de ellos las
diagnostican por su aspecto fentomicroscpico. Evidentemente esto
est sujeto a errores, pues las bullas consecutivas a trabculo-schlemmectomas son generalmente extensas y planas, y en situaciones l
mites es imposible precisar si hay o no bulla. En segundo lugar la
bulla no es a fortiori la expresin de una fistulizacin libremente abier
ta entre cmara acuosa y espacio episcleral; as, por ejemplo, nuestros
casos 22, 23, 32 y 33 presentaron bullas episclerales sin haber nor
malizado nunca su presin infraocular, lo que nos hace pensar que
la bulla estaba separada de la cmara acuosa por un tejido que nece
sitaba presiones infraoculares glaucomatosas para ser atravesado por
el humor acuoso. La bulla ni siquiera es obligatoriamente la expresin
de un cortocircuito entre la cmara acuosa y la episclera, sino que puede
tratarse de un quemosis localizado, motivado por la sobrecarga de
los colectores acuosos y venas episclerales, puestos a rendimiento m
ximo merced a la trabculo-schlemmectoma.
En nuestra experiencia, y si aceptamos como bullas las observadas
por fentomicroscopia, encontramos varios argumentos en contra de
la necesidad de la bulla episcleral para la normalizacin tensional:
En primer lugar, las altas presiones encontradas frecuentemente en el

97
A. S. E. O. nm. 10-7

1096

urube,

O je d a, D

el

o s a r io ,

a r t n

De

la

o sa

posoperatorio inmediato coinciden con el momento en que las bullas


son ms frecuentes. En segundo lugar, no hay un paralelismo entre la
existencia de las bullas y cifras tensionales, encontrndose casos nor
malizados sin bulla y casos no normalizados con ella. En tercer lugar,
muchos de los casos normalizados que tenan bulla a la semana o al
mes de la intervencin la perdieron despus, sin por ello descontrolar
su presin intraocular. Por ello pensamos que las bullas episclerales,
aun pudiendo en determinadas ocasiones cumplir un papel filtrante
regulador de la presin ocular, no son el mecanismo ms frecuente
por el que las trabculo-schlemmectomas regulan la presin intra
ocular, e incluso en el caso en que existen desconocemos con exactitud
el papel que juegan en esta regulacin tensional.
Otro interrogante se nos presenta a la hora de evaluar en qu
medida la eficacia de las trabculo-schlemmectomas depende de la
restitucin del flujo acuoso en el conducto de Schlemm. En contra de
esta dependencia est el hecho de que hay un cierto paralelismo entre
la extensin del lecho escleral cruento y la intensidad de la hipoten
sin conseguida, siendo as que el nmero de bocas abiertas en el
conducto de Schlemm es siempre de dos. A favor de esta dependencia
est la eventual comprobacin de la puesta en funcionamiento del
conducto de Schlemm: en nuestro caso nmero 15 apareci, tras la
intervencin, una vena laminar en un sector muy distante del de la
trepanacin, y en el caso 33, en el que no se consigui la restitucin
tensional, pese a formarse una extensa bulla episcleral tras la trabculo-schlemmectoma, al repetir la intervencin sobre otro sector se
descubri, al disecar la solapa escleral, un colector por el que flua
humor acuoso.
Frecuentemente la trabculo-schlemmectoma parece actuar favore
ciendo al desage acuoso, bien por las venas acuosas intraesclerales
que han quedado abiertas a la cmara acuosa al hacer la limbectoma
profunda, bien por los vasos neoformados entre el lecho escleral y la
solapa. En apoyo de ello est el hecho citado de la mayor eficacia de
la intervencin cuando la trabculo-schlemmectoma es amplia que
cuando es pequea, as como la relativa facilidad con que aparece
sangre en cmara anterior a nivel de la zona operada cuando se prac
tica gonioscopia.
El estudio de nuestra casustica no nos ha dado pie para aportar
nada a favor ni en contra de un posible efecto de ciclodilisis.
CONCLUSIONES

Las trabculo-schlemmectomas consiguen la normalizacin ten


sional de los ojos glaucomatosos en un porcentaje superior al de las
operaciones fistulizantes clsicas.

98

r a b c u l o - s c h l e m m e c t o m a

a n t ig l a u g o m a t o s a

1097

- Las trabculo-schlemmectomas tienen una escasa incidencia de


complicaciones, tales como infecciones, hifemas, retardos en la form a
cin de la cmara anterior, efusiones coroideas o perforacin tarda
de la zona operada.

El mecanismo funcional por el que las trabculo-schlemmecto


mas normalizan la presin ocular no est aclarado, y posiblemente
sea vario, pudiendo en unas ocasiones actuar por abrir el conducto de
Schlemm a la circulacin acuosa, otras por facilitar la filtracin intraescleral (ambas cosas parecen haberse evidenciado en algunos de
nuestros casos) y otras por establecer una fistulizacin abierta al
espacio subconjuntival.
B IB L IO G R A F IA

AEbuquerque, L.: Trabeculectom a asociada a iridencieisis tipo Stallard, vol. II,


pginas 102-105. A n. II Congr. Luso-hisp.-bras. Oftal, 1972.

Brny, E .; Linnr, E .; Lutjen-Drecoll, E., y Rohen, J. W .: Efectos funcionales


y estructurales de la trabeculectoma en monos cinomolgos. Graefes Arch.
Ophthal., 184, 1-28 (1972).

Bonnet, M., y Schiffer, H. P.: N ota prctica sobre la trabeculotomia ab externo,


abordando el canal de Schlemm por cateterismo de una vena acuosa. Bull.
Ophtal. France, 72, 1081-1082 (1972).
Cairns, J. E .: Trabeculectoma en el glaucoma crnico simple de ngulo abierto.
Trans. Ophthal. Soc. U . K ., 89, 481-484 (1969).

Calvo, J.; Martin, M. H .; Romero, F .; Rutilan, J., y Barraquer, J.: Operacin


filtrante protegida. AR C H , SOC. E SP . O F T A L ., 34, 73-80 (1974).
Casanovas, J., y Quintana, M.: Glaucom a. Public. Inst. Qum. Farm . Iberhis.
Barcelona, 1972.
Domnguez, A .: Estudios sobre trabeculotomas. II. A R C H . SOC. ESP. O F T A L .,
32, 647-660 (1972).

Fronimopoulos, J., y Chilaris, G. A .: Trepanacin de Elliot con solapa escleral.


Arch. Ophth. Het. Bor. Hell., 17, 56-60 (1968).

Krasnov, M. M .: La sinusotoma en el glaucoma. Vestn. O ftal., 77, 37-40 (1964).


Murube del Castillo, J.; Ojeda Guerra, A., y Del Rosario Cedrs, D .: Operacin
combinada de catarata y trabeculectoma. LI Congr. Soc. Esp O ftal V alla
dolid, 1973.

