ASFIXIA PERINATAL

TITO ANDRS ORTEGA TORO

RESIDENTE DE PEDIATRA
UNIVERSIDAD DEL VALLE

OBJETIVOS

Definicin
Epidemiologa
Historia
Factores de riesgo
Diagnstico
Tratamiento.

DEFINICIONES

Asfixia perinatal (APN): se puede definir como la agresin producida al

feto o al recin nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta
de oxgeno y/o de una perfusin tisular adecuada. Esta condicin conduce
a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metablica significativa.

Torres J. Asfixia perinatal. CCAP, Volumen 9 Nmero 3. 2010

DEFINICIONES

Anoxia: Es un trmino usado para indicar las consecuencias de la ausencia

total de oxigeno como resultado de un gran nmero de causas.
Hipoxia: Hace referencia a la concentracin arterial de oxigeno por debajo
de lo normal.
Isquemia: Se refiere a un nivel bajo de flujo sanguneo a las clulas u
rganos insuficiente para mantener su funcin normal.

Biagioni E, Mercuri E, Rutherford M, et al: Combined use of electroencephalogram and magnetic , resonance imaging in full-term
neonates with acute encephalopathy. Pediatrics 2001;107:461

DEFINICIONES
Encefalopata hipoxico isqumica: Es un estado neuronal anormal en el
cual el mecanismo patolgico predominante es la alteracin del flujo
sanguneo cerebral, que puede dar como resultado la muerte neonatal o
se puede manifestar posteriormente como parlisis cerebral o dficit
mental.
Guas AAP and ACOG para Encefalopata hipoxico isqumica
1.
2.
3.
4.

Acidemia metablica profunda (pH < 7) en una muestras de la arteria

umbilical.
Persistencia de score Apgar score de 0-3 por mas de 5 minutos
Alteraciones neurolgicas (convulsiones, coma, hipotona)
Compromiso multiorgnico (riones, pulmones, hgado, Corazn, GI)

Nelson Textbook of Pediatrics 19th ed.2010 . pages 566 - 568

DEFINICIONES

Alastair MacLennan for the International Cerebral Palsy Task Force. BMJ 1999; 319:1054-1059.

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia
Pases desarrollados, 1 x 1.000 nv
Pases en va de desarrollo, 5 -10 x 1.000nv

APN 23% de muertes neonatales en el planeta

HUV 2006 tercer lugar, causa de atencin 12.4%.
40 % de los supervivientes desarrollan encefalopata hipxicoisqumica
Torres J. CARACTERIZACIN DE LOS RECIN NACIDOS CON ASFIXIA PERINATAL EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
TERCER NIVEL EN COLOMBIA Revista Gastrohnup Ao 2013 Volumen 15 Nmero 2 Suplemento 2: S4-S11(mayo-junio).

HISTORIA

Little (1861)

Thomas Cone Jr., Lecture on Perinatal History American Academy of Pediatrics National Convention & Exhibition San Francisco,
October 27, 2009

HISTORIA

Freud (1897)

Thomas Cone Jr., Lecture on Perinatal History American Academy of Pediatrics National Convention & Exhibition San Francisco,
October 27, 2009

HISTORIA

William Osler (1889)

Thomas Cone Jr., Lecture on Perinatal History American Academy of Pediatrics National Convention & Exhibition San Francisco,
October 27, 2009

FACTORES DE RIESGO

Torres J. Asfixia perinatal. CCAP, Volumen 9 Nmero 3. 2010

FACTORES DE RIESGO

Anne CC. A Prospective, Community-Based Cohort Study. Risk Factors for Neonatal Mortality Due to Birth Asphyxia in
Southern Nepal. Pediatrics 2008;121;e1381

FACTORES DE RIESGO

Anne CC. A Prospective, Community-Based Cohort Study. Risk Factors for Neonatal Mortality Due to Birth Asphyxia in
Southern Nepal. Pediatrics 2008;121;e1381

FACTORES DE RIESGO
Pobre control prenatal
Trastornos hipertensivos del
embarazo
Distocias
Alteracin de la fetocardia
Alteraciones del peso
Liquido
amnitico
meconiado
Torres J. CARACTERIZACIN DE LOS RECIN NACIDOS CON ASFIXIA PERINATAL EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE TERCER
NIVEL EN COLOMBIA Revista Gastrohnup Ao 2013 Volumen 15 Nmero 2 Suplemento 2: S4-S11(mayo-junio).

