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Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-324-10
ISBN en trmite
Mdico Internista
Instituto Mexicano del Seguro Social
Autores:
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinacin de UMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Mdico Internista
Coordinacin de UMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Mdico Gastroenterlogo
Clnico Endoscopista
Gastrointestinal
Mdico Internista,
Gastroenterlogo
Clnico y Endoscopsta
Gastrointestinal
Mdico Familiar
Mdico Onclogo
Quirrgico
Hospital de Gineco-Obstetricia No 3. CM
La Raza. Mxico D.F
Mdico Onclogo
Quirrgico
Mdico Onclogo
Quirrgico
Hospital de Gineco-Obstetricia No 3. CM La
Raza. Mxico D.F
Validacin Interna:
Dr. Germn Castelazo Rico
Dr. Ricardo Villalobos Valencia
Onclogo Mdico
Validacin Externa:
Dr. Eduardo Prez Torres
ndice
Autores y Colaboradores .................................................................................................................................... 3
1. Clasificacin ....................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua ........................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin................................................................................................................................................. 7
3.2 Objetivo de esta Gua................................................................................................................................. 7
3.3 Definicin ..................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones ........................................................................................................................ 9
4.1 Prevencin Primaria ................................................................................................................................ 10
4.1.1 Promocin de la Salud .................................................................................................................... 10
4.1.1.1 Estilos de Vida .......................................................................................................................... 10
4.2 Prevencin Secundaria ............................................................................................................................ 11
4.2.1 Deteccin............................................................................................................................................ 11
4.2.1.1 Factores de Riesgo ................................................................................................................... 11
4.2.2 Diagnstico ....................................................................................................................................... 13
4.2.2.1 Diagnstico Clnico .................................................................................................................. 13
4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas .............................................................................................................. 14
4.2.3 Tratamiento...................................................................................................................................... 19
4.2.3.1Tratamiento Farmacolgico ................................................................................................... 19
4.2.3.2 Tratamiento Quirrgico ......................................................................................................... 22
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia.................................................................................... 25
4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia ..................................................................................... 25
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin ........................................................................... 25
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de Atencin .............................................................................. 25
4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia ..................................................................... 26
4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin ............................................................ 26
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin ............................................................... 26
4.4 Vigilancia y Seguimiento ......................................................................................................................... 26
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ................................... 27
6. Anexos ................................................................................................................................................................ 28
5.1 Protocolo de Bsqueda .......................................................................................................................... 28
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ................................... 29
5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad .......................................................................................... 31
5.4 Medicamentos............................................................................................................................................ 37
5.5 Algoritmos ................................................................................................................................................. 39
6. Glosario ............................................................................................................................................................. 41
7. Bibliografa ....................................................................................................................................................... 44
8. Agradecimientos .............................................................................................................................................. 46
9. Comit acadmico. ........................................................................................................................................... 47
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ............................................................................... 48
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ........................................................................................ 49
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-324-10
PROFESIONALES DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Mdico Gastroenterlogo, Mdico Endoscopista, Mdico Onclogo Quirrgico, Mdico Internista y Mdico Familiar
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
Fecha de Publicacin: 2010 Fecha de Actualizacin: Junio 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
1.- Cules son los factores de riesgo relacionados con cncer de pncreas?
2.- Cules son los signos y sntomas ms frecuentes, de acuerdo a la etapa y localizacin del cncer de
pncreas?
3.- Cmo se etapifica el cncer de pncreas?
4.- Qu estudios de imagen tienen mayor sensibilidad y especificidad, para establecer el diagnstico de
cncer de pncreas?
5.- Qu pacientes deben recibir tratamiento con radioterapia, quimioterapia adyuvante y quimioterapia
paliativa?
6.- En qu pacientes est indicado el tratamiento quirrgico?
7.- Qu marcador tumoral es til para vigilar la efectividad de la terapia y recurrencia de la enfermedad?
8.- En qu pacientes est indicado el uso de endoprtesis metlicas?
9.- Cul es pronstico del paciente con cncer de pncreas?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
El cncer de pncreas es una enfermedad agresiva, con pocas opciones de tratamiento disponibles para
pacientes con esta enfermedad, representa el 2% de todos los cnceres a nivel mundial. Los tumores
malignos del pncreas se dividen en ductales y no ductales, siendo ms frecuentes los carcinomas ductales,
de ellos el ms comn en un 98% de los casos corresponde al adenocarcinoma, mientras las neoplasias no
ductales del pncreas corresponden solo del 1-2% de los casos. (Robles G. 2007, Klimstra DS 2007). La
mortalidad por esta causa es de 200 000 personas al ao a nivel mundial (Chan C, 2007)), cuarta causa de
muerte por cncer en EUA en hombres y mujeres, quinta en Espaa y la sexta en Europa (Michaud DS.
2004). En Mxico ocupa el quinto lugar en hombres y el sptimo en mujeres (INEGI 2005).
El mayor impacto del cncer de pncreas lo constituye la alta tasa de letalidad que se asemeja a su
incidencia, la Sociedad Americana de Cncer estim para el ao 2007 la presencia de 37 170 casos nuevos
con 33 370 muertes (Chan C. 2007). Ms del 80% de los casos se diagnostican en etapas avanzados
dando poca oportunidad para el manejo de la enfermedad.
