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Historia Clnica Geritrica

Universidad Autnoma Metropolitana Unidad Xochimilco


Licenciatura en Medicina
Mdulo: Atencin Integral al Adulto III
Institucin: Asilo Mano Amiga Mano Anciana
Docentes: Dra. Carina Vlez de la Rosa
Dr. Guillermo Vzquez Hernndez

Alumno: Cortes Cervantes Carlos Joaqun

05 de marzo de 2014

Nombre del alumno: Corts Cervantes Carlos Joaqun


Institucin: Asilo Mano Amiga, Mano Anciana
Encargados: Dra. Carina Vlez de la Rosa y Dr. Guillermo Vazquz Hernndez.
Universidad Autnoma Metropolitana
Mdulo XI: Atencin integral del Adulto III
Interrogatorio Directo
Fecha de elaboracin: 26 de febrero de 2014

HISTORIA CLINICA
La paciente es una mujer que a mi consideracin cuenta con el diagnstico de demencia,
es una persona amable, atenta y cooperadora que siempre quiere platicar, pero existen
muchas cosas que no recuerda o que no sabe, puedo citar como ejemplos que no
recuerda las edades y nombres de sus hijos y tampoco recuerda si toma algn
medicamento.
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Rosa Mara Fernndez Altube Cuarto 29
Edad: 92 aos
Gnero: Femenino
Estado civil: Viuda
Ocupacin: Sin ocupacin, descanso
Ocupacin pasada: Empleada en los Archivos del IMSS (durante 37 aos)
Escolaridad: Secundaria completa
Religin: Catlica
Lugar y fecha de nacimiento: Mxico, D.F. 8 de septiembre de 1921.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


Desconoce, refiere que su padre ya finado gozaba de buena salud, madre finada al
parecer tena buen estado de salud pero al volver a preguntar s padeca de alguna
enfermedad refiere que padeca de diabetes mellitus tipo II desconoce qu edad tenan

sus padres al momento del fallecimiento, refiere que tena 2 hermanos que ya estn
finados pero desconoce el estado de salud que tenan.
Refiere que tiene 3 hijos, 2 mujeres y 1 hombre aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS


Refiere bao cada tercer da, con cambio de ropa interior y exterior diaria, lavado
ocasional dental, uso de paal, refiere realizar 3 comidas al da con todos los grupos
alimentarios (fruta, verdura, carne, pollo, legumbres, cereales, lcteos) incluidos, refiere
que toma 3 vasos de agua al da, habita actualmente en el asilo Mano Anciana Mano
Amiga, en un cuarto individual, con bao propio, refiere dormir desde que anochece
hasta que amanece. Refiere que cuenta con esquema de inmunizaciones completo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
En la infancia: refiere haber presentado sarampin (entre los 8-10 aos de edad). A la
edad de 12 aos es operada debido a la presencia de una hernia umbilical. Refiere que a
la edad de 16-17 aos se le realiz una apendicectoma la cual tuvo una adecuada
evolucin y que no produjo secuelas ni complicaciones. La paciente refiere que desde
hace 2 aos ha notado una disminucin en la agudeza auditiva, actualmente tiene acusia
en el odo derecho y tiene tambin una marcada hipoacusia en el odo izquierdo por lo
cual al comunicarse con ella se le debe levantar la voz para que pueda escuchar lo que le
dicen. Tambin refiere que hace un mes sufri una torsin en el miembro superior
izquierdo (principalmente 1er y 2do metacarpianos) por lo que se le est aplicando
compresas calientes cada da.
No recuerda si padece alguna enfermedad en este momento y de igual manera
desconoce si lleva algn tratamiento farmacolgico.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Refiere que tuvo la menarca a los 13 aos, que sus ciclos eran regulares con una
duracin de 3 das cada 30 das. Refiere que inici su vida sexual activa a los 17 aos y
que solamente tuvo una pareja sexual.
Tuvo 3 Gestas, 3 Partos y 0 Abortos, refiere que sus embarazos fueron normoevolutivos y
que cursaron sin complicaciones.

DESARROLLO GESTACIONAL, PSICOMOTRIZ Y ESCOLAR


Refiere ser producto de una gestacin normal, con parto natural y sin alteraciones,
desarrollo psicomotor normal, adecuado en tiempo y habilidades. En su desarrollo escolar
refiere haber acudido al knder a los 4 aos, a la primaria a los 7 aos, a la secundaria a
los 13 aos.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS


Piel y anexos: Refiere alopecia desde hace varios aos no total, no refiere prurito,
ictericia.
Cabeza: no refiere cefalea, mareo, nauseas, ni presencia de masas
Ojos: no refiere oculalgia, fotofobia, ni disminucin de agudeza visual.
Odos: no refiere otalgia, hipoacusia, otorrea, tinitus ni prurito.
Nariz: no refiere obstruccin nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor, prurito ni rinorrea
Boca: Refiere prdida dentaria y qe utiliza prtesis dentarias aunque no recuerda por que
perdi piezas dentarias, no refiere gingivorragia, gingivitis ni halitosis.
Garganta: no refiere odinofagia, afona, disfona ni escurrimiento posterior
Cuello: no refiere dolor, torticolis, rigidez ni presencia de masas
Respiratorio: no refiere dolor torcico, disnea, cianosis ni hemoptisis
Cardiovascular: no refiere palpitaciones, dolor retro esternal.
Gastrointestinal: Refiere que cursa con estreimiento. No refiere nuseas, vmito,
hematemesis, anorexia, bulimia, diarrea, melenas
Genitourinario: Refiere que cursa con incontinencia urinaria. No refiere disuria,
polaquiuria, nicturia, goteo terminal, edema palpebral, leucorrea.
Endocrino: no refiere temblor, intolerancia la frio ni al calor, aumento de peso, ni
taquicardia
Locomotor: Presenta limitacin de movimientos, no puede caminar ya que est postrada
en silla de ruedas desde hace 2 aos. No refiere inflamacin articular.
Neuromuscular: No refiere alguna alteracin
Psiquitrico: con estado de conciencia alerta, no refiere amnesia, insomnio cambios en el
comportamiento, bulimia anorexia ni llanto constante.

EXAMEN FSICO
Al examen fsico se observa piel ligeramente plida, cabeza normo ceflica, sin presencia
de contusiones, cabello con textura, resistencia y color blanco, adecuado para la edad, sin
presencia de sndrome de bandera, cejas completas, simtricas, sin edema, glndula
lacrimal normal, lubricada, saco lacrimal y conjuntiva un poco plida , sin presencia de
secreciones purulentas, esclertica lubricada blanca, no ictrica, cornea transparente,
pupilas isocricas y normoreflxicas, pabellones auriculares simtricos, conducto auditivo
limpio sin presencia de otalgia-otorrea-otorraquea. Nariz normal no presenta desviacin
en el tabique, senos paranasales normales, sin dolor a la palpacin, a la transiluminacin
normal, no se observan masas. A nivel de la cavidad bucal: glndulas salivales normales,
vula centrada, no hipermica ni inflamada, lengua delgada lubricada, centrada, paladar
con presencia de frenillo. Carrillos sin grietas humectados, rosados, encas normales sin
gingivitis, dientes con anodoncia parcial en maxilar inferior a expensas de 2 piezas y en
maxilar superior a expensas de 4 piezas con presencia de prtesis dental en ambos
maxilares. Labios color rosado, sin grietas y lubricados. Cadenas ganglionares: sin dolor a
la palpacin ni presencia de estas. Hemitorax simtrico, expansin torcica ligeramente
elevada, normal para la edad, no se palpa el choque de la punta del corazn, focos
cardiacos normales en frecuencia e intensidad. Abdomen blando, depresible, no presenta
dolor a la palpacin, con presencia de cicatriz a nivel de fosa iliaca derecha a expensas
de una apendicectoma. A la percusin: se percibe sonoridad, timpanismo. Ruidos
peristlticos disminuidos. Estado mental, alerta consciente, y ubicada en tiempo, persoan
y lugar. A la valoracin de pares craneales se observa: I par olfatorio: normal, buena
percepcin de olores, II par ptico: disminucin de la agudeza visual refiere que usa
anteojos. III IV y VI par motores oculares: movimientos oculares normales, la paciente
mira hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados como se le pide, VII facial: movimientos
musculares normales, VIII par auditivo: acusia en odo derecho y marcada hipoacusia en
odo izquierdo al grado de tener que levantar demasiado la voz para que la paciente
pueda escuchar lo que se le est diciendo, no responde a la cuchicheada. IX par
neumogstrico: realiza de forma adecuada la maniobra de Valsalva, XI par espinal:
movimientos de cabeza y hombros normales, XII par hipogloso: buena inervacin motora
de la lengua sin atrofias, ni desviaciones, fuerza muscular claramente disminuida en
miembros plvicos (2/5) y en miembros torcicos (5/%) y tono normal la paciente intenta
realizar movimientos de extensin, flexin, flexo extensin, rotacin, abduccin, aduccin
en miembros torcicos es adecuado pero en los miembros plvicos se ve dismnuido.
Coordinacin y marcha: no valorable a expensas de silla de ruedas.

ESCALAS DE VALORACIN GERITRICA


FOLSTEIN
En esta valoracin la paciente obtuvo una puntuacin total de 21 puntos, por lo cual
puedo decir que tiene cierto grado de demencia y al hacer la correlacin clnica concuerda
ya que la paciente no se acuerda de muchas cosas y en ocasiones no se encontraba
orientada e tiempo.
BARTHEL
En la valoracin funcional de Barthel la paciente obtuvo un total de 30% por lo cual
podemos decir que la paciente tiene una dependencia total para poder realizar actividades
bsicas.

YESAVAGE
En la valoracin de depresin de Yesavage la paciente obtuvo una puntuacin de 4 por lo
cual podemos decir que la paciente no presenta depresin ya que est dentro de los
rangos qu se consideran normales (0-4).

ESTADO DE SALUD NUTRICIONAL


En esta escala la paciente obtuvo un puntaje de 4 por lo cual la paciente tiene un riesgo
nutricio moderado.