Ca del Cuello Uterino Ucebol

Cncer del cuello uterino

RESUMEN
El Cncer del Cuello Uterino es una enfermedad muy comn en las mujeres; es
conocida tambin como cncer cervical o carcinoma del cuello uterino, este
virus suele crecer muy lentamente durante un periodo de tiempo.
Es una neoplasia maligna epitelial que se origina en esta parte del rgano a
expensas del epitelio escamoso y glandular.
El cncer del cuello uterino es la segunda causa de muerte en nuestro pas, las
mujeres ms afectadas fluctan entre los 30 a 54 aos sin embargo tambin
se presentan casos en menor rango en las mujeres de 20 a 24 aos. Sus
factores ms frecuentes son el inicio de las relaciones sexuales a temprana
edad, tener antecedentes familiares.
Este cncer en su primera fase no presenta sntomas pero conforme avanza
presenta sangrado vaginal anormal, flujo anormal de olor ftido, perdida de
peso. Para poder diagnosticar este cncer se debe realizar la Prueba de
Papanicolao, la cual consiste en tomar clulas de la superficie del cuello
uterino; se va a utilizar un trozo de algodn, un cepillo o una paleta de madera
para raspar suavemente las clulas del cuello uterino y estas clulas van a ser
examinadas a travs del microscopio para determinar si son anormales.
SUMMARY
The CNCER of the Uterine Neck is a very common illness in the women; it is
also known as cervical CNCER or carcinoma of the uterine neck, this virus
usually grows very slowly during a period of time.
It is a neoplasia wicked epithelial that originates in this part from the organ to
expense of the scaly and glandular epithelium.
The CNCER of the uterine neck is the second cause of death in our country,
the women but affected they fluctuate however among the 30 to 54 years
cases they are also presented in smaller range in the women from 20 to 24
years. Their more frequent factors are the beginning from the sexual
relationships to early age, to have family antecedents.
This CNCER is its first phase it doesn't present symptoms but conform it
advances it presents bled vaginal abnormal, abnormal flow of fetid scent, lost
of weight. To be able to diagnose this CNCER he/she should be carried out the
Test of Papanicolaou (PAP), which consists on taking cells of the surface of the
uterine neck; it will use a cotton piece, a brush or a wooden palette to rasp the
cells of the uterine neck smoothly and these cells will be examined through the
microscope to determine if they are abnormal.

INTRODUCCIN
El cncer es una importante y cada vez mayor causa de morbilidad y
mortalidad en el mundo. Cada ao se diagnostica cncer de cuello uterino a
500 000 mujeres en el mundo; y 273 000 mueren por ao a causa del mismo;
este caso en el Per en la ciudad de Trujillo se presentan 24 de cada 100 mil
mujeres y 19 de ellas fallecen.
Se trata de un virus de transmisin sexual, que puede estar en el organismo en
forma latente por periodos de tiempos prolongados.

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Es un cncer propio de la mujeres joven, a diferencia de otros tumores el

cncer del cuello uterino se puede prevenir, eso quiere decir que pueden
detectarse lesiones pre invasoras que de no ser tratadas se convierten en un
cncer invasor.
Si se detecta una vez que se transform en un cncer invasor, deben realizarse
tratamientos muy agresivos (ciruga, radioterapia, quimioterapia); y a pesar de
los mismos la mitad de las pacientes que realizan tratamiento, mueren a causa
de este cncer.
Cuando hablamos de que se puede prevenir, queremos decir que desde los
aos 60, gracias a los estudios del papanicolao y al desarrollo de la
colposcopia, los gineclogos pueden detectar alteraciones celulares en el
cuello uterino, que si son tratadas correctamente evitan la aparicin de un
cncer cervical invasor.
El cuello uterino es la parte del tero que se encuentra en el fondo de la
vagina, es decir que es fcilmente visible por el mdico en el consultorio.
Un nuevo avance en la prevencin del cncer del cuello uterino, se produjo a
partir de la dcada del 80, cuando se descubri al papiloma virus humanos,
conocido por sus siglas en ingls HPV, como agente etiolgico del mismo.

