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TRASTORNOS MOTORES DE ESFAGO

Dra. Mara Hayde Nez


Servicio de Gastroenterologa.
Hospital de Nios de Crdoba.
Instructora docente de la Ctedra de Clnica
Peditrica. FCM. UNC
RESUMEN
La cavidad oral, farngea y el esfago
constituyen el tnel que tienen que atravesar
los alimentos antes de llegar al estmago.
La orofaringe es una zona con doble funcin,
debe pasar los alimentos deglutirlos y respirar.
Los msculos actan en forma mixta y el error
de una de sus funciones puede traer
consecuencias a veces fatales. Los primeros
estudios de motilidad del esfago se registran
hace 100 aos pero desde hace unos 20 aos se
los comenz a utilizar ms frecuentemente.
La mayora de los nios que refieren trastornos
de motilidad esofgica, son aquellos que
presentan dificultad en la deglucin, o que
presentan sntomas que sugieren enfermedad
por reflujo gastroesofgico. Se realiz una
actualizacin sobre el tema a partir de una
revisin bibliogrfica y con el aporte de datos
de la experiencia personal.
Palabras clave: motilidad esofgica- manometra
esofgica-

mixta y el error de una de sus funciones


puede ser fatal. (1)
La mayora de los nios que refieren
trastornos de motilidad esofgica, son
aquellos que presentan dificultad en la
deglucin o por que presentan sntomas que
sugieren
enfermedad
por
reflujo
gastroesofgico. No as en el adulto en el que
se investigan trastornos motores de esfago
por dolor torxico de origen incierto. (2)
La investigacin de los desrdenes de la
deglucin es por la tcnica del video de la
deglucin, y se ingieren lquidos con bario,
semislidos y slidos dependiendo de la edad
y colocacin en posicin de sentado. La
tcnica
requiere
de
un
radilogo
experimentado
para
su
correcta
interpretacin; para determinar si ocurre o no
aspiracin o donde la faringe tiene buena
coordinacin.
FISIOPATOGENIA

ndice
Introduccin.................................................
Cuerpo del esfago......................................
EEI...............................................................
Manometra de esfago...............................
Motilidad esofgica....................................
Enfermedades del Colgeno........................
Discusin y conclusiones............................
Bibliografa..................................................

01
01
02
04
05
06
07
07

INTRODUCCIN
La cavidad oral, farngea y el esfago
constituyen el tnel que tienen que atravesar
los alimentos antes de llegar al estmago.
La orofaringe es una zona con doble funcin,
debe pasar los alimentos deglutirlos y
respirar. Los msculos actan en forma

En los trastornos propios del esfago


tenemos que tener en cuenta los segmentos
por los que atraviesa el alimento y stos son;
Esfnter Esofgico Superior (E.E.S.), Cuerpo
del Esfago y Esfnter Esofgico Inferior
(E.E.I.). (2)
Esfnter Esofgico superior
Est formado por un msculo estriado
y anatmicamente est adyacente al
cricofarngeo, el msculo se inserta
bilateralmente en el margen lateral inferior de
la lmina cricofarngea. Es la zona de
mxima presin y en los adultos vara entre
1-2 cm, su presin puede ser entre 35-200
mmHg.
En los nios la presin puede ser menor,
como tambin la longitud vara entre 0,5 a 1
cm y la presin puede ser de 18-44 mmHg a
las 32 semanas de gestacin. En prematuros

