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Infarto cerebral.

Tpicos en
teraputica
Tiempo es cerebro... pero tambin vida.
La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un grave problema
de salud pblica.Representa la tercera causa de muerte en los
pases industrializados y la primeracausa de discapacidad en
el mundo. La incidencia mundial va de 1.5 a 4 casos porcada
1 000 habitantes, mientras que la prevalencia es de 8 a 20
por cada 1 000habitantes. Recientemente los autores de esta
captulo publicaron un estudio multicntrico relacionado con
la epidemiologa de la enfermedad vascular cerebral en
hospitales de la ciudad de Mxico, mostrando una prevalencia
en la poblacin estudiada de 11.15 por cada 1 000
habitantes.Durante 2004 se registr en EUA un costo por
atencin directa e indirecta de 53 600 millones de dlares por
4.8 millones de pacientes estadounidenses afectados por esta
enfermedad, ya que se estima que aproximadamente 20% de
los supervivientes requieren cuidados especiales durante tres
meses despus del evento y casi 30% permanecen con una
discapacidad grave permanente.
CAUSAS DE RETRASO EN EL TRATAMIENTO
Diversos estudios han identificado las principales causas de
retraso en la atencin de la enfermedad vascular cerebral:
1. Falta de reconocimiento de los sntomas y solicitud de
atencin tarda por parte de los familiares del paciente.
2. Fallo en el momento de dar prioridad al traslado de los
pacientes al hospital por parte de los servicios de la
ambulancia.
3. Retraso a nivel intrahospitalario en la realizacin de
estudios de imagen y en el inicio del manejo farmacolgico.

Es conveniente generar desde la consulta, la adscripcin


institucional y la sociedad mdica campaas de educacin
continua dirigidas a familiares y mdicos de primer contacto,
considerando que el 80% del retraso de la atencin es
responsabilidad de pacientes y familiares, y que alrededor del
16% de las causas estn en los servicios de urgencias.
MANEJO INICIAL
La evaluacin neurolgica se realiza de manera objetiva a
travs de escalas neurolgicas validadas, como la NIH Stroke
Scale (cuadro 31).Despus de la evaluacin clnica se solicita
un estudio de neuroimagen. Es conveniente que entre los
servicios de urgencias y radiologa exista un convenio que
permita acceder al menos a una tomografa axial
computarizada (TAC) en fase simple en los primeros minutos
del ingreso del paciente al hospital, considerando que, si bien
la TAC es menos sensible que la resonancia magntica, es
igual de especfica para evaluar los signos precoces de
isquemia, lo cual la convierte en la mejor estrategia de costo
eficacia.
EVALUACIN CARDIACA
Todos los pacientes con EVC deben tener un
electrocardiograma al ingresar en urgencias. Se han
registrado anormalidades electrocardiogrficas en pacientes
con enfermedad vascular cerebral aguda, traumatismo
craneoenceflico, meningitis, neoplasias, epilepsia y
procedimientos neuroquirrgicos.EL QTc prolongado, la
depresin del ST y la inversin de la onda T son prevalentes
en el ictus isqumico agudo, en especial si la corteza insular
est comprometida.Se solicitar un eco cardiaco en casos de
sospecha de cardioembolismo, embolismo paradjico,
enfermedad artica o ausencia de otras causas identificables
de EVC.
MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Con frecuencia se observa elevacin de la presin arterial en


las primeras horas posteriores a un ictus: de hecho, las
presiones sistlicas > 160 mmHg se registran en alrededor de
60% de los pacientes. Lo anterior es relevante si se considera
que por cada incremento de 10 mmHg por arriba de una
presin sistlica de 180 mmHg el riesgo de deterioro
neurolgico se incrementa 40% y la posibilidad de un
pronstico no favorable se eleva 23%.En general se
recomienda reducir la presin arterial cuando se observen
cifras > 220 mmHg para la sistlica o > 120 mmHg para la
diastlica, fallo cardiaco agudo, insuficiencia renal aguda,
hipertensin maligna o diseccin artica. Si e lpaciente es
candidato a tromblisis u otra intervencin de reperfusin
aguda se evitarn las presiones sistlicas > 185 mmHg y las
diastlicas > 110 mmHg.Los frmacos intravenosos
recomendables incluyen labetalol, nitroprusiato o nicardipino.

ASPIRINA
Los estudios International Stroke Trial (IST) y Chinese Acute
Stroke Trial incluyeron a pacientes sometidos, en forma
aleatorizada y abierta por ms de 14 das, a tratamiento
antitrombtico en forma temprana posterior a un EVC. Los
pacientes del IST recibieron heparina en dosis de 5 000 a 12
500 UI dos veces al da, Aspirina en dosis de 300 mg una vez
al da o ninguno de los dos. El grupo que recibi Aspirina
present una menor recurrencia de ictus a los 14 das
(2.8 vs. 3.9%). En el Chinese Acute Stroke se evalu a 21 106
pacientes con evento cerebral agudo, quienes recibieron en
forma aleatorizada 160 mg de Aspirina o placebo diariamente
durante cuatro semanas. Al final del estudio la tasa de
mortalidad,recurrencia y recurrencia fatal fue
significativamente ms baja en el grupo de Aspirina , aunque
no hubo diferencias en el grado de discapacidad entre ambos
grupos.Considerando el anlisis de ambos estudios, la

Aspirina es responsable de una pequea pero real reduccin


de 10 muertes o recurrencias por cada 1 000 eventos durante
las primeras semanas, por lo que se recomienda su
administracin lo ms pronto posible despus del inicio de
un ictus. Sin embargo, su uso como adyuvante en la
tromblisis no se recomienda en las primeras 24 h.
ESTATINAS
La administracin de estatinas en pacientes con EVC agudo
ha demostrado una reduccin del riesgo de recurrencia entre
los pacientes con riesgo coronario o riesgo cardiovascular
aumentado.Por qu las estatinas reducen la recurrencia de
ictus? Es probable que la reduccin de los niveles de
colesterol total sea til en ciertos subtipos de ictus. De ah los
buenos resultados obtenidos en el estudio SPARCL en
pacientes que alcanzaron niveles de colesterol malo (LDL)
de 73 mg/dL. De hecho, un metaanlisis de 90 000 pacientes
con ictus agudo demostr que el beneficio se relacion
directamente con la reduccin en los niveles sricos de
LDL.Otra respuesta al beneficio de las estatinas son sus
efectos pleiotrpicos independientes a la reduccin de
colesterol. Estos efectos incluyen la capacidad de reducir la
expresin de molculas de adhesin, leucocitos, monocitos e
interleucinas, adems de disminuir la lesin endotelial. El
estudio PROVEIT demostr que las altas dosis de
atorvastatina (80 mg/24h) son superiores a las dosis
moderadas de pravastatina para evitar la recurrencia
del ictus.
TROMBLISIS
En junio de 1996 la Food and Drug Administration aprob el
uso de un activador tisular del plasmingeno recombinante
rtPA por va intravenosa para el ictus isqumico dentro de
las tres horas posteriores al inicio de los sntomas. El Instituto
Nacional de Trastornos Neurolgicos y Eventos
Cerebrovasculares (NINDS) realiz el estudio de rtPA Stroke
Study Group, en el que mostr que el tratamiento con rtPA

por va intravenosa dentro de las tres horas del inicio del


evento cerebrovascular isqumico mejora el resultado clnico,
concluyendo la existencia de una mnima o nula discapacidad
en las escalas de valoracin empleadas (figura31).Los
estudios europeos sobre rtPA por va intravenosa no
mostraron ningn beneficio para una ventana de tromblisis a
las seis horas a partir del inicio de los sntomas. La tromblisis
con alteplasa en el tratamiento agudo de un ictus entre tres y
cinco horas (Atlantis) tampoco mostr ningn beneficio,
aunque no hubo aumento en la incidencia de la hemorragia
intracraneal. Los estudios del NINDS en relacin con el rtPA
no slo demostraron mejora en los tres primeros meses de
seguimiento, sino que demostraron que los beneficios se
mantenan despus de un ao de evaluacin mediante la
escala de Rankin (cuadro 32).El anlisis confirm que el
tratamiento temprano de los pacientes con ictus se asocia con
un resultado ms favorable. Por cada ocho pacientes tratados
con rtPA un paciente tiene una excelente o completa
recuperacin, mientras que por cada 15 pacientes tratados un
paciente tiene hemorragia intracraneal sintomtica.

LA HORA DORADA

En el EVC isqumico que se piense que puede ser tratado con


tromblisis, el manejo de la hora dorada es algo que
relacionamos con situaciones apremiantes;

en estos casos se cuenta con menos de una hora (mximo 45


min) para revisar al paciente (sin olvidar la pregunta clave:
cundo fue la ltima vez que lo vio bien o normal?),
solicitar estudios de sangre, obtener la puntuacin en la
escala de NIH, tomar una TAC simple de encfalo o RMN, y
establecer si cumple con los criterios de inclusin para iniciar
el tratamiento oportuno.El siguiente paso consiste en solicitar
estudios de sangre bsicos: biometra hemtica, qumica
sangunea y ES, tiempos de coagulacin y electrocardiograma
(clase I A), momento en el cual tambin ya se estar
contando con una va perifrica, que posiblemente sirva para
administrar el medicamento para la tromblisis;esto no debe
llevar ms de 10 min.Desde el momento del ingreso del
paciente hasta llevarlo a estudio de imagen(TAC simple de
encfalo) no deben pasar ms de 30 min, para que, al contar
con el reporte de dicho estudio, se pueda decidir en menos de
10 min si es candidato a tromblisis o no.
CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN

Los criterios de inclusin para la administracin de rtPA en el


NINDS tPA ensayo fueron (los cuales hasta la fecha se siguen
empleando):
1. EVC isqumico agudo, con un tiempo claramente definido
de inicio (menos de tres horas).
2. Dficit neurolgico mensurable en la escala de ictus NIH (5
a 25 puntos;lo ideal es < 20 puntos).
3. TAC sin evidencia de hemorragia intracraneal.
4. Que no se cumplan los criterios de exclusin.
Los cambios tempranos del EVC isqumico incluyen:
- Arteria central media hiperdensa.
- Borramiento de los surcos.
- Hipodensidad insular.
Dichos cambios tempranos o hiperagudos no se han
establecido como criterios de exclusin para someter a un
paciente a tromblisis, pero s debemos tener mayor cuidado
cuando los observemos, ya que se ha visto una mayor
predisposicin a presentar una transformacin hemorrgica.
Los criterios de exclusin son los siguientes:
1. Ictus o traumatismo craneoenceflico en los tres meses
previos.
2. Ciruga mayor en los ltimos 14 das.
3. Historia de hemorragia intracraneal.
4. Tensin arterial sistlica mayor de 185 mmHg y diastlica
mayor de 110 mmHg.
5. Sntomas menores o en proceso de mejora.

6. Hemorragia intracraneal demostrada en la TAC o signos


precoces de isquemia en ms de un tercio del territorio de la
arteria cerebral media.
7. Hemorragia digestiva o gastrointestinal en los ltimos 21
das.
8. Puncin arterial en lugar no accesible a la compresin en
los siete das previos.
9. Crisis convulsivas al inicio del ictus.
10. Tratamiento con anticoagulantes orales con tiempo de
protrombina mayorde 15 seg.
11. Tratamiento con heparina en las 48 h previas y TTPa
elevado.
12. El tratamiento con Aspirina en las horas previas
considera riesgo de hemorragia.
13. Plaquetas por debajo de 100 000 mm 3 .
14. Glucemia < 50 mg/dL o > 400 mg/dL.
15. Necesidad de medidas agresivas para reducir la presin
arterial.
16. Hipodensidad evidente en la TAC de encfalo que abarque
ms de 33%,ya que es indicativa de que el ictus tiene ms de
tres horas.
CMO ADMINISTRAR EL rtPA
Despus del anlisis clnico y de imagen cerebral y y de haber
verificado los criterios de inclusin y exclusin es momento de
administrar el rtPA de la siguiente forma:
1. Se administrarn 0.9 mg/kg (dosis mxima de 90 mg) (se
calcula con base en el peso ideal).

2. 10% de la dosis total se administra en bolo durante un


minuto.
3. El resto de la dosis se administra en infusin continua
durante una hora.
4. No se administrarn heparina, Aspirina o anticoagulantes
orales en las siguientes 24 h.
5. Mantener un monitoreo cardiaco estricto y vigilancia
neurolgica.
6. Verificar la puntuacin de la escala de NIH por lo menos
cada dos horas,para observar la mejora del paciente durante
las primeras seis horas, y posteriormente cada cuatro a seis
horas.
7. Monitoreo del SV cada 15 min en la primera hora;
posteriormente cada 30 min las siguientes cuatro a seis horas
y finalmente cada hora hasta completar 24 h.
8 . Lo ideal es que el paciente ingrese en la unidad de
cuidados intensivos.
9. Ante cualquier deterioro neurolgico suspender la infusin
de rtPA y solicitar inmediatamente una TAC de encfalo.
Los predictores de buen pronstico implican:
a. Tratamiento dentro de los 90 min de inicio de los sntomas.
b. TAC de encfalo basal normal.
c. Ausencia de antecedentes de diabetes mellitus.
d. Normotensin.
COMPLICACIONES
Cuanto mayor es la puntuacin en la escala de NIH, mayor es
el riesgo. Se han realizado estudios que reportan hasta 17%

de sangrado en los pacientes con NIH de 20, mientras que


slo 3% de riesgo de sangrado en los pacientes con NIH de10
o menor.La TAC tambin puede orientar a posibles
complicaciones si se trombolisa al paciente, como ocurre en
relacin con los cambios tempranos de EVC y en los pacientes
con arteria central media hiperdensa; hasta en 30% se puede
presentar una trasformacin hemorrgica; sin embargo, estos
hallazgos no son criterios de exclusin.La transformacin
hemorrgica se sospecha en los pacientes que presentan
somnolencia o deterioro del estado de alerta en relacin con
el basal, cefalea o que se agregue algn otro dficit
neurolgico o empeore el establecido. Ante cualquier tipo de
deterioro hay que solicitar una TAC de encfalo para control.
CONCLUSIN
La enfermedad vascular cerebral es un grave problema de
salud pblica que amerita el abordaje diagnstico y
teraputico multidisciplinario. Para poder realizar tromblisis
es necesario apegarnos a los criterios internacionales para
limitar la posibilidad de complicaciones.