Ateno Primria em Sade enquanto instrumento de

Luta pela transformao da Sociedade

Thiago Cherem Morelli Residente de Medicina de Famlia e Comunidade
Lutar pra ns ver aquilo
que o Povo quer realizado.
ter a terra onde nascemos.
sermos livres pra trabalhar.
ter pra ns o que criamos
Lutar pra ns um destino uma ponte entre a descrena
e a certeza do mundo novo.
O debate sobre a formao dos profissionais mdicos sempre esteve bastante presente
no meio acadmico. O Movimento Estudantil teve papel central em vrios momentos, buscando
modificar a base curricular dos cursos de Medicina, como forma de aproximar a formao das
necessidades do povo, em um movimento claramente contra hegemnico. Porm, uma das
grandes dificuldades diante de tantos projetos distintos saber qual modelo de ateno
sade que devemos defender e como isso interfere no modelo de formao que queremos.
Muitas vezes os estudantes se organizam, ocupam os espaos dentro da Universidade,
mostram-se insatisfeitos com a sua formao, mas no sabem qual caminho seguir.
Um dos fatores que dificultam o estudo sobre Educao Mdica a falta de bibliografia
com o nosso jeito de ver sade. A principal referncia utilizada por esse texto foi a tese de
Doutorado em Educao do Professor Luiz Roberto Agea Cutolo.
Assim, pretendemos auxiliar e instrumentalizar os estudantes sobre o debate com
relao ao tema formao mdica, com uma nfase especial para o papel da Ateno Primria
em Sade nesse processo. Os termo Ateno Primria e Ateno Bscia sero utilizados
nesse texto enquanto sinnimos.

Os currculos mdicos ps Diretrizes Curriculares Nacionais

Para iniciar a construo do modelo de currculo que defendemos, sempre importante
fazer uma anlise do atual currculo das faculdades de Medicina, que tipo de profissionais elas
esto formando e a que interesses essa formao serve.
Um primeiro mito que precisa ser esclarecido que o processo de Reformas
Curriculares dos cursos de Medicina a partir das Diretrizes Curriculares Nacionais, apesar de
apresentar avanos, no modificou o paradigma da formao dos Estudantes de Medicina. Ou
seja, continuamos com um Modelo Biomdico de currculo e de ateno sade.

O Modelo Biomdico

Em 1910, Abraham Flexner, publica um relatrio a partir de uma pesquisa sobre o

ensino da Medicina, que ficou conhecido como Relatrio Flexner. Dentre os apontamentos
para a formao mdica, ele propunha que o ensino deveria ser feito sob um pensamento
cartesiano, sendo o corpo humano considerado uma mquina que pode ser analisada atravs
de suas peas; a doena o mau funcionamento dos mecanismos biolgicos; e o papel do
mdico consertar um defeito no funcionamento dessa mquina (CAPRA).
O Relatrio dividido em duas partes: a primeira parte, o autor trs o debate
principalmente com justificativas para a utilizao de laboratrios e hospitais, nos ciclos bsico
e clnico, respectivamente. Nos captulos em que aborda o ciclo bsico, chamado de
laboratorial, discorre sobre os dois primeiros anos do curso mdico, com as disciplinas de
anatomia, histologia, embriologia, fisiologia e bioqumica (primeiro ano). No segundo ano,
farmacologia, patologia, bacteriologia e diagnstico fsico (FLEXNER). O enfoque biologicista
no mais predominante apenas, passa e ser nicoe com a concepo que a Educao
Mdica deve estar dissociada das preocupaes sociais, pensando que os mdicos no tm
controle sobre esses elementos. Segundo Cutolo:
Nos primeiros dois anos, o diagnstico
relaciona-se com a utilizao das salas
de autpsia e experimentos,
reproduzindo as doenas em
laboratrio. Estes seriam potenciais
articuladores entre as disciplinas de
funes e estrutura normais (anatomia,
fisiologia, histologia) e a clnica
desenvolvida nos hospitais. Entende-se
que os achados de autpsia e as doenas
reproduzidas de forma experimental
dariam a... ... oportunidade de
comparar os achados laboratoriais com
os sintomas apresentados pelos
pacientes assistidos no hospital.
(FLEXNER, 1910, p. 66,).
Quanto ao Ciclo clnico, segundo Flexner, ele deve ser desenvolvido essencialmente
dentro do hospital (como um laboratrio). Esse ciclo clnico - hospitalar inicia-se no terceiro
ano com as disciplinas de obstetrcia, doenas infecciosas, clnica mdica, pediatria, cirurgia,
microscopia clnica e patologia. No quarto deveriam ser estudadas as disciplinas de cirurgia e
especialidades mdicas. Quinto e sexto ano: internato hospitalar. O ensino centrado no hospital
exposto com exausto pelo autor, onde ele apresenta as caractersticas estruturais, como
nmero de leitos ideal, ventilao, iluminao e instalaes (CUTOLO). Essa nfase
formao hospitalocntrica, demandava a construo de um local especfico para o seu
desenvolvimento: o Hospital Universitrio. Um ambiente cada vez mais prximo da concepo

