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EPILEPSIA
Walter De la Cruz, MD, MSc
Departamento de Epilepsia, Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas
Lima, Per.
Junio - 2014
Motivacin
Magnitud global del problema
- Cifra absoluta de enfermos (casos prevalentes totales) en un espacio y tiempo 50 millones de personas con epilepsias en el mundo.
40 millones de personas con epilepsia viven en pases en desarrollo.
5 millones de personas con epilepsia viven en LA y el Caribe.
80 90% de personas con epilepsia en pases en desarrollo no reciben tratamiento
adecuado.
Las personas con epilepsia tienen mayor riesgo de muerte prematura (2 3 veces).
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Definiciones
05/06/2014
Epilepsia
Epilepsia es un desorden del cerebro caracterizado por una predisposicin
permanente para generar crisis epilpticas y por las consecuencias neurobiolgicas,
cognitivas, psicolgicas y sociales de esta condicin. La definicin de epilepsia
requiere de la ocurrencia de al menos una crisis epilptica.
05/06/2014
Epidemiologa
Incidencia y Prevalencia
Incidencia de CE sintomtica aguda
20 35 / 100 000
40 70 / 100 000
10 49 / 100 000
Incidencia acumulada
1 3%
4 10 / 1000
4 30 / 1000
Mortalidad
1 4 / 100 000
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Clasificacin
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Generalizada
Simple
Ausencia
Compleja
Mioclnica
Secundariamente
generalizada
Atnica
Tnica
Clnica
Tnico-clnica
Crisis no clasificada
ILAE Commission. Epilepsia 1981;22:489-501.
Clasificacin de las
crisis epilpticas
No convulsiva (ausencia)
Tpica ( Complejos punta onda lenta de 3 Hz en el EEG)
Atpica ( Complejos punta onda lenta < 3 Hz en el EEG)
Convulsiva
Mioclnica
Clnica
Tnica
Tnico-clnica Atnica
("drop attacks")
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Generalizado
Epilepsia ausencia infantil
Epilepsia ausencia juvenil
Idioptica
Parcial (Focal)
Epilepsia benigna de la infancia con
puntas centro-temporales
Epilepsia de la infancia con puntas
occipitales
Epilepsia primaria de la lectura
Sintomtico
Sndrome de West
(Causa conocida)
Sndrome de Lennox-Gastaut
Criptognico
(Causa desconocida) Otros
Etiologa
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Gen 3
Injuria perinatal
Monognico
(canalopatas)
Idioptico
Gen 2
Epilepsia
Polignico
(Herencia compleja)
Ictus
Trastornos del
desarrollo
Tumores
Gen N-1
Infecciones del SNC
Gen N
Trauma cerebral
Gen 1
Sintomtico
Etiologa de la epilepsia
Crisis epilpticas
previas
Margineanu DG. Epilepsy Research 2012;98:104-15.
05/06/2014
05/06/2014
Patognesis
Epileptognesis
Neurona normal
Gla
Neurona hiperexcitable
+
Ca++
Ca++
K+
K+
+
-
Epileptognesis
++++
10
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11
05/06/2014
12
05/06/2014
Estado de los canales inicos durante las diferentes fases del potencial de accin:
inhibitorio, excitatorio y descarga epilptica
Cambio paroxstico de despolarizacin
Diagnstico
13
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Anamnesis (historia)
Examen fsico
Pruebas de diagnstico
Determinar la etiologa
Clasificar la epilepsia
Historia
Antecedentes
Injuria perinatal
Sntomas prodrmicos
Estereotipias
significativo
Factores aliviadores
14
05/06/2014
Historia
Caractersticas del evento a favor de una crisis epilptica
Aura
Examen fsico
El examen fsico general debe ser dirigido a buscar signos de enfermedades
especficas o malformaciones que causan epilepsia
Manchas caf con leche Neurofibromatosis
Macha color vino de oporto Sndrome de Stuge-Weber
Adenoma sebceo facial Esclerosis tuberosa
Asimetra en cara o extremidades Lesin lateralizada
Soplo craneano Dolencias vasculares
15
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EEG estndar
Video EEG
Neuroimgenes
EEG
EEG estndar es til para determinar el diagnstico de la epilepsia
Focal o generalizado
Asociado a historia e imgenes define el sndrome
El monitoreo continuo con EEG puede definir crisis epilpticas subclnicas (sutiles)
16
05/06/2014
17
05/06/2014
Polipuntas generalizadas
EEG de una paciente mujer de 29 aos con epilepsia sintomtica por ganglioglioma en
regin temporal derecha
18
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EEG de una paciente mujer de 39 aos con epilepsia sintomtica por displasia cortical focal
en regin temporal izquierda
35
Algunas veces
50
Nunca
15
19
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50
80
92
50
84
92
20
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% con actividad
epileptiforme
Especificidad (%)
0,9
99
0,34
99
0,5
99
Neuroimgenes
21
05/06/2014
Neuroimgenes
TC es til en la evaluacin urgente de un paciente con primera crisis epilptica
El porcentaje global de xito de la TC para detectar lesiones en epilepsias focales
es bajo (30%)
Calcificaciones cerebrales en TC
22
05/06/2014
23
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24
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Cavernomas
Gangliogliomas
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Hamartoma hipotalmico
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Hemimegaencefalia
Esquizencefalia y polimicrogiria
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05/06/2014
Neuroimgenes
Es importante que el radiofrmaco sea inyectado tan pronto como sea posible
despus del inicio de la crisis epilptica
Cendes F. Continuum (Minneap Minn) 2013;19:623-42.