CUELLO UTERINO:
Es la porcin fibromuscular inferior del tero (dentro de la vagina); mide de 3 a
4 cm de longitud y unos 2,5 cm de dimetro, pero se puede dilatar unos 10 cm
durante el parto. Esta apertura deja que salga la sangre del tero durante la
menstruacin y permite el ingreso de espermatozoides al tero y a las trompas
de Falopio

A. Caractersticas:

Superficie lisa y brillante

Orificio cervical pequeo y redondeado

Contiene epitelio escamoso y no queratinizante

Parte menos mvil del tero

Hay un crecimiento de maduracin celular desde la lamina basal

hasta la capa mas externa de clulas del epitelio cervical
B. Partes:

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Exocrvix o Ectocrvix: Parte ms visible por medio de la colposcopia,

recubierta por epitelio escamoso estratificado rosado, que contiene
glucgeno y tiene mltiples capas celulares
Endocrvix: Poco visible, ubicado en el centro del crvix el cual forma
el canal endocervical, el cual est recubierto por epitelio cilndrico
rojizo de una sola capa celular.
Orificio Cervical Externo: Se comunica con el orificio cervical interno,
encontrndose en la nulpara en forma de una abertura circular de
poco dimetro.
Canal Endocervical: Empieza desde el orificio externo hasta el orificio
cervical interno; mide 6 mm de dimetro; recubierto por epitelio
cilndrico monoestratificado que secreta mucus.
El moco cervical: Constituye el llamado tapn mucoso endocervical, el
cual protege de los grmenes a los rganos genitales internos, este
tapn se expulsa en el momento del parto en forma de flemas.
Orificio Cervical Interno: A simple vista no es muy observable, mide no
ms de 10 mm, delimita con el canal endocervical y el tero.
Durante el embarazo: Acta como esfnter; que al fallar ocasiona
aborto tardo y el nacimiento pretrmino
Unin Escamoso Cilndrico: Conocida como escamo-columnar, unin
del epitelio cilndrico con el epitelio escamoso, su localizacin suele
variar pero generalmente se ubica en el orificio cervical externo

QU ES EL CNCER?
Es una enfermedad que se caracteriza por la reproduccin acelerada y anormal
de las clulas de alguna parte del cuerpo, stas continan creciendo y
desplazando a las clulas normales.
Existen muchos tipos de cncer los cuales pueden comportarse de manera
muy diferente.
En la mayora de los casos las clulas cancerosas se desprenden del tumor y
se propagan a diferentes partes del cuerpo a travs de la sangre o del sistema

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linftico, y se establecen en una nueva localizacin y forman nuevos tumores:

este proceso se conoce como METSTASIS.

CNCER DEL CUELLO UTERINO

a. Concepto: Tambin conocido como cncer cervical o carcinoma del
cuello uterino, suele crecer lentamente por un periodo de tiempo, en
sus inicios algunas clulas comienzan a convertirse de clulas
normales en clulas pre-cancerosas y luego pasan a ser clulas
cancerosas (proceso conocido como Displasia).
El cncer del cuello uterino es aquella neoplasia maligna epitelial que
se origina en esta parte del rgano a expensas del epitelio escamoso,
columnar o glandular que lo reviste, este cncer es muy comn en
las mujeres.
b. Histologa.: Existen dos tipos principales de cncer de cuello uterino:
Carcinoma Escamoso.- A expensas del epitelio pavimentoso, es el
ms frecuente y tiene dos variables:
- Carcinoma escamoso de clulas grandes (queratinizantes)
- Carcinoma escamoso de clulas pequeas
Carcinoma Epidermoide.- Se origina del epitelio columnar o
glandular
c. Relacin entre el virus y el cncer del cuello uterino: Las clulas del
cuello uterino son constantemente reemplazadas, y este proceso de
divisin celular se desarrolla normalmente hasta que algo ocasione
un cambio.
Estas interrupciones en la divisin normal casi siempre son causadas
por el virus de papiloma humano (VPH), tambin conocido como
verrugas genitales. El virus que se introduce en el cuello uterino

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durante las relaciones sexuales, tiene la capacidad exclusiva de

infectar las clulas en dicho rgano.
Una vez que se encuentra dentro de la clula, el VPH se inserta en el
ADN de la clula del cuello uterino y modifica su capacidad para
producir nuevas clulas y con el transcurso de muchos aos, las
clulas tienden a convertirse en clulas cancerosas.

