Ao 2013

FACULTAD
DE
MEDICINA

EPIDEMIOLOGIA

UNNE

Autora: Mgter. Viviana Lifschitz |

Epidemiologa

Epidemiologa
Epidemiologa: definicin y objeto de estudio. Usos y funciones de la
epidemiologa. Aplicaciones de la epidemiologa. Medidas de frecuencia:
prevalencia, incidencia, tasas, ndices. Medidas de asociacin: razn de
prevalencias, riesgo relativo, riesgo atribuible y Odds ratio. Clasificacin de los
estudios epidemiolgicos.
Vigilancia epidemiolgica. Organizacin de sistemas de vigilancia epidemiolgica.

Epidemiologa: definicin y objeto de estudio

La epidemiologa es una disciplina compleja de interfase entre las ciencias
sociales y las ciencias naturales, puesto que est atravesada por aspectos
histricos y sociopolticos del proceso de salud-enfermedad-atencin y por
aspectos biomdicos vinculados a los estados patolgicos.
Perspectiva Histrica y Modelos de salud enfermedad
La salud y la enfermedad son manifestaciones de las relaciones cambiantes entre
los componentes del cuerpo, y entre ste y el medio ambiente. La enfermedad
siempre est mediatizada por la actividad social y el medio cultural.
A lo largo de la historia surgieron diferentes modelos de salud-enfermedad, segn
avanzaban los conocimientos. Para rastrear los orgenes de la epidemiologa
habra que remontarse hasta hace ya ms de 2000 aos: Hipcrates, entre otros,
en De Aires, Aguas y Lugares planteaba la importancia de los factores
ambientales y su influencia en la aparicin de la enfermedad. Sin embargo, sus
orgenes se describen como muy posteriores a esa poca.
Es hacia los siglos XVIII y XIX que se reconoce el inicio, cuando el trmino
epidemiologa nace relacionado con la palabra epidemia.
Su surgimiento estuvo ligado a la necesidad de estudiar las grandes epidemias
europeas del siglo pasado. El desarrollo acelerado de las ciudades con la
Revolucin Industrial, produce transformaciones en la organizacin social,
motivadas en las nuevas formas que adquieren la produccin y el comercio. Las
migraciones desde mbitos rurales hacia los urbanos en bsqueda de trabajo,
determinaron la aparicin de problemas de hacinamiento, basurales, falta de agua
potable y de cloacas. Esas condiciones de vida y trabajo se relacionaban con
altsimas tasas de mortalidad infantil.

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La concepcin dominante en el estudio de las enfermedades era la teora

miasmtica, que postulaba que las dolencias eran causadas por las emanaciones
provenientes de los desechos o de otras materias putrefactas de la tierra.
A partir del inters por conocer la relacin entre condiciones de vida y salud, surge
la corriente denominada, por Gurin (mdico alemn) en 1838, como "Medicina
Social". Esta disciplina ligada a la intervencin estatal se ocupaba de la salud de
las poblaciones a travs de su preocupacin por el saneamiento, la organizacin
de los espacios urbanos, la reglamentacin de la jornada de trabajo y de las
condiciones mnimas de higiene que deban cumplir los espacios laborales.
En 1854, John Snow, considerado el padre de la epidemiologa moderna, realiz
un importante y fundacional trabajo sobre el riesgo de contraer clera en Londres,
a partir del consumo de agua que suministraba cierta empresa privada. Elabor
una teora sobre el contagio de enfermedades infecciosas en general y propuso
que la propagacin del clera se daba a travs del agua contaminada.
Este trabajo de Snow es considerado la Primera Revolucin de la Epidemiologa,
en la medida en que se pudo predecir las caractersticas del agente an antes de
que se desarrollara la Microbiologa.
Los avances logrados a partir de los descubrimientos bacteriolgicos superaron
los alcances de la teora miasmtica y las condiciones del ambiente dejaron de ser
consideradas determinantes en la produccin de la enfermedad. Por lo tanto, de
un perodo basado en los avances logrados en el control de las enfermedades por
las polticas de saneamiento ambiental, se sucede otro en el que se impone la
teora bacteriolgica a partir del descubrimiento de los grmenes productores de
enfermedad, y en consecuencia, las medidas para enfrentar la enfermedad se
dirigieron especficamente a combatir los grmenes.
Las bacterias fueron consideradas como las nicas causas en la produccin de las
enfermedades. De esta manera, surgi la visin unicausal. Para cada
enfermedad existe un nico agente capaz de producirla.
Esta concepcin fortaleci la interpretacin de la enfermedad como fenmeno
individual suplantando el abordaje colectivo en el tema salud.
Este modelo unicausal fue reformulado hacia 1950 y como resultado emerge la
tendencia ecolgica en epidemiologa que proporcion nuevos elementos en la
interpretacin de las enfermedades.
La teora ecolgica plantea la interaccin del agente, el husped y el ambiente.
Los agentes comprenden a los organismos infecciosos (virus, bacterias,
hongos, parsitos, entre otros), agentes fsicos (radiaciones, por ejemplo) y
agentes qumicos (productos txicos, cidos, etc.).
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El husped toma en cuenta las caractersticas de los individuos como edad,