28
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29
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30
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05/06/2014
Prolactina srica
La prolactina puede aumentar despus de una crisis epilptica
Debido a su vida media corta debe medirse dentro de los 20 minutos despus del
evento
Es til para la diferenciacin de las crisis tnico-clnico generalizadas o parciales
complejas de las crisis psicognicas no epilpticas, pero no de sncope.
32
05/06/2014
Diagnstico diferencial
Diagnstico diferencial
Imitadores de epilepsia
Zona fronteriza
Epilepsia
Camaleones
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05/06/2014
Sncope
Migraa
Estados disociativos
Sndrome de hiperventilacin
Mareo / vrtigo
Psicosis aguda
Simulacin
Delirio
Trastorno intermitente del movimiento
Kaplan P and Fisher R, 2005.
AIT
Amnesia global
transitoria
Migraa
Aura
Si / No
Inicio
Agudo
Duracin
Movimientos
No (nausea,
vmito, mareo)
Agudo/variable
No
No
Sntomas
positivos
Agudo
Agudo
Gradual
1 2 minutos
Segundos
a minutos
Minutos a
horas
Horas
Horas a das
Variable
Ninguno
Usualmente no
Incontinencia Variable
Muy raro
No
No
No
EEG
Epileptiforme
Lentificado
Lentificado
Normal
Normal
Trauma
Variable
Variable
Usualmente no
No
No
Post-ictal
Confuso
Rpido/alerta
Alerta
Alerta
Alerta
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35
05/06/2014
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05/06/2014
Pseudosueo
Actividad discontinua
Actividad irregular o asincrnica incluyendo movimiento laterales de cabeza
Temblor no clnico de ritmo y direccin variable
Movimiento plvico
Postura de opisttonos
Tartamudeo
Llanto
Conciencia en conserva durante la actividad motora bilateral
Cierre ocular ictal
Prolongado inmovilidad y falta de respuesta con ojos cerrados (pseudosincope)
Susurro postictal u otras respuestas motoras parciales
Benbadis S. Continuum (Minneap Minn) 2013;19:715-29.
Tratamiento
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05/06/2014
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05/06/2014
Canales de Na+
Canales de Ca+
+++
Clobazam
Etosuximida
Ezogabina
Canales de K+
Transmisin
inhibitoria
+++
+++
+++
++
Felbamato
++
++
Gabapentina
Lacosamida
+
+++
++
Lamotrigina
Levetiracetam
Oxcarbazepina
+++
+++
+
+
+
+++
+
+
Topiramato
Valproato
Vigabatrina
++
+
++
+
Zonisamida
++
++
Fenobarbital
Fenitoina
Tiagabina
Transmisin
excitatoria
+
+
++
+++
+++
++
++
+++
++
+
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05/06/2014
Crisis generalizadas
Ausencia
Mioclnica
Tnica
Atnica
Tnico-clnicos
(incluye
secundariamente
generalizadas)
Barbitricos
y tnicas
Benzodiacepinas
VGB y TGB
Ausencias y mioclnicas
Mioclnicas
LTG
40
05/06/2014
Eliminacin
(% Heptico/Renal)
Vida Media
(h)
Tiempo en
alcanzar estado
estacionario
(das)
cido valproico
90
90
>95 H
11 - 20
2-4
Carbamazepina
85
75
>95 H
8 20 *
24*
Clobazan
95
85
>95 H
10 - 30
7 - 10
Fenitoina
80
90
>90 H
30 - 100
5 - 17
Fenobarbital
95
55
75 H/25 R
70 - 140
12 - 24
Etosuximida
90
65 H
40 - 60
7 - 10
Eliminacin
(% Heptico/Renal)
Vida Media
(h)
Tiempo en
alcanzar estado
estacionario
(das)
Gabapentina
<60
100 R
5-9
1-2
Lamotrigina
95
55
90 H
15 35 **
3 6 **
Levetiracetan
95
66 R
6-8
1-2
Oxcarbazepina
90
40
45 H/45 R
5 - 15
23
Pregabalina
90
100 R
5-7
1-2
Topiramato
80
15