Nesterov, A. P.; Federova, N. V., y Batmanov, Y. E .: Sino-trabeculectoma. Co


municacin preliminar de 100 casos. Brit. J. Ophthal., 56, 833-839 (1972).

Norbis, A. L.; Via, R.; Garrido, C., y Palazzo, H. de: Trabeculotomia ab ex


terno. Abordaje del canal de Schlemm por un colector. Arch. O ftal., 48,
325-326. Buenos Aires, 1973.

Quintana, M .: Variantes en microciruga del glaucoma. A R C H . SOC. ESP. O FT A L .,


33, 929-932

(1973).

99

1098

u r u b e .,

O je d a , D

el

o s a r io ,

a r t In

la

osa

Ridgway, A . E. A .; Rubinstein, K ., y Smith, V. H .: Trabeculectoma.


de 86 casos. Brit. J. Ophthal., 56, 511-516 (1972).
Solares Zam ora, J .: Microciruga del glaucoma. Trabeculectoma.
ESP. O F T A L ., 33, 373-384 (1973).

Estudio

ARCH.

SOC.

Sugar, H. S .: Trabeculectoma experimental en el glaucoma. Am er. J. Ophthal.,


51, 623-626 (1961).
Thyer, H .
(1972).

W .,

W ilson,

P .:

Trabeculectoma.

Brit.

J.

Ophthal.,

56,

37-40

Vasco Posada, J .: Glaucom a: esclerectoma subescleral. Arch. Soc. Am er. Otal.


Optom ., 6, 237-252 (1967),
Direccin del autor:
Avda. Candelaria Villa Nieves
La Laguna. Sta. Cruz de Tenerife

100

Arch. Soc. Esp. O ftal., 35, 10, 1099-1116 (1975)

EL LASER DE RUBI *
(Aplicaciones en Oftalmologa)
P

or

el

D o ctor

M A N U E L D O LC E T CO RT (Barcelona)

RESUMEN
El autor describe el principio del lser, preferentemente utilizando
como medio activo de rub, y sus ventajas e inconvenientes frente a otros
mtodos teraputicos.
RSUM
L auteur dcrit le principe du Laser. Le rubin est utilis prfrablement comme moyen actif. Las avantages et les inconvnients en
rlation avec des autres mthodes thrapeutiques sont exposs.
SUMMARY
The a describes the Lasers principle. Ruby is preferable as active
medium. Advantages and disadvantages as compared with other
therapeutical methods are exposed.
Entendemos por lser una nueva clase de luz, basada en la ley
de la conservacin de la energa, descrita por Einstein en 1917, y pues
tas en prctica por el joven fsico de Columbia (N. Y .), doctor Charles
Townes, que, utilizando las experiencias de Einstein, logr construir
* Tesis presentada en junio de 1974, que obtuvo la calificacin de sobresa
liente cum laude.

101

1100

M. DOLCET COKT

un amplificador de micro-ondas por emisin estimulada de radiacio


nes, en siglas conocido por la denominacin Maser.
Basndose en el mismo principio, pero tomando como base la luz,
el fsico americano T. H. Maiman obtuvo, en 1960, el primer aparato
productor de luz amplificada por emisin estimulada de radiacin, que
en siglas es el conocido LASER, que nos muestra todos los aspectos
de la obtencin de este haz de luz, que el pblico amante del sensacionalismo ha dado en llamar el rayo de la muerte.
El lser se vale de la fluorescencia, pero de una forma intensa. La
luz emitida, por ejemplo, de un tubo de xenn es dirigida sobre un
cristal, las facetas de ste reflejan la luz e impiden su dispersin, lo
que hace que el lser se cargue continuamente por resonancia.
La luz que as se origina es estrictamente monocromtica, paralela
y coherente. Se entiende por luz coherente los rayos luminosos de la
misma longitud de onda constantemente en fase; esta luz ondulada,
por decirlo as, va al paso, de modo que la concentracin de los
rayos produce una fuerte densidad luminosa en el punto de conver
gencia.
En la actualidad existen diferentes modelos de lser, segn el
cuerpo ptico utilizado, que, realizando amplios grupos, son: los que
emplean slidos, gases, lquidos y semiconductores.
El primer lser que se construy realizado por Maiman posea
como cuerpo activo el rub, y en la actualidad poseemos tres modelos
que emplean este elemento: 1." El Fotocoagulador Lser Mark II, M-10,
fabricado por Optics Technology In c.; 2. Fotocoagulador Lser de
American Optical Corporation, y 3. El Oftalmoscopio Lser de Vernon
Ingran, fabricado por Keeler Optical Products.
Nuestras experiencias y estudios han sido llevados a cabo con este
ltimo modelo, que es una modificacin del lser de rub de Nelas.
El cristal de rub tiene un dimetro de 1 /4 de pulgada y una longitud
de 2. Los dos lados de la barra poseen un buen acabado y las dimen
siones radiales poseen un buen pulimento ptico y son paralelas, con
una fineza superior a un segundo de grado.
La cavidad del lser es un cilindro elptico de aluminio con una
superficie interna muy bien pulimentada; se pueden conseguir mejores
resultados con una superficie plateada, pero se altera rpidamente,
con lo que se reduce su eficacia.
El rub est montado en la lnea de foco de una cavidad elptica
y un tubo provisto de un flash de xenn est montado sobre l. Esto
asegura el acoplamiento ms eficaz del tubo de flash al rub. Este apa
rato es el resultado de una intensiva investigacin, que proporciona
un mtodo eficaz para la fototerapia y la fotoprofilaxis.
Utilizando el lser de rub, que emite luz monocromtica de 6.943 A,
que es transmitida por los medios transparentes del ojo, este oftalmos
copio ha sido producido para aplicar fototerapia a la retina.
El vocablo fototerapia de la retina con lser se utiliza para describir
102

lser

de

1101

ru b

el tratamiento con este oftalmoscopio. Su efecto en el tejido se debe,


en parte, a la produccin de un campo electromagntico en oposicin
al calor de la coagulacin producido por otras fuentes. A causa de esta
relativa ausencia de efecto calrico y de producir una aplicacin en
menos de 1/1000 seg., resulta innecesaria la aquinesia y la fijacin del
ojo. Estos factores y la simplicidad de manejar el aparato hacen po
sible tratar a los pacientes en su propia cama o bien ambulatoriamente.
Este oftalmoscopio lser es absolutamente seguro si se observan
estrictamente las siguientes precauciones:

No mirar nunca el lado rojo del instrumento.


Cuando est cargado mantenerlo hacia abajo.
Quitar el contacto antes de dejar el aparato
Variar la potencia cuando est desconectado.

El oftalmoscopio ha sido diseado de manera que proporcione un


buen examen y tratamiento de las lesiones de la retina en un solo
instrumento. Con el fin de conseguir un instrumento seguro sin incor
porar mecanismos pticos o mecnicos que podran interferir la exce
lencia ptica y de la fototerapia se ha puesto un dispositivo paralelo
al lser y a la luz de visualizacin del fondo; el haz del lser pasa a
travs de un sistema ptico cerrado que tiene un eje separado del
sistema de visualizacin y ambos coinciden solamente en la retina del
paciente.
Adems de los controles e indicadores que posee, existe un cuadro
de seleccin de potencia para elegir la intensidad que queremos utilizar:

Clavija
Enchufe a m a rillo...............................
Enchufe rojo ......................................