de um laboratrio de investigao biomdica e clnica, e tornando-se, a principal instituio de

transmisso do conhecimento mdico.
Segundo Cutolo: Este segundo ciclo do curso teria como propsito claro o estudo das
doenas com suas implicaes clnicas. O estudo da medicina deve ser centrado na doena
de forma individual e concreta (FLEXNER). A atividade relativa ao doente, propriamente dita,
possui duas possibilidades. Uma primeira junto aos leitos de enfermaria, investigando atravs
de anamnese e exame fsico os doentes institucionalizados. Uma segunda de volta aos
laboratrios, examinando materiais como lquidos, secrees, excrees e tecidos com objetivo
de complementao diagnstica.
O objeto de estudo passa a ser os sistemas e os rgos isolados do corpo deste
indivduo, e no mais o individuo, favorecendo a disseminao das especialidades. Toda essa
nova concepo de Educao Mdica, apresentava um claro objetivo: o desenvolvimento da
indstria da doena, com o seu "complexo mdico-industrial" e a nfase da tecnologia mdica
diagnstica e teraputica (exames complementares e medicamentos).
O modelo Biomdico entra com grande fora dentro das faculdades de medicina dos
EUA, gerando inclusive o fechamento de diversas faculdades que no se adequavam aquele
padro de formao. Ao final da dcada de 40 do sculo XX, os estudantes de Medicina no
tinham quase nenhum contato com professores mdicos que exerciam a clnica geral, e sua
formao era completamente realizada dentro de um hospital. Assim, a formao estava mais
distante do contato com as enfermidades que os indivduos apresentavam em sua vida
cotidiana. Enquanto mais de dois teros das queixas dos pacientes envolvem enfermidades
mais prevalentes e menos graves, que no chegam ao atendimento hospitalar, os estudantes
tinham contato com doenas graves e mais raras, durante seus estgios na graduao
(CAPRA). A prevalncia das doenas passava a ter uma viso distorcida dentro dos hospitais
universitrios, com uma experincia reduzida dos problemas comuns em sade, estudados
distantes da comunidade, onde o contexto social do paciente era praticamente ignorado. Os
estudantes, assim, se concentram apenas nos aspectos biolgicos das doenas, considerando
o Hospital o ambiente ideal para a prtica da medicina especializada e orientada pelo complexo
mdico industrial (hospitais, indstria farmacutica, de exames complementares, altamente
especializado).

