1- Fontanelas craneales. Permetro craneal.

Cuando el nio nace, los huesos del crneo est separados por delgadas
tiras de tejido conectivo denominadas suturas.
En los puntos donde se unen ms de dos huesos, el tejido fibroso de las
suturas es ancho y laxo, formando anchas membranas no osificadas entre los
bordes de los huesos del crneo. Estos sitios se llaman fontanelas.
Al nacimiento existen 6 fontanelas:
-Anterior
-Posterior
-Esfenoidal(Una a cada lado)
-Mastoidea(Una a cada lado)
Las fontanelas anterior y posterior son las ms importantes, adems son
palpables, mientras que las otras pueden no serlo.
La fontanela anterior tiene forma de rombo y est formada por la unin de 4
huesos, los dos frontales y los dos parietales. Es la fontanela ms grande y la
de mayor importancia clnica.
En presencia de huesos wormianos se pueden palpar fontanelas accesorias.
La fontanela anterior muestra una gran variabilidad en el tamao, forma y el
momento de cierre.
La forma ms sencilla de medirla es la determinacin de los dos dimetros
oblicuos.
La edad media de cierre de la fontanela anterior es de 13,8 meses y a los 18
ya est completamente cerrada en la mayora de los nios.
En el examen de la cabeza es preciso valorar las caractersticas de las
fontanelas anterior y posterior: tamao, relieve, resistencia a la presin,
presencia de masas sobre sta as como cabalgamiento o relieve de las
suturas.
En condiciones normales la fontanela anterior est ligeramente deprimida o a
nivel del crneo, dada su gran variabilidad, salvo valores extremos, su
medicin no aporta informacin relevante, salvo en nios con hidrocefalia o
riesgo de sufrir hipertensin intracraneal.

El permetro ceflico se obtiene de medir la circunferencia occipito-frontal

mxima.
Mediante la medicin del permetro ceflico se considera el crecimiento del
crneo y de sus estructuras internas. Constituye el medio ms sencillo y
disponible para estimar el volumen cerebral, contribuye a valorar el desarrollo
del SNC al nacimiento y es el parmetro de crecimiento ms importante para
predecir el neurodesarrollo ulterior del nio.
El permetro ceflico obtenido en un paciente individual debera llevarse a
una grfica especfica para la edad postmenstrual, el sexo, el nmero de
productos en la gestacin, el grupo tnico o nacional, y si es posible,
especfica tambin para la entidad nosolgica del neonato.
Es por esta razn , que es necesario utilizar curvas derivadas de poblaciones
lo ms parecidas posibles al paciente.
Aunque se acostumbra a respresentar el permetro ceflico en percentiles, es
ms til representarlo en desviaciones estndar (puntuacin Z) ya que
permiten mostrar mejor el grado de desviacin respecto a la media.

Diferencias entre diferentes fuentes:

Dada la variabilidad de rasgos anatmicos que se observa entre diferentes
razas, etnias, nacionalidades resulta difcil encontrar datos exactos, y los
intervalos suelen ser muy amplios.
En cuanto a las fontanela anterior he encontrado medidas de entre 6 y 36
mm en algunos textos, y en otros he encontrado valores entre 6,6 y 19,3 mm.
En cuanto al tiempo de cierre de la fontanela anterior, las cifras no son tan
dispares, pero an as, cada texto proporciona una cifra, 13 meses, 14
meses, 13,8 meses.
En cuanto al permetro craneal , todos los textos consultados coinciden en
que dar medidas generales es un error, y que lo correcto ser elaborar curvas
derivadas de poblaciones lo ms parecidas posibles al paciente.

Biliografa:

Garca-Alix A., Quero J. La Cabeza. Ediciones Daz de Santos, Madrid,

2012.
Bustamante, J.L.; Miquelini, L.A.; DAgustini, M.;Fontana, A.M.:

Anatoma aplicada de las fontanelas. Neurociruga 2010; 21: 253-259.

Amiel C., Gosselin J., Desarrollo neurolgico de 0 a 6 aos. NARCEA

S.A de ediciones, Madrid, 2006

Kliegman RM, Arvin AM (eds.). Nelson. Tratado de Pediatra, 18. ed.
Barcelona Elsevier; 2009.

ndice de masa corporal:

El ndice de Masa Corporal (I.M.C.) es una manera sencilla y

universalmente acordada para determinar si una nia o nio tiene un
peso adecuado.

En nios y nias, el ndice de masa corporal debe trasladarse a una

tabla de percentiles (P) correspondiente a la edad y sexo.
El IMC se calcula de la siguiente manera:
El peso en kilogramos, se debe dividir por la altura, expresada en metros,
elevado al cuadrado
La frmula sera la siguiente:

IMC=Kg/m2

Tambin puede emplear la tabla de percentiles directamente, en funcin

del sexo, identificando el punto en el que hacen interseccin el peso y la edad
de los nios y nias.
Los nios y nias con ndice de masa corporal equivalente a percentiles entre
el 85 y 95, se consideran poblacin con sobrepeso en los que la evolucin del
peso y la talla deben ser controlados y seguidos peridicamente, iniciando
estrategias de modificacin de hbitos familiares e individuales. Las nias y
nios con ndice de masa corporal superior al percentil 95, se consideran
obesos y deberan ser atendidos por su pediatra para se incluidos en un
programa de atencin y tratamiento especficos.

Diferencias:
Mientras que en algunos textos se considera a los nios en los percentiles 85
y 95 nios con sobrepeso, en otros he podido observar que ese rango se
considera de riesgo de sufrir sobrepeso, a partir de 95 algunos textos lo
consideran sobrepeso y otros lo consideran obesidad.

Bibliografa:

Kliegman RM, Arvin AM (eds.). Nelson. Tratado de Pediatra, 18. ed.

Barcelona Elsevier; 2009.