De acuerdo a la revisin de Corcos y Ruszniewski (2005) se menciona que existen tres distintas
poblaciones de riesgo de acuerdo a la incidencia de cncer: alto riesgo (> 10/100 000) en afroamericanos
de EUA, Canad, Europa del este y Australia; riesgo medio (6-9/ 100 000) en blancos norteamericanos,
Europa Occidental, algunos pases de Amrica Latina, Japn y China; y de riesgo bajo (< 6/ 100 000) en
frica, Sudamrica, India, Hong-Kong y Vietnam. Cifras del Centro para Cncer de Pncreas reportan una
tasa de incidencia para los hombres blancos de 13.1/100 000 y entre las mujeres blancas de 10.4/ 100
000; mientras para los hombres hispanos de 11.1/ 100 000 y para las mujeres hispanas de 10.2/ 100
000.(Robles G. 2007). En general el cncer de pncreas es ms frecuente en pases desarrollados,
industrializados y en zonas urbanas; con predominio en el sexo masculino y se incrementa conforme
aumenta la edad. (Ries, 2003)
En EUA la sobrevida a los 5 aos del diagnstico es de 4.6, similar a la sobrevida media encontrada en
Europa en donde fue de 4, 6 y 16%, a los cinco, tres y un ao respectivamente (Sant M. 2003).
El diagnstico y tratamiento oportuno de esta enfermedad incrementar la probabilidad de limitar la
progresin del dao, la reintegracin familiar y social del paciente, mejorando calidad de la atencin a la
poblacin dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social. La elaboracin de una Gua de Practica Clnica
(GPC) de Adenocarcinoma de pncreas se justifica por: su letalidad, retraso y dificultad en el diagnstico,
as como la gran variabilidad en el tratamiento.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Unificar el abordaje de adenocarcinoma de pncreas en el segundo y tercer nivel de atencin.
2. Establecer un diagnstico y tratamiento oportuno del paciente adulto con adenocarcinoma de
pncreas.
3. Realizar una evaluacin clnica, de laboratorio y gabinete eficiente en el paciente con diagnstico
de adenocarcinoma de pncreas.
4. Formular recomendaciones con base en la mejor evidencia cientfica disponible sobre la
identificacin de factores de riesgo, diagnstico temprano y tratamiento eficaz y seguro del
paciente con adenocarcinoma de pncreas.
5. Ofrecer al paciente un perodo libre de enfermedad y retardar o prevenir la recurrencia y mejorar la
calidad de vida.
6. Establecer los criterios de referencia y contrareferencia del paciente con diagnstico de
adenocarcinoma de pncreas a segundo y tercer nivel de atencin
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
El adenocarcinoma de pncreas se define por la aparicin de caractersticas de malignidad en las clulas
ductales que pueden, como en el resto de los cnceres, diseminarse localmente o hacia otros rganos del
cuerpo (metstasis); estas clulas se localizan con mayor frecuencia en la cabeza de la glndula.
4. Evidencias y Recomendaciones
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.
Evidencia
Recomendacin
/R
Evidencia / Recomendacin
/R
Nivel / Grado
IIa, IIb, III
BSG. Guidelines for the
Se han relacionado con la presencia de cncer de pncreas
management of patient
a factores como: tabaquismo, dieta rica en grasas y
with pancreatic cancer
protenas, alimentos procesados, bajo consumo de frutas
periampullary and
y verduras, malnutricin, consumo de caf y alcohol
ampullary carcinomas,
2005
La exposicin a algunos solventes qumicos (fenoles,
benzidina, beta-naftilamina y nitrosaminas ) se ha
relacionado con la presencia de cncer de pncreas
Se deben promover programas de educacin para limitar
el consumo de tabaco, alcohol y caf; favorecer una
nutricin adecuada incrementando la ingesta de frutas y
vegetales. Mejorar y promover el uso de equipos de
proteccin en las industrias que utilizan solventes
qumicos
10
III
[E: Shekelle]
Meir RF, 2008
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
En un estudio de seguimiento se increment el riesgo de
cncer con niveles altos de glucosa en ayuno,
independientemente del ndice de masa corporal
III
a) cncer de pncreas RR 2.49 (IC 95% 1.23-5.45),
[E:
Shekelle]
b) cncer de endometrio RR 1.86 (IC 95% 1.09-3.31)
c) cncer de tracto urinario RR 1.69 (IC 95% 0.95- Stattin P, et al 2007
3.16)
d) melanoma maligno RR 2.16 (IC 95% 1.14-4.3)
B
BSG. Guidelines for the
management of patient
with pancreatic cancer
periampullary and
ampullary carcinomas,
2005
B
BSG. Guidelines for the
Considerar como poblacin de riesgo para el desarrollo de
management of patient
cncer de pncreas a pacientes con diagnstico de
with pancreatic cancer
diabetes mellitus tipo 2 en edad adulta sin factores
periampullary and
predisponentes o antecedentes familiares de diabetes
ampullary carcinomas,
2005
Realizar bsqueda intencionada de cncer de pncreas en
pacientes con diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2 de
reciente diagnstico; y en pacientes con pancreatitis
aguda de etiologa no identificada
11
12
III
[E: Shekelle]
Fritz S, et al 2009.