Um novo caminho, com um antigo conceito

Mesmo com a viso reducionista do adoecimento enquanto uma anormalidade apenas
biolgica e com seu tratamento dirigido a isso, diversas lacunas nesse processo no ficaram
estabelecidas. Por exemplo, embora a medicina contribusse para a eliminao de certas
doenas, muitos pacientes ainda no se sentiam saudveis, ou,mesmo com um tratamento
bem sucedido, aquilo no restabelecia necessariamente a sade do paciente. Estudos
epidemiolgicos comearam a demonstrar que a influncia da assistncia mdica foi muito
pequena na diminuio das doenas infecciosas, e que este processo estava muito mais
relacionado com a melhora da qualidade de vida da populao, quando as principais doenas
infecciosas declinaram muito antes da descoberta dos antibiticos ou vacinas.
Com essa concepo de Medicina era impossvel explicar, por exemplo, o aumento da
incidncia de cncer, diabetes, hipertenso, sem discorrer sobre as mudanas no padro

alimentar das pessoas, aumento do estresse, poluio ambiental, agrotxicos, sedentarismo...

Da mesma forma, o profissional formado, buscando apenas a interveno biolgica no
tratamento das doenas, sentia a impotncia de exigir que seu paciente realizasse exerccio
fsico dirio, quando sua carga de trabalho diria era extenuante. O Modelo Biomdico
apresentava para os estudantes um modelo de medicina totalmente insuficiente para a
assistncia de sade da populao, apesar dele tentar esconder essas contradies dentro
dos muros dos hospitais, distante das comunidades. Trazia um conceito de sade muito
interessante ao modelo de sociedade de explorao, com o objetivo central de consertar o
paciente, pra que ele voltasse ao ciclo de explorao em seu trabalho, no modificando as
causas reais do seu adoecimento.
O objetivo no era curar o paciente, mas permitir que minimamente ele se mantivesse
apto a continuar no mercado de trabalho. No se busca mais a cura, porque ela envolve
modificaes estruturais da sociedade e no permite os crescentes lucros do complexo mdico
industrial. Ou seja, o paciente com Leses por Esforos Repetitivos e Distrbios
Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (LER/Dort) vai ser manejado para o alvio da sua
dor, mas a compreenso que ele s vai obter a cura com a mudana no seu processo de
trabalho (o que envolve a interrupo da explorao), no mais visualizada por esse
estudante ou profissional da sade, com essa formao biomdica. E essas contradies no
se limitavam ao campo dos profissionais da sade. A prpria populao sentia que apesar dos
grandes avanos na cincia mdica, ainda se observava uma profunda crise na assistncia
sade.
Diante disso, um antigo conceito de sade, hegemnico em boa parte do sculo XIX,
retorna ao debate: a Determinao Social do Processo Sade Doena. Esse conceito foi a
base do debate do Movimento pela Reforma Sanitria, que nasceu da luta contra a Ditadura
Militar, e que buscava a democratizao da sade, em seu conceito mais amplo. A
compreenso desse movimento era de que Sade era muito mais do que ausncia de doena,
e que estava relacionada ao acesso a moradia, a terra, a alimentao de qualidade, a
educao, emprego, lazer, acesso aos servios de sade... Que sade define-se no contexto
histrico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo
ser conquistada pela populao em suas lutas cotidianas (8a Conferncia Nacional de Sade).
Segundo Albuquerque:
Essa a essncia da determinao social
da sade e da doena: a forma como se
organiza a produo de vida em sociedade
determina diferentes formas de viver,
adoecer e morrer para diferentes grupos
sociais.
Um cuidado importante o de diferenciar esse conceito do de Determinantes Sociais,
que esconde a verdadeira associao entre o modelo de sociedade em que vivemos e o modo
como s pessoas adoecem. Os estudos de determinantes sociais, pautados na epidemiologia
tradicional, se limitam a identificar relaes entre variveis sociais e eventos de

morbimortalidade, com uma viso bastante higienista-preventivista, que no prope mudanas