A
320
560

C
160
280

80
140

Y cualquier adicin en dos o tres simultneos.


La fotocoagulacin no es un descubrimiento nuevo; hace cientos
de aos se saba que la observacin directa del sol afectaba seriamente
a la visin. Galileo, entre otros, qued ciego de un ojo despus de mirar
el sol. Pero fue en 1851 en que Helmhotz ide el oftalmoscopio para
poder descubrir qu pasaba en el fondo de ojo de estos ciegos.
Cien aos ms tarde, Morn Salas empez sus experimentos con
la luz solar, publicando poco ms tarde su tesis doctoral sobre La
obliteracin de los desgarros retinianos por quemaduras con la luz
e idease un fotocoagulador. Ms tarde fue Meyer-Schwickerath el que
abord el problema, dedicndose al poco tiempo a las fuentes de luz
artificiales, como la lmpara xenn.
La coagulacin de la coroides y de la retina no es producida por
la absorcin de la energa luminosa del fotocoagulador o del lser.

103

1102

M . DOLCET CORT

Ambos mtodos liberan energa luminosa y el efecto coriorretiniano


est determinado por la suma total de energa luminosa absobida y
convertida en calor. La gran diferencia que existe entre los dos mtodos
es el tipo de radiacin que emplean.
El lser (rub) produce un haz luminoso en longitud de onda del
extremo rojo del espectro; el efecto en los tejidos oculares est de
terminado por la absorcin especfica del tejido para esa longitud
de onda y por la instantnea intensidad del haz. El fotocoagulador xenn
produce una radiacin que abarca todas las porciones visibles del es
pectro hasta cerca del extremo rojo; esto, unido a que la radiacin
lser generalmente, slo es absorbida por tejidos pigmentados, con
tribuye a la diferente reaccin de los tejidos con uno y otro mtodo.
No pretendemos crear una rivalidad entre ambos mtodos, ni decir
que no se obtienen resultados satisfactorios, pero s queremos afirmar
que los resultados no son inferiores con el lser, como dijo Olivella,
sino, simplemente otros, como le rebati Dolcet-Buxeres.
Si en la primera estadstica, publicada por Zweng, sobre personas,
no aparece ningn caso de tumores, periflebitis retiniana o enfermedad
de Eales, es porque en estos casos no est indicada la utilizacin del
lser (rub), pero no por eso son malos los resultados en la toxoplas
mosis, agujeros maculares, focos coroideos, detinopata serosa, etc.,
sino excelentes.
Creemos que la fotocoagulacin es efectiva en el tratamiento de
procesos oculares en cuatro puntos:
1. El resultado final de una coagulacin puede ser, a travs de
un proceso de curacin normal, la produccin de una herida. La pro
duccin de sta es til en tejidos que tiendan a una separacin, por
ejemplo, el epitelio pigmentario y sensorial de la retina.
2. La fotocoagulacin puede producir en los vasos sanguneos un
cogulo que los ocluya; este efecto es til en algunos tratamientos
(Eales, retinopata diabtica, Coars, etc.).
3. Se puede conseguir la atrofia parcial de un tejido con la f o
tocoagulacin en un punto determinado, como en la produccin de
un agujero en el iris con fines pticos.
4. La fotocoagulacin en un punto determinado puede producir
una contractura de las fibras lisas del msculo del iris, para el trata
miento de pupilas desplazadas.
De todas formas, tambin la fotocoagulacin ha sido superada en
estos puntos por los nuevos aparatos lser de argn o con el argnkriptn.
Con la fotocoagulacin el ojo debe ser expuesto a la luz de 0,5 a
1,5 segundos para producir una quemadura satisfactoria, pero en este
tiempo el paciente generalmente mueve los ojos, por lo que es necesario
una anestesia; adems, la agudeza visual que se alcanza cuando se

104

lser

de

rub

1103

efecta la fotocoagulacin xenn sobre las afecciones maculares es


de 0,1 como mximo cuando antes del tratamiento era superior ,
aunque hemos notado que los autores que utilizan la fotocoagulacin
muy rara vez dan a conocer la agudeza visual de los ojos tratados.
Con bajas intensidades, el lser de rub no afecta a los vasos re
tianos, con lo que los peligros de producir hemorragias son mnimos.
Con la fotocoagulacin se puede producir la necrosis inmediata de un
vaso, comprometiendo la circulacin e integridad de la zona.
Tambin han sido tratadas con fotocoagulacin lesiones vasculares,
como angiomas, microaneurismas y reas de neovascularizacin, pu
dindose conseguir desde una obliteracin parcial hasta una necrosis.
El ojo es un rgano para ver, y como tal est capacitado para re
cibir radiaciones luminosas; as, es fcil suponer que ser el primer afec
tado cuando se le dirijan estas radiaciones, lo que nos puede servir
de gua para crear un nivel de seguridad y no tener que preocuparnos
por su accin sobre otras partes del organismo.
As, hemos de dejar bien establecido que la retina es la que puede
quedar ms afectada cuando el ojo es expuesto a las radiaciones lser,
aunque stas sean relativamente dbiles, siendo difcil fijar de manera
precisa el valor a partir del cual una cantidad de energa recibida
pueda resultar peligrosa para la visin.
Las lesiones producidas variarn segn la energa emitida, pero,
adems, para una misma energa pueden ser diferentes de un ojo a
otro y de una zona a otra de un mismo ojo, cuando su pigmentacin
vara.
Este hecho est en consonancia con la receptividad y el poder de
absorcin del fondo de ojo a 6.943 A.
El valor energtico (o energa mnima necesaria para producir
una lesin) deber ser ms elevada para los fondos de ojo poco pig
mentados que para los que lo son mucho, pues una energa que no
produce lesiones en un albino puede producir una hemorragia en un
sujeto muy pigmentado.
De esta forma, cuando se utiliza el lser, no hay que basarse en
la energa desarrollada; hay que tener en cuenta al valor energtico
y aumentar progresivamente la intensidad hasta obtener el resultado
apetecido.
Los medios oculares tienen unas propiedades de transmisin muy
similares a las del suero salino; se transmite bien las radiaciones con
longitudes de onda entre 400 y 1.400 m/a. La transmisin es superior
al 90 por 100 entre 500 y 900 mj.t y hay dos zonas de mxima trans
misin en la zona cercana al infrarrojo a 1.100 m^ y tambin a 1.300 m j ..
Las longitudes de onda inferiores a 400 m^ son absorbidas por la
crnea, la cual puede ser daada tambin por los rayos UV.
En las longitudes de onda superiores a 1.400 m^ en el espectro
infrarrojo, las radiaciones ya no estimulan a la retina, pero pueden
producir opacificacin del cristalino; se piensa que la radiacin infrarro

105

1104

M . D olcet C o rt

ja es absobida por el iris, que transmite el calor al cristalino, opacificndolo, y pudiendo ocurrir lo mismo con micro-ondas y radiaciones X
y gamma.
Como hemos dicho, el lser emite unas radiaciones muy direccionales, de manera que su divergencia oscila entre 1 y 10 milirradians, lo
que da sobre la retina imgenes de un tamao muy pequeo.
As, las lesiones del lser sobre la retina son como quemaduras muy
pequeas, salvo que la exposicin sea masiva, pudindose producir
entonces una extrusin del tejido retiniano dentro del vitreo.
En regla general existen tres tipos de exposiciones caractersticas:
1.
2.
3.