d. Estadificacin: Se inicia con el carcinoma in situ y tiene cuatro

etapas:
Estadio I: Confinado al cuello del tero
Estadio II: Se extiende mas all del tero y afecta la vagina
Estadio III: El carcinoma se extiende a la pared pelviana; en la
exploracin al tacto rectal no existe espacio entre el tumor y la
pared pelviana; se extiende adems al tercio inferior de la vagina.
Estadio IV: En esta etapa el cncer se infiltra en la pared de la
vagina, recto, etc. Es la forma diseminada con metstasis y toma
de ganglios lumboarticos a distancia.
Se inicia con el carcinoma in situ y tiene cuatro etapas:
Estadio I: Confinado al cuello del tero
Estadio II: Se extiende mas all del tero y afecta la vagina
Estadio III: El carcinoma se extiende a la pared pelviana; en la
exploracin al tacto rectal no existe espacio entre el tumor y la
pared pelviana; se extiende adems al tercio inferior de la vagina.
Estadio IV: En esta etapa el cncer se infiltra en la pared de la
vagina, recto, etc. Es la forma diseminada con metstasis y toma
de ganglios lumboarticos a distancia.
e. Factores de Riesgo: El principal factor de riesgo es la infeccin con el
virus del papiloma humano (VPH), aunque no hay cura para el VPH,
se han creado vacunas que previenen la infeccin con algunos tipos
de VPH, no obstante la infeccin desparece a menudo por si sola sin
necesidad de ningn tratamiento.
A pesar de que el VPH es un factor de riesgo importante para el
cncer del cuello uterino, la mayora de las mujeres con esta
infeccin no contraen cncer.
Algunos factores se presentan a continuacin:

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Fumar.- Las fumadoras tienen mayor probabilidad de contraer el

cncer de cuello uterino, ya que el humo del tabaco produce
qumicos que pueden daar el ADN de las clulas del cuello
uterino.
Infeccin con VIH.- La infeccin con VIH hace que el sistema
inmunolgico de una mujer este menos apto para combatir el
VPH y los tumores cancerosos en sus primeras etapas.
Alimentacin.- La falta de consumo de frutas, vegetales o
verduras y el sobrepeso tienen un mayor riesgo a contraer este
tipo de cncer.
Pldoras Anticonceptivas.- Algunos estudios han indicado un
mayor riesgo si se usan las pldoras anticonceptivas por 5 o mas
aos.
Embarazos Mltiples.- Las mujeres que han tenido muchos
embarazos completos tienen un riesgo mayor de contraer
cncer del cuello uterino, aunque no se sabe cual es la principal
causa que ocasiona este cncer
Ingresos Bajos.- Las mujeres de bajos recursos tienen mayor
riesgo de contraer este cncer, ya que no pueden pagar una
buena atencin medica (Prueba de Papanicolao)
Antecedentes Familiares.- Las mujeres cuyas madres o
hermanas han tenido cncer del cuello uterino tienen mayor
probabilidad de contraer esta enfermedad. Esto se debera a
que estas mujeres son menos capaces de combatir el VPH en
comparacin con otras mujeres, u otros factores podran estar
involucrados
Inicia la actividad sexual a temprana edad
Tener debilitado el sistema inmunitario
Promiscuidad
f. Sntomas: En su primera fase no presenta sntomas, cuando el cncer
comienza a invadir, destruye vasos sanguneos que irrigan el crvix,
los sntomas que se pueden presentar abarcan:
Flujo vaginal continuo que puede ser plido, acuoso, rosado,
marrn, sanguinolento o de olor ftido.
Sangrado anormal, el cual puede comenzar y parar entre los
periodos menstruales regulares y ocurrir despus de las
relaciones sexuales; los lavados vaginales o un examen plvico.
Dolor durante las relaciones sexuales(coito)
Sangrado menstrual ms pesado, el cual puede durar ms de lo
usual.
Presencia de sangrado despus de la menopausia.
Hbitos urinarios anormales: Dificultad para iniciar el flujo de
orina, urgencia urinaria, dolor al orinar, orina con sangre (casos
avanzados).
Prdida de peso, dolor de espalda y piernas, fatiga y fracturas
seas (casos avanzados).
g. Diagnstico: Para detectar y diagnosticar el cncer de cuello uterino
se utilizan pruebas que examinan el cuello uterino.
Pueden utilizarse los siguientes procedimientos:

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Prueba de Papanicolao: Este procedimiento consiste en tomar

clulas de la superficie del cuello uterino y la vagina. Se va a
utilizar un algodn, un cepillo o una paleta de madera para
raspar suavemente las clulas del cuello uterino y la vagina. Las
clulas son examinadas bajo un microscopio para determinar si
son anormales. Este procedimiento es conocido tambin como
Prueba PAP.
Colposcopia: Para realizar este procedimiento se utiliza un
coloscopio (instrumento con aumento de luz), para determinar si
hay reas anormales en la vagina o en el cuello uterino.
Se pueden extraer muestras de tejido con una cureta
(herramienta con forma de cuchara con borde cortante) para
observarlas bajo un microscopio y determinar si hay signos de
enfermedad.
Biopsia: Si se detecta presencia de clulas anormales, el mdico
puede realizar una biopsia, la que consiste en cortar una
muestra del tejido del cuello uterino para que luego estas
muestras van a ser observadas por un patlogo que determinara
si hay signos de cncer.
Procedimiento de Excisin Electroquirrgica (LEEP): Es un
procedimiento en el cual se usa un aro de alambre elctrico
delgado para obtener un pedazo de tejido.
Examen Plvico: Se realiza en la vagina, cuello uterino, tero,
trompas de falopio, ovarios y recto. El mdico o personal de
enfermera que va a introducir uno o dos dedos cubiertos con
guantes lubricados en la vagina, mientras que con la otra mano
ejerce una ligera presin sobre el abdomen para palpar el
tamao, forma y posicin del tero y los ovarios.
Legrado Endocervical: Procedimiento mediante el cual se
extraen clulas o tejidos del canal del cuello uterino mediante
una legra (instrumento en forma de cuchara). Se puede extraer
muestras de tejido y observarlas bajo un microscopio para
determinar si hay signos de cncer, la mayora de veces, este
procedimiento se lleva a cabo en el mismo momento que la
colposcopia.
h. Tratamiento: Las opciones de tratamiento para el cncer de cuello
uterino dependen principalmente de la etapa de cncer, otros
factores aparte de la etapa, como la edad, estado de salud general y
los tres tipos principales de tratamiento contra el cncer de cuello
uterino son la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia, aunque
algunas veces el mejor plan de tratamiento incluye dos de estos
mtodos o ms:
Ciruga: Existen varios tipos de ciruga contra el cncer del
cuello uterino. En algunos casos se hace la extirpacin del tero
(histerectoma), mientras que en otros no. Si el cncer se ha
propagado fuera del tero, puede que sea necesario extirpar
otros rganos tales como el colon o el recto. Los tipos de ciruga
ms comunes contra el cncer del cuello uterino son:

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Criociruga: Se utiliza para tratar el cncer preinvasivo del

cuello uterino, pero no para el cncer invasivo. Las clulas
cancerosas se destruyen mediante la congelacin.
Ciruga por Lser: Se emplea un rayo lser para quemar las
clulas o para extraer una muestra pequea de tejido para
estudiarlo.
Biopsia Cnica: Se extrae del cuello uterino un pedazo de
tejido en forma de cono.
Histerectoma Simple: Se extirpa en el tero, pero no los
tejidos contiguos al tero.
Histerectoma Radical y Diseccin de los Ganglios Linfticos
de la Pelvis: En este procedimiento se extirpa el tero, as
como los tejidos contiguos al tero, la parte superior de la
vagina y los ganglios linfticos de la pelvis. Tambin se
puede hacer a travs de una incisin en la parte delantera
del abdomen o travs de la vagina. Despus de esta
operacin, una mujer no puede quedar embarazada
Exenteracin plvica: Adems de extirpar todos los rganos y
tejidos mencionados anteriormente, en esta operacin
tambin pueden extirparse la vejiga, la vagina, el recto y la
parte del colon.
Si se extirpa la vejiga, ser necesario crear una va para
almacenar y eliminar la orina; si se extirpa el recto y parte
del colon, se necesita crear una va nueva para eliminar el
desecho slido.
La recuperacin de esta ciruga pude tomar mucho tiempo (6
meses o ms).No obstante, las mujeres que han tenido esta
ciruga pueden tener vidas felices y productivas.

