Bases genticas de aneurismas cerebrales y

aplicacin de desviadores de flujo

INTRODUCCIN
1. Presentacin del tema
El presente trabajo aborda como tema de Bases genticas de aneurismas
cerebrales y aplicacin de desviadores de flujo, con el fin del aprendizaje del
alumno.
Los aneurismas cerebrales se asocian a enfermedades genticas y tambin a
diferentes mutaciones de genes.
2. Objetivos
El presente trabajo explora el conocimiento actual sobre las bases genticas de
aneurismas cerebrales y aplicacin de desviadores de flujo teniendo tomando
en cuenta las generalidades de los aneurismas cerebrales, los genes
implicados en el desarrollo de esta patologa, y las bases del uso de los
desviadores de flujo. El objetivo principal es contribuir al conocimiento del
alumno.
3. Justificacin
La importancia del conocimiento de esta patologa con el fin de conocer ms
sobre la etiologa de los aneurismas cerebrales basndonos en la gentica, su
asociacin con enfermedades de esta ndole, y el tratamiento de los
aneurismas con nuevos dispositivos como los desviadores de flujo.
DESARROLLO
1. Generalidades
Una aneurisma cerebral es una dilatacin patolgica de una arteria que
generalmente se desarrolla en las regiones anteriores y posteriores del crculo
de Willis en la base del cerebro. (1)
La prevalencia de los aneurismas intracraneales en la poblacin es de un 0,4%
en estudios retrospectivos de autopsias, de un 3,6% en los prospectivos, de un
3,7% en estudios angiogrficos retrospectivos y de un 6% cuando son
prospectivos. La incidencia de HSA oscila entre 2 y 22,5 casos por cada
100.000 habitantes y ao 2, con grandes variaciones entre regiones. (2)
Los aneurismas intracraneales tradicionalmente han sido clasificados
basndose en criterios morfolgicos, de tamao, topogrficos, o etiolgicos. (3)

Una de las clasificaciones ms importantes en estas lesiones es aquella que

los distingue entre aneurismas saculares y fusiformes. Los saculares (<90%)
son aquellos que tienen forma de globo con un fondo groseramente
redondeado y un cuello de menor tamao por el cual se comunica con la arteria
que le da origen. Los fusiformes constituyen verdaderos ensanchamientos
difusos en un sector de una arteria, sin un cuello identificable. (4)
En general los aneurismas cerebrales miden entre 2 y 25 mm. (5)
clasificandose en infundbulo (< 3 mm), pequeo (3-10 mm, 75 %), grande (1125 mm, 20 %), gigante (>25 mm, 5%). (6)
La ubicacin ms frecuente de aneurisma cerebral es dependiente del sistema
carotdeo (85-95%), seguido de la arteria comunicante anterior (30%) y la
arteria comunicante posterior (25%). (7)
Etiolgicamente a la clasificacin inicial de los aneurismas cerebrales:
congnitos, arterioesclerticos y micticos, Grenfield en 1958 introdujo el
trmino de aneurisma postraumtico. (8)
2. Bases genticas de las aneurismas cerebrales
Los aneurismas intracraneales tienen etiologa adquirida, pero se sabe que un
pequeo grupo de ellos tienen sus orgenes en enfermedades asociadas. (9)
Algunas enfermedades genticas como el rin poliqustico, el sndrome de
Marfan, el sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV y enfermedades de la colgena
tipo III se han asociado con la formacin y ruptura de aneurismas cerebrales.
(10)
El sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV es una alteracin hereditaria de la fibra
colgena, donde se identifica una mutacin del gen COL3A1, teniendo herencia
autosmica dominante y en el otro 50% se expresa como una enfermedad sin
antecedentes familiares. Los no afectados no transmiten la enfermedad. (11)
Entre las mutaciones genticas asociados con aneurismas se encuentras, el
sndrome de Loeys-Dietz (mutacin de TGFBR1/2), Ehlers-Danlos tipo VI, VII
(COL1A2, PLOD1), Sndrome de aneurisma y diseccin artica torcica familiar
(TGFBR1/2, ACTA2, FBN1, MYH11), en caso del sndrome de Marfan la
mutacin es a nivel de FBN1. (12)
Se han descrito loci asociados a la presencia de aneurismas intracraneales
como el locus 1p34.3-p36.13 cuya protena codificada se relaciona con un
proteoglicano de sulfato de heparina que se encuentra en la matriz extracelular
de la pared de los vasos arteriales.
El locus 7q11; NPL 3.2 relacionado con el gen que codifica para la elastina que
compone a la pared de los vasos sanguneos. El locus 19q1.3.3 gen que