Exposiciones breves de menos de 100 nanosegundos.


Exposiciones que varan entre 100 /j,seg y 1-2 miliseg.
Exposiciones que pueden durar hasta segundos.

La imprecisin del valor lesivo resulta de la multiplicidad de fa c


tores que intervienen, pero antes de fijar valores de energa mxima
admisible estudiaremos algunos de los factores que intervienen:
A)
B)
A)

Factores ligados a las caractersticas del lser.


Factores ligados al ojo.

Factores ligados a las caractersticas del lser:

Longitud de onda de la radiacin lser.-

1.
Los lmites del espec
tro visible estn comprendidos entre 400
y 700 m/x. Slo la luz
cuya longitud de onda est comprendida entre este intervalo ser
visible, aunque la retina es sensible a los rayos X y a la luz cuya
longitud de onda est comprendida entre 300 m/j. y 1.000 mp,. El lser
de rub emite una radiacin de 6.943 A, correspondiendo este valor a
los lmites del espectro visible. El lser de neodinio emite en la regin
invisible del espectro (10.600 A ). Hay que reconocer que la radiacin
emitida por este lser sea particularmente ms peligrosa por la ausen
cia del poder sensorial para detectarla.
2.
Esta puede ser muy variable,
segn el tipo de lser considerado, pero debido a la coherencia de su
luz la potencia emitida por un lser ser mucho ms grande que la
que podra emitir una fuente de luz convencional.
A ttulo informativo recordaremos que la energa de salida del
lser empleado en estudios citolgicos es de 100 a 50 mJ y la del
empleado en microsoldadura de 1 a 4 J.
3.
Depende del tipo de lser.
El lser de rub emite una serie de 100 a 300 impulsos llamados
spikes (puntas), que tienen una duracin de 1 j , seg, y espaciados
de 2 a 5 j.seg.
El lser potenciado produce la emisin de un impulso nico de

Energa emitida por el lser.

Duracin de la exposicin.

106

lser

de

rub

11 05

corta duracin, pero de gran potencia, llamado impulso gigante; con


estas condiciones se obtienen potencias de centenas de watios durante
treinta o cuarenta segundos. Este tipo fue obtenido por primera vez
interponiendo entre el medio activo y el espejo una clula de Kerr.
Gracias a un dispositivo electrnico la clula no se vuelve transparente
a los fotones estimulados hasta el momento en que la inversin de la
poblacin llega al mximo, dando lugar entonces al impulso gigante.
Estos dos tipos de lser funcionan de form a discontinua. La dife
rencia de los que emiten en forma continua se debe a la estructura
del medio activo: medios densos (sean lquidos o slidos) para los
lser a impulsos, y medios poco densos (gases bajo presin) para los
lser continuos. Las caractersticas de expansin de los gases y la
poca importancia de las interacciones espaciales que se deducen explica
el excepcional monocromatismo de la emisin de los lser de gas. Si
g designa la frecuencia y A la anchura de la banda centrada sobre f
conteniendo la mayor parte de la energa emitida, tendremos que la
anchura de la banda estar ligada a la duracin de la oscilacin J por
la relacin:
1
J = ---------A f
4. Alcance del lser. No teniendo en cuenta la absorcin atmos
frica, el alcance sera infinito si la radiacin estuviese formada por
ondas completamente planas, pero, en la prctica, el alcance est limi
tado por la existencia de fenmenos de difraccin. Existe una distancia
crtica d r en que para todos los puntos situados en el eje del rayo,
a una distancia del lser inferior a dr, el valor energtico se mantiene
constante, no tenindose en cuenta la absorcin atmosfrica.
Esta distancia se obtiene por la frmula:
D
d,. = ------------- Donde
2,44

D = dimetro del rub.


= longitud de onda.

En el caso de un lser de rub de 1,3 cm. de dimetro, la distancia


crtica ser de 100 m.
B)

Factores ligados al ojo:

1. Dimetro de la pupila.- La percepcin retiniana depende del


producto de la luminosidad de la fuente por la superficie pupilar; sta,
dilatndose o contrayndose, hace variar el flujo luminoso recibido
por la retina. Si admitimos como valores extremos del dimetro pu
pilar 2 y 8 mm., vemos que a 8 mm. el ojo admite 16 veces ms ener
ga que a 2 m m .; as, la constriccin pupilar puede contribuir a la

107

1106

M. D

olcet

C ort

proteccin de la retina, aunque este mecanismo es secundario, ya


que la constriccin pupilar se realiza en 0,2 a 0,5 seg. ms tarde del
aumento brusco de luminosidad de una fuente.
2.
-De ste depende la medida de la imagen
formada en la retina y, en consecuencia, la cantidad de energa recibida
por unidad de superficie en la retina.
La medida de la imagen retiniana a de un objeto AB = b, perpen
dicular al eje ptico del ojo, situado a una distancia d, viene dado por
la frmula:

Poder ptico del ojo.

U
a = -----D

Donde

D = poder ptico del ojo en dioptras.


b
U = ------ = ngulo visual.

El poder ptico del ojo y, por consiguiente, la medida de la ima


gen retiniana puede variar con la acomodacin o bajo algunos esta
dos patolgicos.
3.
de
retina. En la retina distinguimos dos regio
nes: el rea central ocupada por la fvea (o retina diurna, en cuyo
nivel slo existen conos, y es donde se perciben los colores y las luces
fuertes) y la regin perifrica (o retina nocturna, caracterizada por
la frecuencia de bastones) especialista en la visin de luces dbiles.
Esta dualidad retiniana exolica la diferencia de los efectos obtenidos
por un mismo lser segn la regin de la retina afectada: una pe
quea lesin en la fvea ser mucho ms grave que otra igual situada
en la periferia.
La gran pigmentacin de las clulas del epitelio retiniano repre
sentan un factor imnortante a la accin de la radiacin sobre el ojo:
cuanta ms pigmentacin exista, ms grande ser la absorcin de la
luz y ms grave la lesin. Como sabemos, la cantidad de pigmento
en las clulas del epitelio vara segn los individuos: es muy abun
dante en los negros, poco en los blancos y ausente en los albinos.
De estas diferencias individuales hemos de tener en cuenta que
una radiacin sobre un ojo claro necesita ms energa que una efec
tuada sobre un ojo muy pigmentado para producir el mismo efecto.
En un mismo individuo un reparto heterogneo del pigmento puede
producir grandes diferencias en el tamao de las lesiones de dos
puntos situados muy prximos y que han recibido la misma radiacin.
M. Zaret ha emitido una hiptesis muy original: La estructura cristaliniana del pigmento permitira obtener, a partir de la radiacin de
6.943 A del lser de rub, la primera armona de esta radiacin, cuya
longitud de onda de 3.471 A se sita en la zona del UV, pero como esta
radiacin no es fisiolgica y la retina est protegida por el cristalino,
ste no la dejara entrar en el ojo. Pero existe un inconveniente: en
los afquicos la luz UV produce retinitis.