hay una mala coordinacin especialmente los


que pesan menos de 1,500 grs. (3)
En el adulto la presin disminuye durante el
sueo, con la anestesia y en el eructo puede
estar aumentada por distensin esofgica o
infusin cida y es la rama vagal la que
influye.
La apertura del E.E.S. en la deglucin
permite el pasaje del bolo alimentario y al
objetivar por manometra una presin residual
a la deglucin demuestra una falla y depende
de la elasticidad del msculo.
El E.E.S. tambin est aumentado con la
inspiracin, espiracin y durante la maniobra
valsalva; cuando la boca est cerrada y
respira por la nariz. (1)
La presin del E.E.S. est disminuida en el
stress. Relaja y abre el E.E.S. durante la
deglucin, vmito, regurgitacin, eructos,
presenta una elevacin de la onda en el
trazado de manometra en forma continua y
es por el msculo cricofarngeo; se inhibe la
neurona motora inferior en el cerebro que
inerva el E.E.S. (2)
El movimiento de la laringe hacia delante y el
estmulo de los msculos genohioideo y
suprahiodeo hacen cerrar el E.E.S., son
actividades coordinadas en circunstancias
normales pero la parlisis de los msculos
genohioides influye en la apertura del E.E.S.
y no son coordinadas como se ven en la
acalasia, por ejemplo.
El estudio del E.E.S. est muy controvertido
ya que existe gran variabilidad en relacin a
los aparatos de manometra convencional; por
eso se surgieren las sondas con electrodos en
estado slido.
Cuerpo de Esfago
En adulto mide entre 18-22 cm, en
cambio en pediatra vara con la edad. A
nivel proximal y medio tiene un 35-40% de
msculo estriado en cambio en el extremo
distal el 50-60 es msculo liso. (3)
La pared del esfago consta de mucosa,
submucosa y muscular propia.
La mucosa tiene un epitelio escamosos
estratificado excepto en el E.E.I. (Esfnter
Esofgico Inferior) donde el epitelio
escamoso estratificado se articula con el
epitelio columnar del estmago. Hay pocas

glndulas en la mucosa esofgica y la


secrecin est limitada. (2)
La muscular propia consiste en fibras
longitudinales y circulares localizadas entre la
muscular mucosae.
El plexo mioentrico est situado entre las
fibras longitudinales y circulares. Este plexo
est en relacin con el vago y msculo liso.
Por lo tanto el E.E.I. est inervado por ambos.
Cuando la neurona se inhibe en forma
prolongada afecta al msculo circular por va
de transmisin no adrenrgica, no colinrgica.
Aqu el xido ntrico, segn algunos
investigadores actuara en la relajacin del
E.E.I.
La inervacin extrnseca del esfago es por
va del nervio vago. Esta inervacin provee
inervacin sensorial en el esfago cervical,
tambin el nervio larngeo superior acta con
las clulas del cuerpo esofgico en el ganglio
nudoso, donde el esfago se hace sensorial en
las vas transversales por el nervio larngeo
recurrente en el esfago distal, va del vago.
Las fibras aferentes del vago estn
fuertemente estimuladas por distensin
esofgica. (1)
Durante la ingesta de lquido baritado
en adultos sanos en pocos minutos llega al
estmago.
Esto es producto de las
contracciones

La onda peristltica esofgica est asociada


con la deglucin, contraccin farngea, E.E.S.
se relaja.
La amplitud de la onda peristltica se
puede medir de acuerdo al segmento del
esfago y los valores en el tercio superior es