Cruz M. Tratado de Pediatra, 10. ed. Madrid: Ergon; 2011.
Hernndez M. Alimentacin infantil, 3 ed. Madrid; Daz de Santos;

2001
Evaluacin del IMC en nios y nias [en lnea] [consultado en abril 22
de 2014].Disponible en:
http://www.perseo.aesan.msssi.gob.es/es/familia/subsecciones/autoev
aluacion.shtml

Test de Apgar:
Se trata de un examen con el que se valora el estado general del recin
nacido. Se realiza entre el 1, el 5 y el 10 minuto de vida.

Mediante este test, se evalan los siguientes cinco signos:

-Frecuencia cardaca
-Respiracin
-Tono muscular
-Color del recin nacido
- Reflejos
A cada signo se le da un valor de 0 a 2 puntos siendo el total ideal 10 puntos.
Se utiliza la siguiente tabla:

Con este test se valora el estado general en que se encuentra el beb para su
adaptacin a la vida extrauterina, de 0 a 3 se considera una dificultad grave,
de 4 a 6 dificultad moderada, y de 7 a 10 se considera que no existe dificultad.

Diferencias:
En algunos textos solo se contemple realizar el APGAR en los minutos 5 y
10, ya que no se considera una prueba concluyente si se realiza durante el
primer minuto de vida.
Los signos y tablas empleadas coinciden en todos los tratados, al parecer
est establecido ese diseo desde 1953 y no ha sufrido cambios.

Bibliografa

Haddad GG, Green TP. Diagnostic approach to respiratory disease. In:

Kliegman RM,Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds.Nelson

Textbook of Pediatrics.19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;

2011:chap 366.
Jess A. , Regeiferos L.A. Reanimacin pulmonar en el nio. Ed.

Prado.s 2008
Kliegman RM, Arvin AM (eds.). Nelson. Tratado de Pediatra, 18. ed.

Barcelona Elsevier; 2009.

SALVO F HUGO, FLORES A JORGE, ALARCN R JAIME, NACHAR H
RAL, PAREDES V AXEL. Factores de riesgo de test de Apgar bajo en
recin nacidos. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 2007 Jun
[citado

2014

Abr

22] ;

78( 3 ): 253-260. Disponible en:

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037041062007000300003&lng=es.
41062007000300003.

Pruebas metablicas:

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-

Tambin conocidas como pruebas del taln, consisten en la obtencin de una

muestra de sangre del taln del nio que posteriormente se analiza en un
laboratorio especializado .
Son unas pruebas que se realizan a todos los RN pretrmino o a trmino,
sanos o enfermos, para detectar precozmente metabolopatas e instaurar al
recin nacido el tratamiento precozmente. La realizacin temprana de esta
prueba permite diagnosticar y poner tratamiento lo antes posible si se detecta
alguna enfermedad y as se podrn evitar trastornos graves para el recin
nacido.
La primera prueba se realiza en el Hospital, antes del Alta de la maternidad,
a partir de las 24-48 horas de vida: la deteccin de hipotiroidismo congnito
(obligatoria) y anemia de las clulas falciformes (es de carcter voluntario, la
tienen que autorizar los padres).
La segunda prueba se realiza entre el 5 y el 9 da: deteccin de
fenilcetonuria y otras hiperfenilalaninemias (obligatoria) y fibrosis qustica (es
de carcter voluntario, la tienen que autorizar los padres tambin).
El procedimiento de extraccin consta de 6 fases:
1- Calentar el pie del nio durante 3 a 5 minutos
2-Colocarla pierna del nio por debajo del corazn para aumentar el flujo venoso.
Limpiar el tobillo con una torunda de preparacin de alcohol estril. Dejar que el
tobillo se seque con el aire.
3- Punzar el taln con un dispositivo de puncin o una lanceta estril
4- Tocar ligeramente el papel de filtro con la gota grande de sangre. Llenar
completamente el crculo.
5-Rellenar el resto de crculos. Colocar un apsito en la zona de puncin
6-Secar las manchas a temperatura ambiente antes de meter las muestras en
el sobre.

Diferencias:
En algunas fuentes se indica que la segunda prueba se debe realizar entre el

4 y el 8 da, en otros se recomienda entre el 5 y el 9.

Otros nombres con los que se conoce a estas pruebas metablicas son:
Pruebas del taln, exmenes de tamizaje para bebs, pruebas de deteccin
para neonatos, examen para fenilcetonuria.

Bibliografa:

American Academy of Pediatrics. Comittee on Genetics. Newborn

Screening Facts Sheets. Pediatrics 1989

US Preventive Services Task Force. Cribado de hipotiroidismo
congnito. En: Gua para la asistencia mdica preventiva. U.S
Preventive Services Task Force. Eds Barcelona. Medical Trenes SL

1998
US Preventive Services Task Force. Cribado de la fenilcetonuria. En:
Gua para la asistencia mdica preventiva.U.S Preventive Services

Task Force. Eds Barcelona. Medical Trenes SL 1998

US
Preventive
Services
Task
Force.
Cribado

de

las

hemoglobinopatas. En: Gua para la asistencia mdica preventiva.

U.S Preventive Services Task Force. Eds Barcelona. Medical Trenes
SL 1998.

Ictericia fisiolgica del RN:

La hiperbilirrubinemia es un problema frecuente en los neonatos. Entre un

25%-50% de los recin nacidos a trmino y un porcentaje mayor en los recin
nacidos pretrmino presentan ictericia durante la primera semana de vida.
La bilirrubina proviene de la transformacin, en el sistema reticuloendotelial,
de la hemoglobina procedente de la destruccin de los glbulos rojos. Al
pasar a la circulacin sistmica, es transportada por la albmina hasta su
captacin por los hepatocitos, donde sufre varias transformaciones para ser
excretada, ya conjugada, a los canalculos biliares y de ah, ser eliminada por
heces y orina.
La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas producida por el
depsito de la bilirrubina. Aparece cuando la cifra de bilirrubina es mayor a
7mg/dl, su progression es cefalocaudal, comienza por la cara y se va
extendiendo por el tronco y las extremidades conforme va aumentando los
niveles de bilirrubina.
En el recin nacido, el aumento de la bilirrubina es secundario, la mayora de
las veces, a la lisis de los glbulos rojos, cuya concentracin es mayor en el
feto para poder aprovechar la escasa cantidad de oxgeno de que dispone en
el ambiente uterino.
Cuando nacen, esa cantidad de hemates ya no es necesaria, por lo que
buena parte de ellos se destruye. Esta rotura genera gran cantidad de
bilirrubina que pasa a la sangre y permanece en el lecho vascular como
bilirrubina no conjugada.
As, en los recin nacidos, la ictericia aparece por: incremento en la
produccin de bilirrubina, restriccin en la captacin y conjugacin de la
bilirrubina y un aumento de la reabsorcin intestinal de la bilirrubina no
conjugada.
La fototerapia es el tratamiento de los nios con ictericia y adems se
emplea como profilaxis en los grandes prematuros.
La bilirrubina no conjugada absorve la luz y se transforma en productos
polarizados hidrosolubles que se excretan por las heces y la orina.