Estructura

108

la

lser

de

rub

1107

Como hemos dicho al principio de este captulo, es difcil fijar


de manera precisa la cantidad de energa mnima susceptible de pro
ducir lesiones oculares.
Por una parte, acabamos de ver que los efectos del lser sobre el
ojo dependen de mltiples factores y, por otra parte, los criterios uti
lizados para definir estos efectos son muy dispares, segn los autores:
trastornos visuales funcionales, lesiones macroscpicas visibles al oftalmoscopio o lesiones microscpicas. As, el tiempo transcurrido entre
la exposicin al lser y el examen debe ser determinado de form a ri
gurosa; la lesin no est formada completamente hasta pasados tres
o cuatro das. Por lo tanto, a travs de los datos obtenidos por el estu
dio de las quemaduras retinianas causadas por el sol, las fotocoagulaciones teraputicas, junto con la experimentacin animal, permiten
valorar el grado de energa recibida. Las quemaduras retininas cau
sadas por el sol son conocidas desde antiguo: fue por una de stas
por las que Galileo perdi un ojo. Son tambin frecuentes despus de
los eclipses, por ser observados con cristales no apropiados.
El sol enva a la tierra una cantidad de energa de 2 cal. por cm2
y por minuto (8,4 J por cm2 por min.), o sea, 19-9 cal. por cm2 en
treinta segundos (duracin del lser).
Los trabajos de Meyer-Schwickerath han puesto en evidencia un
inters del tratamiento en el desprendimiento de retina mediante la
fotocoagulacin.
Al principio utiliz la luz solar y ms tarde la luz de un arco de
xenn; con la aparicin del lser ha encontrado una nueva fuente te
raputica. De esta form a se han fabricado diferentes aparatos lser.
Freeman y colaboradores han practicado 9.000 experiencias en cone
jos con aparatos en que la energa mxima de salida era de 1 J. Obtu
vieron lesiones circulares, cuyo dimetro variaba de 0,2 a 2 mm. segn
la divergencia del haz, en cuyo seno se apreciaba una zona carbonizada
o una burbuja gaseosa. La formacin de la burbuja dentro del vitreo
por irradiacin lser ha sido estudiada por diferentes autores; no seran
mas que el resultado de la evaporacin local de los tejidos oculares,
ms un efecto de cavitacin debido a los ultrasonidos en el seno de
los tejidos por el flash del lser.
Campbell y colaboradores han tratado con lser 85 enfermos, uti
lizando un flash de 0,025 a 0,050 J., con una duracin de 500 xseg y
6.943 A de longitud de onda.
Clasifican las lesiones obtenidas segn el aspecto que presentan las
lesiones inmediatamente despus de la radiacin y observadas por
oftalm oscopio:
Estado
Estado
reola gris
Estado

I: Zona gris de coagulacin circular.


II: Acumulacin central de pigmento rodeado de una au
(lesin que se debe obtener en una buena coagulacin).
III: Lesin ms severa que el estado II.

109

1108

M . D olcet C ort

Estado I V : Lesin ms extendida. Hemorragias.


Los estados III y IV son las complicaciones de radiaciones mal
dirigidas.
Ingran ha realizado radiaciones retinianas con lser desde su co
mienzo, utilizando sobre todo un tipo de lser en que la energa de
salida variaba de 0,052 a 0,037 J., con una duracin de flash de
800 iseg. y 6.943 A.
Distingue cinco tipos de lesiones:
Tipo I: Caracterizado por lesiones parecidas a las observadas des
pus de radiaciones teraputicas. Estas son las que producen los lser
cuya energa de salida es de 0,05 a 0,05 J.
Tipo II: Caracterizado por lesiones vasculares y hemorragias re
tinianas. Este tipo se observa despus de exposiciones en que la ener
ga de salida es de 0,5 a 1 J.
Tipo III: Corresponde a las lesiones obtenidas cuando la energa
de salida es de 1 a 25 J. Las lesiones son profundas y alcanzan la
esclertica. La crnea se mantiene transparente, pero el iris est despigmentado y aparece un depsito de ste en la cara anterior del
cristalino.
Tipo I V : Las lesiones de este tipo corresponden a las observadas
despus de que un ojo ha sido expuesto a una radiacin de un lser
de rub de las siguientes caractersticas: potencia 700 Kw. por cm2,
duracin treinta segundos y dimetro del haz 1,2 cm.
Estas lesiones son fundamentalmente retinianas; la crnea y el
cristalino se mantienen transparentes. Los efectos sobre el iris son
paradjicos; la exposicin de un ojo en midriasis produce miosis y, si
est en miosis, midriasis.
Tipo V : Ingran clasifica en este grupo las lesiones parecidas a
aquellas obtenidas por una radiacin lser focalizndolo con una lente
de 5 cm. de distancia focal, obtenindose as en la zona focal densidades
del orden de 40.000 Kw. por cm2. Las lesiones oculares son inmediatas
y muy importantes: la crnea presenta una opacidad bien delimitada
en superficie, pero afectando en profundidad hasta el endotelio; bur
bujas y hemorragias en el cuerpo vitreo que hacen difcil explorar el
fondo de ojo.
A. Kontiao y colaboradores han estudiado en el conejo los efectos
de la exposicin del ojo a un lser de rub intermitente y a uno con
tinuo. El valor de la quemadura en el primer caso corresponde a una
energa incidente sobre la crnea de 0,2 mJ. por descarga, o sea, 0,1 cal.
por cm2 de retina por una zona de radiacin de 0,25 mm. de dimetro.
Para una imagen retiniana del mismo tamao, un lser continuo
emitiendo a 6.324 A, con una potencia de salida de 2 mW. produce, a
nivel de la retina del conejo, un flujo de 1 cal. seg. por cm2 (1,1854 W
por cm2) . La exposicin del ojo de conejo durante una hora de forma
110

