INSTITUTO

NEUROPATIA
DIABTICA
DOLOROSA
Diagnstico e Tratamento

NEUROPATIA
DIABTICA
DOLOROSA:
Diagnstico e Tratamento

Osvaldo J. M. Nascimento
Professor Doutor Titular de Neurologia pela Universidade Federal
Fluminense (UFF), Rio de Janeiro. Responsvel pelo
Setor de Neuropatias Perifricas e Dor Neuroptica
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NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

SEGMENTO FARMA Rua Cunha Gago, 412, 2 andar, cj. 21, Pinheiros 05421-001 So Paulo, SP.
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editorial: Tatiana Dar Capa: Eduardo Magno Diagramao: Renata Variso Reviso: Maria Grazia Ficher e
Michel Kahan Apt Produo grfica: Francisco Eugnio Fuentes e Fabio Rangel Cd. da publicao: 0328.08.04

NDICE

ndice
APRESENTAO _________________________________________________ 5
INTRODUO __________________________________________________ 7
FREQNCIA DO DIABETES MELITO E NEUROPATIA DIABTICA ___________________ 9
PATOGNESE DA NEUROPATIA DIABTICA _______________________________ 12
Patognese metablica __________________________________________ 13
Patognese vascular ____________________________________________ 14
Patognese imunolgica/inflamatria _____________________________ 14

RECURSOS DIAGNSTICOS ________________________________________ 16

CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA _____________________________ 18
Polineuropatias distais simtricas, comprimento-dependentes __________ 19

Polineuropatia sensitiva distal diabtica (PNSD) ou polineuropatia

sensitivo-motora distal diabtica (PNSMD) _____________________ 19
Neuropatia autonmica ____________________________________ 27
Neuropatias simtricas com sintomas episdicos ________________ 29
Neuropatias assimtricas/focais __________________________________ 30

Radiculoplexoneuropatia lombossacra diabtica ________________ 31

Radiculoplexoneuropatia braquial ___________________________ 35
Radiculoplexoneuropatia truncal _____________________________ 36
Neuropatias cranianas _____________________________________ 37
Outras neuropatias focais e multifocais _______________________ 38
Neuropatias perifricas no-diabticas
mais freqentes em pacientes diabticos ___________________________ 39

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS _______________________________________ 41

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APRESENTAO

Apresentao
Esta monografia sobre neuropatia diabtica dolorosa
uma publicao do Instituto Simbidor.
Diabetes doena de prevalncia considervel e compromete, com freqncia, o sistema nervoso perifrico.
A neuropatia dolorosa, muitas vezes incapacitante, a manifestao neurolgica mais relevante dessa doena.
O autor, Osvaldo J.M. Nascimento, dispensa maiores
apresentaes. Professor Doutor Titular de Neurologia da
Universidade Federal Fluminense e responsvel pelo Setor
de Neuropatias Perifricas e Dor Neuroptica. Estudioso
do assunto e, com base na experincia adquirida nesse servio de referncia em neuropatias perifricas, produziu vrios trabalhos cientficos sobre a doena, publicados no
Brasil e no exterior.
O leitor encontrar, nesta publicao, uma reviso atualizada sobre patognese, classificao, diagnstico e tratamento das neuropatias diabticas, de forma objetiva para
a aplicao na prtica clnica. No se trata de simples reviso da literatura; a esta, o autor acrescenta ensinamentos
que obteve na prtica diria, onde acumulou extensa
casustica.
Agradecemos Novartis Biocincias S. A. o apoio
que obtivemos para a divulgao destes conhecimentos cientficos.
Cludio Corra
Milton K. Shibata
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INTRODUO

Introduo

O diabetes melito (DM) doena de elevada prevalncia e,

com freqncia, apresenta-se com sinais e sintomas indicativos de comprometimento do sistema nervoso perifrico (SNP).
Dos sintomas que apontam para o acometimento do SNP, os
mais encontrados so os sensitivos e, destes, a dor o mais
relevante, vindo a proporcionar grande prejuzo qualidade
de vida do paciente. Reconhecer as diferentes apresentaes
clnicas da neuropatia associada ao DM, incluindo aquelas
nas quais a dor se faz presente, conhecer suas histrias naturais e tratar convenientemente a doena diabtica e a dor so
desafios boa prtica mdica.
O nmero de diabticos encontra-se em franca expanso,
no somente nos pases desenvolvidos como tambm nos em
desenvolvimento, como o nosso. Estudo epidemiolgico recente
e bem elaborado, realizado no Mxico1, exemplifica o crescimento da prevalncia da doena diabtica nos pases em desenvolvimento.
O diabetes a causa mais freqente de neuropatia nos
pases industrializados. A investigao rotineira, limitada apenas ao conhecimento da glicemia de jejum no , habitualmente, suficiente para o diagnstico do diabetes2. H necessidade de se conhecer os valores da hemoglobina glicosilada e
da glicemia ps-prandial. A histria clnica e a existncia de
casos de diabetes na famlia auxiliam no diagnstico e, junto
com o exame neurolgico, permitem definir a modalidade de
neuropatia. No curso da doena diabtica, o SNP pode ser
comprometido em diferentes segmentos, envolvendo mecanismos ainda no completamente elucidados.
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NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

O conhecimento do tipo de apresentao clnica da neuropatia de fundamental importncia diante das diferentes
caractersticas de cada uma delas, inclusive quanto sua
histria clnica, gravidade e, at mesmo, intensidade da dor
neuroptica referida pelo paciente. Identificar as diferentes
apresentaes clnicas da neuropatia diabtica permite definir melhor as estratgias teraputicas a serem aplicadas, incluindo aquelas voltadas para o controle da dor neuroptica, bem como estabelecer um prognstico mais acurado. As
vrias neuropatias associadas ao DM podem ser clinicamente divididas em simtricas e assimtricas (focais e multifocais). A seguir, apresentamos uma abordagem prtica do
diagnstico e tratamento das neuropatias diabticas
enfatizando as modalidades nas quais a dor neuroptica
constitui sintoma considervel e freqente.

FREQNCIA DO DIABETES MELITO E NEUROPATIA DIABTICA

Freqncia do diabetes melito

e neuropatia diabtica
A prevalncia de DM nos Estados Unidos da Amrica, em
indivduos entre 40 e 70 anos de idade, estimada em
cerca de 12%, se a glicemia de jejum for considerada para
o diagnstico, e de mais de 14%, se o teste de tolerncia
glicose tambm for utilizado. Atualmente, admite-se que
cerca da metade dos indivduos diabticos estejam sem diagnstico. Tomando-se a populao mundial, em todas as faixas etrias, estima-se que o DM ocorra em cerca de 1% a
4% dos indivduos3.
A prevalncia da neuropatia diabtica permanece difcil
de ser determinada devido aos vrios critrios utilizados para
definir a presena de neuropatia na populao em geral,
incluindo-se a diabtica. Aproximadamente dois teros dos
pacientes com DM do tipo 1 ou do tipo 2 tm evidncias
clnicas ou subclnicas de neuropatia perifrica3. O crescente
aumento do nmero de indivduos nos quais a doena diabtica ou a intolerncia glicose so diagnosticadas
preocupante.
Avaliando a prevalncia de causas de polineuropatia entre 1.034 pacientes ambulatoriais atendidos em servio de
referncia em neuropatias perifricas, no perodo compreendido entre janeiro de 1995 e outubro de 2003, encontramos 336 casos que tiveram como determinante causal o diabetes4. Essa foi a causa mais freqente de polineuropatia
(32,5% dos casos), seguida das desmielinizantes inflamatrias (184 casos, 17,8%), das infecciosas (112 casos, 10,8%),
das hereditrias (103 casos, 9,9%) e das alcolicas e txicas
(56 casos, 5,4%)4.
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Estima-se que cerca de metade dos pacientes diabticos