sexo, raza, hbitos. Tambin se debe tener en cuenta la susceptibilidad del
individuo cuando se trata de enfermedades infecciosas. Est vacunado? Ya ha
tenido la enfermedad?
Entre los factores ambientales se presentan aquellos que afectan la
exposicin del husped al agente. Pueden identificarse factores fsicos (clima,
temperatura, humedad, presin, luminosidad, etc.), biolgicos (vegetales y
animales, adquiriendo una importancia fundamental los piojos, pulgas y
mosquitos) y los sociales (econmicos, culturales, etc.).
A partir de estas concepciones, se plantea la multicausalidad en la produccin de
las enfermedades, es decir, se propone la existencia de un agente causal (ya no
solo microbio) y variables relacionadas con la transmisin del agente (ambiente) y
la predisposicin del husped a enfermar.
Si bien se observ una disminucin relativa de las enfermedades infecciosas en
los pases industrializados, comenzaron a llamar la atencin aquellas
enfermedades no infecciosas que alcanzaban las tasas ms altas de morbilidad y
mortalidad, motivo por el cual las enfermedades crnicas (reumatismo,
enfermedades cardacas, arteriosclerosis, hipertensin, asma, bronquitis crnica, e
inclusive los traumas producidos por accidentes e intentos de suicidio), adquieren
una importancia primordial para la investigacin epidemiolgica. Paralelamente,
los problemas de salud atribuidos al medio ambiente (radiaciones, la
contaminacin atmosfrica, las nuevas sustancias qumicas industriales, etc.)
tambin adquieren relevancia epidemiolgica.
Richard Doll y Austin Bradford Hill incorporan el mtodo experimental propiamente
dicho y la asignacin aleatoria de individuos. Hasta entonces los estudios
epidemiolgicos podan calificarse de experimentos naturales, en la medida en
que no se efectuaba un control manipulado de variables, sino que se aprovechaba
a observar la realidad tal como se daba.
Algunos consideran el aporte de Doll y Hill como la Segunda Revolucin y el
Renacimiento de la Epidemiologa.
La produccin cientfica en esta etapa creci considerablemente igual que la
aplicacin de metodologas estadsticas cada vez ms elaboradas.
A partir de la dcada del setenta, se desarrollaron corrientes que cuestionaron la
trada ecolgica por considerar a la salud como un proceso natural, y se
preocuparon por estudiar su desarrollo en distintos perodos histricos teniendo en
cuenta el carcter econmico y social de su produccin. Estas corrientes no
niegan la predisposicin biolgica a enfermar que puede tener un sujeto, pero a
travs de mltiples estudios han mostrado que esa predisposicin, an la de
carcter gentico, acta estimulada por factores relacionados con la manera de
producir y de distribuir los bienes y servicios en las sociedades.
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Se organiza posteriormente el movimiento de salud comunitaria tambin