FISIOPATOLOGA
Se han descrito no menos de cinco mecanismos
principales de asfixia en el neonato.
1. Interrupcin de la circulacin umbilical.
2. Alteracin del intercambio de gases en la placenta.
3. Alteracin de la circulacin hacia la placenta.
4. Deterioro de la oxigenacin materna.
5. Incapacidad del recin nacido para la inflacin
pulmonar y transicin con xito de la circulacin fetal a la
cardiopulmonar.
Torres J. Asfixia perinatal. CCAP, Volumen 9 Nmero 3. 2010

FISIOPATOLOGA

Covey M. Pathophysiology of Perinatal Hypoxia-Ischemia and the Prospects for Repair from Endogenous and Exogenous Stem
Cells. NEOREVIEWS Vol. 7 No. 7 July 1, 2006 pp. e353 -e362

Covey M. Pathophysiology of Perinatal Hypoxia-Ischemia and the Prospects for Repair from Endogenous and Exogenous Stem
Cells. NEOREVIEWS Vol. 7 No. 7 July 1, 2006 pp. e353 -e362

Distefano G. Actualities on molecular pathogenesis and repairing processes of cerebral damage in perinatal hypoxic-ischemic
encephalopathy. Distefano and Pratic Italian Journal of Pediatrics 2010, 36:63

Distefano G. Actualities on molecular pathogenesis and repairing processes of cerebral damage in perinatal hypoxic-ischemic
encephalopathy. Distefano and Pratic Italian Journal of Pediatrics 2010, 36:63

Distefano G. Actualities on molecular pathogenesis and repairing processes of cerebral damage in perinatal hypoxic-ischemic
encephalopathy. Distefano and Pratic Italian Journal of Pediatrics 2010, 36:63

Distefano G. Actualities on molecular pathogenesis and repairing processes of cerebral damage in perinatal hypoxic-ischemic
encephalopathy. Distefano and Pratic Italian Journal of Pediatrics 2010, 36:63

Distefano G. Actualities on molecular pathogenesis and repairing processes of cerebral damage in perinatal hypoxic-ischemic
encephalopathy. Distefano and Pratic Italian Journal of Pediatrics 2010, 36:63

FISIOPATOLOGA

El parto inmediato acompaado de una reanimacin

efectiva del neonato puede detener la progresin de la
lesin cerebral neonatal.

Torres J. Asfixia perinatal. CCAP, Volumen 9 Nmero 3. 2010

DIAGNOSTICO
No existe un test diagnostico para confirmar o
excluir el diagnostico de EHI, porque el diagnostico
se realiza en base a la historia clnica,
manifestaciones, examen neurolgico y resultados de
laboratorios.
Hallazgos anormales en el examen neurolgico
despus del nacimiento es el predictor mas til de que
ha ocurrido un "insulto" hipxico.
Advances in Pediatrics. Anupam Sachdeva,A. K. 2012

DIAGNOSTICO

Alastair MacLennan for the International Cerebral Palsy Task Force. BMJ 1999; 319:1054-1059.

DIAGNOSTICO
Apgar extendido INS Estados Unidos
Parlisis cerebral en RN > 2.500 gramos incrementa
Apgar menor a 3, 15 minutos.
60% con Apgar 0-3 despus de 20 minutos
generalmente fallecen.

Torres J. Asfixia perinatal. CCAP, Volumen 9 Nmero 3. 2010

Manifestaciones clnicas

Walter C. Allan. The Clinical Spectrum and Prediction of Outcome in Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Neoreviews
2002;3;e108

Manifestaciones clnicas
Sistema nervioso central es el ms afectado entre un
60-70%;
Alteraciones renales 42%
Pulmonares 26%;
Cardacas 29%
Gastrointestinales, 29%.
Torres J. Asfixia perinatal. CCAP, Volumen 9 Nmero 3. 2010

Manifestaciones clnicas

Torres J. CARACTERIZACIN DE LOS RECIN NACIDOS CON ASFIXIA PERINATAL EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE TERCER
NIVEL EN COLOMBIA Revista Gastrohnup Ao 2013 Volumen 15 Nmero 2 Suplemento 2: S4-S11(mayo-junio).

Marcadores bioqumicos
Protenas especficas liberadas por lesin de la membrana
o desde el citosol de diversas clulas del SNC.
La determinacin en LCR es preferible
La presencia de altas concentraciones seala la existencia
de dao estructural
Las protenas de mayor utilidad diagnstica y pronstica
son la EEN y la CK-BB.

Torres J. Asfixia perinatal. CCAP, Volumen 9 Nmero 3. 2010

Estudios neurofisiolgicos
El grado de anormalidad del EEG y su velocidad de
recuperacin son indicadores de la gravedad de la agresin y
del pronstico neurolgico ulterior.
La presencia de un EEG normal en los primeros das de vida
se asocia a un buen pronstico.
La
presencia
de
convulsiones,
clnicas
o
electroencefalogrficas, tiene menor importancia pronstica
que el trazado de fondo.

Torres J. Asfixia perinatal. CCAP, Volumen 9 Nmero 3. 2010

Estudios neurofisiolgicos

Walter C. Allan. The Clinical Spectrum and Prediction of Outcome in Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Neoreviews
2002;3;e108

Ultrasonografa craneal

La USC tiene un escaso valor pronstico durante las primeras

horas de vida, pero la mayora de los enfermos con asfixia grave
desarrollan cambios ultrasonogrficos en corteza y/o tlamo y
ganglios basales entre las 24 y 48 horas.