30 - 50 H/50 - 70 R
20 - 30
4-5
Felbamato
>90
25
50 H/50 R
16 - 22
3-4
Tiagabina
90
96
>90 H
5-9
1-2
Vigabatrina
60
100 R
5-8
1-2
Zonisamida
65
50
>90 H
50 - 70
9 - 12
41
05/06/2014
2C9
Carbamazepina
UGT
2C19
Fenitoina
Fenobarbital
cido valproico
Fenitoina
Diazepan
3A4
Carbamazepina
Midazolan
Tiagabina
Zonisamida
cido valproico
Lamotrigina
Lorazepam
Oxcarbazepina
Levemente inductores
Fenitoina
Carbamacepina
Fenobarbital
Lamotrigina (UGT)
Metabolismo heptico
Fase I: oxidacin: CYP450
Inhibidores
(2C9, 2C19, UGT, EH)
cido valproico
Felbamato (2C19)
Levemente inhibidores
(2C19)
Oxcarbacepina
Topiramato
Zonisamida
Clobazan
42
05/06/2014
Antimicrobianos
Antineoplsicos
Antipsicticos
Benzodiacepinas
Drogas
cardiovasculares
Inmunosupresores
Esteroides
Miscelneos
Control group
Phenytoin
Carbamazepine
Phenobarbital
43
05/06/2014
Concentration (pg/mL)
140
120
100
80
60
40
20
0
Etinilestradiol
(n=16)
...
..
.
.
. .
0
10
20
Oxcarbazepina
Placebo
30
Concentration (ng/mL)
160
10
40
6
4
2
0
...
. ..
. . . . .
0
50
Levonorgestrel
(n=16)
10
Time (h)
20
Oxcarbazepina
Placebo
30
40
50
Time (h)
44
05/06/2014
100
80
60
40
20
0
15
30
45
60
75
45
05/06/2014
Drogas
PB y BZD
Reaccin adversa
Arritmias y leucopenia
CBZ y PHT
CBZ y OXC
TPM, ZNS
CBZ, PHT y PB
VPA
46
05/06/2014
Reaccin adversa
Erupciones maculopapulares (5-17% de pacientes)
FBM, CBZ
FBM, VPA
Pancreatitis aguda
VPA
Riesgo moderado
Riesgo bajo
PHT
LTG
CBZ
OXC
TGB
ZNS
PB
Clobazan
LEV
GBP
VPA
TPM
FBM
VGB
Primidona
47
05/06/2014
SJS/NET
Toxicidad
heptica
Pancreatitis
Anemia
aplsica
Carbamazepina
+
+
+
Etosuximida
+
+
Felbamato
+
++
+
Gabapentina
+
+
Lamotrigine
++
+
+
Levetiracetan
+
+
Oxcarbazepina
+
+
Fenobarbital
+
+
Fenitoina
+
+
Pregabalina
Primidona
+
+
Tiagabina
+
Topiramato
+
+
+
Acido valproico
+
++
++
Vigabatrina
+
+
Zonisamida
+
+
Agranulocitosis
Lupus
eritematoso
sistmico
++
+
++
+
+
+
+
+
+
+
++
+
++
Drogas TPM,
ZNS, FBM, estiripentol
Prdida de peso
y rufinamida
Aumento de peso
VGB
PHT
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05/06/2014
Efectos Teratognicos
49
05/06/2014
xito del uso secuencial de FAEs en 470 pacientes con epilepsia sin
tratamiento previo
50
05/06/2014
Tratamiento no farmacolgico
Ciruga
Reseccin focal
hemisferectomia
Callosotomia (paliativa)
Dieta cetognica
Estimulacin cerebral
Drogas experimentales
Ciruga de epilepsia
51
05/06/2014
52
05/06/2014
Dieta cetognica
Algunos nios pueden mejorar dramticamente
Fallas de la dieta pueden llevar a un estado epilptico
Es esencial padres bien motivados
A los nios menores en edad escolar les va mejor
Es esencial una nutricionista bien entrenada
Existen diversas modificaciones disponibles
Enfoque menos riguroso se basa en la "dieta de Atkins '
resectiva
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05/06/2014
Generalizado
Epilepsia ausencia infantil
Parcial (Focal)
Epilepsia benigna de la infancia con
Idioptica
puntas centro-temporales
Epilepsia de la infancia con puntas
occipitales
Epilepsia primaria de la lectura
Sintomtico
Sndrome de West
(Causa conocida)
Sndrome de Lennox-Gastaut
Criptognico
(Causa desconocida) Otros
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05/06/2014
Theodore W. 2012
Theodore W. 2012
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05/06/2014
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