Diferencias:

En algunos textos indican que la incidencia de la ictericia fisiolgica es del

60%.
En algunos textos se incluye dentro de la ictericia fisiolgica la Ictericia
inducida por lactancia materna, debida a ciertos componentes de la leche
humana.

Bibliografa:

Fototerapia en el neonato. En: McCloskey, J.C. y Bulecheck, G.M.

Clasificacin de intervenciones de enfermera(NIC). 4 ed. Madrid:

Elsevier; 2005
Rodrguez JM, Figueras J. Ictericia neonatal. En: Ventro M, Moro M,
Sociedad Espaola de Neonatologa. De guardia en Neonatologa. 1

ed (esp).Madrid: Ergon 2003

American Academy of Pediatrics.
Subcommittee

on

Clinical

Hyperbilirubinemia.

practice

guideline.

Management

of

hiperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation.

Pediatrics 2004
Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman
RM.Nelson. Estrategias Diagnsticas en Pediatra. Traduccin de la 1
edicin en ingles de la obra: Pediatric decision-making strategies to
accompany Nelson textbook of pediatrics, 16th Ed. Madrid: McGrawHill / Interamericana. 2002

Vitamina K en el recin nacido:

La Vitamina K est relacionada con la enfermedad hemorrgica del recin
nacido, la cual se refiere al sangrado que se produce en las primeras

semanas de vida en relacin con el dficit de vitamina k. Existen tres

presentaciones del cuadro hemorrgico: la precoz, que ocurre en las
primeras 24 horas de vida y no puede prevenirse con la profilaxis de vitamina
k postparto, la presentacin clsica, en la primera semana de vida (entre el
primer y tercer da principalmente), conocida como enfermedad hemorrgica
en el recin nacido, y por ltimo una modalidad tarda en neonatos mayores
de dos semanas de vida caracterizada por la hemorragia intracranial.
La administracin de 1 mg de vitamina k va intramuscular al nacimiento y en
forma de dosis nica a todos los recin nacidos, independientemente de su
peso, ha demostrado ser la forma ms eficaz y segura para la prevencin de
la EHRN clsica. Revisiones sistemticas de estudios aleatorios, demuestran
una reduccin del riesgo de desarrollo de la forma clsica y tarda de la
enfermedad hemorrgica a menos de 0,2 casos por cada 100000 RN,
adems de una mejora sustancial en cuanto a los marcadores bioqumicos
del estado de coagulacin
La vitamina k se administra por va intramuscular profunda, en el tercio medio
de la cara anterolateral del muslo, con una tcnica rpida de introduccin e
inoculacin, sin ser preciso el aspirado previo.
En el caso de nios prematuros la dosis se ajustar con el fin de evitar
acumulaciones de vitamina k que excedan los niveles fisiolgicos,
administrando 0,5 mg a los prematuros menores de 32 semanas de ms de
1000 gramos de peso y 0,3 mg en el caso de que su peso sea inferior a 1000
mg independientemente de la edad gestacional.

Diferencias:
En algunos textos se indica que la dosis profilctica debe ser una dosis nica
de 0,5 mg a neonatos con peso igual o inferior a 1500 g y 1 mg a nios con
peso superior a 1500 g durante las primeras seis horas de vida y repetir la
dosis a los 15-30 das de vida en los nios alimentados con lactancia materna
exclusiva. Mientras que en otros textos se afirma que la dosis debe ser la
misma, independientemente del peso del nio.

Bibliografa:

Mazzi E, Pantoja M. Enfermedad hemorrgica del recin nacido y

otros problemas hemorrgicos. En: Mazzi E, Sandoval O. eds.

Perinatologia. 2a. ed. La Paz: Elite Impresiones; 2002

Kumar D. Vitamin K supplementation for premature infants might need

to be reduced. Pediatrics 2001

Domnech E, Rodrguez J, Gonzlez N. Cuidados generales del

recin nacido sano. Protocolos de la AEP. Madrid(Espaa); 2008

Kliegman RM, Arvin AM (eds.). Nelson. Tratado de Pediatra, 18. ed.
Barcelona Elsevier; 2009.

Lactancia materna:
La superioridad de la leche materna sobre cualquier otro alimento hace que
deba ser el alimento aconsejado y recomendado para el recin nacido y
lactante sano durante los 6 primeros meses de vida, ya que su composicin
se adapta a las limitaciones fisiolgicas del tubo digestivo, del metabolismo

intermediario y de la funcin renal. La lactancia maternal aporta ventajas

nutricionales, inmunolgicas, psicolgicas y econmicas.
El inicio de la lactancia debe ser precoz, en las primeras horas del posparto
evitando tomas de suero o biberones, incluso inmediatamente despus del
parto ya que favorece el contacto madre-hijo y el primer estmulo para la
secrecin lctea. El tipo de lactancia materna puede ser a demanda o
controlada.
Parece tener ms ventajas la lactancia a demanda, al menos en el primer
mes, pero puede crear a veces una situacin de ansiedad materna creyendo
que el nio no queda satisfecho. Puede ofrecerse al nio en cada toma uno o
los dos pechos, comenzando, si son los dos, por el ltimo que ha tomado. El
tiempo de cada toma debe estar entre 8 y 10 minutos, ya que el 90-95% de la
leche se obtiene en los 5 primeros minutos. Prolongar la toma puede
favorecer la aparicin de grietas en la madre. Las mamas deben lavarse con
agua hervida antes y despus de la toma y secarlas con gasa estril. La
madre debe seguir una vida normal, evitando situaciones de estrs. Es
aconsejable una alimentacin variada. El alcohol, el caf y el tabaco pueden
afectar al lactante siendo aconsejable su supresin. Se mantendr una
lactancia materna exclusiva durante los 4-6 meses de vida realizando
mensualmente una valoracin antropomtrica del nio.
La lactancia maternal est contraindicada en:
Madres que consuman cualquier tipo de droga, VIH ,galactosemia,
tuberculosis activa en la madre, neoplasias con tratamiento quimioterpico o
gravemente afectadas.