conocido como medicina comunitaria basado en la implementacin de centros
comunitarios destinados a efectuar acciones preventivas y proporcionar cuidados
bsicos de salud a la poblacin residente en reas geogrficamente delimitadas.
Con la denominada la crisis de la salud pblica y la construccin de las ideas de
complejidad en el campo de la salud se hizo necesario una profundizacin
disciplinar y revisar los paradigmas y las propuestas de accin procurando
establecer la salud en el mbito de lo colectivo y estrechar lazos
interdisciplinares. De esta forma surge la salud colectiva como un campo
cientfico donde se procura comprender las formas en que la sociedad identifica
sus necesidades y problemas; y adems como un campo de prctica centrada en
las acciones de salud como la promocin, proteccin, recuperacin y
rehabilitacin.
Al incorporar la concepcin de la Salud Colectiva para el avance de los
conocimientos y prcticas comunitarias se torna como desafo para enriquecer las
miradas y abordar las problemticas desde las categoras de gnero, de etnia, de
equidad entre otras.
En la Epidemiologa actualmente se podran observar tres paradigmas imperantes:
el de la causalidad modelos causales lineales que requieren de un experimento
como criterio de prueba; el paradigma de riesgo formado por una explicacin
probabilstica y el tercero sera la creacin de modelos totalizadores o
multifactoriales a partir de sistemas dinmicos caracterizados por la
indeterminacin en pos de construir modelos de la complejidad.

Definicin
Se han planteado numerosas definiciones de la misma a lo largo de su desarrollo
como disciplina. Algunas de ellas son:
Ciencia que estudia el proceso salud enfermedad en la sociedad, analizando la
distribucin poblacional y los factores determinantes de riesgo de enfermedades,
lesiones y eventos asociados a la salud, proponiendo medidas especficas de
prevencin, control o erradicacin de enfermedades, daos o problemas de salud
y de proteccin, promocin o recuperacin de la salud individual y colectiva,
produciendo informacin y conocimiento para apoyar la toma de decisiones en la
planificacin, administracin y evaluacin de sistemas, programas, servicios y
acciones de salud.

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Epidemiologa es el estudio de la distribucin y los determinantes de salud y

enfermedad en la poblacin humana, a fin de asegurar una racional planificacin
de los servicios de salud, la vigilancia de la enfermedad y la ejecucin de los
programas de prevencin y control.

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Distribucin
de los
eventos de
salud

Tiempo
Lugar
Persona

Biolgico
Agente

Qu

Husped

Proceso salud
enfermedad
atencin

P
D

Qumico
Persona
Grupo
Fsico

Determinantes
del proceso salud
enfermedad
atencin

Fsico

Medio

Cultural

Ambiente

Social
Econmico

E
M
I
O

Sistema

Accesibilidad

de atencin

Costo

de salud

Tecnologa

L
O
G

Promocin

Para qu

Planificacin

Acceso

Prevencin

Ejecucin

Utilizacin

Recuperacin

Evaluacin

Cobertura

Control

Impacto

Erradicacin

Vigilancia epidemiolgica
Como

Informacin

Estudios especiales

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epidemiolgicamente el origen del proceso mrbido no es la enfermedad

