Las complicaciones crnicas de la diabetes estn directamente relacionadas con la hiperglicemia

crnica. Los mecanismos que explican el dao tisular mediado por la hiperglicemia se resumen en la
figura 1.
Figura 1
Patogenia de las complicaciones crnicas

Hiperglicemia crnica

Va sorbitol
crnica

AGES
crnica

Proliferacin celular

PKC-
crnica

Stress
Oxido
oxidativo
ntrico
crnica
crnica
Permeabilidad vascular
Adhesin celular

COMPLICACIONES CRONICAS
La relacin entre la hiperglicemia crnica y las complicaciones crnicas se pudo establecer
categricamente con el estudio DCCT, en diabticos tipo 1, en que con un tratamiento intensivo de la
diabetes, que se tradujo en una reduccin de 2% en HbA1c en el grupo de terapia intensiva con
insulina, fue posible obtener una reduccin de 76% en la retinopata, 54 en nefropata y 60% en
neuropata.
Figura 2
Tratamiento intensivo y complicaciones microvasculares en DM1

DCCT.: NEJM 1993; 329:977-986

RETINOPATIA DIABTICA
Definicin
La retinopata diabtica (RD) es una microangiopata en personas con Diabetes caracterizada por
lesiones progresivas, que se inician con el engrosamiento de la membrana basal y alteraciones del
endotelio retinal, que provocan filtracin a alteraciones isqumicas de la retina que llevan a la
formacin de neovasos, hemorragias y desprendimiento de retina.

Aspectos epidemiolgicos de la retinopata diabtica

Es la primera causa de ceguera adquirida en el mundo y en Chile. Despus de 20 aos de
enfermedad casi el 100% de los pacientes con DM1 y aproximadamente el 80% de DM 2
presentarn diversas etapas de esta complicacin. Al momento del diagnstico, 15-20% de los
pacientes con DM2 presentar algn grado de RD. En DM1 a los 5 aos de enfermedad
aproximadamente un 25% presentar RD.
Estudios recientes en USA han determinado que el nmero de americanos mayores de 40 aos con
RD se triplicar en 2050, desde 5.5 millones actuales a 16 millones y el nmero de pacientes con
amenaza visual aumentar desde 1.2 millones en 2005 a 3.4 millones. El aumento en los mayores de
65 aos ser ms pronunciado, desde 2,5 millones a 9,9 millones para RD, adems de un incremento
en el riesgo de glaucoma y cataratas. (Saaddine JB, Arch Ophtalmol 2008;126 (12):1740-7). En Chile,
un estudio de prevalencia realizado en un solo da en 2001 encontr una prevalencia de 28.5% de RD
en diversas etapas.

Clasificacin
Se clasifica en: retinopata diabtica no proliferante (RDNP), que a su vez distingue 4 formas (leve,
moderada, severa y muy severa) y retinopata proliferante (RDP).
RDNP

RDNP leve: microaneurismas, exudados creos, manchas algodonosas, hemorragias

retiniananas.
RDNP moderada: anormalidades intraretinales microvasculares (IRMA) mnimo o rosarios
venosos slo en un cuadrante.
RDNP severa: hemorragias/microaneurismas severos en los 4 cuadrantes o rosarios venosos
en 2 o ms cuadrantes o IRMA en por lo menos un cuadrante o ms.
RDNP muy severa: coexisten 2 de los 3 criterios de RDNP severa.

RDP
Presencia de vasos de neoformacin por isquemia retinal, los cuales carecen de barrera
hematorretinal, sangran con facilidad y crecen en tejido fibroso. Son responsables de la filtracin
extravascular, hemorragias prerretinales o vtreas y desprendimiento de retina, as como del
glaucoma neovascular.

El edema macular se produce por filtracin capilar y puede presentarse en cualquier momento de la
evolucin de RD. Es la principal causa de prdida de visin por RD y se divide a su vez en focal o
difuso.
Diagnstico de retinopata diabtica
Factores de riesgo: mayor tiempo de evolucin de la enfermedad, mal control metablico,
hipertensin arterial mal controlada, embarazo (todos con nivel de evidencia A). Adems se
consideran factores de riesgo la pubertad, enfermedad renal, dislipidemia, obesidad y anemia.
Recomendacin de pesquisa:

Debe realizarla una persona entrenada.