lser

de

rub

1109

continua con esta energa no provoca ninguna lesin inmediata ni des


pus de cuarenta y ocho horas. Este resultado est en contradiccin
con el que dara la aplicacin de la ley de reciprocidad, segn la cual
las mismas cantidades de energa produciran los mismos efectos. As,
en este caso, una exposicin de lser continuo de 0,1 seg. sera su
ficiente para producir una quemadura retiniana si la ley de reciproci
dad fuese verdadera. Con un lser continuo emitiendo en la misma
longitud de onda y con una potencia de 25 mW, los autores obtienen
una quemadura retiniana en algunos segundos.
H.
C. Zweng y colaboradores han estudiado en el conejo, el pato
y el gato los efectos sobre el ojo de la radiacin de un lser de rub
cuya energa mxima de salida era de 0,25 J. La lesin obtenida con
una energa de salida de 0,08 J., con un dimetro de 0,5 a 0,8 mm.,
est formado por una zona central carbonizada, rodeada de una zona
ms plida. Las energas superiores a 0,08 J. producen la formacin
de burbujas gaseosas en la retina y humor vitreo; al utilizar energas
superiores se producen hemorragias y perforaciones retinianas.
M. Zaret y colaboradores han expuesto el ojo de conejos con pu
pilas dilatadas al mximo a radiaciones del lser situado a 30 cm. del
ojo y con una longitud de onda de 6.943 durante 0,5 mseg., con una
energa de salida de 0,1 J.
En el caso de una sola radiacin obtienen una coagulacin retinia
na circular, blanca, elevada en forma de crter; una cicatriz plida
blanca rodeada de pigmento. En el caso de realizar tres radiaciones
seguidas las lesiones son ms graves.
W. J. Geeraets y colaboradores han comparado las lesionees retinia
nas obtenidas con aparatos lser. Una cantidad de energa de 4 J.
por cm2 enviada a la retina con un fotocoagulador clsico produce una
lesin mnima en 30 /seg. Con este aparato la cantidad de energa
mnima capaz de provocar una lesin es de 0,67 J. por cm2 para una
exposicin de 175 /seg. Con un lser de rub la cantidad de energa
mnima es de 0,72 J. por cm2 para una duracin de 200 j.seg.
C. J. Campbell y colaboradores han tratado a 14 enfermos con
lser de longitud de onda de 6.943 A, duracin de 500 j . seg., utilizando
energas de 0,025 a 0,50 J.
Para H. Straub, una cantidad de 0,2 cal. por cm2, enviada a la
retina en 175 /seg., produce una lesin discreta, pero definitiva, visible
al oftalmoscopio tres-cinco minutos despus de efectuada. Afirma
que una superficie de retina de 10 /x de dimetro puede percibir, sin
peligro, 2 X 10 8 J.
W. Ham fija el valor lesional en una exposicin de 30 /seg. con un
lser de rub en 0,07 J. por cm2, que corresponde a una densidad de
energa de 2,3 mW por cm2 de retina.
M. Flocks considera que la radiacin de un lser con energa de
salida de 0,03 J. es suficiente para lesionar la retina, pues sabe que
ste puede ser focalizado por el sistema ptico del ojo en una superficie
111

1110

M . DOLCET CORT

de 10 /i de dimetro. Experimentos en conejos han demostrado las


variaciones del dimetro de las lesiones retinianas en funcin de la
energa emitida; el dimetro de la lesin crece de 200 x a l mm., mien
tras la energa pasa de 0,01 a 0,15 J. La aparicin de burbujas en el
vitreo corresponde a una energa de 0,08 J. y la aparicin de hemo
rragias retinianas a una energa de 0,11 J.
A. Dubois-Poulsen considera que una buena radiacin retiniana
necesita una densidad de potencia de 1 cal. por minuto y por cm2 de
retina (0,07 W x cm2).
Debido a que el uso del lser es muy frecuente en navegacin area
y en misiles, las fuerzas areas norteamericanas han dado unos niveles
permisibles de exposicin, calculados experimentalmente en monos,
que fueron sometidos a diversas intensidades de rayos lser.
Los monos son un poco ms sensibles al lser que el hombre, por
tanto, los niveles de seguridad para stos lo sern todava ms para
la especie humana.
Los niveles de seguridad para la crnea, en algunos lser, son los
siguientes:
Para el lser de rub en pulso largo 6.943 A , de un milisegundo,
no se debe pasar de 0,1 mJ. de energa total que entre en el ojo a nivel
de la crnea.
Para el lser de rub (Conexin-Q), de duracin de 1 a 100 nanoseg.,
no debe pasar la energa total de 0,75 mJ.
Para el lser de neodinio (10.600 A), con pulso largo, la energa
total que penetra en el ojo a nivel de la crnea no debe pasar de 0,5 mJ.
En conexin-Q, entre 1 y 100 nanoseg., la energa total que penetra
en el ojo a nivel de la crnea no debe sobrepasar los 45 microjulios.
La potencia que entra en el ojo a nivel de la crnea, para los lser
de argn de onda continua entre 1 y 10 milisegundos, no debe pasar
de 0,10 watios, entre 10 milisegundos y 1 seg. de 0,05 milijulios.
La densidad de potencia que se presenta al ojo a nivel de la crnea
con el lser de dixido de carbono, para una duracin entre 10 y 50
milisegundos, es de 3 watios por cm2.
Tambin se han investigado los umbrales lesivos para los rayos lser
en la retina y la crnea por los investigadores del Instituto Stanford;
encontraron que los lser que emiten en longitudes de onda corres
pondientes en el espectro visible son transmitidos muy bien por los
medios oculares y son dirigidos por los medios pticos del ojo a la
retina, donde la luz se transforma en calor y origina la quemadura.
Estas lesiones se definieron como cualquier alteracin vista con el
oftalmoscopio dentro de una hora de exposicin y las alteraciones de
la crnea como el desarrollo de cualquier opacidad.
En tanto que es posible indicar cundo puede efectuarse la radia
cin y las circunstancias en que pueda efectuarse, la experiencia en
esta form a de tratamiento permite al cirujano ir adaptndose a las
nuevas tendencias.
112