clnica en si misma (sta es la ltima etapa del proceso) sino que sta es la
consecuencia de la insercin socioeconmica y profesional del individuo y de la
poblacin; vale decir, de las relaciones de produccin, del modo de produccin y
consumo, de la forma en que el individuo y la poblacin transforman los recursos
naturales para su consumo o para la apropiacin del producto. En esta forma la
cohesin y la fuerza de los grupos productivos determinan la forma y el porcentaje
en que cada uno de ellos se beneficia con el producto total; este proceso es el que
produce las diferencias de niveles de vida entre las clases y los grupos sociales.
Diferencias que, a su vez, determinan, a travs del proceso ecolgico-social de
adaptacin-desadaptacin, el desarrollo en el individuo de la salud, de la
enfermedad y/o de la muerte. ste es un proceso dinmico e histrico en el
sentido de que en cada sociedad humana las relaciones de produccin cambian y
se regeneran permanentemente generando determinantes socioeconmicos que
producen situaciones ecolgicas, biolgicas, psicolgicas, que son las que
finalmente enferman y matan al individuo (INE).
Aclaracin de algunos conceptos:
Riesgo es la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad, agravio, u otra
condicin relacionada con la salud en una poblacin o grupo, durante un perodo
de tiempo determinado.
Se denominan marcadores de riesgo a aquellos atributos que se asocian con un
riesgo mayor de ocurrencia de una determinada enfermedad y que no pueden ser
modificados -pues la exposicin a los marcadores no puede ser evitada-. En
cambio, la presencia de los factores de riesgo puede ser controlada y prevenida
antes del desarrollo de la enfermedad. Factor de proteccin es el atributo de un
grupo con menor incidencia de un determinado trastorno, en relacin a otros
grupos definidos por ausencia o baja dosis de tal factor. Factores de pronstico
son variables relacionadas con el curso clnico de ciertas patologas.

Usos y funciones de la epidemiologa

La epidemiologa puede usarse para:
Describir la enfermedad en una comunidad. Ejemplo: J Snow describi
la epidemia de clera en Londres, su distribucin en la poblacin y su
relacin con la compaa distribuidora de agua.
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Identificar grupos ms vulnerables

Completar el cuadro clnico de una enfermedad
Identificar sndromes nuevos: Por ejemplo: en las primeras descripciones
de la Fiebre Hemorrgica Argentina por el Dr Arribalzaga, al analizar las
caractersticas de los pacientes segn sus atributos personales, distribucin
de los casos en el tiempo y su distribucin segn su localizacin detect
que haba un predominio de casos en los varones adultos de condicin
econmica media-baja, con trabajo o residencia rural, y as como un
predominio de ocurrencia a fines del verano y comienzo del otoo.
Posteriormente, profundizando en las caractersticas de ese grupo, se lleg
a la conclusin de que la enfermedad se relacionaba con las tareas
agrcolas vinculadas con la cosecha de maz.
Identificar factores etiolgicos
Vigilancia epidemiolgica: el monitoreo de casos y como se distribuyen
en el espacio y en el tiempo brinda la posibilidad de diferenciar
distribuciones producto del azar o resultado de un patrn comn, como en
el caso de brotes o epidemias.
Evaluar servicios, programas y tecnologa mdica
Prediccin y establecimiento de tendencias
Anlisis de situacin de salud

Aplicaciones de la epidemiologa
Cada conjunto social tiene un perfil patolgico propio, determinado por la
interrelacin de una serie de caractersticas biolgicas, sociales, culturales,
econmicas, polticas, etc., en un momento histrico dado, y por su capacidad
para eliminar la enfermedad (INE).
La epidemiologa puede aplicarse a distintos niveles:
Vigilancia para describir la aparicin de enfermedades en diferentes categoras
de trabajadores u otros grupos
y proporcionar las primeras seales de
advertencia de peligros profesionales desconocidos.
Generacin y puesta a prueba de una hiptesis sobre el efecto nocivo de
determinada exposicin y la cuantificacin de dicho efecto.
Evaluacin de una intervencin (por ejemplo, una medida preventiva como la
reduccin de los niveles de exposicin) midiendo los cambios en el estado de
salud de una poblacin a lo largo del tiempo.
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Medidas de frecuencia: prevalencia, incidencia, tasas, ndices.