Diferencias:
Todos los textos consultados defienden la superioridad de la lactancia
materna.
Las diferencias encontradas han sido principalmente sobre la frecuencia y
duracin de las tomas, con gran variedad de opiniones, desde cronometrar

los tiempos de tomas, hasta procesos puramente intuitivos.

Tambin he encontrado gran diversidad de mtodos para el cuidado del
pecho de la madre, los ms usados son la propia leche materna y una
correcta postura , el nio debe abarcar toda la aureola con la boca.
En algunos textos se recomienda cambiar de pecho cada toma, mientras que
en otros se recomienda no cambiar de pecho hasta que se vace.

Bibliografa:

Ballabriga A, Carrascosa A. Alimentacin Complementaria y Periodo

del Destete. En: Nutricin de la Infancia y Adolescencia 2 ed. Madrid:

Ergon; 2001
Fomon SJ, Ziegler EE. En: Nutricin del Lactante. Fomn SJ. Madrid:

Mosby-Doyma; 1994
Lzaro Almarza A. Diversificacin Alimentaria en Pediatra. Anales

Espaoles de Pediatra. 2001

Van der Merwe J, Kluyts M, Bowley N, Marais D. Optimizing the
introduction of complementary foods in the infants diet: a unique
challenge in developing countries. Matern Child Nutr 2007

Lactancia artificial:
Cuando no sea posible la alimentacin al pecho materno se realizar con las
llamadas leches para lactantes o frmulas de inicio.
Son leches elaboradas a partir de la leche de vaca y sustituyen a la leche
materna para los lactantes sanos durante los 6 primeros meses de vida y
pueden ser utilizadas junto a otros alimentos hasta el ao de vida o

sustituidas por preparados de continuacin a partir de los 6 meses.

En ellas se han realizado modificaciones, para asemejarlas a la leche
materna en cuanto a contenido proteico, dada la limitacin del lactante para
la concentracin renal y metabolismo de aminocidos, invirtiendo la relacin
casena/seroprotenas que oscilan entre 20/80 hasta 40/60 segn los
fabricantes.
En los ltimos aos se aaden diversos aminocidos con funciones
nutricionales concretas, cuyo contenido en la leche humana es mayor que en
la de vaca (taurina y carnitina). No existen recomendaciones especficas
sobre la suplementacin de taurina ni tampoco en nucletidos. A estos se les
atribuyen efectos beneficiosos para el desarrollo gastrointestinal y el sistema
inmune, la microflora intestinal y la absorcin de hierro.
Las grasas de estas frmulas deben constituir el 40-55% del aporte calrico
total; pueden ser de origen vegetal, animal o mezcla de ambas siempre que
se garantice una absorcin del 85%. La directiva europea limita la cantidad
de cidos lurico y mirstico, y los cidos grasos trans saturados. Se asume
que el recin nacido es capaz de sintetizar cidos grasos poliinsaturados de
cadena larga (AGP-CL), araquidnico (ARA) y docosaexanoico (DHA) a partir
de sus precursores (linoleico y -linolnico). En los nios alimentados a
pecho estos cidos grasos estn a mayor concentracin, lo que sugiere a
algunos autores su incorporacin a las leches para lactantes. La Unin
Europea permite su adicin optativa.
La lactosa debe ser el carbohidrato mayoritario pero pueden incorporarse
glucosa y dextrinomaltosa.
El contenido en sales minerales es reducido aunque no inferior al contenido
en la leche de mujer. La relacin Ca/P no debe ser inferior a 1 ni superior a 2.
Estos preparados deben contener todos los requerimientos en vitaminas y
minerales.

Diferencias:
Aunque todas las Fuentes consideran que la lactancia artificial cubre todas
las necesidades nutricionales del nio, la mayora de fuentes tambin

recalcan que la lactancia materna tiene ventajas psicolgicas, por el lazo

establecido por el contacto fsico. Tambin hay estudios que demuestran un
mejor desarrollo de los maxilares del beb debido a la correcta postura que
adopta el nio al mamar. Adems, la lactancia materna protege al nio de
numerosas infecciones del sistema nervioso, aparato respiratorio, tracto
digestivo, orina, odos, ocasionadas por bacterias y virus.

Bibliografa:

Ballabriga A, Carrascosa A. Alimentacin Complementaria y Periodo

del Destete. En: Nutricin de la Infancia y Adolescencia 2 ed. Madrid:

Ergon; 2001
Fomon SJ, Ziegler EE. En: Nutricin del Lactante. Fomn SJ. Madrid:

Mosby-Doyma; 1994
Lzaro Almarza A. Diversificacin Alimentaria en Pediatra. Anales

Espaoles de Pediatra. 2001

Van der Merwe J, Kluyts M, Bowley N, Marais D. Optimizing the
introduction of complementary foods in the infants diet: a unique
challenge in developing countries. Matern Child Nutr 2007

Alimentacin durante el primer ao de vida:

Es comn ofrecer a los padres el siguiente declogo:
1.La lactancia materna o frmulas de inicio, cubren todas las necesidades del
lactante sano, como alimento exclusivo hasta los 6 meses de vida
2. No se introducir en la alimentacin ningn alimento sin el consejo de su
pediatra.
3. La administracin de alimentos distintos a la leche, ser de forma gradual,

firme, sin forzar al nio. El cambio de un sabor a otro require repetidas

ofertas.
4. Si toma el pecho, evitar la utilizacin de tetinas y biberones para
administrar cereales o zumos. Los zumos debern ser naturales y sin adicin
de azcar.
5. No aadir sal a la comida durante el primer ao.
6. La leche de vaca, ni entera ni desnatada, se la ofrecer hasta despus de
los 12 meses. Tampoco yogures o derivados lcteos que no estn elaborados
con leche de vaca modificada.
7. Los cereales o harinas de trigo, avena, cebada y centeno, por su contenido
en gluten se administraran no antes de los 4 meses y no ms tarde de los 7
meses
8. De los 6 a los 12 meses, la ingesta de leche debe ser de 500 ml al da.
9. Todos los cambios dietticos sern bien admitidos si los realiza lentamente
y con intervalos para cada nuevo alimento entre 8-10-15 das.
10. El huevo y el pescado, conviene no introducirlos en la dieta hasta
cumplidos 8-9-10 meses. Se ofrecer la yema cocida, disuelta o triturada en
caldos, purs o papillas. Y la clara no se ofrecer hasta despus de los 12
meses.

Diferencias:
Aunque la mayora de Fuentes afirman que a partir de los 4 meses se puede
empezar a introducir de forma progresiva alimentos, es cierto que ese plazo
puede alargarse hasta los 6 meses ya que alrededor de los 4-6 meses de
edad, el intestino adquiere un desarrollo suficiente para oficiar como barrera
y en buena proporcin evitar la entrada de alrgenos alimentarios.
En algunos textos he podido observar que se recomienda introducir carne en

pequeas cantidades y triturada a partir de los 7 meses.

Otro dato importante es que a los ocho meses de edad ya tienen
movimientos de pinza y, por lo tanto, pueden sujetar trozos de alimentos con
sus dedos. Por ejemplo, trozos de frutas, trozos de pan, galletas. De este
modo se incentivar el avance en la denticin, la masticacin y la
coordinacin entre boca y movimientos de la mano (oralmotora).
El beb aprender a masticar y a pasar los alimentos ms slidos sin
atragantarse.

Bibliografa:

Ballabriga A, Carrascosa A. Alimentacin Complementaria y Periodo

del Destete. En: Nutricin de la Infancia y Adolescencia 2 ed. Madrid:

Ergon; 2001
Fomon SJ, Ziegler EE. En: Nutricin del Lactante. Fomn SJ. Madrid:

Mosby-Doyma; 1994
Lzaro Almarza A. Diversificacin Alimentaria en Pediatra. Anales

Espaoles de Pediatra. 2001

Van der Merwe J, Kluyts M, Bowley N, Marais D. Optimizing the
introduction of complementary foods in the infants diet: a unique
challenge in developing countries. Matern Child Nutr 2007

Test de Denver:
La prueba de tamizaje del desarrollo de Denver (Denver Developmental
Screening Test = DDST) se trata de un test de desarrollo psicomotriz
elaborado por Frankenburg-Dodds (1967) en Denver-Colorado (USA)
Se utiliza para valorar el desarrollo psicomotor durante los 6 primeros aos
de vida.
Valora las siguientes reas, esferas o sectores:
(1) Motora gruesa.

(2) Motora fina adaptativa.

(3) Lenguaje.
(4) Socio-personal.

Para iniciar el test se traza una lnea vertical en el grfico correspondiente

que abarque los sectores ya mencionados, cuya significacin ser la edad
cronolgica del nio. Para los nios prematuros, restamos el nmero de
meses de prematuridad de la edad cronolgica del nio.
El test de Denver no es una prueba de inteligencia. Se ha propuesto como
instrumento de investigacin para ser utilizado en la prctica clnica con el fin
de observar si el desarrollo de un nio en particular se encuentra dentro de
los lmites normales.

Diferencias:
Al tratarse de una prueba preestablecida, con un protocolo y herramientas
fijadas, no he encontrado ninguna diferencia relevante.

Bibliografa:

William K. Frankenburg & Josiah B. Dodds Denver Developmental

Screening

Test

II

(DDST-II),

disponible

en

http://www.icyf.msu.edu/screenng.html
Guerrero F., Ruz D., Menndez S., Barrios T. Manual de diagnstico y

Teraputica en pediatra. Editorial Publimed. 5 ed.2009

Narbona J., Schlumberger E. Retraso psicomotor. Protocolos

Diagnsticos Teraputicos de la AEP: neurologa peditrica, 2008

Kliegman RM, Arvin AM (eds.). Nelson. Tratado de Pediatra, 18. ed.
Barcelona Elsevier; 2009.

Denticin y salud bucodental

Las alteraciones bucodentales tienen una elevada prevalencia en la sociedad
actual, siendo la caries el problema ms importante.
La OMS define la caries como un proceso patolgico, localizado, de origen
externo, que se inicia tras la erupcin del diente y provoca desmineralizacin
cida de los tejidos duros dentarios, evolucionando hacia la formacin de una
cavidad.
Debemos intentar delimitar las lesiones lo ms precozmente posible (cuando
se reblandece el esmalte) ya que la caries es un proceso reversible. El flor

tiene un efecto remineralizador de las lesiones precoces de la superficie y

previene la formacin de placa por accin antibacteriana directa e
interfiriendo en los procesos enzimticos de las bacterias.
La caries progresa ms rpidamente en los dientes temporales que en los
permanentes y evoluciona del tercio externo de la pieza dentaria al interno en
18-36 meses. Se puede revertir o retrasar con la aplicacin de fluoruros.
Las medidas preventivas ms simples, de probada eficacia y de fcil
aplicacin, de las alteraciones bucodentales son:
-Educacin sanitaria
-Cepillado dental: Explicando la correcta tcnica de cepillado
-Administracin de flor: va sistmica en forma de agua de bebida o gotas/
tabletas de flor o va tpica en forma de colutorios de flor, dentfricos
fluorados o flor de aplicacin profesional (geles o barnices)
-Control de la dieta: controlando el consumo de alimentos azucarados
-Control de la placa bacteriana: utilizando tintes reveladores de la placa
-Revisin peridica: para el control de caries y maloclusiones.
-Selladores de fosas y fisuras

Diferencias:
En algunos textos se incluyen entre las enfermedades reacionadas con la
denticin, los malos hbitos orales, como son el uso prolongado de chupetes
o tetinas, que pueden terminar generando una mala oclusin de la denticin.
Tambin se mencionan otras patologas como la gingivitis (inflamacin de las
encas) o la fluorosis (por la ingesta excesiva de flor).

