Sndrome de Treacher-Collins

INTRODUCCIN
1. Presentacin del tema
El presente trabajo aborda como tema el Sndrome de Treacher-Collins, con el fin
del aprendizaje de los alumnos.
El sndrome de Tracher-Collins es una enfermedad congnita que da como resultado
malformaciones craneofaciales.
2. Objetivos
El presente trabajo explora el conocimiento actual sobre el Sndrome de TracherCollins, teniendo en cuenta su etiologa, epidemiologa, bases genticas, las
manifestaciones clnicas del sndrome, su diagnstico, tratamiento y pronstico. El
objetivo principal es contribuir al conocimiento de los alumnos sobre esta patologa.
3. Justificacin
La importancia del conocimiento de esta patologa con el fin de que los alumnos
estn preparados para el manejo de pacientes con tal sndrome, ya que algunos
experimentan muerte sbita despus del nacimiento debido a la dificultad
respiratoria. La atencin a estos pacientes requiere de un equipo multidisciplinario
desde el nacimiento hasta la edad adulta. Una planificacin adecuada, el
asesoramiento y las tcnicas quirrgicas son esenciales para la optimizacin de los
resultados del paciente.
DESARROLLO
1. Definicin
El sndrome de Treacher Collins (STC), es una enfermedad hereditaria rara. Tambin
se le denomina sndrome de Berry-Franceschetti-Klein o Franceschetti-ZwahlenKlein, disostosis mandibulofacial o sndrome del primer arco y es una entidad
diversa. Este sndrome se considera poliformativo al constatarse mltiples
malformaciones. No se presenta como caso aislado, debido a un accidente vascular
intratero, sino que tiene un patrn de transmisin gentico autosmico dominante,
con una expresividad variable.
El STC es un desorden en el cual estn presentes con mucha frecuencia anomalas
bilaterales simtricas de las estructuras del primer y segundo arco branquial, debido
a hipoplasia de ciertas porciones del crneo: bordes supraorbitales y arcos
zigomticos. Este sndrome se caracteriza adems por malformaciones
craneofaciales como: labio y paladar hendido, ausencia o malformacin de los
pabellones auriculares y de los conductos auditivos, prdida conductiva de la
audicin, hipoplasia malar, maxilar, y anomalas en las uniones temporo-

mandibulares y regin rbito-cigomtica, presencia de coloboma en prpados e

inclinacin antimongoloide de las fisuras palpebrales. Fue descrito por primera vez
por Thompson y Toynbee en 1846, posteriormente Treacher Collins describi sus
principales caractersticas y le dio su nombre a la enfermedad. (1)
2. Etiologa
Debe su causa a una mutacin cromosmica en la que uno o varios genes funcionan
de forma anmala o no funcionan. El cromosoma afectado es el 5, al que los
investigadores han llamado Treacle. Estos genes alterados seran los encargados
que regir el crecimiento y desarrollo bucofacial, por lo que su alteracin producir
una serie de malformaciones. Para que sea aparente al menos 1 de los 2 genes
debe estar disfuncional. La mutacin cromosmica se traducir en una malfuncin
proteica.
La afeccin puede ser bien sea netamente hereditaria (que alguno de los padres
padezca dicho sndrome y sea heredado por sus descendientes), o por una nueva
mutacin gentica en la etapa embrionaria (espontnea) sin presencia de
antecedentes familiares, lo cual corresponde a la mayora de los casos.
La etiopatogenia del sndrome an no est claramente descrita. Es un sndrome que
no sobresale por su poca frecuencia, sin embargo es uno de los ms conocidos y
fciles de diagnosticar debido a su particular grupo de caractersticas. (2)
3. Epidemiologa
La incidencia estimada del sndrome de Treacher Collins vara de 1: 40.000 a 1:
70.000 nacidos vivos (1:50,000). No hay preferencia entre los sexos o razas y consta
de rasgo autosmico dominante de expresividad variable. Si uno de los padres
padece la enfermedad la probabilidad de tener un descendiente con la misma es del
50%. (3)
4. Gentica
El sndrome de Treacher Collins muestra herencia autosmica dominante con
penetrancia alta y expresin fenotpica variable.
Es causado por la mutacin del gen TCOF1, el cual muestra vnculo con el
cromosoma humano en el locus 5q32. El gen TCOF1 codifica una fosfoprotena
nuclear llamada Treacle que puede servir como un enlace entre el rRNA de
transcripcin de genes y el procesamiento de pre-rRNA. Recientemente se han
detectado mutaciones en los genes que codifican las subunidades de ARN
polimerasa I y III en pacientes con este sndrome donde ms del 60% de los casos
no tienen antecedentes familiares y surgen, como resultado de una mutacin de
novo. En el 40%, la mutacin puede ser heredada de los padres. (4)