La epidemiologa descriptiva se ocupa de describir la ocurrencia, distribucin,
dimensin y evolucin de la salud y de la enfermedad de distintos grupos
poblacionales; tambin describe la distribucin de los factores asociados con el
proceso salud-enfermedad-atencin. Para ello utilizamos expresiones numricas
que resumen esta informacin como son la prevalencia, incidencia, tasas e
ndices.
Los componentes de una tasa son el numerador, el denominador y el tiempo
especfico en el que ocurren los hechos. Es una medida de frecuencia de un
fenmeno que permite comparar la situacin entre poblaciones en diferentes
momentos, lugares o clases de personas.
Medidas de mortalidad:
Tasa de mortalidad general

Tasa de mortalidad especifica

Tasa de letalidad

Mortalidad proporcional

Prevalencia:

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Tasa de incidencia:

Medidas de asociacin: razn de prevalencias, riesgo relativo, riesgo

atribuible y Odds ratio
Las medidas de asociacin determinan si existe algn tipo de relacin entre un
determinado evento y algn factor especfico.

Tipo proporcionalidad
o Riesgo relativo o razn de incidencias: cociente entre la incidencia en
individuos expuestos a un factor de riesgo con respecto a la incidencia
en los no expuestos al mismo factor. Permite comparar el riesgo de
experimentar un dao entre los individuos de estos dos grupos. Estima
la magnitud de la asociacin entre un factor de riesgo y la enfermedad.
Nos dice cuanto ms probable es que un grupo desarrolle enfermedad
respecto de otro. Es ms til cuando se espera un efecto multiplicador
sobre la incidencia de base por el factor en estudio.
RR = Ie / Io
o Odds ratio o Razn de Productos Cruzados: es la medida de asociacin
para los estudios de casos y controles y los estudios transversales.
o Razn de las medias y coeficientes de correlacin

Tipo diferencia
o Riesgo atribuible o diferencia de incidencia: diferencia entre la incidencia
en los expuestos con respecto a los no expuestos. Indica en escala
absoluta cuanto ms grande es la frecuencia de enfermedad en el grupo
expuesto respecto del no expuesto. Es ms til cuando se espera un
efecto aditivo sobre la incidencia de base por el factor en estudio.
RA = Ie Io

Riesgo atribuible poblacional (RAP): es la diferencia absoluta entre la tasa o

riesgo en la poblacin total y la tasa o riesgo en el grupo no expuesto.
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Depende de la fuerza de la asociacin del factor y de cuan frecuente es en la

poblacin. RAP= Ip Io

Fraccin de riesgo atribuible poblacional (FRAP): es la proporcin de todos los

caso en la poblacin total que pueden atribuirse a la exposicin asumiendo que
la asociacin es causal. Permite predecir el impacto que tendra la remocin
del factor o el cambio en su distribucin sobre la frecuencia de la enfermedad
en la poblacin total. FRAP = (Ip Io)/ Ip

Clasificacin de los estudios epidemiolgicos

Ecolgico: en los estudios ecolgicos se utiliza informacin de la poblacin

en general con el objeto de comparar frecuencias de la enfermedad entre
grupos diferentes durante el mismo perodo o en la misma poblacin en
diferentes pocas. La unidad de observacin y anlisis es el grupo, no los
individuos en un rea determinada. Utilizan estadsticas vitales o datos de
hospitalizacin.

Compara dos poblaciones:

Poblacin
A
(FR, enf, etc)

Poblacin
B
(FR, enf, etc)

o compara una poblacin en dos momentos:

Poblacin
A
(FR, enf, etc)
Tiempo 1

Poblacin
A
(FR, enf, etc)
Tiempo 2

Transversal: sirve para cuantificar la distribucin de determinada variable

en una poblacin en un momento determinado. Son estudios de campo en
los cuales se evala al mismo tiempo la condicin de los individuos
respecto a la presencia o ausencia de exposicin y de la enfermedad.
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Ejemplo: prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en ingresantes

universitarios (bsqueda de prevalencia de hipertensin, hipercolesterolemia, fumadores).