estruturais no modelo de explorao.
A partir do avano do Movimento pela Reforma Sanitria, e o questionamento do papel
dos profissionais da sade, associado a essas contradies, o modelo de formao dos
estudantes de Medicina passa a ser questionado com mais fora.
Com a criao da Associao Brasileira de Educao mdica (ABEM), em 1963, alguns
professores de Medicina passaram a ampliar o debate e reconceituar o modelo deeducao
mdica. Os prprios estudantes de Medicina, antes mesmo da criao da Direo Executiva
Nacional dos Estudantes de Medicina (DENEM), em 1986, j questionavam a formao mdica
e o papel que a medicina exercia. A partir do Encontro Cientfico dos Estudantes de Medicina
(ECEM) em 1976, em Macei, os estudantes de Medicina passam a discutir Determinao
Social do Processo Sade Doena, a estrutura do Sistema de Sade e a formao com mais
consistncia e importncia (BALLAROTTI).
Com a criao em 1991 da Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino
Mdico (CINAEM), diversas entidades passaram a debater os rumos da Educao Mdica no
pas, com o objetivo de preparar as mudanas na formao mdica. Em 2001, so criadas as
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Medicina. Porm, mesmo com os
processos de Reformas Curriculares, a Escola Mdica continua pautada no ensino hospitalar,
biologiscista, fragmentado, utilizando metodologia de ensino verticalizada, com grande nfase
nas especialidades,medicalizao e utilizao de exames complementares. Ou seja, o
problema metodolgico da formao no pode ser central nesse debate. A concepo
hegemnica biomdica, mesmo questionada, permanece intocada (CUTOLO). Pensar
Educao Mdica dissociada do debate do Sistema de Sade e do modelo de Sociedade, sem
contemplar o conceito de Determinao Social do Processo Sade Doena, s vai produzir
reducionismos reformistas.

A Ateno Primria em Sade enquanto instrumento contra hegemnico

Diante dessa anlise do paradigma biomdico e da transformao do modelo de
Educao Mdica, um debate bastante central o papel da Ateno Bsica no processo de
formao dos estudantes de Medicina e de transformao da Sociedade. importante ressaltar
que o conceito de Ateno Bsica defendido aqui difere substancialmente das propostas de
polticas governamentais (ditadas e financiadas pelo Banco Mundial), como cesta bsica de
sade para a populao. Essa anlise Governamental parte de pressupostos econmicos, com
objetivo de reduo de custos com assistncia mdica, e no visando a qualidade de
atendimento. Eles atuam em uma perspectiva focalizada, entendendo a Ateno Bsica como
um plano de sade de baixa complexidade, dedicada a populao pobre, no sentindo de
minimizar a excluso social e econmicas decorrentes da expanso do capitalismo.
A Ateno Primria defendida aqui, pensando na estruturao de um sistema de sade
pbico, base desse sistema (no s enquanto porta de entrada, mas como eixo central).
Quando colocada como instrumento contra-hegemnico na luta pela sade e pela
transformao da Sociedade, podemos analisar sob duas perspectivas:

A Luta contra o complexo mdico industrial

A primeira delas a defesa da Ateno Primria como forma de se contrapor ao

fortalecimento do complexo mdico industrial. O modelo de ateno defendido tem como
direcionamentos uma clnica resolutiva e prxima da realidade dos problemas de sade da
populao. O processo de diagnstico difere daquele de outros nveis de ateno, sendo a
frequncia de testes diagnsticos e a prescrio de medicamentos definitivamente menores
(STARFIELD). O Hospital o ambiente onde os pacientes so obrigados a tomar
medicamentos, onde os mdicos solicitam muitos exames e onde o pacoente nao tem
autonomia..
A ateno subespecializada, devido ao enfoque fisiopatolgico, falta de vnculo e
atribuio de queixas a enfermidades que no esto presentes, gera solicitao de exames
excessivos, diagnsticos e tratamentos inadequados e ansiedade aos pacientes.
O valor da espera observada na Ateno Bsica maior para definir tanto os problemas
apresentados, quanto para definir alternativas de tratamento. Por exemplo, um paciente chega
a Unidade Bsica de Sade com uma queixa de odinofagia (dor de garganta). O profissional
responsvel examina o paciente e no encontrando sinais de infeco bacteriana, orienta o
paciente a retornar caso no ocorra melhora do quadro. Em uma emergncia, ou mesmo em
um ambulatrio de especialidades, a chance de esse paciente sair com a prescrio de um
antibitico, mesmo se tratando de um caso viral, consideravelmente maior.
Essa lgica de formao e de fortalecimento da indstria farmacutica e de exames
complementares tem gerado a expanso de diagnsticos, com a invaso do que considerado
doena para o que antes era considerado normal (STARFIELD). Os fatores de riscos esto
sendo considerados como doenas, sendo a medicalizao de estados pr-doena e de fatores
de riscos se torna cada vez mais comum, com a expanso do comrcio de medicamentos para
pessoas antes consideradas saudveis.
Com uma viso viciada dos seus pacientes, o mdico especialista acaba sempre
pensando nas doenas mais raras e na forma de descart-las solicitando uma srie de exames
complementares (boa parte deles desnecessrios). Eles apresentam uma responsabilidade
aumentada com as patologias de sua especialidade. E isso que passado para os
estudantes, com um currculo repetitivo e que segue critrios de relevncia adotados por esses
especialistas. Da mesma forma, a formao desses mdicos que abastece o sistema privado
de sade e assim, o mercado da doena.
Assim, para o complexo mdico industrial, o modelo biomdico de formao extremamente
interessante, e lutar pela ateno bsica de qualidade lutar contra o complexo mdico
industrial.
O que no significa que no precisamos de bons especialistas e que o Sistema de
Sade que defendemos no precisaria de Hospitais com estrutura adequada. Mas, colocamos
o papel central aqui da Ateno Bsica, como forma de contrapor o que est colocado
enquanto modelo de assistncia sade hoje. Para a formao, Cutolo defende que a
presena de superespecialistas nas escolas mdicas seja algo necessrio, embora o seu
campo de atuao devesse ser prioritrio nos programas de residncia mdica.

Proximidade com o Povo

A segunda perspectiva de concepo de Ateno Bsica, parte desse espao como
cenrio privilegiado para compreender a Determinao Social do Processo Sade Doena. O
ensino e a prtica hospitalares criam um muro, que dificulta a visualizao das diferenas de
classe e suas consequentes contradies relativas sade e doena. No ambiente hospitalar,
os pacientes apresentam patologias graves, com risco de vida, o que passa a impresso de
que a interveno biolgica, com medicamentos e exames, seja suficiente. O ensino dentro de
um Hospital Tercirio, distante da realidade social da populao, esconde a relao do modelo
de sociedade com o processo de adoecimento dos indivduos.
O ensino extra-hospitalar deve ser uma experincia slida, prolongada e iniciada desde
o incio do curso. Deve ser a base do currculo para possibilitar o aprendizado do paciente
enquanto indivduo inserido em uma sociedade. Segundo Cutolo:
A comunidade pode ser o
centro da atividade do ponto de vista
clnico; pode ser um grande
laboratrio de pesquisas, mas,
sobretudo, deve possibilitar uma viso
mais clara do complexo sistema do
processo sade-doena e
permitir reflexes e mudanas dentro de
seu meio.