lser

de

rub

1111

Como los elementos de la retina, con la excepcin del epitelio pig


mentario, transmiten la luz del lser de rub, la reaccin se inicia a
nivel de esta capa pigmentaria. La lesin causada por aplicaciones del
lser enfocado en la retina produce la adhesin de la misma a la
coroides, requisito para el xito.
La fototerapia puede ser aplicada como coadyuvante a cualquier
tcnica quirrgica empleada que una la retina con la coroides.
Areas dudosas despus de una tcnica quirrgica en el desprendi
miento de retina pueden ser delimitadas mediante aplicaciones fototerpicas. Un ejemplo es delimitar la extensin de un desprendimiento
a travs de la lnea de la sutura del cerclaje o extender la efectividad
de un implante cuando no sea del todo perfecto.
Cuando exista un ligero desprendimiento de extensin limitada,
un drenaje preliminar del lquido subretinal puede ser tratado consi
guientemente con el lser.
El progreso de una pequea dilisis puede limitarse con arcos de
aplicaciones de lser, aunque en las grandes dilisis no responde este
tipo de teraputica.
Cuando existan quistes de retina pueden ser sellados si se realizan
aplicaciones a su alrededor. La erradicacin puede entonces realizarse
con ms garantas con los mtodos habituales.
En las degeneraciones perifricas y focos patolgicos de la retina
se emplea con sencillez el lser. La alta incidencia en la bilateralidad
de los desprendimientos de retina obligan a que el segundo ojo sea
salvaguardado donde se observen cambios degenerativos, y el lser
proporciona un mtodo ms sencillo y eficaz para conseguirlo.
La habilidad para producir pequeas adhesiones coriorretinales
permite que la regin macular sea tratada con un mnimo de prdida
de su funcin visual.
Inmediatamente despus de la radiacin las lesiones parecen ms
aparentes, pero ms pequeas que despus de una fotocoagulacin
xenn. Son, ms o menos, redondeadas y en forma de crter. Su centro
puede presentar una pequea concentracin de pigmento, una hemorra
gia prerretiniana o un verdadero agujero retiniano.
Dos o tres segundos despus de la radiacin este centro se rodea
de una regin plida y coagulada, alrededor de la cual se aprecia un
halo de edema retiniano.
La pigmentacin de la lesin puede empezar despus de las vein
ticuatro horas y se manifiesta siempre despus de cuatro das. A los
cinco das se encuentra una cicatriz blanca y plana con depsitos de
pigmento alrededor de la lesin. La pigmentacin es muy importante
despus del dcimo da.
En el transcurso de varias semanas se encuentra una acumulacin
de pigmento rodeada de una gran zona de atrofia y de despigmentacin.
La zona pigmentada ocupa las tres cuartas parte de la extensin de
la lesin inicial.

113
A. S. E. O. nm. 10 - 8

1112

M . DOLCET CORT

Noyori y colaboradores distinguen cuatro variedades de lesiones


segn la importancia. El primer grado se caracteriza por una lesin
redondeada, gris, rodeada de pigmento. El segundo grado, que es con
siderado como el ptimo desde el punto de vista teraputico, se carac
teriza por la presencia de pigmento en el centro y en la periferia de la
lesin; en su centro se encuentra, en ocasiones, una burbuja de gas
subretiniano. El tercer grado se caracteriza por lesiones redondas, bien
delimitadas y grises; una burbuja de gas penetra en ocasiones en el
vitreo. El cuarto grado se acompaa adems de una hemorragia prerretiniana y vitrea.
Una coagulacin teraputica debe producir una adherencia coriorretiniana sin dar lugar a hemorragias coroideas y sin dar lugar a la fo r
macin de agujeros retinianos.
En los albinos, Zaret y colaboradores han encontrado lesiones si
milares, a pesar de que la reaccin tisular es menos importante; no
se encuentran edemas y las hemorragias son menos importantes.
Zweng y colaboradores no han podido destruir los aneurismas de
la retinopata diabtica. Puede ser debido a que los rayos emitidos
por el lser de rub son casi idnticos al color de la sangre y que no
se produzca absorcin de energa a nivel de estas lesiones. A pesar
de esta dificultad hemos podido destruir algunos aneurismas de pe
queo tamao inyectando por va intravenosa fluorescena y realizando
los disparos al aparecer sta en los vasos retinianos.
Havener muestra tambin que el lser de rub afecta relativamente
poco los vasos, pero dice haberlo conseguido utilizando intensidades
fuertes.
El lser produce, sobre todo, una lesin de las capas externas de
la retina. La dislocacin y la destruccin del epitelio pigmentario de
la retina es constante e inmediata, producindose con pequeas energas.
Se forma, por otra parte, una adherencia coriorretiniana y una
estructura desorganizada de la retina, pero se mantiene la capa limi
tante interna y la capa de fibras nerviosas.
Se puede observar, en ocasiones, hemorragias y una emigracin
pigmentaria, que afecta, sobre todo, a las capas externas, pudiendo
afectar tambin a las internas. Kapany y colaboradores mencionan
la presencia de un tejido cicatricial en la superficie de la retina.
Con frecuentes intensidades las lesiones son evidentes y ms impor
tantes y la retina puede ser destruida.
La coroides no es atravesada, pero se puede observar una alteracin
de su pigmentacin y una rarefaccin discreta de sus estructuras vas
culares, que son reemplazadas por tejidos fibrosos. Aun utilizando gran
des energas, la coroides no se afecta nunca profundamente.
La esclertica se mantiene siempre intacta. Noyori y colabora
dores han descrito minuciosamente las diferentes lesiones histolgicas
despus de la coagulacin. Sus datos confirman los precedentes. Fijan

114

lser

de

rub

1113

su atencin en que las hemorragias vitreas no son nunca masivas y se


reabsorben fcilmente en cuatro-diez das.
En comparacin con el fotocoagulador xenn, el lser afecta in
mediatamente el epitelio pigmentario y su reaccin se inicia ms
rpidamente.
En trminos de destruccin de tejido, las aplicaciones de lser, que
producen una buena adhesin de coroides y retina, no dan lesiones
fuera de las reas inmediatas a las aplicaciones. Tiene poco efecto en
los vasos de la coroides y la membrana limitante interna no resulta
afectada.
Los cambios inmediatos despus de cada aplicacin son: tumefac
cin de las capas de la retina y prdida de la estructura celular. En
este primer estadio no existe ninguna adhesin, stas aparecen el ter
cer da y estn bien desarrolladas en el quinto da.

Puntos a considerar cuando se utiliza esta fuente:


1.
2.

3.

4.

Cuando la circulacin coroidea no se altera con las aplicacio


nes del lser de rub no estn contraindicadas sucesivas y nuevas
aplicaciones.
A causa de la tumefaccin del tejido y la pequea separacin
despus del tratamiento La sido detectado y puede existir la
posibilidad de provocar un desprendimiento masivo de la re
tina. Es preciso restringir los ejercicios del paciente despus
de tratamientos ambulatorios.
La limitacin estricta de la reaccin del tejido en el rea ex
puesta al haz del lser y la ausencia de afectacin de la mem
brana limitante interna evita la formacin de bandas de ten
sin en la retina y en el vitreo. Pueden efectuarse las aplica
ciones sin temor de que un tratamiento sea seguido de ms
desgarros. Esto es muy importante al tratar altos miopes y
reas de retina degenerada.
Mientras que despus de una aplicacin puede aparecer un halo
de pigmento, la total pigmentacin de la retina sucede como
desarrollo de la adhesin coriorretinal y suele estar presente
en el cuarto da.

E l deseo de la fototerapia del lser es conseguir la adhesin de la


coroides y la retina con un cambio mnimo de estructuras y prdida
de funcin.
En Medicina y biologa el empleo del lser todava no tiene tanta
difusin como en la industria, pero con el desarrollo de las investiga
ciones se va aumentando el campo de aplicacin, sobre todo en ciru
ga, que por las caractersticas de los aparatos necesarios pueden dar
lugar a accidentes, siendo necesario conocer las zonas vecinas, a la
vez que sobre la zona tratada.