Radioterapia.Tratamiento que
usa rayos de alta energa (como los rayos X) para eliminar y
encoger las clulas del cncer.
Esta radiacin puede causar efectos secundarios como:
fracturas en la pelvis, cansancio, malestar estomacal o
excremento lquido.
Quimioterapia.-Es el uso de medicamentos para destruir las
clulas del cncer. Usualmente los medicamentos se
administran por va intravenosa u oral, una vez que el
medicamento entra por el torrente sanguneo, llega a todo el
cuerpo.

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La quimioterapia pude ocasionar efectos secundarios tales

como:

Malestar estomacal y vmitos

Prdida del apetito

Cada del cabello

Llagas en la boca

Aumento de la probabilidad de infecciones

Sangrado o hematomas despus de pequeas

Cortaduras o lesiones menores

Dificultad para respirar

Cansancio
Estos efectos secundarios dependern del tipo de
medicamento administrado, la cantidad administrada y
duracin del tratamiento.
i. Prevencin:
Diagnstico del cncer de cuello uterino mediante el examen
anual de papanicolao
Mejorar la higiene personal, empleando agua y jabn
Tratamiento rpido y adecuado de las infecciones vaginales
(descensos) y del cuello uterino
Tratamiento rpido de las lesiones sospechosas (inflamaciones,
heridas, lceras) encontradas en el examen de papanicolao
Vacuna contra el virus del papiloma humano
Evitar relaciones con mltiples compaeros sexuales
No fumar
No beber
Si tiene ms de un compaero sexual, insista en que usen
preservativos para prevenir el contagio de una enfermedad de
transmisin sexual.
j. Casos de Cncer al Cuello Uterino: La Sociedad Americana del Cncer
(American Cancer Society) estima que durante el 2008 se
diagnosticarn alrededor de 11,070 casos de cncer invasivo del
cuello uterino en los Estados Unidos. Se estima que alrededor de
3,870 mujeres morirn de esta enfermedad este ao.
El cncer de cuello uterino es la segunda causa de muerte en la
mujer de nuestro pas y su deteccin slo es posible a travs del
Papanicolao que cada mujer debe practicarse cada ao o como
mximo cada tres aos, desde que inician su vida sexual, an siendo
adolescente. En el caso de las mujeres cuyas edades fluctan entre
los 30 y 49 aos debe realizarse este examen de forma obligatoria
una vez al ao.
Es preciso indicar que el Estudio de la Agencia Internacional Contra el
Cncer (AICC) indica que la mayor incidencia de CCU en las mujeres
peruanas se da en el rango de edad de 30 a 54 aos (mil 410 casos
anuales aproximadamente), sin embargo, se presentan tambin
casos en menor rango de edad en mujeres entre los 20 a 24 aos (20
casos anuales aproximadamente), y es que uno de los factores de
riesgo para infectarse por un VPH que cause CCU es el inicio de las
relaciones sexuales a temprana edad.

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En estudios de mujeres tratadas por cncer de cuello uterino o

endometrial del 31 al 88% reportaron problemas con la sexualidad
particularmente aquellas que fueron tratadas con radioterapia.
k. Consecuencias: Completar el tratamiento puede causar tanto estrs
como entusiasmo. Usted sentir alivio de haber completado el
tratamiento, aunque an resulte difcil no sentir preocupacin sobre
el regreso del cncer, lo que se conoce como recurrencia. sta es una
preocupacin muy comn entre las personas que han tenido cncer.

Despus de completar el tratamiento es muy importante acudir a todas las citas

de seguimiento. Durante estas visitas, sus mdicos preguntarn si tiene
sntomas, harn exmenes fsicos y requerirn que se realicen anlisis de
sangre o estudios por imgenes, tal como CT o radiografas. La atencin de
seguimiento es necesaria para determinar si hay recurrencia o propagacin del
cncer, as como posibles efectos secundarios de ciertos tratamientos. Casi
cualquier tratamiento del cncer puede causar efectos secundarios. Algunos
pueden durar de algunas semanas a varios meses, aunque otros pueden ser
permanentes.
Una de las mejores cosas que puede hacer despus del tratamiento
consiste en adoptar hbitos alimentarios saludables. ste es el
momento ideal para buscar apoyo emocional y social. Usted necesita
personas a quienes acudir para obtener fortaleza y consuelo. El
apoyo puede provenir de muchas formas: familia, amigos, grupos de
apoyo, iglesias o grupos espirituales, comunidades de apoyo en lnea
u orientadores individuales.
Usted no puede cambiar el hecho de que ha tenido cncer. Lo que s
puede cambiar es cmo vive el resto de su vida mediante cambios
saludables y sintindose lo mejor posible tanto fsica como
emocionalmente.
CONCLUSIONES