de 53.4 9.0 mmHg; en tercio medio es de


35.0 6.4 mmHg; en tercio inferior es de
69.5 12.1 mmHg. La duracin en tercio
superior es de 3 cm aproximadamente por
segundo, en tercio medio de 5 cm por
segundo, en tercio inferior es de 2,5 cm por
segundo. Hay ciertos factores que pueden
influir en la amplitud, duracin, velocidad de
propagacin de la onda peristltica, como la
presin abdominal, los alimentos fros,
inhiben las contracciones peristlticas. La
osmolaridad de los alimentos no tiene efecto
significativo. En los nios prematuros, ste
mecanismo peristltico no est bien
desarrollado.
La eficacia del vaciado
esofgico est en relacin inversa a la
amplitud
peristltica.(2).
Se
distingue
peristalsis esofgica primaria (comentada
anteriormente) y la peristalsis esofgica
secundaria, que se origina en alguna parte del
esfago en respuesta a la distensin de la luz
por aire, fluido o provocada por un baln
inflado en la luz esofgica. Richter y
colaboradores (4), hallaron una diferencia de
las amplitudes de las ondas de acuerdo a la
edad.
Sifrim y colaboradores (5), demostr una
inhibicin de la onda previa a la contraccin
peristltica y esto es importante para el pasaje
de los alimentos a travs del esfago,
asociada a ciertos desrdenes de la motilidad.
Esfnter Esofgico Inferior
Se
puede
identificar
manomtricamente como una zona de alta
presin, de 2-4 cm en la unin con el
estmago, tiene fibras musculares como un
anillo o circulares condensadas, tienen
lugares irregulares y hay zonas evertidas que
dependen de la contraccin de los msculos.
El E.E.I. se distingue del resto del esfago
por la mayor presencia de espacios
intermusculares
que
contienen
vasos
sanguneos, tejido conectivo, retculo
endoplasmtico, msculo liso y mitocondrias.
Hay menor nmero en el cuerpo del esfago.
(1)

Este esfnter es inervado por el vago


preganglionar, posganglionar, van al plexo
mioentrico.
Las neuronas mientricas
contienen algunos marcadores qumicos. Hay

dos poblaciones de neuronas motoras que son


evidentes: unas que inhiben la neurona
motora que contienen VIP y NOS y otras que
excitan la neurona motora que contienen
acetiltransferasa y sustancia P. (1)
La neurona motora alimenta la inervacin de
las fibras musculares; incluyen a las clulas
intersticiales de Cajal que pueden ser
intermediarias
de
acciones
en
neurotransmisiones en las clulas del msculo
liso. (2)
La zona de alta presin es asimtrico radial,
axial y est ubicada en el hiato diafragmtico
por fibras diafragmticas derechas, tienen
fibras musculares transversales cortas que se
dirigen alrededor del esfago y otras fibras
oblicuas que se dirigen al estmago tambin
intervienen en la compresin extrnseca el
diafragma crural. (1)
La presin vara de 10-45 mmHg. En los
nios R.N. a trmino mide 1 cm de longitud
variando con la edad y la presin es igual a la
del adulto. (3)
En los prematuros suelen variar de 5 a 7
mmHg y a las 29 semanas llegan a 18 mmHg.
Los primeros das de nacidos la presin es
menor que a las 30 semanas de gestacin. En
el trabajo de Newell y colaboradores, la
presin del E.E.I. vara con la madurez y si
utilizan zantinas que reduce la presin del
E.E.I., aumenta el riesgo de reflujo y es alta la
probabilidad de muerte sbita. Por esa razn
en stos nios se sugiere alimentacin enteral.
(6)

SUSTANCIAS QUE INFLUYEN EN LA


PRESIN DEL E.E.I. (2)
Hormonas

Agente
Neural

Aumenta
Presin
Gastrina
Motilina
Sustancia P

Agonista
Adrenergico
Antagonista
Adrenrgico
Agonista
Colinrgico

la Disminuye
la
Presin
Secretina
Colecistoquinina
Glucagon
Somastotatina
Polipptido
Inhibidor Gstrico
Polipptido
Inhibidor
Vasoactivo
Progesterona

Antagonista
Adrenrgico

Agonista
Adrenrgico
Agonista
Colinrgico

Alimentos

Miscelneas

NO Antagonista
Protenas

Histamina
Anticidos
Metoclopramida
Domperidona
Prostaglandina
F2
Cisapride

NO Agonista
Grasas
Chocolate
Etanol
Pepermint
Teofilina
Prostaglandina E2 e
I2
Serotonina
Meperidina
Morfina
Dopamina
Blocantes clcicos
Diazepan
Barbitricos