Examen oftalmolgico: agudeza visual, fondo de ojo con pupila dilatada, tonometra.
La deteccin, control y tratamiento debe ser efectuado por oftalmlogo (A).
Adultos y adolescentes con diabetes tipo 1 dentro de 5 aos despus del inicio de diabetes
(B).
Pacientes con diabetes tipo 2 deberan tener un examen ocular inicial con pupila dilatada y
completo por oftalmlogo pronto despus del diagnstico de diabetes (A).
Subsecuentes exmenes para pacientes diabticos tipo 1 y tipo 2 deberan repetirse
anualmente por un oftalmlogo. Exmenes menos frecuentes (cada 23 aos) pueden ser
considerados siguiendo uno o ms exmenes oculares normales. Se requerirn exmenes
ms frecuentes si la retinopata est avanzando (B).
Mujeres con diabetes pre-existente que planifican un embarazo o estn embarazadas
deberan tener un examen ocular completo, el cual se debe realizar en el primer trimestre con
estricto seguimiento durante el embarazo y por un ao postparto (B)
Exmenes complementarios: considera la angiofluoresceinografa en pacientes con RD y
edema macular difuso, en pacientes con sospecha de neovascularizacin no definida con el
fondo de ojo y en pacientes que se van a someter a fotocoagulacin.

Tratamiento
Recomendaciones generales:

Reducir el riesgo o enlentecer la progresin de retinopata, optimizar control glicmico.

(Evidencia A)
Reducir el riesgo o enlentecer la progresin de retinopata, optimizar el control de presin
arterial. (Evidencia A)
Ningn tratamiento farmacolgico es efectivo para prevenir o tratar la retinopata diabtica en
humanos.
La derivacin oportuna al oftalmlogo permite determinar momento adecuado para iniciar
fotocoagulacin (prevencin terciaria).

Tratamiento de retinopata. Recomendacin ADA 2009

Referir rpidamente a pacientes con cualquier nivel de edema macular, RDNP severa o RDP a un
oftalmlogo con experiencia en el manejo de retinopata diabtica (A).

La terapia de fotocoagulacin con lser est indicada para reducir el riesgo de prdida de visin en
pacientes con RDP de alto riesgo, edema macular clnicamente significativo y en algunos casos de
RDNP severa (A).
La presencia de retinopata no es una contraindicacin a terapia con aspirina para cardioproteccin,
esta terapia no aumenta el riesgo de hemorragia retinal (A).
Figuras 3 y 4.
Estudios de terapia de fotocoagulacin con lser: Diabetic Retinopathy
Study en DM1 y Early Treatment Diabetic Retinopathy Study en DM2

Eficacia de la fotocoagulacin en la
Retinopata Diabtica Proliferativa

DRS. Ophtalmology 1981; 88:583-600

Incidencia de prdida severa de visin

segn oportunidad del tratamiento

ETDRS. Ophtalmology 1991; 98:766-795

NEFROPATA DIABTICA
Definicin
Aumento de la excrecin urinaria de protenas (> 500 mg/24 h) en la presencia de retinopata y sin
otras causas.
Entre los factores hemodinmicos que participan podemos destacar:
Aumento del flujo plasmtico renal
Aumento de la presin intraglomerular
Alteracin sustancias vasoactivas: Angiotensina II, aldosterona, tromboxano, xido
ntrico, endotelina.
Vasodilatacin arteriola aferente y vasoconstriccin arteriola eferente lo que condiciona
hipoxia y aumento de permeabilidad vascular.
Hiperfiltracin
Aumento de excrecin urinaria de albmina.