pode manifestar polineuropatia simtrica, 50% sndrome do
tnel do carpo, 5% neuropatia autonmica pura e 1% neuropatia proximal assimtrica3,5-7. O aparecimento da neuropatia parece estar relacionado com a durao do DM, com o
controle inadequado da glicemia e com a presena de retinopatia e/ou nefropatia. Pirart (1978)6 verificou que 7,5%
de uma srie de indivduos manifestaram neuropatia perifrica por ocasio do diagnstico do diabetes, enquanto 45%
a 60% daqueles com 20 anos ou mais de DM tinham neuropatia. Harris et al. (1993)8 avaliaram 2.405 indivduos diabticos, selecionados de um total de 84.572 americanos acima dos 18 anos de idade. A prevalncia de sintomas sensitivos ou sinais que incluam dormncias, perda da sensibilidade, dor ou agulhadas e reduo da percepo da temperatura foi de 30,2% entre os diabticos do tipo1. Essa prevalncia foi de 36% entre os homens e de 39,8% entre as mulheres com diabetes tipo 2, comparados com 9,8% e 11,8%
para homens e mulheres no-diabticos. Em outro estudo,
realizado no Reino Unido, com o objetivo de estabelecer a
prevalncia de neuropatia, Young et al.(1993)9 encontraram
o ndice de 28,5%. A prevalncia, entre os diabticos do tipo
1, foi de 22,7% e, entre os do tipo 2, foi de 32,1%. Observaram que a prevalncia de neuropatia aumenta com a idade,
variando de 5% entre os diabticos na faixa de 20 a 29 anos
at 44,2% entre aqueles na faixa etria de 70 a 79 anos. A
neuropatia estava presente em 20,85% dos diabticos com menos
de cinco anos de doena e em 36,8% naqueles com mais de
dez anos. Cabe considerar que, nos EUA, pelo menos 30% das
pessoas com DM tipo 2 esto sem diagnstico10.
As crianas diabticas no costumam apresentar sintomas
de neuropatia. No entanto, Ficicioglu et al. (1994)11 observaram elevada proporo de manifestaes clnicas ou subclnicas
de neuropatia nesse grupo. Em resumo, a neuropatia diabti10

FREQNCIA DO DIABETES MELITO E NEUROPATIA DIABTICA

ca uma complicao do DM dos tipos1 e 2, como tambm

do diabetes relacionado a pancreatite, ou conseqente a
pancreatectomia ou hemocromatose.
Outro aspecto a considerar que a prevalncia de neuropatia aumenta proporcionalmente com a durao e o mau
controle do DM. Complicaes da neuropatia diabtica como,
por exemplo, o p diabtico, tm conseqncias socioeconmicas das mais importantes. Cabe ressaltar, no entanto, que o
sintoma que mais promove sofrimento, comprometendo a qualidade de vida desse grupo de pacientes a dor neuroptica,
embora parea ocorrer em cerca de 10% dos pacientes com
polineuropatia diabtica12. Sintomas lgicos importantes foram referidos em percentual bem mais elevado no grupo de
336 casos de neuropatia diabtica que estudamos no perodo
compreendido entre janeiro de 1995 e outubro de 2003. A
polineuropatia sensitiva, na maioria das vezes dolorosa, foi a
modalidade de apresentao clnica mais prevalente e encontrada em 252 (75%) desses casos, seguida da radiculoplexopatia-lombossacra e da neuropatia truncal em percentuais bem
menores, respectivamente 8,6% e 3,5%4.
A dor , dos sintomas, o mais importante, porque passa a
interferir em diferentes aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais da pessoa. Compromete a fisiologia do sono, o relacionamento interpessoal, agrava ainda mais a funo sexual, dentre
outras complicaes. Assim, nos familiarizarmos com as neuropatias diabticas que mais determinam dor neuroptica, diagnosticando-as e tratando-as de modo adequado, tema da
ordem do dia, para o qual chamamos a ateno.

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NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Patognese da
neuropatia diabtica
As bases fisiopatolgicas da neuropatia diabtica permanecem controversas. Algumas evidncias apontam que tanto
alteraes vasculares como metablicas parecem estar envolvidas na leso do nervo perifrico. De um modo simplificado, poderamos considerar que uma leso vascular primria seria responsvel pela neuropatia focal e multifocal, e
uma alterao metablica pelas polineuropatias. Na realidade, existem evidncias de que tanto as alteraes vasculares
quanto as metablicas esto superpostas, em maior ou menor proporo, no desencadeamento do processo neuroptico. O comprometimento da microcirculao determinando
sofrimento isqumico das fibras nervosas, inicialmente das
mielinizadas finas e das amielnicas, resulta no aparecimento de dor neuroptica. A leso dessas fibras seguida por
processo de regenerao axonal com formao de brotamentos axonais (sproutings). As vrias fibras desses brotamentos apresentam bainha de mielina fina, propiciando como
se fosse um curto-circuito que favorece o aparecimento de
impulsos ectpicos que interpretamos como dor, habitualmente
em choque. Exemplo prtico dessa disfuno pode ser observado quando se percute sobre o nervo mediano nos casos
de sndrome do tnel do carpo, provocando-se dor em choque. Essa observao semitica constitui o sinal de Tinel, que
nada mais traduz do que a existncia de fibras lesadas em
processo de regenerao axonal num determinado nervo.
Essa leso poder ser decorrente de compresso, inflamao etc. A seguir, resumidamente, comentamos aspectos relacionados patognese dessa doena.
12

PATOGNESE DA NEUROPATIA DIABTICA

PATOGNESE METABLICA

Um dos mecanismos sugeridos uma alterao do metabolismo do mio-inositol13. A glicose e o mio-inositol compartilham
de similaridade estrutural, e a hiperglicemia pode reduzir a
recaptao de mio-inositol no nervo diabtico. Isso comprometeria a funo da bomba de sdio e potssio ATPase da
membrana celular, resultando em alterao da conduo nervosa e conseqente leso mielino-axonal13. Em roedores com
diabetes induzido, a conduo nervosa restaurada aps a
suplementao da dieta com mio-inositol14. Entretanto, dietas
ricas em mio-inositol no resultaram em benefcio para os
pacientes com neuropatia diabtica15.
Outro mecanismo preconizado uma alterao do metabolismo do poliol. A hiperglicemia persistente ativa a enzima aldose-redutase, convertendo glicose em poliol, sorbitol
e frutose. O sorbitol, um composto com relativa impermeabilidade, acumula no nervo, criando uma condio hipertnica
que propicia o acmulo de gua. O acmulo de sorbitol e
frutose aumentaria a distncia entre os capilares, produzindo hipxia endoneural e estresse oxidativo. Estudos em animais, provocando-se concentraes elevadas de sorbitol e
frutose, resultaram em reduo da velocidade de conduo
nervosa (VCN). Foram, ento, administrados inibidores da
aldose-redutase, promovendo-se a reduo da concentrao
de sorbitol no nervo citico de animais, com conseqente
restaurao da VCN. Trabalhos experimentais indicaram que
a utilizao desses inibidores previne a perda de mio-inositol
do nervo. Infelizmente, esses resultados no se confirmaram
na prtica clnica16.

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NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

PATOGNESE VASCULAR

Como, no DM, a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia esto

associadas ao comprometimento da microcirculao, com conseqente espessamento da membrana basal e estreitamento do
lmen capilar, tem sido postulado que a isquemia esteja envolvida na neuropatia diabtica17. Dyck et al.18 demonstraram que
o espessamento da membrana basal e a degenerao das clulas endoteliais estariam associados gravidade da neuropatia.
A distribuio das anormalidades histolgicas se faria das razes
nervosas para os nervos tibial, fibular e sural, com perda
multifocal de fibras nervosas ao longo desses nervos. Esses estudos, que sugerem ocorrer microangiopatia isqumica, foram
realizados em pacientes com neuropatia diabtica simtrica
distal. No entanto, nas neuropatias diabticas assimtricas, as
observaes histolgicas oferecem maiores evidncias para a
teoria vascular. A variabilidade intra e interfascicular da perda
de fibras mielnicas aponta para a possibilidade isqumica18-20.
A participao vascular na patogenia da neuropatia vem ganhando maior aceitao em nossos dias. O componente
isqumico explica o porqu do aumento da intensidade dos
sintomas disestsicos e da dor neuroptica durante o decbito,
particularmente noite, quando o nervo ficaria mais intensamente submetido estase sangunea.