Tambin se involucran los genes POLR1C y POLR1D (que se encuentran en los

cromosomas 6 y 12 respectivamente en las regiones que se designan 6q21.2 y
13q12.2). Dichas mutaciones en el gen POLR1D se producen cuando el modo de
herencia es autosmica dominante y en el gen POLR1C cuando la herencia es
autosmica recesiva. (11)
5. Clnica
Las caractersticas clnicas son distintivas. La mayora de la patologa afecta a las
estructuras derivadas de los primeros y segundo arcos farngeos. A diferencia de
algunos otros sndromes craneofaciales, este sndrome es generalmente una
enfermedad bilateral. Sin embargo, a pesar de la distribucin bilateral, las
estructuras de los tejidos seos y blandos son raramente simtricos. (5)
La expresin fenotpica del sndrome es tan leve en algunas personas que no
pueden ser distinguidos fsicamente, mientras que otros experimentan muerte sbita
despus del nacimiento debido a la dificultad respiratoria. (6)
Este sndrome se caracteriza por hipoplasia de los huesos cigomticos y la
mandbula, anormalidades del odo externo, coloboma y ausencia de pestaas de
parpados inferiores, y desplazamiento del cabello periauricular. Otras anormalidades
menos comunes incluyen paladar hendido con o sin labio leporino y atresia o
estenosis de coanas unilateral o bilateral. Ms del 40% de los casos tienen
hipoacusia de conduccin atribuida a las anormalidades del odo externo y medio.
Se han descrito anquilosis del estribo prensado a la pared sea del nervio facial. (7)
(ANEXO 1)
Clsicamente, estos pacientes tienen dismorfia del esqueleto de las rbitas, con
hipoplasia malar y forma elipsoide. Las prominencias nasales y maxilares
relativamente normales pueden resultar en una apariencia enoftlmica. Fisuras
palpebrales inclinadas hacia abajo (antimongoloide") se describen universalmente.
Los tejidos blandos que rodean el ojo suelen ser hipoplsicos con la piel del prpado
inferior fina, y ausencia o atenuacin del msculo orbicular del ojo y glndulas de
Meibomio. Se ha informado, dermoides periorbitales. El margen del prpado puede
tener laxitud significativa. Tambin se informa de atresia del conducto lagrimal y
ausencia de puntos lagrimales.
Hay prdida de la visin (33%), estrabismo (37%), cataratas congnitas, e incluso
microftalmia o anoftalmia ocasional. Esto se debe generalmente a la ambliopa por
cicatrices en la crnea, estrabismo, y defectos de refraccin significativos. A pesar
de estas anomalas, la visin es generalmente normal debido a que la retina no se
desarrolla a partir de los arcos branquiales afectados y la mayora de los pacientes a
al menos mantienen un ojo con visin normal. (5)
Grados variables de deformidades auriculares y malformaciones del odo medio son
caractersticas tpicas del sndrome. La atresia o estenosis del conducto auditivo