O estudante de Medicina e o Mdico militantes

Diante dessas anlises, chegamos ao ponto de apresentar um novo direcionamento: o
estudante de Medicina e o Mdico militando pela transformao da sociedade dentro do
ambiente de Ateno Bsica. A Determinao Social do Processo Sade Doena vai estar
presente em qualquer atendimento em sade, porm na Ateno Bsica, como apresentado
ate agora, esses elementos ficam evidentes e atingem uma expresso maior. E no apenas
ficam mais evidentes para o profissional, mas tambm para o prprio paciente. E essa
poderosa arma de transformao social pode e deve ser utilizada. O estudante de
Medicina/Mdico deve considerar a determinao para alm do diagnstico. Deve utilizar esse
conceito para executar aes que incidam sobre o processo de adoecimento das pessoas.
Vrios estudos tm demonstrado a importncia poltica, social, ideolgica e econmica
dos mdicos. Assim, esse profissional deve apontar ao paciente o caminho para a construo
de uma sociedade mais saudvel e menos desigual do ponto de vista material. Precisamos de
uma formao que leve o Mdico a abandonar sua posio histrica de curador-preventivista
ou de ser neutro e passar a ter uma postura crtica e de liderana, coordenando
transformaes sociais (CAPELLO).
Outra compreenso que tanto essa interveno, quanto a nossa compreenso de
Ateno Bsica no sero possveis de serem aplicadas diante de uma realidade de
precarizao e privatizao desse modelo. No possvel esperar a postura transformadora de

um profissional que trabalha para atender a demanda reprimida daquela populao, sem o
apoio multiprofissional, sem condies bsicas para realizar seu papel... Como um profissional
vai realizar esse tipo de atuao, se, trabalhando dentro de uma Organizao Social ou de uma
Fundao Estatal de Direito Privado ele corre seriamente o risco de perder o emprego? Por
isso a importncia de nos posicionarmos criticamente contra os projetos de precarizao e
privatizao desse modelo de ateno sade.
necessrio tambm estimular projetos de insero dos estudantes na rede bsica,
desde o incio do curso, porm no apenas isso. Esses estudantes devem receber superviso
adequada, receber assistncia estudantil, ter uma estrutura que permita o atendimento
adequado para a populao e que possibilite de forma satisfatria a parte pedaggica. Devem
tambm conhecer verdadeiramente a realidade daquela comunidade, atravs de visitas
domiciliares, participao e interveno nos conselhos comunitrios e conselhos locais de
sade. Experincias de internato rural, sob essa perspectiva, devem ser estimuladas.
Ou seja, alm de visualizar a relao do modelo de Sociedade com a forma como as
pessoas adoecem, esse profissional deve intervir, construir vnculos duradouros, demonstrar
essa relao para os seus pacientes e mobilizar esse indivduo para promover mudanas
sociais. O Mdico deve indicar ao seu paciente algo que podemos chamar de Prescrio
Revolucionria, ou seja, empoderar o indivduo sobre seu processo de adoecimento,
estimulando e construindo um processo de mudana.
Portanto no se pretende dar escola mdica e ao modelo de ateno um papel de
poder que modifique a estrutura econmica da sociedade, mas entender a contribuio que
eles tm no processo de transformao desta realidade (CUTOLO).
Referncias Bibliogrficas:
Cutolo, L.R.A. Estilo de pensamento em educao mdica: Um Estudo do Currculo do Curso
de Graduao em Medicina da UFSC. 2001. 230f. Tese (Doutorado em Educao),
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis. 2001.
Da Ros MA. A ideologia nos cursos de medicina. In: Marins JJN, Rego S, Lampert JB, Arajo
JGC (Orgs.). Educao mdica em transformao: instrumentos para a construo de novas
realidades. So Paulo: Hucitec,2004. p. 224-244.
Ballarotti B. O Movimento Estudantil e a Criao do SUS: uma histria na luta pela sade.
Starfield B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia.
Brasil, 2002.
Capra F. O Modelo Biomdico.
Albuquerque G. A Produo Social Humana e a Determinao da Sade e da Doena.
Capello MR. Educao em Sade: Quais os rumos da reorientao profisssional?

Flexner A. Medical Education in the United States and Canada. New York: Carnegie Foundation
for The Advancement of Teaching; 1910