PATOGNESE IMUNOLGICA/INFLAMATRIA

Estudos da neuropatia proximal assimtrica diabtica realizados por Said et al.21 revelaram, alm da perda de fibras nervosas, infiltrados inflamatrios linfocticos perivasculares lembrando as vasculites. Essa reao inflamatria na parede vascular acarreta reduo do lmen, com conseqente isquemia
do nervo, tendo como resultante clnica a sensao de dor
14

PATOGNESE DA NEUROPATIA DIABTICA

intensa. Infiltrados inflamatrios em vasos epineurais e/ou

endoneurais de nervo proximal (intermdio da coxa) ou distal
(sural) nos membros inferiores, apontando para a participao do sistema imunolgico, tm sido observados por diferentes autores. Esse aspecto de microvasculite epineural tem sido
tambm por ns observado nos raros casos de neuropatia diabtica, nos quais procedemos bipsia. Deve-se considerar,
no entanto, que esses infiltrados inflamatrios, em torno ou
permeando a parede vascular, podem, tambm, ser encontrados em pacientes com radiculoplexopatia lombossacra ou
polineuropatias de outras causas que podem se associar ao
diabetes. Temos assim, no raro, casos com superposio causal, com sintomas intensos de dor. Reconhecer essas causas e
trat-las ao mesmo tempo em que tambm aliviamos a dor do
paciente conduta freqente na prtica mdica.

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NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Recursos
diagnsticos
Estudos eletrofisiolgicos podem mostrar evidncias de degenerao axonal e/ou desmielinizao. As alteraes iniciais da conduo nervosa na neuropatia diabtica so os
prolongamentos das latncias distais e das latncias de ondas-F, reduo das velocidades de conduo e reduo das
amplitudes dos potenciais de ao sensitivos 22,23. Na
eletromiografia (EMG) de agulha, so observados potenciais de ao musculares indicando desenervao, com distribuio distal nas polineuropatias e, proximal, nas razes
dos membros e nos msculos paravertebrais, nas radiculoplexopatias. Todavia, com muita freqncia, encontramos
eletroneuromiografia (ENMG) normal em pacientes com polineuropatia distal dolorosa diabtica. Isso traduz o que se
observa na maioria dos casos, quando, a princpio, apenas as fibras finas (amielnicas e mielinizadas de pequeno
calibre) esto envolvidas, resultando em sintomas
disestsicos, com dor.
A avaliao da neuropatia autonmica, freqentemente
associada polineuropatia sensitiva distal dolorosa, particularmente das manifestaes cardiovasculares, como a
hipotenso postural, pode ser feita com exame clnico direto ou lanando-se mo de avaliao autonmica com tilttest (mesa para inclinao passiva), teste de preenso e teste de Valsalva, dentre outros. Nas neuropatias de fibras finas, podemos aplicar testes quantitativos computadorizados
da sensibilidade, o teste quantitativo do reflexo sudomotor
axonal, ou at mesmo realizar bipsia de nervo sensitivo
superficial ou de pele. Esta ltima compara a densidade
16

RECURSOS DIAGNSTICOS

das terminaes nervosas livres cutneas das pores distais

em relao s proximais do segmento examinado atravs
de bipsias de pele nesses pontos. Essas prticas laboratoriais que dispomos em servios acadmicos no so necessrias para o diagnstico das diferentes modalidades de
neuropatias diabticas dolorosas. A simples obteno detalhada da histria clnica e um bom exame neurolgico
so suficientes.

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NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Classificao da
neuropatia diabtica
Ao longo dos anos, vrias foram as classificaes propostas
para as diferentes apresentaes clnicas conseqentes ao comprometimento do sistema nervoso perifrico pelo diabetes. Praticamente todas dividem as diferentes formas de apresentao
da neuropatia em simtricas e assimtricas. Quanto ao modo
de evoluo, elas podem ser relativamente fixas, com progresso lenta, ou de aparecimento episdico. No Quadro 1, apresentamos classificao clnica das neuropatias diabticas.
A seguir, esto apresentadas as principais consideraes sobre aspectos clnicos e teraputicos das diferentes neuropatias
associadas doena diabtica, com nfase naquelas que se
manifestam com dor neuroptica.
Quadro 1. Classificao clnica das neuropatias diabticas (adaptada de Nascimento, 200450).
Polineuropatias simtricas, comprimento-dependentes
Dficit relativamente fixo:
Polineuropatia sensitiva ou sensitivo-motora distal diabtica (PNSD ou PNSMD)
Variantes
PNSD aguda, precoce no diabetes
Neuropatia pseudo-siringomilica
Neuropatia pseudotabtica
Neuropatia autonmica
Sintomas episdicos
Neuropatia da caquexia diabtica
Neuropatia hiperglicmica
Neuropatia diabtica tratamento-dependente
Neuropatias assimtricas focal e multifocal
Radiculoplexopatia lombossacra diabtica, ou Sndrome de
Bruns-Garland, ou amiotrofia diabtica, ou neuropatia diabtica
proximal
Neuropatias truncais (radiculopatia torcica e/ou abdominal)
Neuropatias cranianas
Mononeuropatias segmentares

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CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA

POLINEUROPATIAS DISTAIS SIMTRICAS,

COMPRIMENTO-DEPENDENTES

Neste grupo, encontramos neuropatias com evolues lentamente progressivas, ao longo de meses, geralmente anos, que
constituem a maioria, e outras de evolver episdico, com possibilidade de recuperao em perodos inferiores a um ano,
todavia infreqentes.
Polineuropatia sensitiva distal diabtica (PNSD) ou
polineuropatia sensitivo-motora distal diabtica (PNSMD)
A PNSD, de incio insidioso, a forma mais comum de neuropatia diabtica. Mais de 80% dos pacientes com neuropatia
diabtica apresentam PNSD ou PNSMD, como observado em
nosso estudo de 199224. Recentemente, verificamos que, dos
nossos pacientes ambulatoriais com neuropatia diabtica, 74,4%
apresentaram PNSD.
Os sintomas, habitualmente, so quase exclusivamente sensitivos ao longo de anos, passando a surgir envolvimento motor
leve nos casos mais graves. Sintomas sensitivos positivos iniciais
incluem dormncias, dor em queimao nos ps, sensao de
picadas e agulhadas e dores lancinantes, geralmente piores
noite. Ocorre, portanto, inicialmente, uma polineuropatia sensitiva de fibras finas. Assim, como acontece com a polineuropatia
sensitiva distal criptognica (PSDC), que compreende 20% das
polineuropatias na faixa etria na qual a PNSD mais se manifesta, podemos no observar qualquer alterao na ENMG, ou,
ento, encontrar evidncias eletrofisiolgicas subclnicas de envolvimento de fibras sensitivas grossas ou at de motoras. Portanto, os achados eletrofisiolgicos e clnicos da PSDC e das PNSD e
PNSMD so praticamente sobreponveis. A diferena clnica entre essas neuropatias o fato de que, na PSDC, observamos evoluo monofsica, ou seja, depois de iniciados, os sintomas pouco evoluem, ocorrendo o contrrio com a PNSD e PNSMD.
19

NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Ao exame clnico, os sinais precoces de neuropatia diabtica, na maioria das vezes, so exclusivamente sensitivos, ou seja,
sugerem ocorrer neuropatia de fibras finas, restringindo-se a
hipoestesia termo-algsica distal, comprimento-dependente nos
membros inferiores, com reflexos normais e exame da sensibilidade profunda normal. Alteraes autonmicas podem se associar dentro do contexto da neuropatia de fibra fina.
Ao longo da evoluo da PNSD ou da PNSMD, ou de modalidades especficas, observamos alteraes inerentes ao acometimento de fibras grossas. Dentre estas, temos a reduo das
sensibilidades vibratrias e de noo de posio segmentar,
alm de hipo ou arreflexia profunda. Geralmente, o primeiro
sintoma a reduo da sensibilidade nos pododctilos. Dores
em queimao podem ocorrer, embora a maioria dos pacientes
diabticos com PNSD no se queixem de grande desconforto, a
princpio. Os sintomas sensitivos podem progredir para os tornozelos e joelhos e, nos membros superiores, para os
quirodctilos, mos e antebraos, sucessivamente. Essa distribuio das alteraes sensitivas nos teros distais dos membros
inferiores e superiores referida como em meias e luvas, indicando um padro comprimento-dependente de comprometimento das fibras nervosas; ou seja, da poro distal para a proximal,
medida que a neuropatia avana, ampliando, progressivamente, a extenso dos sintomas e sinais25. O segmento anterior
do abdmen pode tambm ser envolvido, podendo-se encontrar rea hipoestsica em avental7,25. Em casos mais graves,
tardiamente, pode-se observar hipo ou anestesia na regio
anterior da calva, resultante do comprometimento de ramos terminais do nervo trigmeo25. Quando estiverem presentes as dores em cibras, deve-se considerar a possibilidade de neuropatia isqumica. Nestes casos, as dores em cibras costumam ser
mais intensas noite, ao deitar-se.
Como vimos, as polineuropatias que se apresentam apenas com alteraes sensitivas, comprometendo a sensibilida20

CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA

de trmica e dolorosa, so tidas como polineuropatias sensitivas de fibras finas. Aquelas nas quais esto presentes alteraes do equilbrio (especialmente quando o paciente caminha) e/ou da coordenao dos membros resultam do comprometimento de fibras grossas.
A polineuropatia diabtica , inicialmente, uma neuropatia
de fibras finas, e, ao longo do tempo, as fibras grossas so
envolvidas em menor ou maior intensidade. Quando o comprometimento de fibras grossas predominante, estamos diante da
polineuropatia conhecida como do tipo pseudo-siringomilica.
Quando o comprometimento de fibras grossas a tnica, verifica-se comprometimento das sensibilidades ttil, presso,
vibratria e de noo de posio segmentar, com conseqente
instabilidade postural e marcha, somando-se a presena do
sinal de Romberg nos casos mais graves. Essa incomum apresentao da neuropatia diabtica tambm chamada de
pseudotabes diabtica24.
Em alguns pacientes com PNSD ou PNSMD, a perda sensitiva comprimento-dependente, afetando as sensibilidades dolorosa e trmica, pode resultar na formao de ulceraes plantares indolores (mal-perfurante) e/ou osteoartropatia de Charcot.
A progresso da PNSD ou PNSMD geralmente muito lenta. No estudo de neuropatia diabtica de Rochester, EUA, nenhum dos 380 diabticos tinha polineuropatia que fosse
incapacitante, mesmo aps muitos anos3. Excees regra so
casos incomuns de neuropatia sensitiva e autonmica, graves,
que podem ocorrer logo aps o incio do diabetes tipo 1, como
descrito por Said et al.26. Em nenhum dos cinco pacientes desses autores foi encontrada relao entre a neuropatia e a hiperglicemia, ou incio da terapia com insulina. Apenas um desses
pacientes apresentava importante fraqueza distal. Todos queixavam-se de dores intensas nas extremidades, ps queimantes.
Essa polineuropatia corresponde a uma neuropatia apenas de
fibras finas com disfuno autonmica.
21

NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Outra modalidade de apresentao da PNSD a descrita

por Ellenberg27, em 1974, como caquexia neuroptica diabtica. Nesses casos, ocorre importante perda ponderal ao
longo de poucas semanas, ou meses, acompanhada de dores intensas com alodinia nos quatro membros, como tambm no tronco. O bom controle do diabetes propicia a recuperao da neuropatia em cerca de dez meses. Polineuropatia
muito dolorosa tem sido tambm observada quando passamos a fazer melhor controle glicmico do diabtico previamente mal controlado.
Embora possa ocorrer atrofia e fraqueza dos msculos
extensores e flexores dos pododctilos, predominando os primeiros, paresia de extenso dos ps incomum na PNSD.
Quando ocorre fraqueza distal nas extremidades inferiores e
superiores, faz-se necessria a avaliao para outras causas
de neuropatia. Devemos, ainda, considerar a possibilidade
de superposio com doena do neurnio motor, ou com
polineuropatia inflamatria28. Os casos de polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatria crnica (PDIC) observados em pacientes diabticos refletem apenas uma superposio
e no uma relao direta do diabetes com essa modalidade
de neuropatia desmielinizante.
Alteraes trficas so relativamente freqentes na PNSD.
A osteoartropatia de Charcot, embora incomum e por vezes
negligenciada quanto ao diagnstico, mais freqentemente
observada nas articulaes do tarso e tarsometatarsiana, seguida da metatarsofalangeana e, ocasionalmente, no tornozelo. Calosidades costumam preceder o aparecimento de ulceraes plantares (mal-perfurante), observadas com maior
freqncia na regio sob a cabea do metatarso. H, no entanto, uma alterao trfica muito freqente e facilmente reconhecida durante o exame do p do paciente: so as flictenas,
conhecidas como Bullosis diabeticorum. Essas leses tm um
contedo seroso claro29.
22

CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA

Na prtica clnica, a observao de anormalidades sensitivas, reflexas e, ocasionalmente motoras, so suficientes para
o diagnstico de neuropatia em pacientes diabticos. Podemos considerar que a avaliao eletrofisiolgica de rotina,
nesses pacientes, no necessria. Faz-se prudente investigar
e excluir outras condies que se apresentam como polineuropatia sensitiva dolorosa, realizando-se exames laboratoriais,
tais como dosagem de vitamina B12, hemograma, VHS, provas para colagenoses, eletroforese de protenas, provas de
funo tireoidiana etc. Equipamentos para avaliar a perda
sensitiva, como teste quantitativo computadorizado da sensibilidade, ou para a investigao de distrbios autonmicos
so utilizados em meio acadmico, porm no so necessrios para a investigao na prtica clnica na maioria dos
pacientes diabticos.
Especial ateno vm merecendo os pacientes que apresentam quadro de polineuropatia de fibras finas, portanto
dolorosa, nos quais a glicemia de jejum, a glicemia psprandial com 75 g de dextrosol e a hemoglobina glicosilada
revelam intolerncia glicose ou resistncia insulnica. Esse
grupo praticamente constituiu cerca de 30% de nossos pacientes com PNSD. interessante observar que, nesse grupo, a
dor neuroptica sintoma quase que exclusivo. Assim, pacientes com glicemias de jejum entre 101 e 126 mg/dL e/ou
glicemia ps-prandial entre 141 e 200 mg/dL merecem especial ateno, ainda mais se somados outros fatores de risco, tais como histria familiar de diabetes, obesidade,
dislipidemia e sedentarismo.
Tratamento da PNSD
Controle da glicemia

Em geral, pacientes com controle rigoroso da glicemia tm

poucas complicaes da neuropatia diabtica. Vrios estudos
23

NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

tm demonstrado que o controle estrito da glicemia, associado terapia agressiva com insulina, pode reduzir o desenvolvimento de neuropatia. O ensaio clnico promovido pelo Diabetes Control and Complication Trial Research Group (DCCT)
demonstrou que a terapia insulnica intensiva mais eficaz do
que a terapia convencional na reduo da neuropatia30. A
neuropatia foi observada em menos de 5% dos pacientes submetidos ao tratamento intensivo, enquanto aconteceu em 13%
daqueles tratados convencionalmente. A neuropatia foi reduzida em 64% ao longo de cinco anos no grupo submetido a
tratamento intensivo do diabetes. Estudo semelhante que realizamos com a cooperao de colegas do Instituto Estadual de
Diabetes e Endocrinologia do Estado do Rio de Janeiro (IEDE)31,
objetivando a avaliao das alteraes da conduo nervosa
em diabticos sob controle glicmico estrito, comparado com
o convencional, mostrou resultados semelhantes aos do DCCT.
No entanto, os episdios hipoglicmicos decorrentes do controle estrito foram muito freqentes.
Tentativas de controle do distrbio metablico