Bibliografa:

Barbera Leache E. Atlas de odontologa infantil para pediatras y

odontlogos. Madrid: Ripano, 2005

Varela Morales, M. Problemas bucodentales en Pediatra. 1999.
Garca- Sicilia J. Y cols. Manual prctico de Pediatra en Atencin

Primara. 2001.
Gonzalez Sanz J. Y cols. Bases para el uso racional en la prevencin
y tratamiento de caries en pediatra. Revista Pediatra de Atencin

Primara. 1999

Exploracin visual mediante optotipos:

Debe explorarse inexcusablemente a los 3-4 aos, mediante optotipos
adecuados, (dibujos para preescolares como los de Allen o Pigassou, la E de
Snellen o los signos alfabticos para escolares). Se explorar cada ojo por
separado. Es importante que al ocluir el primer ojo no se haga presin sobre
el mismo ya que se ver alterada la AV, cuando se descubra y se explore su
AV. Se debera explorar al menos cada 2 aos hasta la pubertad, y en este
periodo anualmente, debido al rpido desarrollo de la miopa durante esta
etapa.
A los 4 aos se considera normal una agudeza visual de , y a los 6 aos de

1. Es anormal encontrar diferencias de AV entre ambos ojos mayores del

10% en cualquier edad, y dficit de AV mayor al 30% a los 4 aos, y mayor
del 20% a los 6 aos.
Ejemplo de optotipos:

Diferencias:
Aunque la mayora de Fuentes coinciden en que debe explorarse a todos los
nios de 3-4 aos, La recomendacin de hacer cribado universal de agudeza
visual y ambliopa antes de los 4-5 aos es unnime.
En algunos textos se considera que a los 4 aos una correcta agudeza visual
debe de ser de 0,8. En otros se indica que debe de ser de .

Bibliografa:

Mares J; Riera G. Cribado de la agudeza visual en las revisiones

peditricas. Revista Espaola de Pediatra. 1996,

Mndez Llatas M., Delgado Domnguez JJ.. Oftalmologa: exploracin
del nio estrbico; deteccin precoz: Deteccin precoz de los
trastornos de refraccin y ambliopa. Rev Pediatr Aten Primaria
[revista en la Internet]. [citado

2014

Abr

25]. Disponible en:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139

76322011000400018&lng=es.
Leonard Nelson. Afecciones oculares. Tratado de pediatra Nelson. XV
(ed.esp).Mc. Graw-Hill Interamericana de Espaa, 1997.

Cribado de hipoacusia:
La hipoacusia se define como la disminucin de la percepcin auditiva. Su
sntoma principal es la falta de desarrollo del lenguaje a la edad adecuada.
Se considera una audicin normal entre 0-15 db con frecuencias
conversacionales (500-3.000 Hz).
En las pruebas de cribado encontramos dos clasificaciones, por un lado los
mtodos objetivos y por otro los subjetivos o conductuales.
Mtodos objetivos: tienen la ventaja que se pueden realizar desde los
primeros das de vida, con independencia del estado mental del nio o del

tipo de deficiencia auditiva que se sospeche. Da informacin topogrfica de la

localizacin de la lesin en la va auditiva .
Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral (PEATC, en ingls
BERA: brainstem electric response audiometry ): un estimulo auditivo de
duracin breve produce la activacin de la va y genera unos potenciales
detectables a travs de electrodos situados en el cuero cabelludo. El estudio
de las latencias y la configuracin de las ondas del PEATC permite una
valoracin topogrfica de la lesin (desde el nervio auditivo hasta el
mesencfalo) y del umbral auditivo. Tiene una sensibilidad del 97- 100% y
una especificidad del 86-96%.

Emisiones OtoAcsticas (EOA, tambin OEA-otoemisones acsticas) :

consiste en energa acstica producida en el caracol y registrada en el

conducto auditivo externo. Pueden ser espontneas o provocadas (EOAEemisiones otoacsticas evocadas, obtenidas tras un estmulo), siendo estas
ltimas las ms utilizadas en el cribado neonatal. Tiene una sensibilidad del
95%, una especificidad del 85% y una tasa de concordancia global con los
PEATC de un 91%.

Respuesta Auditiva Tronco enceflica Automatizada (RAT-A): son

potenciales auditivos interpretados automticamente por un programa

informtico, que los compara con unos patrones normales registrados. Tienen
una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad del 98%. Son tan
rpidos, sencillos y baratos como las otoemisiones, con mayor especificidad y
exploran toda la va auditiva.
Timpanometra o impedanciometra: evala las propiedades mecnicas de
la membrana timpnica. Se somete al tmpano a presiones de aire variable,
registrando en una grfica las variaciones de compliancia del sistema
tmpano-osicular. Es el mtodo ms sensible para detectar derrames o
malformaciones del odo medio. Sirve tambin para valorar la funcin
tubrica. La timpanometra no constituye una prueba de audicin fiable, pues
un odo medio normal no excluye la hipoacusia.
Mtodos

audiomtricos

subjetivos

conductuales:

requieren

la

colaboracin del nio.