codifica para la apolipoproteina tipo E, la cual se ha relacionado con el

transporte de colesterol extracelular e intracelular.
Y por ltimo el locus Xp22.32-p22.32 gen relacionado con la enzima
conversora de angiotensina tipo 2, la cual es parte del sistema de regulacin de
la presin arterial. (10)
La afectacin de otros loci que se han vinculado con aneurismas intracraneales
incluyen el gen ARHGEF11 y TMEM195, que se da en pacientes en su mayora
japoneses, tambin 9p21 y SOX17 y CNNM2, que se presentan en pacientes
europeos y japoneses. (13)
Se han encontrado aneurismas limitados a los sifones carotdeos, que pueden
ser mltiples con bajo riesgo de ruptura en la angiopata hereditaria con
nefropata, aneurismas y calambres musculares y aneurismas de cartida,
trastorno causado por mutaciones en el COL4A1. (14)
Se han identificado diferentes genes expresados en las aneurismas no rotas,
como la pretina MYH11 y sus genes de co-expresion, ACTA2, MYLK, y MYL9,
donde todos estos contribuyen a la contraccin de la musculatura lisa vascular.
En personas con mutacin de ACTA2 tienen una diversidad de enfermedades
vasculares incluyendo la enfermedad de Moyamoya. (15)
Los pacientes con predisposicin familiar para padecer aneurismas
intracraneales tienen la probabilidad de desarrollar mltiples aneurismas, estn
ms propensos a desarrollar estos en el territorio de la arteria cerebral media, y
menos probabilidad de desarrollarlos a nivel de la arteria comunicante
posterior. Las ruptura tambin se ha asociado con historia familiar. (16)
3. Aplicacin de redireccionadores de flujo
Los desviadores de flujo son dispositivos como stent diseados para
redireccionar el flujo sanguneo a travs del vaso principal desvindolo del
aneurisma, as se reduce efectivamente el flujo en este ltimo, y estimula la
trombosis y en ltima instancia la oclusin. (17)
Hay crecimiento neointimal que cubre el stent, reconstruyendo la arteria
principal y eliminando el aneurisma/interfaz del vaso principal. Cuando se utiliza
en aneurismas fusiformes permite la reconstruccin de un canal cubierto por
una endotelial lisa en la continuacin de la arteria principal. Esto disminuye los
riesgos de ruptura. Por ltimo con el tiempo el aneurisma se encoge y colapsa.
(18)
El stent induce a la migracin de plaquetas, proliferacin de fibroblastos y
endotelizacin, conservando el flujo en la luz, respetando los ostium de las
ramas que se originan del segmento tratado. Los dispositivos disponibles son

Pipeline (PED) y SILK FD. Estos cubren un 30-35% de la superficie del cuello
del aneurisma. (19)
Se trata de dispositivos autoexpandibles y flexibles formados por una malla de
microfilamentos trenzados con una porosidad muy inferior a la de las
endoprtesis convencionales (65-70% frente al 88-91%). Si bien sus sus
indicaciones an no han sido definidas con precisin, sirven para el manejo de
aneurismas difciles de tratar mediante otro tipo de procedimientos, como son
los microaneurismas y los aneurismas grandes, gigantes, fusiformes o de
cuello ancho. (20)
Los desviadores de flujo se eligen basndose en sus dimetros nominales
satisfaciendo el dimetro interno del vaso principal. Estos dispositivos
proporcionan una alta tasa de oclusin completa y estable en aneurismas
intracraneales grandes, gigantes, y de cuello ancho. (21)
El tratamiento de los aneurismas intracraneales con estos dispositivos es
factible y efectivo, la morbilidad y mortalidad son del 5% y 4% respectivamente.
Los pacientes con aneurismas en la circulacin posterior tienen alto riesgo de
desarrollar ACV isqumicos, en particular infartos por perforacin, y los
pacientes con aneurismas grandes tienen alto riesgo de ACV isqumicos y
hemorragias subaracnoideas. (22)
La reconstruccin de la arteria con el PED se caracteriza por una transicin
gradual desde la interrupcin del flujo, la trombosis del aneurisma, la
remodelacin endovascular, y la restauracin anatmica curativa, dando as a
las etapas de transicin mecnica-anatmica, fisiolgica y biolgica, en esta
ltima tambin se reabsorber el trombo. (23)
CONCLUSIONES
Se sabe que un pequeo grupo de los aneurismas tienen sus orgenes en
enfermedades congnitas asociadas como rin poliqustico, el sndrome de
Marfan, el sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV y enfermedades de la colgena
tipo III.
Los loci asociados a la presencia de aneurismas intracraneales son 1p34.3p36.13, 7q11; NPL 3.2, 19q1.3.3, Xp22.32-p22.32.
Otras mutaciones asociadas son ARHGEF11 y TMEM195, 9p21 y SOX17 y
CNNM2, que dependiendo de la raza se expresan.
La mutacin de COL4A1 presente en la angiopata hereditaria con nefropata,
aneurismas y calambres musculares y aneurismas de cartida, se describe
como otra de las causas.

La pretina MYH11 y sus genes de co-expresion, ACTA2, MYLK, y MYL9, se

asocian con el desarrollo de aneurismas no rotas.
La enfermedad de Moyamoya tambin se relaciona con el desarrollo de
aneurismas por mutacin de ACTA2.
Los desviadores de flujo son dispositivos que redireccionan el flujo sanguneo a
travs del vaso principal desvindolo del aneurisma, llevando a la trombosis del
aneurisma, la remodelacin endovascular, y la restauracin anatmica curativa
del vaso afectado.
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