Actualmente este es uno de los pocos tipos de cncer que se puede

prevenir, siendo la clave de la prevencin realizar controles ginecolgicos
frecuentes incluyendo el HPV TEST, y VACUNARSE A TIEMPO. En caso
de no tener VIRUS HPV la vacuna contra el VIRUS HPV la proteger en
un 70% contra el Cncer de Cuello Uterino y los cnceres relacionados
con los VIRUS HPV 16 y 18, la cual se puede aplicar desde los 9 aos de
edad.
El sntoma mas frecuente de consulta fue el sangrado postcoital
y el flujo vaginal.
El tratamiento quirrgico de eleccin hasta el estadio clnico IIb
se cebe optar en nuestros pacientes ya que en su mayora son
pacientes jvenes, lgicamente despus de un concienzudo
examen clnico y pruebas auxiliares que garanticen plexito de la
ciruga radical.
Los gineclogos deben entrenarse mas en este aspecto para si
contribuir en el tratamiento directo de dicha patologa.
El promedio de sobrevida de las pacientes es de 5 aos.
El carcinoma epidermoide medianamente diferenciado es el tipo
histolgico ms frecuente en las pacientes con cncer de cuello

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uterino que acuden al servicio de ginecologa del Hospital

Edgardo Rebagliati Martins.
Es probable que haya importante beneficios psicolgicos con el
tratamiento quirrgico primario en comparacin con la
radioterapia. La mayora de las pacientes prefieren que se les
extirpe el tumor y se sienten especialmente reconfortadas: la
radioterapia tiene la connotacin de ser un tratamiento de
ltima instancia y de la sensacin de la paciente de que el
tumor todava se encuentra dentro de la pelvis.
El tiempo de sobrevida, tanto para pacientes tratadas con
radioterapia como por ciruga radical, hace preciso la creacin
de una entidad que realice el seguimiento mencionado de
dichas pacientes ya que estas, adems reencuentran en una
etapa productiva de su vida y que la enfermedad limita
sustancialmente.

BIBLIOGRAFA
1. Simone, JV. NCCN Oncology Practice Guidelines. ONCOLOGY 1996;vol.10, number
11(suppl).
2. Parkin, M; Pisani, P; Ferlay, J. Estimates of the Worldwide incidence of 25 major
CNCERs in 1990. Int. J. CNCER 1999;80:827-41.
3. Farfn, FA. Hepatitis Aguda por virus B. DIAGNOSTICO 1999;38:261-64.
4. Indacochea, S; Gotuzzo, E. Mortalidad por hepatitis viral B en Abancay. Rev.
Gastroenter. Per. 1993;13:173-77.
5. McKean-Cowdin, R; Fergelson, HS. et al. Declining Cancer Rates in the 1990s. J Clin
Oncol 2000;18:2258-68.
6. Delamothe, T. Social inequalitles in health. British Med Journal 1991;303:1045-50.
7. Coulter, A. Socio-economic influences on health. In: Fowler, G; Gray, M; Anderson, P.
eds. Prevention in General Practice. Oxford University Press. 1993;19-36.
8. CNCER Research Campaign. Fact sheet 11: lung cancer and smoking. London CRC,
1992.
9. Sankaranarayanan, R. et al. IARC, Lyon. Global variations in cancer survival. CNCER
1996;78:2461-64.
10. Liria Domnguez, ME; Alarcn, ME. Epidemiologa Descriptiva de Neoplasias
Malignas. Lima, 2000.
11. Ruiz, Eloy. Comunicacin personal.
12. Rubini, DC; Amorn, KE; Rojas, GJ. Aspectos Generales de Cncer de Pulmn, 1998