Audiometra: los nios mayores de 4-5 aos con desarrollo intelectual

normal pueden ser sometidos a audiometras convencionales. Se puede

realizar en el centro de salud con un audimetro de va area, en el recinto

ms silencioso posible. Habitualmente se utilizan auriculares y se evala la
audicin de manera independiente para cada odo. Se aconsejan las
frecuencias 500, 2.000, 1.000 y 4.000 Hz. (por ese orden, por si el nio se
cansa). Se van ofreciendo intensidades cada vez ms altas hasta que se oye
y despus se van bajando hasta que deja de or. Se registra la ltima
intensidad que fue capaz de or. Se considera que pasa el test si oye al
menos 20 db en todas las frecuencias excepto en 500Hz, en que se tolera
hasta 30 db debido a que el ruido ambiental interfiere ms en dicha
frecuencia.

Diferencias:
El algunos textos solo se exponan como pruebas de cribado las
otoemisiones y los potenciales evocados.
Tambin en algunos textos se afirma que se deben realizar dichas pruebas
solo a nios con riesgo de sufrir hipoacusia, mientras que en otros se afirma
que las pruebas se deben realizar a todos los nios.

Bibliografa:

Arnguez Moreno, G. Diagnstico de la hipoacusia infantil. Anales de

Pediatra 2003
Margaret Kenna: El odo. Nelson. Tratado de Pediatra, edic. XVI (ed.

Esp.), 2000
Davis A, Bamford J, Wilson I, Ramkalawan T, Forshaw M, Wright S. A
critical rewiev of the role of neonatal hearing screening in the detection

of congenital hearing impairment. Health Technol Assess. 1997

Pozo M., Tapia M.C., Cap. Diagnstico Precoz de la Hipoacusia.
Atencin Temprana, Prevencin, Deteccin e Intervencin en el
desarrollo

(0-6

Complutense S.A.

aos)

sus

alteraciones.

2005

Madrid.

Ed.

Exploracin de columna: Escoliosis.

La exploracin de la columna vertebral puede incluirse en las revisiones
peridicas del nio a partir de los seis aos de forma completa. Antes de esa
edad conviene una inspeccin general al tiempo que se explora la marcha del
nio. Son patologas a descartar en una revisin peridica la escoliosis y la
cifosis.
La exploracin de la columna vertebral requiere que el nio est desnudo o
solo con ropa interior y descalzo, con los brazos a lo largo del cuerpo, en una
posicin relajada.
En primer lugar se le explorar de pie con las piernas en extensin y los pies
ligeramente

separados

observaremos:

(unos centmetros).

En

una

visin

posterior

1. Asimetras en la distancia brazos-cuerpo a nivel de la cintura.

2. Asimetras en la altura de las escpulas y de los hombros.
3. Asimetras en la prominencia de las escpulas y de la parrilla costal a uno
y otro lado de la columna vertebral.
4. Asimetra en la altura de las crestas ilacas.
5. Test de Adams: indicar al nio que se incline hacia delante, despacio, con
las piernas en extensin y observar la aparicin o no de gibosidad en una de
las parrillas costales o zona lumbar.
6. Sujetar una plomada a nivel de la apfisis espinosa de C VII y observar si
la plomada coincide con el pliegue interglteo.
En una escoliosis hay rotacin vertebral y por tanto gibosidad. Hay que
diferenciarla de la actitud escolitica en la que no hay gibosidad aunque s
hay asimetras.
La actitud escolitica corresponde, 8 de cada 10 veces, a una dismetra o
discrepancia de longitud de extremidades inferiores; lo podemos comprobar
poniendo suplementos (revistas o un libro) bajo la extremidad ms corta y
observando que desaparecen las asimetras, otro mtodo puede ser medir la
distancia cresta ilaca-malolo interno en decbito.

Diferencias:
En algunos textos se indica que para considerarlo escoliosis se deben dar 3
circunstancias: desviacin lateral, rotacin y gibosidad
En cuanto al tratamiento, la mayora de Fuentes consultadas coinciden en lo
siguiente:
La mayora de escoliosis idiopticas en el adolescente no requieren
tratamiento.
Si la curva progresa por encima de 25-30 en un nio que an est creciendo
se recomienda el uso de un cors para ayudar a disminuir la progresin de la
curva.
En curva de 40 o ms puede requerir ciruga. Tiene riesgo de progresin an
despus de detenerse el crecimiento.

Bibliografa:

Dimeglio A. Ortopedia infantil cotidiana. Barcelona: Ed Masson, 1991

Gonzlez Trapote L. Deteccin precoz de las alteraciones del aparato
locomotor. 29 curso de Pediatra Extrahospitalaria. Mayo 2002.

Barcelona
Freeman BL. Columna vertebral peditrica. En: Canale S, Beaty J,
editores. Tratado de ortopedia peditrica. 1 ed. espaol Barcelona:

Mosby-Year Book; 1992

lvarez Garca de Quesada L.I., Nez Giralda A.. Escoliosis
idioptica. Rev Pediatr Aten Primaria [revista en la Internet]. 2011 Mar
[citado

2014

Abr

25]

13(49):

135-146.

Disponible

en:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113976322011000100014&lng=es.

http://dx.doi.org/10.4321/S1139-

76322011000100014.

Exploracin Miembros Inferiores:

Debemos dividirla en dos secciones, las piernas y los pies.
Las piernas:
-Genu varo
Es fisiolgico en el lactante y se debe a la postura fetal.
Existe una evolucin morfolgica de los miembros que pasan sucesivamente
por una fase de genu varo (un ao) y despus de genu valgo (cuatro aos)
para llegar a la verticalidad (10 aos).
El genu varo puede ser secundario a enfermedades generales, como el
raquitismo resistente a la vitamina D y las displasias seas; es estructural y
de difcil correccin.
La osteocondrosis de la epfisis tibial o enfermedad de Blount, produce
disminucin de grosor en la parte interna de la epfisis y por tanto