C
BSG. Guidelines for the
management of patient
with pancreatic cancer
periampullary and
ampullary carcinomas,
2005
4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
III
En etapas iniciales los pacientes con adenocarcinoma de
[E: Shekelle]
pncreas, suelen ser asintomticos.
Pancreatic cancer, 2008
Se deber
dar especial nfasis en los registros
epidemiolgicos y atencin a factores de alto riesgo de
B
los pacientes, sospechar el diagnstico y en caso
[E: Shekelle]
necesario hacer el envi a segundo nivel de atencin para Klapman J, et al 2008
su estudio especifico
C
[E: Shekelle]
Klapman J, et al 2008
13
III
En etapas avanzadas de la enfermedad, el predominio de
[E: Shekelle]
los sntomas depende del tamao, localizacin del tumor,
Freelove R, et al 2006
as como de las metstasis.
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El marcador tumoral CA 19-9 tiene una sensibilidad de
69-93% y especificidad de 78-98%. La elevacin por
III
encima del punto de corte no implica un diagnstico,
[E: Shekelle]
aunque los valores por encima de 100 UI/mL son
Argello APT, 2006
considerados de mayor sensibilidad
C
[E: Shekelle]
Grote T, et al 2007
C
Debe elegir, de acuerdo a la sensibilidad y especificidad de
cada estudio de imagen, aquel que permita una mayor
[E: Shekelle]
Freelove R, et al 2006
precisin en el diagnstico del paciente.
(Anexo 6.3. Cuadro 4)
IIb
BSG. Guidelines for the
management of patient
La sospecha diagnstica por ultrasonido, ultrasonido with pancreatic cancer
periampullary and
Doppler y Tomografa, es observador dependiente.
ampullary carcinomas,
2005
15
B
BSG. Guidelines for the
management of patient
Los estudios de imagen deben ser realizados por personal with pancreatic cancer
capacitado
periampullary and
ampullary carcinomas,
2005
B
BSG. Guidelines for the
management of patient
Si el paciente tiene alto riesgo y datos clnicos
with pancreatic cancer
compatibles con la enfermedad solicitar ultrasonido de
periampullary and
pncreas, hgado y va biliar
ampullary carcinomas,
2005
B
BSG. Guidelines for the
En caso de no realizarse el diagnstico de cncer de management of patient
pncreas por ultrasonido y el paciente tiene factores de with pancreatic cancer
alto riesgo y sospecha clnica, deber solicitar Tomografa periampullary and
contrastada o Tomografa helicoidal.
ampullary carcinomas,
2005
16
Ib
BSG. Guidelines for the
management of patient
with pancreatic cancer
periampullary and
ampullary carcinomas,
2005
IIb
BSG. Guidelines for the
management of patient
with pancreatic cancer
periampullary and
ampullary carcinomas,
2005
B
BSG. Guidelines for the
management of patient
with pancreatic cancer
periampullary and
ampullary carcinomas,
2005
C
La Tomografa helicoidal computada, es la mejor prueba
[E: Shekelle]
de imagen inicial para el diagnstico y etapificacin ante Freelove R, et al 2006
la sospecha de cncer de pncreas
Ib
El ultrasonido endoscpico es el mejor estudio de imagen
[E: Shekelle]
para la deteccin de tumores de menos de 2 cm, tiene
Freelove R, et al 2006
una sensibilidad del 92% y especificidad del 100%;
mayor que la TAC helicoidal, Resonancia Magntica
Ib
(RM) o Tomografa por emisin de positrones.
[E: Shekelle]
Pausawadsi N, et al 2007
Es importante y apropiado
realizar ultrasonido
B
endoscpico con aspiracin de aguja fina en pacientes
[E: Shekelle]
con tumores de menos de 2 cm, haciendo una adecuada Pausawadsi N, et al 2007
seleccin de los casos.
Ib
BSG. Guidelines for the
management of patient
La resonancia magntica (MR) es similar en la
with pancreatic cancer
prediccin de resecabilidad que el ultrasonido
periampullary and
endoscpico.
ampullary carcinomas,
2005
IIb
BSG. Guidelines for the
management of patient
La resonancia magntica con reconstruccin vascular
with pancreatic cancer
tridimensional es el principal mtodo para el diagnstico
periampullary and
y la estimacin de operabilidad del cncer de pncreas.
ampullary carcinomas,
2005
IIb
BSG. Guidelines for the
management of patient
La CPRM determina los detalles ductales sin el riesgo de with pancreatic cancer
la CPRE
periampullary and
ampullary carcinomas,
2005
17
A
En sospecha clnica, ultrasonogrfica o por Tomografa
[E: Shekelle]
Helicoidal de cncer de pncreas se recomienda realizar
Freelove R, et al 2006
CPRM
B
BSG. Guidelines for the
ancreast of patient with
Es preferible la realizacin de la CPRM si se cuenta con pancreatic cancer
el recurso para disminuir el riesgo de la CPRE
periampullary and
ampullary carcinomas,
2005
Ib
BSG. Guidelines for the
management of patient
La CPRE es importante en el diagnstico de tumores
with pancreatic cancer
periampulares por su visualizacin directa y toma de
periampullary and
biopsia.