La presin del E.E.I. vara con los eructos,


vmitos, distensin del esfago y tienen
participacin de las fibras crurales dndole
una accin diafragmtica.
Dent y
(7)
colaboradores
,
como
Doddls
y
colaboradores (8), han demostrado que en
voluntarios sanos se diferencian de los
pacientes con esofagitis en que stos ltimos
presentan relajaciones transitorias y aumentan
en frecuencia cuando el estmago est lleno
de gas. No son relajaciones efectivas. El
diafragma crural est compuesto de fibras
estriadas, recibiendo la innervacin motora
por el nervio frnico simialar al diafragma
costal.
El E.E.I. vara tambin con la respiracin, por
esa razn la medicin en manometra se debe
realizar suspendiendo la respiracin, el pasaje
de la sonda, en forma rpida en 3
oportunidades.
Manometra de Esfago
La manometra de esfago es un test
de mediciones de presiones de la luz del
esfago en la que intervienen los msculos. (9)
En el ao 1970 hay un marcado resurgimiento
en el inters del estudio de funciones del
esfago; los primeros estudios de manometra
se realizaron hace 100 aos atrs pero hace
aproximadamente 20 aos se los comenz a
utilizar ms frecuentemente. En el ao 1990
Castell y colaboradores, incorporan en el
registro de los trazados de manometra la
computadora. La utilizacin de los primeros
estudios se realiz en especies como perros,
gatos, monos y finalmente en humanos y en
estos ltimos en aquellos con sntomas de

disfagia, odinofagia, dolor torxico no


cardiognicos. (9)
Las indicaciones en el adulto son: (2)
1. Para el diagnstico de Acalasia, espasmo
difuso, y esfago en cascanueces.
Previamente se debe realizar un estudio
baritado y una endoscopa digestiva ya
que las enfermedades malignas del
cardias, simulan en el test de manometra,
una acalasia.
2. En las enfermedades del tejido conectivo
3. Para establecer el lugar de colocacin del
catter de Peachimetra que depende de la
ubicacin del E.E.I.
4. Los que padecen enfermedad por reflujo
antes de iniciar la ciruga ya que suelen
presentar patologas asociadas.
En Pediatra las indicaciones son: (3)
1. diagnstico de acalasia, espasmo difuso,
esfago en cascanueces
2. Seudo oclusin intestinal
3. Atresia de esfago
4. Estudio de enfermedades del tejido
conectivo
5. Ubicacin del catter de Peachimetra del
esfago.
6. funcin peristltica prequirrgica en la
enfermedad por reflujo gastroesofgico.
El aparato de manometra presenta una
bomba de prefusin neumohidrulica, con
agua bidestilada, con salida de agua de 4- 8
canales y deber ser < 0,5 ml/minuto por
canal. (9)
El catter que se inserta en el esfago debe
ser flexible con tubos capilares internos con
un dimetro de salida de agua de 0,8 mm y
est orientado a 90 grados y cada 5 cm.. Cada
uno est conectado con un transductor est
conectado con un transductor externo.
El catter de Dent, es un tipo de construccin
especial con membrana flexible y perfunde
agua bidestilada. La presin continuada de
agua en esa membrana es sensible y se utiliza
fundamentalmente para medir esfnter
esofgico y determinar sus caractersticas. Se
compara con los catteres estandar. (9). Los
catteres
de
estado
slido,
tienen
microtansductores,
los
que
miden
directamente las contracciones del esfago.