Historia natural de la nefropata diabtica

En DM1 la incidencia de microalbuminuria es de 20-40/1000 pacientes-ao, a partir de los 5 aos de
evolucin de la DM. A los 20-30 aos de evolucin 50% de los pacientes la presenta. Esta fase es
reversible hasta un 50% de los casos. Entre 40 y 80% de los pacientes pueden progresar a
proteinuria.
En presencia de proteinuria la velocidad de filtracin glomerular cae VFG 12-15 ml/min/ao. Hay una
nefropata establecida en 15-40% a los 20-30 aos de evolucin de la DM.
En diabticos tipo 2 la historia natural es menos clara, los pacientes tienen diabetes de data no
precisable, son aosos e hipertensos. El estudio UKPDS mostr una tasa de progresin de 2030/1000 pacientes-ao de un estadio al siguiente de nefropata.
La microalbuminuria es una fase potencialmente reversible, un 20-40% de los pacientes progresa a
nefropata clnica y de stos, un 20% llega a IR terminal a los 20 aos. Confiere un mayor riesgo
cardiovascular y es un marcador de disfuncin endotelial.

Etapas de Nefropata Diabtica:

Microalbuminuria

Macroalbuminuria

30-300 mg/24 h

>300 mg/24 h
HTA

Normal
Albuminuria
<30 mg/24 h

VFG
Proteinuria
Falla renal prog.
Hipert. arterial

IRC
terminal
Falla renal
que requiere
reemplazo

Tabla 1
Niveles de excrecin urinaria de albmina
DEFINICIN

En orina de 24 h
(mg/24 h)

En orina minutada
(
g/min)

Normal

En orina aislada
ndice alb/creat
(mg/g)
< 30

< 30

< 20

Microalbuminuria

30-299

30-299

20-199

Proteinuria

300

300

200

Si el primer resultado es positivo: repetir antes de hacer el diagnstico (gran variabilidad de la

excrecin urinaria). Si negativa: repetir una tercera vez. Dos resultados positivos de 3 en un intervalo
de 3 meses = diagnstico.
La pesquisa no debe realizarse en presencia de: Infeccin urinaria, hipertensin arterial no
controlada, Insuficiencia cardiaca congestiva, fiebre, ejercicio intenso, hematuria, haber tenido
relaciones sexuales el da previo.

Frmulas para la determinacin del clearence de creatinina a partir de creatininemia

Frmula de Cockroft y Gault:
(140 edad) x peso (kg)
_________________________
Creatinina srica (mg/dl) x 72

Si es mujer multiplicar por 0,85

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

VFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Scr)-1.154 x (Edad)-0.203

x 0.742 (mujer)
x 1.210 (afroamericano)

Puede haber nefropata no diabtica en paciente con DM (hasta 10%). Se debe sospechar en las
siguientes situaciones: Si no hay retinopata asociada o si se produce un incremento de creatininemia
superior al 50% al introducir IECA o ARA II.
Entre las medidas para prevenir el progreso de la nefropata diabtica podemos destacar:

Obtener el mejor control glucmico posible (HbA1c < 7,0 %)

Mantener la presin arterial 125/75 mmHg
Reducir el nivel de proteinuria (< 1,0 g/24 h)
Reducir el nivel de colesterol-LDL < 100 mg/dl
Suspender el cigarillo
Restringir la ingestin proteica a < 0,8 g/kg.

Uso de iECA en nefropata diabtica: pueden ser usados en DM >55 aos con algn otro factor de
riesgo cardiovascular asociado, an sin microalbuminuria ni HTA. Tambin en nefropata temprana o
clnica, an sin HTA. Se puede asociar a ARA II (manejo de microalbuminuria) y se puede combinar
con antagonista de canales de calcio especialmente no dihidropiridnicos (manejo de HTA)
Criterios de derivacin:
Derivar a especialista con experiencia en el manejo del diabtico con nefropata si hay inadecuado
control de la presin arterial o con Creatinina > 2mg/dl o VFG <60 ml/min.
Derivar a nefrlogo si: VFG es <30 ml/min o la creatininemia es > de 3.0 mg/dl, existe hiperkalemia,
rpida progresin de proteinuria, cada rpida de la filtracin glomerular (mayor de 5 ml/min en 6
meses), cuando el mdico tratante no tenga experiencia.