ampullary carcinomas,
2005
B
BSG. Guidelines for the
management of patient
Ante la sospecha clnica de ictericia obstructiva
with pancreatic cancer
periampular se debe realizar CPRE con toma de biopsia y
periampullary and
citologa/cepillado.
ampullary carcinomas,
2005
Ib
BSG. Guidelines for the
management of patient
Para decidir el procedimiento quirrgico es necesario
with pancreatic cancer
valorar invasin vascular
periampullary and
ampullary carcinomas,
2005
B
BSG. Guidelines for the
management of patient
Es necesario el uso de ultrasonido con Doppler color para
with pancreatic cancer
evaluar la existencia de invasin vascular.
periampullary and
ampullary carcinomas,
2005
18
4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1Tratamiento Farmacolgico
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
A
[E: Shekelle]
Administrar cido Folnico (Leucovorin) 20 mg/m2 IV
Alberta. Adenocarcinoma of
seguido de 5-fluorouracilo 425 mg/m2 IV durante 5 das
the pancreas clinical
consecutivos, cada 4 semanas por 6 ciclos.
practice guideline, 2009
19
Ib
[E: Shekelle]
Wolff RA, et al 2008
A
[E: Shekelle]
Alberta. Adenocarcinoma of
the pancreas clinical
practice guideline, 2009
B
[E: Shekelle]
NCCN Clinical Practice
Guideline in Oncology.
Pancreatic Adenocarcinoma,
2008
1
NCCN. Clinical Practice
Guideline in Oncology.
Pancreatic
Adenocarcinoma, 2008
Ib
[E: Shekelle]
Yip D, et al 2009
1
NCCN. Clinical Practice
Guideline in Oncology.
Pancreatic Adenocarcinoma,
2008
Ib
[E: Shekelle]
Yip D, et al 2009
/R
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
En una serie de ms de 300 pacientes resecados y
seguidos por ms de cinco aos o hasta su muerte, se
III
report una sobrevida a cinco aos del 11%. Sin
[E: Shekelle]
tratamiento estos pacientes tienen una sobrevida
Argello APT, 2006
promedio de 3 a 6 meses.
La sobrevida promedio de pacientes sin compromiso
ganglionar es de 22 meses y en pacientes con comproIII
miso ganglionar de 16 meses. La sobrevida actuarial a
[E: Shekelle]
cinco aos en pacientes sin compromiso ganglionar es de
Argello
APT, 2006
18% y para pacientes con compromiso ganglionar del
10%.
22
III
[E: Shekelle]
Argello APT, 2006
23
1
NCCN. Clinical Practice
Guideline in Oncology.
Pancreatic
Adenocarcinoma, 2008
B
[E: Shekelle]
NCCN. Clinical Practice
Guideline in Oncology.
Pancreatic Adenocarcinoma
, 2008.
2A
NCCN. Clinical Practice
Guideline in Oncology.
Pancreatic
Adenocarcinoma, 2008
2A
NCCN. Clinical Practice
Guideline in Oncology.
Pancreatic
Adenocarcinoma, 2008
B
1.- Derivacin biliodigestiva para pacientes con ictericia y BSG. Guidelines for the
con una expectativa de vida mayor a 6 meses.
management of patient
2.- Gastroyeyunoanastomosis (Bypass duodenal) en with pancreatic cancer
periampullary and
obstruccin duodenal.
3.- Preferir el conducto heptico o coldoco al momento ampullary carcinomas,
de realizar una derivacin biliodigestiva en lugar de la 2005
utilizacin de la vescula.
A
[E:
Shekelle]
Para mejorar la calidad de vida en caso de obstruccin
maligna distal de la va biliar utilizar endoprtesis Moss AC, et al 2009
A
metlicas cubiertas.
[E: Shekelle]
Isayama H, et al 2004.
24
Ib
[E: Shekelle]
Isayama H, et al 2004.
Evidencia / Recomendacin
/R
/R
Nivel / Grado
Evidencia / Recomendacin
/R
25
Nivel / Grado
/R
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
/R
/R
Nivel / Grado
III
Debido a la efectividad limitada de los tratamientos, el
[E: Shekelle]
seguimiento despus de la reseccin debiera restringirse a
Herrmann R, et al 2008
la evaluacin fsica del paciente.
1
NCCN. Clinical Practice
Los estudios considerados tiles para el seguimiento son:
Guideline in Oncology.
CA 19-9,
tomografa axial computada (anual) y
Pancreatic Adenocarcinoma
ultrasonido.
, 2008
26
B
[E: Shekelle]
NCCN. Clinical Practice
Guideline in Oncology.
Pancreatic Adenocarcinoma
, 2008
Clasificacin del
trabajo
Sedentario
Ligero
Medio
Pesado
Muy pesado
Mnima
ptima
42
42
56
70
70
56
56
70
84
84
27
Mxima
Indefinida
Indefinida
Indefinida
Indefinida
Indefinida
C
[E: Shekelle]
Consejero Mdico IMSS
6. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del adenocarcinoma de pncreas en el
adulto.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y tratamiento del adenocarcinoma de pncreas en el
adulto en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline,
National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice
Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
Se encontraron 4 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Pancreatic Section of the British Society of Gastroenterology (BSG), Pancreatic Society of Great
Britainand Ireland, Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland,
Royal College of Pathologists, Special Interest Group for Gastro-Intestinal Radiology. Guidelines for
the management of patient with pancreatic cancer periampullary and ampullary carcinomas, GUT
2005.