El dimetro es igual al de 8 canales y miden


en forma circunferencial de 360 grados.Est
conectado a un receptor de datos y luego ste
a una computadora la que tiene un programa
especial y analiza los datos automticamente.
(9)
El paciente tiene que cooperar, para lograr
un buen estudio, en ayuna no menor de 6
horas de ayuno, suspender la medicacin que
altera la funcin esofgica, como mnimo 48
horas a 7 das antes del estudio. Se incluyen
en la suspensin los nitritos, bloqueantes
clcicos, anticolinrgicos, sedantes y agentes
que ayudan a la motilidad. (9). La posicin del
paciente puede estar sentado. La intubacin
del catter no es confortable ya que se puede
colocar por la nariz o por la boca previamente
lubricado con lidocaina viscosa y el paciente
ayuda al tragar, facilita el pasaje del catter al
esfago. Se debe progresar como mnimo 60
cms y comprobar que se lleg al estmago y
este trazado se debe tomar como basal y se
retira hasta localizar el E.E.I.
Se le
suministra 5cc de agua con una jeringa de 20
cc para provocar la deglucin en forma
constante y cada 30 segundos y se observa la
respuesta en cada sector del esfago (E.E.I.,
Cuerpo y E.E.S.) tienen que valorarse 10
degluciones en cada una, si es menor a 10
degluciones, el trazado se considera que no es
bueno.(9)
En el E.E.I. se debe medir la longitud con el
rpido pasaje, suspendiendo la respiracin y
retirando 0,5 cms en el trmino de 30-60
segundos. Tambin se suspende la deglucin.
(9)

Acalasia
Los hallazgos en Manometra nos
permiten demostrar desordenes de motilidad
como acalasia; lo que no nos sirve para hacer
diagnstico de acalasia idioptica o la
asociada por enfermedad de Chagas y es
importante en el adulto hacer diagnstico de
seudoacalasia, tumor de cardias que se
observa en un 55 de los casos y por esa razn
en el adulto es importante realizar endoscopa
previa. Con otras tcnicas como la radiologa
tan solo se logra el diagnstico de acalasia en
el 21 de 33 pacientes (64%). (10) (11)

La acalasia primaria es un desorden


neurolgico de origen desconocido que causa
disfagia para los slidos. Se puede observar
con este mtodo el progreso de la enfermedad
en 6-12 meses. En pediatra tambin tenemos
que realizar endoscopa previamente a la
manometra para realizar diagnstico
diferencial con obstruccin como estenosis
peptica, inflamatoria, compresin extrnseca.
La disfagia relacionada por trastornos
motores pueden ser acalasia o esfnter
esofgico hipotensivo, esfnter esofgico
hipertensivo, espasmo difuso, esfago en
cascanueces y desrdenes de motilidad
esofgica no especfica. En sta ltima
enfermedad en el adulto alcanzan un 40%, en
pediatra son raramente publicados. (12)
Rosario y colaboradores, en 1999 realiz una
revisin de trazados de manometra en 154
nios
que
presentaron
sntomas
gastroduodenales y en su anlisis obtuvo
trastornos motores esofgicos por la
enfermedad por reflujo en 19%, diagnstico
de reflujo realizado con peachimetra intra
esofgica de 24 hs, ocho por ciento con
acalasia, dos por ciento con seudoobstruccin intestinal, 0,6% espasmo difuso,
0,6% de trastorno motor despus de reparar
una fstula esofgica y el 8,4% realizaron
diagnstico de trastornos motores no
especficos y pueden ser una acalasia no
clsica. Por esa razn es importante realizar
estudios de manometra cada 6 12 meses
hasta aclarar el diagnstico.
Varias
publicaciones confirman que la acalasia es
progresiva y en los trazados de manometra se
obtiene que el E.E.I. hay una falta de
relajacin a la deglucin o una relajacin
incompleta y en el cuerpo de esfago la
aperistalsis del 100%. Pero al realizar un
estudio de manometra de esfago
encontramos una aperistalsis de ms del 20%.
50% en el cuerpo de esfago, en ese paciente
se debe realizar este test diagnstico una vez
por ao para evaluar la evolucin.
(12)
Diagnstico Diferencial

Seudo obstruccin Intestinal


Adenocarcinoma de Estmago
Enfermedad de Hodgkin
Cardinoma Hapatocelular

Sarcoidosis
Amiloidosis
Seudoquiste de Pncreas
Adenocarcinoma de Pulmn
Carcinoma de Prstata
Carcinoma de Esfago
Enfermedad de Anderson-Fabry
Acalasia Post Vagotoma
Mesotelioma
Vagotoma selectiva alta
Enfermedad de Chagas
Linfangioma Esofgica
Sarcomas
Esofagitis Eosinoflica
Leiomiotoma Esofgica
Carcinomas de Rendles
Esofagitis Candidisica
Membrana Esofgica Congnita