Muitos mtodos para o tratamento da neuropatia diabtica e

outras complicaes do diabetes tm sido avaliados, mas, em
geral, resultam no insucesso. A preveno das conseqncias
da hiperglicemia sobre o nervo, com a utilizao de inibidores
da aldose-redutase, resultou em frustrao32. Iguais foram os
resultados obtidos com dieta rica em cido linolico, cido alfalipico e aminoguanidina para inibir a glicolisao. Outra possibilidade teraputica seria a indicao de fatores solveis do
crescimento do nervo, tendo-se como base o fato de que a neuropatia diabtica est sempre associada a leses axonais33. Os
resultados obtidos em estudo multicntrico com o fator de crescimento do nervo no foram animadores34.
Acreditamos que o mais importante a preveno da neuropatia com o bom controle do diabetes. No entanto, sabe24

CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA

mos que a neuropatia e outras complicaes do diabetes j se

instalam muito antes das possibilidades clnicas e laboratoriais atuais para o diagnstico do diabetes. A preveno de
complicaes freqentes como o mal-perfurante plantar com
cuidados especializados em clnicas voltadas para a preveno e tratamento do p diabtico se impe. O tratamento sintomtico das conseqncias das diferentes neuropatias importante. Dentre os eventos sintomticos, a dor neuroptica
diabtica merece especial ateno.
Dentre as drogas de administrao oral mais utilizadas para
o tratamento da dor neuroptica diabtica, temos os antidepressivos tricclicos, sendo a amitriptilina o mais indicado7,35.
Problema freqente desse grupo de medicamentos o aparecimento de efeitos colaterais, dentre eles o agravamento da
hipotenso postural, sedao, ganho ponderal, arritmias cardacas e efeitos anticolinrgicos. Outros medicamentos tambm
indicados com o propsito de controle da dor so a carbamazepina e os derivados opiides7,36. Mais recentemente, tm sido
administrados anticonvulsivantes de segunda linha com eficcia semelhante dos antidepressivos tricclicos, porm com efeitos colaterais muito menos freqentes7,36-38. Nesse grupo, temos
a gabapentina 37-40, a lamotrigina 41, o topiramato 42 e a
oxcarbazepina43,44. A gabapentina oferece bom controle da DN
da PND na dose mdia de 1.800 mg/dia, conforme resultado
de estudo multicntrico latino-americano45 de que participamos.
A oxcarbazepina, alm de ser um anticonvulsivante eficaz, oferece controle da DN da PND, como recentemente concluram
Beydoun et al. (2004)43. Resultado encorajador obtivemos com
a administrao desse frmaco no controle da DN de neuropatias perifricas dolorosas de diferentes etiologias, incluindo a
PND44. Particular observao foi a boa resposta oxcarbazepina
dos casos de nevralgia ps-herptica. Resultados promissores
tm sido observados nos estudos iniciais com a pregabalina40 ,
anticonvulsivante ainda no disponvel no mercado.
25

NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Opiides como a codena, o tramadol46 e a oxicodona47

tm sido indicados isoladamente, ou em associao, nos casos de dores mais intensas, com bons resultados. Cada mdico ter a sua prpria preferncia quanto s drogas de primeira linha a serem indicadas. Alternativas so apresentadas no Quadro 2.
Quadro 2. Possibilidades teraputicas da dor neuroptica nas neuropatias diabticas dolorosas (via oral).
TRATAMENTO
Antidepressivos
tricclicos
Amitriptilina

DOSE

10-100 (150) mg/d

EFEITOS COLATERAIS

Sonolncia, hipotenso
ortosttica,reteno urinria,
arritmia cardaca

Anticonvulsivantes
Gabapentina

1800-4200 mg/d

Sonolncia, fadiga, edema

de membros inferiores

Oxcarbazepina

600-2400 mg/d

Sonolncia, sintomas
gastrointestinais, ataxia,
hiponatremia, rash

Opiides
(casos graves)
Tramadol

100-200 mg/d

Sonolncia, cefalia,
sintomas gastrointestinais,
convulses

20-40 mg/d

Constipao, sonolncia,
nuseas, tonteiras, vmitos

Oxicodona

Outra droga que vem sendo empregada para o controle da

dor neuroptica o dextrometorfano oral, um antagonista do
N-metil-D-aspartato (NMDA) em doses altas (400 mg/dia)48.
No momento, esta droga ainda no est disponvel nessa
posologia, podendo ser encontrada apenas como xarope para
tosse, na dose de 30 mg.
26

CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA

A terapia tpica com creme de capsaicina49 ou de lidocana

pode ser tentada. Na nossa experincia, essas modalidades
de tratamento da dor neuroptica tm desapontado. Recentemente, surgiram trabalhos em congressos referindo bons resultados com megadoses de capsaicina.
Recomendamos a leitura de volume sobre diabetes melito,
recentemente publicado, no qual revisamos a neuropatia diabtica, focalizando suas diferentes formas de apresentao
clnica e tratamento50.
Neuropatia autonmica
Poderamos considerar, no exagerando, que os distrbios
autonmicos fazem parte do contexto clnico da neuropatia diabtica. Ressecamento da pele das extremidades inferiores um
dos primeiros sinais de disfuno autonmica. Nos casos de
PNSD, parece tambm ocorrer uma comprimento-dependncia
dos distrbios autonmicos quanto proporcionalidade de suas
intensidades, como verificado por Goulon-Goeu et al. (1993)51.
A taquicardia ao repouso a manifestao inicial de distrbio
cardiovascular clinicamente perceptvel. No entanto, a alterao disautonmica cardiovascular mais precoce a reduo ou
perda das variaes do intervalo R-R durante a inspirao e
postura supina. Submetendo o paciente ao Holter de 24 horas,
podemos averiguar se no est ocorrendo reduo dos batimentos cardacos noite.
Sintoma importante a hipotenso postural que, muitas
vezes, pode promover estados sincopais. Considera-se como
hipotenso postural quando a presso sistlica cai mais de
30 mmHg por ocasio da mudana da posio do decbito
para a supina, ou quando, ao tilt-test, h queda da presso
sistlica maior do que 20 mmHg, sem aumento da freqncia
cardaca. Esse sintoma, num paciente com polineuropatia diabtica dolorosa, pode ser agravado com o uso de antidepressivos tricclicos para o tratamento da dor neuroptica.
27

NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Alteraes da sudao so freqentes. Esses sintomas so

mais notados nos ps, tambm ocorrendo na regio superior
do tronco, colo e cabea. A sudao nesses segmentos pode
ser a manifestao clnica inicial de neuropatia.
A resposta pupilar est freqentemente comprometida em
diabticos, particularmente naqueles com neuropatia sensitiva dolorosa. Reduo do reflexo fotomotor e miose so as
alteraes mais freqentes, podendo ser acompanhadas de
irregularidades do contorno pupilar (discoria).
Outro distrbio autonmico importante a bexiga atnica.
Essas bexigas tm um grande e progressivo volume residual
aps a mico, favorecendo o aparecimento de complicaes,
tais como infeces e uronefrose. Retenes urinrias agudas,
com grandes volumes, podendo alcanar cerca de 2.500 mL,
como verificamos recentemente, podem tornar clinicamente evidentes os casos de neuropatia diabtica. Ejaculao retrgrada
freqente em pacientes com bexiga neurognica atnica diabtica. Importante disfuno autonmica a impotncia coeundi
(dificuldade na ereo), afetando grande parcela de diabticos
em fase reprodutiva. Disfuno sexual tambm pode ser observada em mulheres diabticas do tipo 1 quando comparadas ao
grupo-controle formado por no-diabticas52. A monitorao
da intumescncia e rigidez peniana noturna um mtodo capaz de indicar disfunes precoces.
A gastroparesia outra disfuno tambm comum, porm
habitualmente assintomtica. Clinicamente, apresenta-se como
sensao de plenitude ps-prandial. Esporadicamente pode
manifestar-se ou ser acompanhada por vmitos. Outro distrbio gastrointestinal freqente a diarria, habitualmente noturna, ou aps a alimentao, de aparecimento episdico. Essas
diarrias so aquosas, podendo desencadear distrbios
eletrolticos importantes. Quando ocorre reduo da fora do
esfncter anal interno, o paciente passa a apresentar incontinncia fecal53.
28

CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA

Tratamento

Sintomas ortostticos podem ser tratados com fludrocortisona

(0,1 mg/2 vezes ao dia), antiinflamatrios no-esterides,
como o ibuprofeno e a indometacina, ou por um novo agente
simpaticomimtico, a midodrina54. A dose recomendada de
10 mg em trs tomadas dirias55. A farmacoterapia pode ser
tentada para o retardo do esvaziamento gstrico
(metoclopramida/eritromicina) e para a diarria (clonidina).
A impotncia pode ser tratada com drogas por via oral
(sildenafil), via injetvel (fentolamina/papaverina), ou prtese.
Neuropatias simtricas com sintomas episdicos
Neuropatia da caquexia diabtica
A neuropatia da caquexia diabtica (NCD) uma sndrome
incomum, na qual o paciente tem perda ponderal importante,
neuropatia perifrica sensitiva simtrica com disestesias e dores
intensas nos membros e tronco, sem fraqueza associada. Ao
contrrio das outras neuropatias diabticas simtricas, a neuropatia da caquexia melhora em semanas ou meses56. A maioria
dos pacientes constituda por homens, geralmente na sexta ou
stima dcadas da vida, existindo apenas dois casos descritos
em mulheres. Todos os pacientes apresentam, inicialmente, importante perda ponderal, de mais de 60% da massa corporal,
levando, s vezes, a errada suspeita de cncer. Os pacientes
podem experimentar intensa alodinia, alm de referir dores em
pontadas ou fisgadas. A dor tende a piorar noite ou durante
perodos de relaxamento. Depresso, anorexia e impotncia
coeundi completam o quadro clinico.
O dficit sensitivo na NCD geralmente mnimo, em contraste com a importante queixa de dor e, em alguns casos, pode
no ser detectado clinicamente. Alguns autores descreveram
atrofia muscular e fraqueza, associadas, enquanto outros (incluindo a nossa experincia) relatam fora muscular normal.
29

NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

A NCD pode ocorrer tanto nos pacientes diabticos do tipo

1 quanto nos do tipo 2. Surpreendentemente, existe uma estreita relao com outras complicaes microvasculares do diabetes, como a nefropatia e a retinopatia. Percebe-se que a maioria dos casos est associada ao pobre controle da glicemia.
O tratamento da NCD pode ser difcil, principalmente no que
se refere ao controle da intensa dor neuroptica, sendo geralmente necessrio o controle rigoroso da glicemia. As drogas habitualmente utilizadas para o tratamento da dor neuroptica devem ser tentadas, porm so geralmente pouco eficazes, sendo
necessrio o uso temporrio de narcticos. De hbito, o prognstico bom, com recuperao do peso corporal e resoluo dos
sintomas sensitivos dolorosos em cerca de um ano.
Outras neuropatias sensitivas simtricas transitrias

Alguns pacientes manifestam parestesias e dores distais transitrias, atribudas hiperglicemia, seguindo-se a administrao
de insulina (neuropatia hiperglicmica ou neurite insulnica)57. A chamada neuropatia hiperglicmica pode ocorrer
no momento do diagnstico do diabetes ou pode surgir aps
episdio de coma cetnico. Esses sintomas rapidamente desaparecem aps o bom controle da glicemia.
NEUROPATIAS ASSIMTRICAS/FOCAIS

O envolvimento isolado (mononeuropatias) ou multifocal (neuropatias mltiplas) de nervos perifricos no costuma ocorrer diretamente relacionado com a doena diabtica. No entanto, algumas
neuropatias focais ou multifocais so atribudas a evento isqumico
do nervo perifrico, decorrente da microangiopatia diabtica. Destas, a mais encontrada a neuropatia diabtica proximal dos membros inferiores. As modalidades focal e multifocal geralmente se
apresentam com dor neuroptica de forte intensidade, fazendo-se
confundir, por vezes, com situaes emergenciais.
30

CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA

Radiculoplexoneuropatia lombossacra diabtica

A neuropatia diabtica assimtrica multifocal mais comum,
e freqentemente no-diagnosticada, a radiculoplexoneuropatia lombossacra diabtica (RPLSD). Essa modalidade
de apresentao da neuropatia diabtica encontra sinonmia
ampla, incluindo: neuropatia proximal diabtica dos membros inferiores, neuropatia femoral, neuropatia femorocitica
e, mais freqentemente, amiotrofia proximal diabtica.
Amiotrofia diabtica o termo mais mal aplicado, pois no
traduz a existncia de um processo neuroptico que afeta
razes e plexo lombossacro. Essa condio clnica foi inicialmente descrita por Bruns em 1890 e, atualmente, tambm conhecida como sndrome de Bruns-Garland50.
A RPLSD ocorre em diabticos mais idosos, geralmente
acima dos 50 anos de idade, porm, ocasionalmente, pode
acometer os mais jovens, como verificado entre alguns de
nossos pacientes. Na maioria, so diabticos do tipo 1, no
entanto, Coppack e Watkins (1991)58 verificaram que, de
seus 27 pacientes, 24 eram diabticos do tipo 2, ocorrendo
uma proporo de 16:11 entre o sexo masculino e o feminino. Numa outra srie, tambm publicada em 1991, dos
17 pacientes includos por Bahron et al.59, cerca de um tero era constitudo de pacientes com diabetes de incio recente, tendo sido a RPLSD a primeira manifestao clnica
a apontar para o diagnstico de diabetes melito, fato tambm observado em 30% de nossos pacientes. Na nossa srie, a prevalncia do sexo masculino foi relevante, e dor em
queimao na(s) coxa(s), com freqente alodinia, esteve presente na quase totalidade dos casos. Essa neuropatia no
parece estar relacionada ao controle ou durao do diabetes, ou da intolerncia glicose.
A neuropatia tem incio agudo ou subagudo, com dores
intensas na regio lombar, quadril ou coxa. Freqentemente, esses pacientes recebem o diagnstico incorreto de
31

NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

radiculopatia lombossacra compressiva. Os sintomas dolorosos so to intensos que alguns pacientes chegam a se
submeter a procedimentos cirrgicos desnecessrios, uma
vez que, nessa faixa etria, so comuns as protruses dos
discos intervertebrais vistas na ressonncia magntica, sugerindo hrnia de disco. O paciente queixa-se de dor intensa ou dormncias, particularmente na face anterior da
coxa, sempre do tipo em queimao, que piora noite
com o decbito. Essa observao permite excluir radiculopatias lombossacras compressivas, pois estas melhoram
noite com o decbito. Por vezes, o paciente tem dificuldade para vestir-se e/ou no permite que se lhe toque a coxa
devido intensa alodinia.
Poucos dias ou semanas depois de iniciada a dor, o paciente passa a apresentar dificuldades para caminhar e subir
escadas, devido ao comprometimento dos msculos quadrceps
e iliopsoas. Em nosso estudo, conclumos que o comprometimento motor mais decorrente da limitao da amplitude dos
movimentos, motivada pela dor intensa, do que propriamente
por paresia dos msculos proximais da perna. Os msculos
distais da perna podem tambm ser envolvidos em menor proporo. Amiotrofia da coxa pode ser ento notada; no entanto, mais bem e freqentemente observada palpao, ao
compararmos a massa muscular e o tnus do lado envolvido
com o preservado, ou menos comprometido. Na srie de
Barohn et al.59, o incio unilateral da RPLSD foi referida por 14
pacientes, e o bilateral, por trs. Entretanto, com o tempo,
todos mostraram comprometimento bilateral. Essa progresso para recidiva do outro lado foi verificada em cerca de
um quinto dos nossos pacientes, como tambm dos estudados por Coppack e Watkins (1991)58 e por Said et al. (1994)60.
Vrios de nossos pacientes, como das demais sries, referiram perda ponderal coincidente com o incio e progresso
da dor e fraqueza.
32

CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA

Hipoestesia ou anestesia sobre a face anterior da coxa

observada em cerca de um tero dos casos; nos demais, essa
alterao no encontrada, havendo, no entanto, intensa
hiperestesia, at mesmo alodinia, na distribuio dos ramos
cutneos do nervo femoral. O reflexo patelar est diminudo
ou geralmente abolido, como tambm acontece com o aquileu.
A atrofia verificada na coxa tambm pode estender-se aos
segmentos distais da perna, denotando comprometimento
motor proximal e distal, indicando, portanto, radiculoneuropatia. Cabe recordar que, nas polineuropatias, o comprometimento da fora, com ou sem atrofia, comprimento-dependente, ou seja, apenas distal. Essa observao de fraqueza proximal e distal na perna no freqentemente citada nas revises da literatura sobre a RPLSD, cabendo a Barohn
et al.59 chamar ateno para esse fato, tambm verificado
em nossa srie.
Os achados dos estudos da neuroconduo so habitualmente insuficientes para diferenciar a RPLSD da PNSMD59.
No entanto, a EMG com agulha revela abundantes potenciais de fibrilao nos msculos proximais da perna, assim
como na musculatura paravertebral lombossacra, no s
no lado afetado, como tambm no menos, ou no clinicamente no-afetado contralateral. Os potenciais de ao
motores podem ser polifsicos, de baixa amplitude, levando suspeita de doena muscular. As latncias de ondas F,
obtidas quando da estimulao de msculos distais, so
difceis de ser interpretadas, diante da coexistncia de leso axonal importante.
A concentrao das protenas no exame do lquido cefalorraquiano est geralmente elevada, entre 60 e 100 mg/dL,
podendo, ocasionalmente, estar em nveis normais59. A ressonncia nuclear magntica, com a administrao de
gadolnio, pode revelar acentuao do sinal das razes
lombossacras, traduzindo processo de edema nesse nvel.
33

NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Bipsias do nervo intermdio-cutneo da coxa revelaram

alteraes caractersticas de grave leso isqumica 60.
Ocluses recentes de vasos epineurais, decorrentes de infiltrados inflamatrios mononucleados das paredes vasculares,
foram tambm encontrados. Essa microvasculite epineural foi
tambm encontrada em uma das bipsias desse nervo realizadas em nossos pacientes com RPLSD.
Devemos chamar a ateno para o fato de que os exames
laboratoriais citados no so indispensveis para o diagnstico da RPLSD. Este essencialmente clnico, baseado na
histria e exame fsico. A bipsia de nervo no se faz necessria nos pacientes com RPLSD tpica, devendo ser indicada
apenas quando suspeitamos da possibilidade de outra doena, isolada ou coincidente, como as vasculites isoladas ou
sistmicas (panarterite nodosa, sndrome de Churg-Strauss,
sndrome de Sjgren, arterite de clulas gigantes etc.) do sistema nervoso perifrico. A indicao de pulsoterapia com
metilprednisolona, ou imunomodulao com imunoglobulina
endovenosa, com o intuito de tratar possvel atividade autoimune, resultou em melhora clnica em apenas dois de nossos pacientes. Portanto, no recomendamos a bipsia de
nervo nem a terapia imunossupressora ou imunomoduladora, como conduta usual para o tratamento da RPLSD tpica.
Compartilhamos, assim, do pensamento dos grupos de Barhon
et al.59 e de Said et al.60. Contudo, alguns pacientes melhoram das dores intensas com altas doses de corticosterides,
em associao com drogas indicadas para dor neuroptica61. Essa indicao seria calcada no que acontece com a
dor neuroptica de pacientes com distrofia simptico-reflexa
(sndrome dolorosa regional complexa), que melhoram com
corticosterides. Devemos utilizar esses corticides (prednisona ou metilprednisolona intravenosa) com cuidado, pois o
risco de piora do controle da glicemia evidente. Srie recente da Clnica Mayo, incluindo 29 pacientes com infiltrados
34

CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA

inflamatrios mononucleados perivasculares na bipsia de

nervo sural, revelou que 17 melhoraram espontaneamente
sem qualquer tratamento. Os autores concluram que a eficcia da imunoterapia no est comprovada, mas pode ser
considerada em casos com progresso grave ou associados
com dor neuroptica.
Na experincia do grupo de Said60, os pacientes que apresentaram inflamao perivascular na bipsia do nervo tornaram-se livres da dor, com subseqente melhora da fraqueza logo aps a bipsia. Esse grupo concluiu que, a despeito
do tratamento com prednisona, a RPLSD autolimitada e no
requer o uso de corticosterides ou imunomoduladores. A
nossa experincia tem sido semelhante desse grupo francs. Na maioria dos casos, os sintomas melhoram aps alguns meses. As dores so os primeiros sintomas a melhorar
e, de hbito, o paciente recupera-se totalmente em, no mximo, um ano. No entanto, casos h que permanecem com
seqelas, tais como fraqueza e atrofia proximais, arreflexia
patelar ou anestesia com disestesias na coxa. Recidivas, inclusive envolvendo o membro contralateral, so comuns,
mesmo diante de um bom controle do diabetes.
Radiculoplexopatia braquial
Embora raro, pode ocorrer comprometimento do plexo braquial
relacionado doena diabtica61,62. O envolvimento dos braos geralmente proximal e distal, similar ao padro de fraqueza visto nas pernas. Sintomas sensitivos, incluindo intensas
dores em queimao, principalmente na cintura escapular, e
mais intensas noite esto tambm presentes. Alodinia costuma estar presente. Como acontece com outras radiculoplexopatias ou radiculopatias braquiais esquerdas, os sintomas podem
sugerir infarto agudo do miocrdio. Excepcionalmente, alguns
enfermos podem apresentar-se com quadro clnico sobreponvel
ao da sndrome dolorosa complexa regional do tipo II (distrofia
35

NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

simptico-reflexa), haja vista a concomitncia de evidentes sintomas autonmicos no brao acometido. Uma de nossas pacientes manifestou esse modo de apresentao clnica, bilateral, assimtrica, predominando direita, de evoluo recidivante.
A apresentao dessa radiculoplexopatia costuma ser aguda ou subaguda, podendo ocorrer freqentes recidivas. Como
a ocorrncia desse tipo de envolvimento do plexo e razes
cervicais e/ou braquiais no tem sido enfatizada em grupos
de diabticos, devemos estar atentos para essa possibilidade. Para que o diagnstico seja formulado, impe-se a excluso de vrias outras afeces que acometem o plexo braquial e razes cervicais, dentre elas, as infecciosas e as
neoplsicas. Nesse sentido, devemos incluir estudos por ressonncia magntica, exame do LCR e, at mesmo, bipsia
de nervo sensitivo superficial, como pertinentes investigao dessa neuropatia.
Radiculopatia truncal
Outra modalidade de apresentao clnica intensamente dolorosa a radiculopatia truncal diabtica (RTD), ou toracoabdominal, que acontece mais freqentemente em pacientes diabticos acima dos 50 anos de idade. Costuma ser unilateral
ou ter evidente predomnio de um lado. Os pacientes apresentam dor sbita e intensa, de rpido aparecimento, em horas
ou dias ou, at mesmo, em semanas, distribuda sobre o
dermtomo da raiz ou razes envolvidas. Essas dores tornamse mais intensas com estmulos habitualmente no deflagradores
de dor, como o tato, o frio etc. (alodinia). Essas dores, geralmente em queimao, ou cibras, tornam-se mais intensas
noite. Em casos excepcionais, a dor pode no apresentar um
padro radicular, mas ficar distribuda sobre reas menores,
restritas, indicando leso da raiz dorsal e ramos ventral, medial
ou lateral63-5. Mltiplos dermtomos torcicos podem ser envolvidos. Em alguns pacientes, como j tivemos a oportunidade
36

CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA

de observar, essas dores podem apresentar-se sobre o

precrdio, irradiando-se para a borda ulnar do brao esquerdo, inclusive com alteraes eletrocardiogrficas, fazendo aventar-se o diagnstico de infarto do miocrdio.
A apresentao clnica unilateral na maioria dos pacientes, podendo evolver para o comprometimento bilateral, semelhante ao que acontece na RPLSD. Fraqueza dos msculos
reto-abdominais ou oblquos, fazendo surgir abaulamento da
parede abdominal do lado envolvido, como se fosse uma
pseudo-hrnia65, pode ser notada em alguns casos. Muitas
vezes, esse quadro de dor abdominal intensa, seguida de
pseudo-hrnia, acaba suscitando extensas investigaes, muitas vezes cruentas, at que se faa o diagnstico. Essa foi a
trajetria de trs pacientes que nos foram referidos com RTD.
Embora na maioria dos pacientes no seja notado bvio
envolvimento motor, a EMG com agulha pode revelar fibrilaes
na musculatura paravertebral ou, com muito cuidado e experincia, nos msculos da parede abdominal50,51. Com relativa
freqncia, essas neuropatias focais esto superpostas PNSD.
Na nossa experincia, no incomum, por exemplo, aps a
resoluo de uma tpica RPLSD, o paciente referir episdios de
disestesias ou dor truncal, um a dois anos aps. A histria natural da RTD similar da RPLSD, com persistncia dos sintomas sensitivo-motores por semanas ou meses, com resoluo
gradual e completa em cerca de dez meses. O comprometimento motor se resolve mais rapidamente que o sensitivo (dores). O tratamento est diretamente relacionado com o controle
do diabetes e da dor neuroptica, como acontece com a RPLSD.
Neuropatias cranianas
Diabticos podem desenvolver subitamente paralisia unilateral
de nervo oculomotor, porm, como outras neuropatias focais, a
oftalmoplegia incomum nesse tipo de distrbio metablico66.
Caracteriza a paralisia do III nervo craniano nos diabticos a
37

NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

preservao da musculatura constritora da ris, ou seja, ocorre

paralisia dos msculos extrnsecos do globo ocular com preservao do dimetro pupilar, este dependente do contingente
parassimptico desse nervo. Dor intra ou retroorbitria acompanha metade dos casos. A recuperao por completo costuma
ocorrer em dois a trs meses. O nervo abducente tambm
afetado em freqncia semelhante do oculomotor. O comprometimento desses nervos resulta em diplopia de instalao sbita. Paralisias bilaterais podem ocorrer.
Tem sido sugerido que pacientes com diabetes so mais
sujeitos a desenvolver paralisia do nervo facial. No entanto,
por ser a paralisia facial de Bell um evento comum, torna-se
difcil definir se mais prevalente nos indivduos diabticos.
Acreditamos que a doena diabtica possa ser um fator
predisponente para a paralisia facial em decorrncia da
microangiopatia, como se admite acontecer em outras neuropatias focais ou multifocais.
Outras neuropatias focais e multifocais
O comprometimento individual de nervos nos membros superiores ou inferiores pode ocorrer, porm difcil determinar
se devido aumentada susceptibilidade compresso dos
nervos perifricos dos diabticos, em pontos de estrangulamento (por exemplo, no cotovelo), ou a uma neuropatia diabtica especfica. Dentre os nervos mais acometidos, temos o
radial, o mediano e o ulnar nos membros superiores, e o fibular
nos inferiores. Acredita-se que os nervos diabticos so mais
susceptveis a injrias por compresso, quando comparados
aos de indivduos no-diabticos67. Nesse grupo, pode-se incluir o nervo mediano no tnel do carpo, o nervo ulnar no
cotovelo, o nervo fibular na cabea da fbula e o nervo femorocutneo (meralgia parestsica). Quando um determinado
nervo est envolvido, devemos proceder a uma ampla investigao, incluindo eletroneuromiografia e, at mesmo, bipsia
38

CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA

neuromuscular. Dentre as doenas que devem ser excludas,

esto a lepra, a arterite necrosante, a sarcoidose etc. Quando
essas paralisias forem repetidas, devemos investigar se, na
famlia, h histria de paralisias recidivantes ou recorrentes,
no sentido de se excluir uma das neuropatias hereditrias mais
prevalentes, a neuropatia hereditria com susceptibilidade
presso, ou tomacular.
Entre as mononeuropatias que se apresentam com maior freqncia na populao diabtica do que na populao geral,
destaca-se a compresso do nervo mediano no canal, ou tnel
do carpo, que configura a neuropatia perifrica mais freqente, a sndrome do tnel do carpo (STC). A susceptibilidade
compresso que o diabetes oferece a esse nervo faz com que,
em muitos pacientes, o estudo pela ENMG possa revelar alterao eletrofisiolgica subclnica apenas desse nervo dentro do
contexto de um quadro de polineuropatia sensitiva de fibras
finas. Pacientes em tratamento do diabetes com controle estrito
da glicemia, com freqncia, desenvolvem hipoglicemia, e um
dos sintomas mais referidos nesses episdios a dormncia ou
dores transitrias no territrio do mediano, ou de nervos sensitivos nos membros inferiores como o fibular superficial e o sural.
Todo paciente com STC, particularmente aqueles com dor
neuroptica, devem ser investigados quanto possibilidade
de diabetes ou intolerncia glicose. O controle do diabetes
sobrepe-se a qualquer outro tipo de conduta para tratamento da STC, podendo comprometer resultados quando no se
toma esse cuidado.
NEUROPATIAS PERIFRICAS NO-DIABTICAS
MAIS FREQENTES EM PACIENTES DIABTICOS

Os indivduos diabticos parecem mais propensos a desenvolver alguns tipos de neuropatias perifricas do que os nodiabticos. Dentre as neuropatias que so mais freqentes no
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NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

grupo diabtico, temos as compressivas, incluindo-se a STC e

a do nervo ulnar no cotovelo, as infecciosas, destacando-se a
ganglioneurite herptica e ps-herptica, e a neuropatia hereditria com susceptibilidade presso. Dor neuroptica sintoma freqente nesse grupo, tambm ocorrendo hiperestesia
e/ou alodinia.
As polineuropatias desmielinizantes inflamatrias agudas
ou crnicas devem ser consideradas quando um paciente diabtico desenvolve polineuropatia de predomnio motor, como
tambm a possibilidade de diabetes deve ser investigada na
apresentao clnica dessas polirradiculoneuropatias. Nesses
casos, a ENMG mostra padro de neuropatia desmielinizante
com bloqueio de conduo nervosa. Dor radicular urente est
com freqncia presente nesse grupo de doentes. O curso clnico e a resposta ao tratamento so os mesmos observados no
grupo no-diabtico.
O diabetes a causa mais freqente de doena renal terminal. Pacientes com nefropatia diabtica e insuficincia renal
so mais suscetveis a desenvolver neuropatia, habitualmente
com grave comprometimento motor. As dores que esses pacientes referem em funo da superposio da doena diabtica e da uremia, a resultar em neuropatias, so de difcil controle, intensificando o sofrimento desses enfermos. A difcil recuperao dos sintomas motores e alguma melhora dos sensitivos, incluindo a dor, pode acontecer com medidas agressivas, no entanto salvadoras, como o transplante renal.

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