2. National Comprehensive Cancer Network NCCN. Clinical Practice Guideline in Oncology.
Pancreatic Adenocarcinoma. 2008.
3. Alberta Health Services. Adenocarcinoma of the pancreas clinical practice guideline (GI 004):
March 2009.
4. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. 2009
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: diagnosis, management, treatment, pancreatic cancer,
diagnstico, tratamiento, cncer de pncreas
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
28
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categora II o
aleatoridad
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental,
tal como estudios comparativos, estudios de correlacin,
casos y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas
Fuente: Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
29
CUADRO II. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH PANCREATIC CANCER
PERIAMPULLARY AND AMPULLARY CARCINOMAS
GRADO DE
RECOMENDACIN
A
(por lo menos un RTC)
B
(estudios clnicos bien
realizados)
C
(estudios clinicos de
buena calidad con
ausencia de aplicabilidad
directa)
NIVEL DE
EVIDENCIA
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
Fuente: Guidelines for the management of patient with pancreatic cancer periampullary and ampullary carcinomas, 2005
CATEGORA DE EVIDENCIA Y
CONSENSO
1
2A
2B
3
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
NIVEL DE CONSENSO
Alto
Bajo
Bajo
Ninguno
Uniforme
Uniforme
No uniforme
Fran desacuerdo
Fuente: National Comprehensive Cancer Network NCCN. Clinical Practice Guideline in Oncology. Pancreatic Adenocarcinoma.
2008.
Categora 1: La recomendacin se basa en estudios de alto nivel de evidencia (ensayos clnicos controlados
aleatorizados o meta-anlisis) y hay consenso uniforme del NCCN.
Categora 2A: La recomendacin se basa en estudios de bajo nivel de evidencia y hay consenso uniforme
del NCCN
Categora 2B: La recomendacin se basa en estudios de bajo nivel de evidencia y no existe consenso
uniforme del NCCN (pero sin desacuerdo).
Categora 3: La recomendacin se basa en estudios de cualquier nivel de evidencia y refleja desacuerdos
importantes.
30
CUADRO IV. GRADO DE EVIDENCIA. ALBERTA HEALTH SERVICES. ADENOCARCINOMA OF THE PANCREAS
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE (GI 004): MARCH 2009.
Nivel
1a
1b
1c
2a
2b
2c
3a
3b
4
5
Descripcin de la evidencia
Revisin sistemtica de ensayos clnicos controlados
Ensayos clnicos controlados individual
Ensayos clnicos controlados individual todos o ninguno
Revisin sistemtica o estudios de cohorte
Estudios de cohorte individual o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad
Resultados de investigacin
Revisin sistemtica de estudio de casos y controles
Estudio casos-control individual
Serie de casos
Opinin de experto sin apreciacin clnica explicita o basada en psicologa, consenso de
investigadores , o principios bsicos
Fuente: Alberta Health Services. Adenocarcinoma of the pancreas clinical practice guideline (GI 004): March 2009.
31
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD:
1. Correlacin con uno de los siguientes grupos de alto riesgo:
Paciente que tiene dos o ms parientes con cncer de pncreas y tiene relacin de primer grado
con al menos uno de ellos.
Si slo dos miembros de la familia estn afectados, ambos deben haber tenido cncer de pncreas
y tener un parentesco de primer grado con el paciente.
Si hay ms de dos individuos afectados por el mismo lado de la familia, por lo menos uno de los
individuos debe de tener una relacin de primer grado con el paciente.
Paciente por lo menos con 40 aos de edad o con10 aos menos que el miembro de la familia ms
joven que se encuentre afectado.
2. Sndrome de Peutz-Jeghers en pacientes mayores de 30 aos.
3. Pacientes con pancreatitis hereditaria.
4. Pacientes con sndrome de melanoma familiar atpico con molas mltiples.
5. Pacientes con mutacin del BCRA 2 y por lo menos un familiar de primer o
segundo grado con cncer de pncreas documentado
6.- Disposicin del paciente para someterse a un ultrasonido endoscpico con posible
biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF).
7. Disposicin para someterse a una evaluacin quirrgica ante un hallazgo anormal
durante el ultrasonido endoscpico-BAAF.
8. Disposicin para someterse a una evaluacin radiogrfica si los hallazgos del
tamizaje fueran anormales.
CRITERIOS DE EXCLUSION:
1. Contraindicaciones mdicas para someterse a una endoscopia u obstruccin del
tracto gastrointestinal que impida el paso del endoscopio.