Motilidad de Esfago no coordinada


El espasmo difuso de esfago es
atribuido a Osgood en 1889 que realiz el
diagnstico en 6 pacientes adultos y con el
mtodo radiolgico y en 1958 por Creamer y
Roth y Fleshles en 1964. (13)
Manomtricamente el hallazgo es un cuerpo
de esfago, requiere la presencia de
contracciones simultneas en el 20% de las
degluciones, alternando con peristalsis
normal. (12) Estas contracciones simultneas
tambin se pueden observar en enfermedades
asociadas como diabetes, esclerodermia,
amiloidosis,
seudooclusin,
neuropatas
alcohlicas,
enfermedad
por
reflujo
gastroesofgico (en adultos). Por esa razn
no se puede realizar con ste test un
diagnstico diferencial, tan solo se hace el
diagnstico de espasmo difuso de esfago. (12)
Esfago en Cascanueces
Anormalidad manomtrica que fue
descripta en 1977 y se demostr en 41% de
los pacientes adultos con dolor torxico no
cardiognico. En 1980 Benjamn y Castell
hallaron que stos pacientes tienen un trazado
manomtrico con una amplitud de onda que
llega a 400 mmHg en el 1/3 inferior del
cuerpo de esfago. (13)
Recientemente Gabriel Sols y Carlo Di
Lorenzo en 1999 publicaron un trabajo donde

se asoci con una patologa de base que fue


diabetes insulino dependiente y de 12 aos de
edad. Glassman y colaboradores, demostr
que en su laboratorio de motilidad el 25% de
los nios con dolor torxico presentaban
anormalidad en la motilidad del esfago, y
otros trabajos demuestran una historia en que
despus de 3 aos recin se hace el
diagnstico de esfago en cascanueces. (12)
Para sta patologa ste test es diagnstico.
Trastornos Motores en la Enfermedad del
Tejido Conectivo
En las enfermedades del tejido
conectivo la ms representativa es la
esclerodermia. Un estudio de Cohen en 1972
observ la presencia de disfuncin neural y la
respuesta es que en el trazado de manometra
el E.E.I. reduce su amplitud y tambin en el
tercio inferior del cuerpo del esfago con
aperistalsis. (13) (14). En la Diabetes Mellitus
hay infinidad de trabajos en los que presentan
trastornos esofgico fundamentalmente en el
tercio superior. (12) (14)
Conclusiones
En esta revisin hemos tratado de
analizar algunos aspectos de la manometra
esofgica y los trastornos motores de esfago.
Primeramente analizamos la fisiologa, los
aspectos tcnicos de la utilizacin de ste
mtodo y luego la aplicacin del mtodo en
ciertos diagnsticos.
La manometra evala el aspecto fisiolgico
de cada caso. El uso est reservado para cada
centro de especialista. En el laboratorio de
motilidad del Hospital San roque de la
Ciudad de Crdoba, tenemos una serie muy
pequea
en
pediatra,
pero
hemos
diagnosticado acalasia en 3 nios, en una
esclerodermia
pudimos
realizar
un
seguimiento del deterioro en la musculatura
lisa del esfago. La gran mayora de nuestra
casustica est acompaada de enfermedad
por reflujo y en la revisin hemos
comprobado que es necesario una radiografa
seriada gastroduodenal y un estudio
endoscpico para detectar anormalidades
relacionadas a la estenosis.

Lo que nos queda analizar en el futuro y


cuando la manometra ambulatoria pueda ser
un estudio corriente en todos los centros de
laboratorio de motilidad sern la relacin de
los sntomas con los resultados obtenidos y la
comparacin con otros mtodos como la
peachimetra en la enfermedad por reflujo
gastroesofgico.
Bibliografa
1.

2.

3.

4.
5.

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