arqueamiento de la extremidad en varo. Puede ser unilateral, lo que la

diferencia de los otros genus varos. Requiere tratamiento ortopdico.
-Genu valgo
Aparece en la evolucin normal de los miembros inferiores, entre el segundo
y el tercer ao.
Las desviaciones poco importantes se corrigen con el crecimiento,
generalmente antes de los 10 aos. Si la distancia intermaleolar es mayor de
5-7 cm o bien el nio es mayor de 10 aos, puede estar indicado el
tratamiento ortopdico (cuas supinadoras o frulas nocturnas). Con
frecuencia se asocia al pie plano valgo.
Los pies:
Pie talo: pie fijado en flexin dorsal
Pie equino: pie fijado en flexin plantar
Pie valgo: pie en que el taln mira hacia fuera
Pie varo: pie en que el taln mira hacia adentro
Las alteraciones en el apoyo posterior (retropi) definen el varo o el valgo.
Las alteraciones en el plano horizontal definen la abduccin (pie desviado
hacia fuera de la lnea media del cuerpo) y la aduccin (pie desviado hacia
adentro).
Estas deformidades pueden combinarse y, de hecho, se combinan a menudo
(es raro que la deformidad sea pura en un solo plano) dando lugar a un pie
equinovaro, un pie talovalgo Son posibles todas las combinaciones.
Se llama pie zambo a todo pie que no repose en el suelo sobre sus apoyos
normales. Hay pies zambos benignos y pies zambos graves. Por inexactitud
semiolgica se suele llamar pie zambo al pie equinovaro, pero el trmino de
pie zambo es en realidad ms amplio.
Si la deformidad es irreductible puede decirse que se trata de una situacin
ortopdica seria. Si la deformidad es reductible puede decirse que se trata de
una situacin muy favorable: se trata de un pie postural. Son los dos grandes
tipos de pie zambo.
Toda malformacin del pie puede asociarse a otra alteracin ortopdica: la
asociacin pie talo+luxacin congnita de cadera es frecuente, as como la
de pie zambo equinovaro+malformacin de la columna vertebral.

Tambin podemos encontrarnos con casos de pie plano.

El almohadillado graso de la cara plantar del pie hace que ste parezca plano
sin serlo. Hasta los cuatro aos se trata de un pie plano fisiolgico. Algunos
pies planos estn favorecidos por una hiperlaxitud ligamentosa que puede
comprobarse en el tobillo, rodillas y muecas.

Diferencias:
He encontrado diferencias en los trminos pie zambo y pie equinobaro. Para
algunos autores se trata de lo mismo, y hay otros que lo consideran una
patologa diferente, la definicin correcta de pie zambo sera la siguiente:
Equino-varo-aducto-supinado, es decir, realmente sera un equinovaro pero
adems con una supinacin y una aduccin del antepi.

Bibliografa:

Gonzlez Trapote L. Perspectiva peditrica de las alteraciones

estticas del pie. 30 curso de Pediatra Extrahospitalaria. Junio 2003

Dimeglio A. Ortopedia infantil cotidiana. Barcelona: Ed Masson, 1991
Gonzlez Trapote L. Deteccin precoz de las alteraciones del aparato
locomotor. 29 curso de Pediatra Extrahospitalaria. Mayo 2002.

Barcelona
Ruiz Fernndez M A, Rodrguez Palmero M A, Ruiz Gonzlez A P, de
Len Garca F J. Los pies del nio, motivo de consulta en
rehabilitacin. Acta Pediatr Esp 2004

Control de P/A en pediatra:

La prevalencia de HTA en la infancia y adolescencia es del 1-3% en estudios
de medicin nica. La causa ms frecuente es la HTA ESENCIAL, si bien
cuanto ms severa es la HTA y menor la edad del paciente, mayor es la
probabilidad de que el origen de la HTA sea secundaria. Los valores de
Presin Arterial (PA) en la infancia no son buenos predictores de la PA en la
vida adulta. No se conoce el valor predictivo de la HTA esencial en el nio y
adolescente, ni si su tratamiento precoz modifica la morbilidad asociada a la
HTA del adulto. El cribado sistemtico de la PA en nios tiene un bajo
rendimiento en preescolares y escolares y menos an si se expresa en
trminos de prevencin de HTA en el adulto.
La determinacin de la presin arterial (PA) en el nio no es fcil. Para una
correcta determinacin se requiere tener en cuenta algunas consideraciones
como La eleccin del instrumento de medicin debe ser adecuada. En

preescolares y escolares se recomienda el esfingomanmetro de mercurio.

En recin nacidos y lactantes se prefiere un tensimetro de ultrasonidos
Doppler.
La eleccin del manguito es esencial para una correcta medicin de la PA. La
parte hinchable debe cubrir las 2/3 partes de la longitud del brazo, en el punto
medio entre el olcranon y el acrmion, no oprimir la axila, y dejar libre la fosa
cubital. La anchura de la parte hinchable debe cubrir entre el 80-100% de la
circunferencia del brazo. A la hora de elegir un manguito, entre uno
demasiado pequeo y otro demasiado grande, es preferible el ms grande.
Se considera una PA normal toda aquella PA inferior o igual al percentil 90 en
las grficas de PA para la talla y sexo.
Para una PA normal-alta la cifra de PA est comprendida entre el percentil
90-95 en las grficas de PA para talla y sexo.
Consideramos Hipertensin (HTA) cuando la cifra de PA (sistlica o
diastlica) es superior al percentil 95 en las grficas de PA para talla y sexo:
-Hipertensin significativa: la cifra de PA est en percentil 95-99.
-Hipertensin severa: la cifra de PA esta por encima del percentil 99 o ms de
30 mm Hg respecto del percentil 97,5.
La prevencin primaria de la HTA aplicable a toda la poblacin es,
esencialmente, la dieta cardiosaludable y el ejercicio fsico.

Diferencias:
En algunas Fuentes se indica que para considerarse HTA, la PAS y/o PAD
debe ser igual o por sobre el percentil 95 tomada en 3 ocasiones separadas,
como mnimo.

Bibliografa:

Sinaiko AR. Hipertensin in children. N Eng J Med 1996

Task Force Report on High Blood Pressure in Children and
Adolescents: a working group report from national education program.

Pediatrics 1996;98:649-58.
Williams and Wilkins.Guide for preventive services, U.S: Preventive
Services Task Force. 1996

Kliegman RM, Arvin AM (eds.). Nelson. Tratado de Pediatra, 18. ed.

Barcelona Elsevier; 2009.