Tabla 2.
Recomendaciones de uso de hipoglicemiantes orales en insuficiencia renal moderada a severa
Clase
SU 1 Generacin
SU 2 Generacin

Droga
Clorpropamida
Tolbutamida
Glibenclamida
Glipizide

Inhibidor de
- glucosidasa
Biguanidas
Tiazolidinedionas

Glimepirida
Acarbosa

Meglitinidas

Metformina
Pioglitazona
Rosiglitazona
Repaglinida

Incretinomimticos

Nateglinida
Exenatide

Inhib.DPP IV

Sitagliptina

Etapa 3-5
Contraindicada
Evitar
Evitar
No requiere ajuste
dosis
Dosis 1mg/da
Creat.>2 mg/dl

Dilisis
Contraindicada
Evitar
Evitar
No requiere ajuste
dosis
Evitar
Evitar

Contraindicada
No requiere ajuste
dosis
No requiere ajuste
dosis
Dosis 60mg
No requiere ajuste
dosis
50% dosis

Contraindicada
No requiere ajuste
dosis
No requiere ajuste
dosis
Evitar
No requiere ajuste
dosis
25% dosis

Complicacin
Hipoglicemia
Hipoglicemia
Hipoglicemia

Hipoglicemia
Toxicidad
heptica
Acidosis Lctica
Retencin de
volumen

Hipoglicemia

Hipoglicemia

KDOQI Clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. AJK 49:S1180, 2007

NEUROPATA DIABTICA
Es la complicacin ms frecuente de la DM, aunque su prevalencia depende del mtodo de
diagnstico utilizado y vara entre 5-80 %. En sujetos con ms de 25 aos de enfermedad es mayor
de 50% y en un alto porcentaje existen sntomas al momento del diagnstico.
La neuropata perifrica es la principal causa de ulceracin y amputacin.
Clasificacin de neuropata:

Polineuropatas generalizadas simtricas.

o Sensitiva aguda
o Crnica sensorio-motora
o Autonmica
Polineuropatas focales o multifocales:
o craneal, troncal, focal de una extremidad, motora proximal (amiotrofia diabtica),
polirradiculopata crnica inflamatoria desmielinizante.

(Vinik A. J Clin Endocrinol Metab, 2005)

Clasificacin segn el tipo de fibra comprometida

Fibras mielinizadas gruesas: Mayor sensibilidad a dao isqumico

Fibras mielinizadas delgadas y no mielinizadas: Mayor sensibilidad a dao por hiperglicemia.

Cuadro clnico
Sntomas: asintomticos, adormecimiento, parestesias, hiperestesia, dolor.
Signos: disminucin de sensibilidad vibratoria, algsica o trmica, debilidad, disminucin de reflejos
rotuliano y aquiliano, investigacin de capacidad funcional: atrofia muscular y modificacin de lneas
de fuerza del pie.

Tratamiento
El tratamiento ms importante es lograr un buen control metablico. Se han utilizado mltiples
terapias lo cual da cuenta que ninguna es completamente satisfactoria.
Se han usado anticonvulsivantes como carbamacepina, cido valproico, gabapentina, pregabalina,
lamotrigina y topiramato, antidepresivos tricclicos (amitriptilina, clomipramina y nortrptilina) e
inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (fluoxetina, paroxetina, citalopram y
duloxetina), opiceos (tramadol), calcitonina, terapia tpica lidocana, capsaicina.
Un estudio realizado en Chile compar en diabticos DM2 con polineuropata dolorosa con
insulinoterapia intensificada y antineurticos con diversas series con slo terapia antineurtica. Se
observ una mejora rpida y significativa del control metablico asociado a la terapia antineurtica,
obtiene una reduccin ms precoz y significativa del dolor. (Rev Md Chile Olmos P. Dic. 2006)

Figura 5
Intervencin Multifactorial y complicaciones crnicas en Diabetes tipo 2: Steno-2

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