115

1114

M . DOLCET CORT

Con la aparicin de nuevos aparatos lser (dixido de carbono,


kriptn, YAG, helio-nen, etc.) el problema se acenta cada da ms.
El principal peligro lo constituye siempre el ojo, a menos que el
sistema lser trabaje completamente cerrado.
En general, los accidentes se originan por reflectancia y los peli
gros son los mismos, tanto en usos clnicos como de investigacin,
siendo la exposicin igual de peligrosa para el paciente como para
el mdico.
Los lser de rub usados en Oftalmologa no suelen presentar peli
gros para el operador en el aparato visual, pero ahora se estn ensa
yando nuevos aparatos de argn, YAG, etc. de haces expuestos, y
con ellos se pueden presentar lesiones al operador durante las mani
pulaciones de enfoque o por reflectancia de los haces.
Lo primero que debemos realizar es una buena midriasis para poder
realizar un buen examen previo de la zona a tratar; conseguimos sta
instilando alternativamente cada cinco minutos, durante una hora:
fenilefrina, homatropina y ciclopljico. No instilamos ningn tipo de
anestsico local, como realizan algunos autores, pues se altera siempre
ligeramente el epitelio corneal, dificultando la buena visualizacin del
fondo. Colocamos al paciente acostado y nos colocamos a la cabeza
del enfermo como si fusemos a realizar una intervencin quirrgica.
Es conveniente avisar al paciente del disparo que vamos a realizar,
orientndole en el destello rojo que apreciar y en la serie de ruidos
que oir. Se efectan entonces los disparos de prueba de baja inten
sidad en papel mate y que servir para que el paciente se familiarice.
Para evitar desplazamientos con el oftalmoscopio el paciente deber
dirigir la mirada hacia donde se le solicite, para facilitar la visualiza
cin de las zonas perifricas a tratar, siguiendo el mismo sistema que
cuando realizamos una exploracin convencional del fondo de ojo.
En pacientes nerviosos se les puede administrar algn tipo de tran
quilizante per os y situar un ndice luminoso para fijar la mirada
del otro ojo.
Como el tiempo de aplicacin es mnimo y la sesin no sobrepasa
nunca los veinte minutos, el paicente no nota nunca ningn tipo de m o
lestia ni cansancio. Debemos animar al paciente a que parpadee cada
intervalo de disparos, para evitar que se produzca una desecacin de
la crnea, no siendo necesario entonces realizar irrigaciones con suero.
Son numerosos autores los que dan cuenta de buenos resultados
en la retinopata diabtica empleando el lser de rub; nosotros hemos
de decir que no hemos encontrado resultados que podamos calificar
de excelentes; slo unos pocos que podemos catalogar de regulares o
buenos, pero stos lo han sido despus de utilizar la fluoresceingrafa
como medio de tratamiento. La longitud de onda del lser de rub es
muy parecida a la de la sangre; para que la radiacin cause efecto
se debe realizar la tcnica que exponamos anteriormente (efectuar
repetidos disparos de baja intensidad para lograr una proliferacin

116

lser

de

rub

1115

pigmentaria...) o lo que hemos venido utilizando nosotros: introducir


fluorescena en el torrente circulatorio y esperar que aparezca en fondo
de ojo, al producirse una variacin en la coloracin de los vasos retinianos, hecho suficiente para variar la longitud de onda y permitir
la absorcin de las radiaciones del lser de rub. Despus de comprobar
estos hechos hemos tratado de averiguar qu realizaban otros colegas,
y, al efecto, hemos comprobado que algunos utilizan este mismo pro
cedimiento. No pretendemos acaparar la atencin del lser de rub,
pues el lser de argn se muestra mucho ms eficaz en este campo,
pero s tener en cuenta que faltando uno se puede utilizar el otro.
Vamos a referirnos esquemticamente a las aplicaciones que con
sideramos que son preferentes del lser de rub.
En primer lugar, y creyendo que es donde el lser de rub rinde
mejores resultados, vamos a referirnos a la toxoplasmosis. En general
se observa una masa blanca proliferante en la zona afectada que
frecuentemente va acompaada por una hemorragia local y/o un
desprendimiento seroso de naturaleza local; nos muestra el caso de
una mujer de veinticuatro aos y en la que vemos una fluoresceingrafa de la misma; la masa blanca exudativa circunscrita del espacio
subretiniano se llena rpidamente a partir de la fase arterial; la imagen
nos indica que ha habido una difusin activa de la fluorescena desde
los vasos coroideos. A pesar de haber una inflamacin activa del fondo
se nota que la imagen capilar que rodea la mcula est poco afectada.
Son numerosos autores los que nos dan cuenta de buenos resultados
en la retinopata diabtica empleando el lser de rub; nosotros hemos
de decir que no hemos encontrado resultados que podamos calificar
de excelentes; tan slo unos pocos que podemos catalogar de regula
res o buenos, pero stos lo han sido despus de utilizar la fluorescena
como medio de tratamiento, no de diagnstico o, dicho de otro modo,
valerse del cambio de coloracin que experimentan los vasos retinianos
y, por consiguiente, su longitud de onda para poder actuar sobre ellos.
No pretendemos acaparar la atencin del lser de rub en este aspecto,
sino tan slo tenerlo en cuenta si no poseemos un lser de argn.
Donde el lser de rub nos da los mejores resultados es en la coroiditis toxoplasmtica. Ha sido demostrado que el toxoplasma prolifera
casi exclusivamente en la capa externa de la retina y, por consiguiente,
no se encuenrtan alteradas las restantes capas; esto, unido a la accin
superficial del lser, hace que su empleo produzca la destruccin del
parsito sin alterar las capas profundas de la retina, restablecindose
la recuperacin visual de estos pacientes en cifras sorprendentes. He
mos de aadir que hemos observado una mayor recuperacin en casos
de nios, pues de lo anteriormente expuesto se deduce que en el indi
viduo adulto existir mayor destruccin de capas retinianas y, por
consiguiente, la recuperacin ser menor.
El siguiente captulo en importancia consideramos que son los pre
y agujeros maculares. Los resultados son ms manifiestos que en la

117

11 16

M . DOLCET CORT

toxoplasmosis, pero hemos de reconocer que hoy, gracias al lser de


argn, son m ejor tratados. En general, las agudezas visuales que se
consiguen varan de 0,1 a 0,8.
En la retinopata serosa central, la fluoresceingrafa nos muestra
que existe un punto de fuga. Una actuacin sobre ste con el lser
permite obturarla sin muchas dificultades, producindose una pequea
zona de cicatriz coriorretiniana, que se acompaa de un mejoramiento
de la visin.
B IB L IO G R A F IA
La tesis in extenso consta de 167 pginas, repartidas en 15 captulos, 82 figu
ras y se citan 128 notas bibliogrficas.
Muntaner, 350
Barcelona-6

118