Walter C. Allan. The Clinical Spectrum and Prediction of Outcome in Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Neoreviews
2002;3;e108

Resonancia magntica
Es la principal herramienta para determinar el momento, la etiologa y
extensin del dao cerebral en la EHI.
El mejor momento para realizar la resonancia magntica convencional es a
partir de la primera semana de vida.
La alteracin de la seal normal en el brazo posterior de la cpsula interna a
la edad del trmino, predice un resultado anormal al ao de vida (muerte o
discapacidad neurolgica significativa) con una especificidad y un VPP del
100%.

Rutherford MA, Pennock JM, Counsell SJ, et al. Abnormal magnetic resonance signal in the internal capsule predicts poor neurodevelopmental outcome in
infants with hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 1998;102:323328

Resonancia magntica

Garcia. A. Asfixia intraparto y encefalopata hipxico-isqumica. Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa.
2008

TRATAMIENTO Y MANEJO

Mantener oxigenacin y ventilacin, tensin arterial en rango

normal.
Evitar la sobrecarga de lquidos.
Mantener normoglicemia entre 75 y 100 mg/dl.
Evitar la hipertermia.
Tratamiento de las crisis convulsivas
Hipotermia

Rutherford MA, Pennock JM, Counsell SJ, et al. Abnormal magnetic resonance signal in the internal capsule predicts poor neurodevelopmental outcome in
infants with hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 1998;102:323328

Manejo de las convulsiones

La EHI es la causa mas comn de convulsiones en el periodo
neonatal.
Las terapias actuales incluyen Fenobarbital, Fenitoina y
Benzodiazepinas.
Fenobarbital es efectivo solo en 29-50% de los casos.
Fenitoina solo ofrece 15% de eficacia adicional.
Benzodiazepinas, particularmente Lorazepam puede ofrecer una
eficacia adicional

Boylan GB, . Second-line anticonvulsant treatment of neonatal

seizures: a video-EEG monitoring study. Neurology. Feb 10 2004;62(3):486-8

Hipotermia

La hipotermia 33,5 C +/- 0.5 C

Antes de las 6 horas de vida
Mantenida durante 72 horas
Recalentamiento progresivo 0.2
C/ h

Rutherford MA, Pennock JM, Counsell SJ, et al. Abnormal magnetic resonance signal in the internal capsule predicts poor neurodevelopmental outcome in
infants with hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 1998;102:323328

Hipotermia
Mecanismo de accin de la hipotermia
Reduce el metabolismo cerebral.
Disminuye la utilizacin de energa.
Reduce/suprime la acumulacin de los aminocidos citotxicos y el
xido ntrico.
Inhibe la cascada inflamatoria y el factor activador de plaquetas.
Suprime la actividad de radicales libres.
Disminuye la falla energtica secundaria.
Inhibe la apoptosis.
Disminuye la extensin del dao cerebral.
Azzopardi, Denis V. Moderate Hypothermia to Treat Perinatal Asphyxial Encephalopathy. N Engl J Med 2009;361:1349-58.

Hipotermia Evidencia
Reduce elevacin de dopamina, y glutamato
Stroke 1989 ;20:904-10.

Preserva la energa metablica del cerebro

Pediatr Res 1995 ;37:667-670; Pediatr Res 1997 ;41:803-808

Reduce el incremento retardado de glutamato extracelular

Neuroreport 1997 ;8:3359-62

Reduce el edema cito toxico secundario

Pediatrics 1998 ;102:1098-1106

Inhibe la muerte celular por apoptosis

Neuropathol Appl Neurobiol 1997 ;23:16-25

Azzopardi, Denis V. Moderate Hypothermia to Treat Perinatal Asphyxial Encephalopathy. N Engl J Med 2009;361:1349-58.

Hipotermia
Criterios para hipotermia corporal total en neonatos con
encefalopata hipxico-isqumica:
Edad mayor o igual a 36 semanas.
Ingreso a la unidad de cuidado intensivo antes de 6hr de vida.
pH menor o igual a 7 o un dficit de base mayor o igual a 16 mmol/l
en la primera hora de vida.
pH 7,01-7,15 y un dficit de base de 10 = 15,9 mmol/l
Evento perinatal agudo, Apgar a los 10 minutos menor a 5, ventilacin
iniciada al nacer y por espacio mnimo de 10 minutos, presencia de
actividad convulsiva, diagnstico de moderada a severa encefalopata.
Seetha Shankaran. Whole-Body Hypothermia for Neonates with HypoxicIschemic Encephalopathy. N Engl J Med 2005;353:1574-84.

Hipotermia
Criterios de exclusin:
Anormalidades congnitas mayores.
Severa restriccin del crecimiento intrauterino (peso al nacer
menor de 1,8 kg).
Recin nacidos no ingresados a las seis horas de vida.
Efectos adversos
Aumento de la viscosidad sangunea, acidosis metablica,
disminucin de la disponibilidad de O2, hiperkalemia,
arritmias cardacas, alteracin de la coagulacin.
Seetha Shankaran. Whole-Body Hypothermia for Neonates with HypoxicIschemic Encephalopathy. N Engl J Med 2005;353:1574-84.

Hipotermia