externo es comn y se encontr que est estrechamente relacionada con la

hipoplasia o ausencia de la cadena de huesecillos del odo medio. La prdida
auditiva conductiva de un grado moderado o mayor ha sido reportado en casi todos
los casos, mientras que la prdida de audicin mixta se inform en un pequeo
porcentaje de pacientes. (8)
Las anormalidades del odo medio ocurren aproximadamente en un 20-25% como
parte de los sndromes de malformacin dentro de los cuales el sndrome de
Treacher Collins es diagnosticado con mayor frecuencia. (7)
El odo externo se deforma notablemente. Los pacientes suelen presentar microtia o
anotia bilateral de gravedad variable. Cualquiera de los remanentes auriculares
suelen estar mal posicionados. La membrana timpnica es generalmente deforme.
El odo medio se puede deformar o estar ausente por completo. El odo interno es
por lo general morfolgicamente normal; Sin embargo, desde un punto de vista
funcional, la cadena de huesecillos patolgicos resulta en una prdida de audicin
conductiva. Esta puede ser una hipoacusia conductiva mximo de hasta 60 dB; Sin
embargo, el grado de dficit puede variar.
El perfil facial es dramticamente convexo debido a la pronunciada retrognatia.
Adems de estar retrada, a menudo puede haber malformacin completa de la
mandbula. El ngulo de la mandbula puede estar significativamente
subdesarrollado y puede estar totalmente ausente. Puede haber disminucin de la
altura del tercio inferior de la cara. Hay decremento de la altura facial posterior, y
rotacin en sentido horario del plano oclusor. Las formas ms severas pueden tener
la mandbula proximal significativamente deficiente o incluso carecen de la unidad de
rama / cndilo por completo. (Anexo 2)
Otros hallazgos menos frecuentes en estos pacientes son ausencia de glndulas
partidas, malformaciones de la espina cervical, criptorquidia, malformaciones de
extremidades, anomalas renales, y cardiopatas congnitas. (5)
6. Diagnstico
La variabilidad fenotpica de los sntomas clnicos en este sndrome es un obstculo
importante para su diagnstico. A pesar de que todava no hay una explicacin clara,
se ha reportado discordancia entre el genotipo y fenotipo. (6)
El diagnstico prenatal es muy importante porque la lengua puede obstruir las vas
respiratorias y provocar la muerte del recin nacido. El diagnstico prenatal de este
sndrome se puede sospechar de la ecografa bidimensional (2DUS), a travs de la
identificacin de la presencia de polihidramnios, micrognatia, hendiduras palpebrales
y las orejas de implantacin baja. La ecografa tridimensional (US3D) se ha utilizado
para el diagnstico de ciertas anomalas fetales, teniendo en cuenta que en el modo
de dictado permite a los padres entender mejor las malformaciones. (9)

Una vez que se sospecha, otras pruebas se pueden hacer para confirmar el
diagnstico. La amniocentesis puede realizarse para identificar la mutacin y
descartar otras disostosis faciales como los sndromes de Goldenhar o Nager, que
pueden tener apariencia similar en la ecografa. Las familias de alto riesgo con o sin
hallazgos ecogrficos deben ser referidos para asesoramiento gentico. (5)
Las radiografas y tomografas computarizadas permiten evaluar las anormalidades
craneofaciales. En casos de discapacidad auditiva las pruebas audiolgicas son
tiles. Se puede realizar estudios de ADN, donde la secuenciacin directa de las
regiones intrnicas y flanqueantes del gen TCOF1 detecta mutaciones en cerca de
90 a 95% de pacientes. (10)
En la tomografa los hallazgos ms comunes en estos pacientes, son epitmpano
estrecho, anomalas de la cadena de huesecillos, curso anormal del nervio facial, y
la ausencia de neumatizacin mastoidea, que es un hallazgo bastante constante (2/3
de todos los odos). (7)
El sndrome de Teacher Collins se diferencia de otras malformaciones craneofaciales
como: el sndrome de Goldenhar, microsoma hemifacial, sndrome de Millers,
sndrome de Apert, enfermedad de Crouzon, hiperterolismo, sndrome de Mbius y
la enfermedad de Romberg. (11)
7. Tratamiento
La enfermedad carece de tratamiento curativo y slo puede aplicarse tratamiento
sintomtico, correccin quirrgica de las alteraciones faciales, ortodoncia, y ayuda
precoz para la sordera. El manejo del STC requiere una aproximacin
interdisciplinaria. Se han propuesto sistemas para clasificar la enfermedad y as
establecer un protocolo de manejo para esta patologa, pero todava no hay una
propuesta concreta, pues el STC es un trastorno infrecuente y de presentacin
diferente en cada individuo, lo que dificulta el desarrollo de guas de manejo. (12)
Lo ms importante es asegurar la integridad de la va area y lograr la alimentacin
del paciente, sobre todo durante el periodo neonatal y la infancia, ya que el STC se
asocia a la dificultad para ganancia de peso y apneas obstructivas de leves a
graves. El tratamiento quirrgico ms frecuentemente utilizado y con mejores
resultados (observados como mayor nmero de retiracin de cnulas y menor
necesidad de reintervencin) para este periodo es la distraccin mandibular
osteognica. Este puede realizarse durante el periodo neonatal de ser necesario.
Tambin se pueden llevar a cabo diversos procedimientos, con el fin de preservar la
va area como la traqueostoma, el uso de presin positiva continua de la va area
y adhesiones labio-lengua. (13)
La evaluacin por oftalmologa, otorrinolaringologa y audiologa tambin se debe
iniciar entre los 0 y los 36 meses de edad. A los 3 a los 12 aos de edad, se debe
comenzar el tratamiento de ortodoncia, la reparacin de los prpados, la

reconstruccin del paladar o del labio hendido y la reconstruccin de la regin cigomtica. La realizacin de otoplastia y otras cirugas de retoque se deben realizar en
este lapso. Entre los 13 a los 18 aos de edad, est recomendado llevar a cabo la
ciruga ortogntica y rehacer los injertos, en caso de ser necesario. (12)
El tratamiento sistemtico se basar en los siguientes procedimientos:

Cirugas Maxilofaciales, para conseguir la reconstruccin de partes blandas

as como injertos seos vascularizados en el rea del malar y cirugas en
maxilar y mandbula.

Ciruga Ortogntica, para la reposicin de los maxilares.

Ortodoncia, para corregir la maloclusin y restablecer la funcin esttica.

La siguiente etapa es la reconstruccin orbitaria con injertos de hueso y la correccin

del desplazamiento del ngulo lateral. La reconstruccin de la oreja tiene mltiples
fases y se realiza alrededor de los 57 aos de edad. La correccin del tercio inferior
facial implica una estrecha colaboracin con los cirujanos y el ortodoncista. El
ortodoncista interviene a partir de la primera de los dientes permanentes del
paciente. El objetivo es analizarlos en sus arcadas, a veces este tratamiento se
combina con la ciruga ortogntica para reposicionar la mandbula en un correcto
equilibrio en relacin al maxilar. El odontopediatra y ortodoncista tienen un papel
importante en el equipo multidisciplinar que incluye al cirujano maxilofacial y esttico,
otorrinolaringlogo, logopeda, oftalmlogo y psiclogo. Mediante la colaboracin
conjunta se intenta conseguir la mejora esttica y funcional de estos pacientes. (2)
8. Pronstico
La evolucin y el pronstico varan en funcin de la magnitud de la afectacin. En las
formas ms severas con gran micrognatia pueden producirse dificultades
respiratorias, y la hipoplasia farngea puede causar la muerte del neonato; el
diagnstico precoz es esencial en los casos bilaterales, para el tratamiento tanto de
la sordera como de los problemas oculares. Cuando la afectacin es leve el
pronstico es bueno. (14)
CONCLUSIONES
El anlisis realizado permite concluir que el sndrome de Treacher Collins (STC), es
una enfermedad hereditaria rara, caracterizada malformaciones craneofaciales, con
una incidencia estimada 1:50,000 nacidos vivos.
Es causado por la mutacin del gen TCOF1 localizado en el cromosoma 5q32-q33.1,
este gen codifica a la protena treacle, esencial para el desarrollo craneofacial, esta
mutacin se hereda de forma autosmica dominante y en 60% es de novo, y en un
40% se hereda de los padres.

La mayora de la patologa afecta a las estructuras derivadas de los primeros y

segundo arcos farngeos, es generalmente una enfermedad bilateral; sin embargo, a
pesar de esto, las estructuras de los tejidos seos y blandos son raramente
simtricos.
La variabilidad fenotpica de los sntomas clnicos en este sndrome es un obstculo
importante para su diagnstico. El diagnstico prenatal es muy importante y puede
ser a base de ultrasonografa y amniocentesis.
Las radiografas y tomografas computarizadas permiten evaluar las anormalidades
craneofaciales, en casos de discapacidad auditiva las pruebas audiolgicas son
tiles y se puede realizar estudios de ADN.
La enfermedad carece de tratamiento curativo y slo puede aplicarse tratamiento
sintomtico, correccin quirrgica de las alteraciones faciales, ortodoncia, y ayuda
precoz para la sordera.
La atencin a estos pacientes requiere de un equipo multidisciplinario a lo largo de
toda su vida.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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14. http://www.webespecial.com/sindromes/t7.htm

ANEXOS

ANEXO 1: El sndrome de Trreacher-Collins se caracteriza por hipoplasia de los

huesos cigomticos y la mandbula, anormalidades del odo externo, coloboma y
ausencia de pestaas del parpado inferiores, y desplazamiento del cabello
periauricular

ANEXO 2: Los pacientes con sndrome de Treacher-Collins tienen un perfil facial

convexo con una apariencia de pjaro debido a la pronunciada retrognatia y una
proyeccin nasal relativamente normal.