2. Historia personal de adenocarcinoma de pncreas.
3. Reseccin previa parcial o total del pncreas por adenocarcinoma.
4. Gastrectoma previa parcial o total con Billroth II o anastomosis en Y de Roux.
5. Cncer coexistente en otros rganos o con VIH/SIDA.
6. Esperanza de vida menor a 5 aos.
7. Embarazo.
Fuente: Klapman J, et al. Early detection of Pancreatic Cancer: Why, Who and How to Screen. Cancer control 2008;15(4):28087
32
Cabeza de Pncreas
Sntomas
Pacientes (%)
Prdida de peso
92
Ictericia
82
Dolor
72
Anorexia
64
Coluria
63
Acolia
62
Nusea
45
Vmito
37
Fatiga
35
Fuente: Freelove R, et al. Pancreatic cancer: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2006;73:485-92
Estudio de imagen
Tomografa helicoidal computada ( CT)
Ultrasonografa transabdominal
Ultrasonografa endoscpica con aspiracin de aguja fina
Colangio pancreatografa transduodenoscopica (CPRE)
Colangiopancreato resonancia (CPRM)
Tomografa por emisin de positrones ( PRT CT)
Sensibilidad
%
98
83
92
70
84
96
Especificidad
%
54
99
100
94
97
65
Fuente: Freelove R, et al. Pancreatic cancer: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2006;73:485-92
CUADRO 5. CLASIFICACIN DEL EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGIC GROUP (ECOG) PARA LA EVALUACIN
DEL ESTADO FSICO DEL PACIENTE.
ECOG
0
1
2
3
4
Descripcin
Completamente activo y capaz de llevar un estilo de vida sin restricciones.
Incapaz de realizar actividades fsicas extenuantes pero camina y es capaz de completar un
trabajo ligero o un estilo de vida sedentario.
Camina y es capaz de llevar a cabo sus cuidados personales pero incapaz de completar
actividades de trabajo. Est activo ms del 50% de sus horas ambulatorias.
Capacidad limitada para sus cuidados personales y/o confinado a una cama o silla por ms del
50% de sus horas ambulatorias.
Completamente discapacitado. Incapaz de realizarse cualquier cuidado personal. Totalmente
confinado a su cama o silla.
Fuente: Alberta Health Services. Adenocarcinoma of the pancreas clinical practice guideline (GI 004): March 2009.
33
Etapa
Etapa 0
TisN0M0
Enfermedad resecable
Etapa IA (T1N0M0)
Etapa IB (T2N0M0)
Etapa IIA (T3N0M0)
Etapa IIB (T1,2,3N0M0)
Fuente: Alberta Health Services. Adenocarcinoma of the pancreas clinical practice guideline (GI 004): March 2009.
34
1.- Mantener o mejorar la calidad de vida del paciente (control o retardo del inicio de los
sntomas relacionados con el tumor)
2.- Prolongar la vida, si es posible.
Etapa
Recomendaciones
Enfermedad irresecable
Alivio de la obstruccin biliar ( si es posible) por:
Etapa III (T4N0M0)
(a) Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada con colocacin
Etapa
de endoprtesis biliar (stent)
IV(TcualquieraNcualquieraM0)
(b) Colangiografa percutnea trasheptica con colocacin de
endoprtesis biliar (stent), o
(c) Ciruga paliativa.
Aliviar el dolor con analgsicos, ablacin del tronco celiaco
(percutneo o esplenectoma endoscpica) o radiacin.
Considerar tratamiento sobre pruebas clnicas, si est disponible.
Quimioterapia paliativa: para pacientes con estado funcional ECOG
0, 1 2, indicar Gemcitabina 1,000 mg/m2 IV una vez por semana
por 7 de cada 8 semanas y despus semanalmente por 3 de cada 4
semanas. Este esquema ofrece una respuesta de beneficio clnico
hasta un 23.8% (disminuye dolor, mejora del estado funcional y de
peso). Adems puede prolongar la supervivencia media (a 5.65
meses) e incrementar la supervivencia a 12 meses (18%). El
tratamiento debe continuarse hasta progresin o deterioro clnico
significativo secundario a los sntomas relacionados con el tumor.
Precauciones especificas para Gemcitabine:
(a) Monitorizar la mielosupresin (neutropenia, anemia,
trombocitopenia);
(b) Usar con precaucin en caso de disfuncin renal (depuracin
de creatinina <60 mL/minuto) y/o con dao heptico
(cirrosis, hepatitis, alcoholismo) y
(c) Monitorizar la hemlisis microangioptica.
La adicin de Erlotinib, un inhibidor de la tirosinacinasa del receptor
del factor de crecimiento epidrmico, a gemcitabina ha mostrado
prolongar la supervivencia media (de 5.91 a 6.37 meses) e
incrementar la supervivencia a 12 meses (de 17% a 24%). No
existe significancia clnica, por lo que Erlotinib no esta incluido en el
programa de beneficio de medicamentos de cncer de Alberta
Despus de la progresin, el tratamiento de Gemcitabina con
Leucovorin (200 mg/m2 IV por 30 minutos) seguido por infusin
intravenosa continua de 5-fluorouracilo (2,000 mg/m2 IV por 24
horas) los das 1, 8, 15 y 22 con Oxiplatino (85 mg/m2 IV por dos
horas) los das 8 y 22 cada 4 semanas por 6 ciclos (esquema OFF)
han demostrado un incremento de la supervivencia de 13 a 26
semanas (p< 0.014) en pacientes con buen estado funcional. Este
esquema actualmente no esta financiado por la junta del programa
de beneficio de medicamentos de cncer de Alberta.