FR presente
FR ausente
Poblacin
en estudio

Prevalencia
Odds Ratio
Enfermedad presente
Enfermedad ausente

Cohorte: se basa en la identificacin y observacin de grupos que pueden

sufrir en el futuro un dao a la salud. Los individuos se seleccionan segn
su exposicin al factor de riesgo y no deben tener la enfermedad o situacin
en estudio al inicio de la investigacin. El seguimiento de los grupos por un
perodo de tiempo permite conocer la frecuencia de aparicin del dao
(incidencia) en relacin con la presencia o no del factor de riesgo, es decir,
permite comparar la incidencia en expuestos con los no expuestos.

Expuestos al
Factor de
Riesgo
Poblacin
en
estudio
No Expuestos
al Factor de
Riesgo

Problema presente

Problema ausente

Comparar
incidencias

Problema presente

Problema ausente

Caso-control: comienzan seleccionando individuos con la enfermedad o

condicin en estudio para compararlos con individuos sin dicha
enfermedad, en relacin a la exposicin previa o no a uno o varios factores
de riesgo. Se compara el grado de exposicin a el/los factor/es de riesgo en
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ambos grupos. Se basan en la suposicin de que el factor de riesgo estuvo

con mayor frecuencia en los casos que en los controles.

FR presente
Casos
FR ausente

Poblacin
en estudio

FR presente

Comparar
frecuencia
de
exposicin

Controles
FR ausente

Estudios experimentales: se caracterizan por la introduccin y

manipulacin del factor causal, de riesgo o protector para la determinacin
posterior de su efecto. Los sujetos son asignados aleatoriamente a los
grupos control y experimental y el investigador efecta una intervencin en
el grupo en estudio.

Medidas de asociacin
Tipo de
estudio

Medida de
ocurrencia
Proporcionalidad

Ecolgico

Transversal

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Medias,
frecuencias

Prevalencia

Diferencia

Test de
diferencias de
medias, Test de
significancia de
correlacin

Razn de medias,
correlacin

Razn de
prevalencia

Medidas de
significancia
estadstica

Diferencia
de
prevalencia

Test de
diferencia de
proporciones,
Test de 2
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Cohorte

Incidencia

Caso control

Riesgo relativo

Riesgo
atribuible

Test de 2

Test de 2

Odds ratio

Riesgo
atribuible
de Levin
(RAP %)

Mantel
Haenszel
(MH

2)

Vigilancia epidemiolgica. Organizacin de sistemas de vigilancia

epidemiolgica.

En el aspecto individual y clnico, el trmino vigilancia implica un estado de alerta

responsable, con observaciones sistemticas y tomando las acciones que
correspondan en cada caso, cuando estn indicadas.
Cuando corresponde a la poblacin, el concepto recibe el nombre de Vigilancia
Epidemiolgica. Constituye el conjunto de actividades que permite reunir
informacin indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia
natural de la enfermedad o problema de salud, detectar o prever cualquier cambio
que pueda ocurrir por alteracin de factores condicionantes, con el fin de
recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes,
que lleven a la prevencin y el control de la enfermedad o evento de salud.
La vigilancia se caracteriza por:

Recopilacin sistemtica de los datos apropiados

El agrupamiento y evaluacin ordenada de dichos datos
La difusin inmediata de los resultados a los que necesitan conocerlos,
sobre todo a quienes estn en condiciones de tomar decisiones.

Para que sea til debe tener algunos atributos como: simplicidad, flexibilidad,
aceptabilidad, sensibilidad, valor predictivo, representatividad, oportunidad,
difusin de la informacin y posibilidad de intervencin local.
Para organizar un sistema de vigilancia se deben:

Establecer prioridades
Establecer objetivos
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Identificar las necesidades de informacin

Determinar las estrategias para obtener la informacin
Realizar una prueba piloto
Preparar el plan de anlisis de los datos
Establecer los mecanismos de difusin

Bibliografa
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