Fuente: Alberta Health Services. Adenocarcinoma of the pancreas clinical practice guideline (GI 004): March 2009.
35
Etapa
Etapa 0
Etapa IA
Tis
T1
Etapa IB
Etapa IIA
T2
T3
Etapa IIB
T1
T2
T3
Etapa III
T4
Etapa IV
T1
aT4
Carcinoma in situ
Tumor < o = a 2 cm y confinado al
pncreas.
Tumor > 2 cm y confinado al pncreas
Extensin ms all de los confines de
pncreas sin infiltracin al tronco
celiaco o a la arteria mesentrica
superior.
Tumor < o = a 2 cm y confinado al
pncreas.
Tumor > 2 cm y confinado al pncreas
Extensin ms all de los confines del
pncreas sin infiltracin al tronco
celiaco ni a la arteria mesentrica
superior
Infiltracin al tronco celiaco o a la
arteria mesentrica superior.
Ya descrito previamente
Metstasis a
ganglios regionales
N0
Ninguno
N0
Ninguno
Metstasis a
distancia.
M0
Ausentes
M0
Ausentes
N0
N0
Ninguno
Ninguno
M0
M0
Ausentes
Ausentes
N1
Presentes
M0
Ausentes
N1
N1
Presentes
Presentes
M0
M0
Ausentes
Ausentes
N0
N1
N0
N1
Ausentes o
presentes
Ausentes o
Presentes
M0
Ausentes
M1
Presentes
Fuente: Alberta Health Services. Adenocarcinoma of the pancreas clinical practice guideline (GI 004): March 2009.
36
5.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE ADENOCARCINOMA DE PNCREAS
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de uso)
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
1707
Acido folnico
20 mg/m2 IV
Reacciones de hipersensibilidad
Hipersensibilidad al
frmaco, anemia sin
diagnstico.
2192
3012
5-fluorouracilo
425 mg/m2 IV
5438
Gemcitabina
Enfermedad
resecable:
1,000 mg/m2 IV
por 30 minutos.
.Enfermedad
Enfermedad
irresecable:
1,000 mg/m2 IV
por 30 minutos.
.
El frasco mpula
con liofilizado
o solucin
contiene:
Cisplatino 10 mg
Envase con un
frasco mpula.
3046
Cisplatino
Leucopenia, trombocitopenia,
pancitopenia, estomatitis aftosa,
nusea , vmito, diarrea, alopecia,
hiperpigmentacin, crisis anginosas,
ataxia, nistagmus, dermatosis,
alopecia, desorientacin, debilidad,
somnolencia, euforia.
Anemia, edema, hematuria,
leucopenia, proteinuria,
trombocitopenia, broncoespasmo,
hipertensin arterial.
Hipersensibilidad al
frmaco.
Con medicamentos
inmunosupresores como
azatioprina, corticoesteroides,
ciclofosfamida aumentan
efectos adversos.
Hipersensibilidad al
frmaco.
Los aminoglucsidos y
furosemide aumentan los
efectos adversos.
Hipersensibilidad al
frmaco, disfuncin renal.
37
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
5458
Oxaliplatino
85 mg/m2 IV ,
pasar en 2 horas
Con la administracin
concomitante con raltitrexed
se incrementa la depuracin
del oxaliplatino y su vida
media terminal disminuye.
Hipersensibilidad al
frmaco y a los derivados
del platino.
5459
38
5.5 Algoritmos
Algoritmo1. Diagnstico del Paciente con Cncer de Pncreas
PUNTO CLAVE:
LOS COMPONENTES DE
MALIGNIDAD INCLUYEN:
- MASA PALPABLE
- LINFADENOPATIA
- ASCITIS
REPETIR TAC DE 3 A 6
MESES. CONSIDERAR
REFERENCIA A CENTRO
ESPECIALIZADO
EXISTE EVIDENCIA DE
MALIGNIDAD?
SI
INVESTIGAR
COMPONENTES DE
MALIGNIDAD
NO
No
EXISTE CONFIRMACIN
HISTOPATOLGICA?
No
SI
NOTA: El nivel de evidencia de este algoritmo es 2A con
Recomendacin B. Excepto donde se haga otra anotacin
39
CONFIRMA
DIAGNOSTICO
Puntos clave:
1. La quimioterapia paliativa a base de
Gemcitabina a dosis de 1000mg /m2
aplicado semanalmente por 3 semanas se
considera el tratamiento estndar de primera
lnea.
2.La RT para tumores irresecables se da en
combinacin con 5FU o Gemcitabina y a
dosis de 50-60cGy (1.8-2.0 Gy por da).
3. La RT adyuvante (generalmente con
quimioterapia) continua siendo muy
controvertida hasta la actualidad.
4.La falta de un diagnstico histolgico no
debe retrasar la ciruga de un tumor
potencialmente resecable
5. La quimiorradioterapia neoadyuvantes
ameritan corroborar diagnstico histolgico
con biopsia por US endoscpico o
laparoscopa diagnstica
Realizar TAC
NO
NO
Tumor visible en
pncreas
SI
Metstasis?
Metstasis?
NO
Realizar los siguientes estudios :
- Telerradiografa de trax.
- Pruebas de funcionamiento heptico.
- Ca 19-9.
- Ultrasonido endoscpico (opcional)
SI
CPRE
Tomar Biopsia del
sitio de la
metstasis.
No compatible con
Ca de pncreas
Compatible con Ca
de pncreas
- Valorar resecabilidad.
Quimioterapia
paliativa
Aparentemente
resecable
SI
Hacer diagnstico diferencial
Resecabilidad limtrofe
Resecado?
Qt + RT
Neoadyuvantes
(2B)
NO
Evaluar resecabilidad
Quimioterapia o
Quimiorradioterapia
paliativas
NO
Irresecable
Valorar
laparoscopia
diagnstica (2B)
Resecable?
Quimioterapia o QT
+ RT paliativas
SI
40
6. Glosario
Biomarcadores: medidas en los niveles molecular, bioqumico o celular, tanto en poblaciones
naturales provenientes de hbitats contaminados, como en organismos expuestos
experimentalmente a contaminantes, y que indican que el organismo ha estado expuesto a
sustancias txicas y la magnitud de la respuesta del organismo al contaminante
Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada: procedimiento que se realiza con un
instrumento fibrptico (endoscopio) que se hace pasar por la boca a travs de una cnula que se va
estrechando hasta estmago, por el duodeno y hasta el intestino delgado. Este procedimiento tiene
dos finalidades: 1) extraer clulas pancreticas que flotan libremente en los jugos digestivos para
inspeccin microscpica y para examinar su capacidad de secretar jugos digestivos (pruebas de la
funcin pancretica), y 2) se puede inyectar un medio opaco a travs de la cnula hasta el conducto
pancretico o el coldoco (colangiografa transheptica) que permita saber, al tomar radiografas, si
estn estrechados u obstruidos estos conductos. Tambin es posible ver al conducto pancretico
mediante inyeccin de material de contraste por una vena (colangiografa intravenosa) y obtener
placas radiogrficas de ste
Coledocofibroscopio: equipo flexible de fibra ptica para diagnstico y tratamiento de
enfermedades de las vas biliares y mpula de Vater. Con las siguientes caractersticas,
seleccionables de acuerdo a las necesidades de las unidades mdicas: va de insercin, dimetro
externo, dimetro de canal de trabajo, longitud de trabajo, ngulo de visin, angulacin arriba-abajo
e izquierda-derecha.
Drenaje endoscpico de va biliar: procedimiento que permite el diagnstico diferencial de masas
intracanaliculares de naturaleza incierta. Permite la obtencin de biopsias y tambin la litotripsia
intraductal. El drenaje endoscpico de la vescula biliar equivale a una colecistectoma interna que
evita drenajes externos que puedan molestar al paciente. Se logra mejorar la calidad de vida y las
prtesis pueden cambiarse con un nuevo procedimiento endoscpico de ser necesario. El
procedimiento se realiza bajo sedacin y con las mismas tcnicas utilizadas para una CPRE.
Endoprtesis biliar (Stent): es una espiral expandible y diminuta, que se coloca en el interior de un
conducto biliar. La endoprtesis vascular es expandida para abrir el bloqueo.
Factor de riesgo: caracterstica, condicin, circunstancia, etc. que condiciona una mayor
probabilidad de que ocurra un evento
Pancreatoduodenectoma:(tambin llamada mtodo de Whipple) es la extirpacin quirrgica de la
cabeza del pncreas; constituye la nica forma de tratar el cncer de dicha glndula. Para extirpar del
todo un tumor en la cabeza pancretica, se necesita eliminarla con una parte del intestino delgado
(duodeno), la vescula, la porcin terminal del coldoco y a veces parte del estmago. Tambin se
extirpan los ganglios linfticos que rodean a los rganos mencionados. Despus de la extirpacin de
los rganos comentados se hace una anastomosis de la porcin media del intestino delgado
(yeyuno) a las zonas residuales del pncreas y el coldoco, para que sigan fluyendo a las asas
intestinales las secreciones pancreticas (enzimas digestivas) y la bilis. (Sinonimia:
pancreatoduodenectoma de Whipple, procedimiento de Whipple
41
42
Ultrasonido Doppler: Tcnica especial de ultrasonido que evala la sangre mientras circula por los
vasos sanguneos, incluyendo las arterias y venas ms importantes del organismo que se encuentran
en el abdomen, brazos, piernas y cuello.
Ultrasonido Doppler color: utiliza una computadora para convertir las mediciones Doppler en un
conjunto de colores para visualizar la velocidad y la direccin del flujo sanguneo a travs de un vaso
sanguneo.
Ultrasonido endoscpico: El USE es un estudio que se realiza con un endoscopio flexible especial
que tiene un transductor de ultrasonido en su extremo.
43
7. Bibliografa
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pancreatic cancer (review). The Cochrane Collaboration 2009
45
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Fernando Jos Sandoval Delegado
Castellanos
Delegacin Estatal Tabasco
Dr. Ricardo Ortiz Gutirrez
Delegado
Delegacin Estatal Morelos
Delegado
Delegacin Norte del Distrito Federal
Delegado
Delegacin Estatal Guanajuato
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
46
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Jefe de Divisin
Je fe de rea
Analista Coordinador
Analista Coordinador
47
Directorio sectorial.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
48
49
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente