"AO DE LA INTEGRACION NACIONAL Y EL

RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD"

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESPECIALIDAD DE MEDICINA HUMANA

Dpto. de Clnicas y Patologas

HISTORIA CLNICA

Curso

:
Psiquiatra

Docente

:
Dr. Glauco Valdiviezo

Alumnos

:
1.
2.
3.
4.

Seminario Pozo ngel Delfor

Silva Vlchez Edwin
Vega vila Lady Stefania
Vizueta Mendoza Ivette Cathery

Piura Per

HISTORIA CLINICA

LUGAR
SERVICIO

: Centro de Reposo San Juan de Dios

: Psiquiatra
ANAMNESIS

TIPO

: Mixta (participacin de paciente, el cual es consciente de su

enfermedad, prima y ta)
FECHA DE HC
: 11 de Abril del 2012
HORA
: 10:00 a.m.
TIPO DE INFORMANTE
: Confiable
1. FILIACIN
Nombre
Edad
Sexo
Raza
Religin
Grado de Instruccin
Estado Civil
Ocupacin
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Procedencia
Direccin
Forma de ingreso
Persona encargada

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Omar David Ojeda Ojeda

26 aos
masculino
mestizo
catlica
superior
soltero
ingeniero gelogo
17/10/1985
Tambogrande
Tambogrande
Amazonas 967 Castilla (Casa de ta)
consultorio externo
Prima: Tania Lpez Ojeda
Ta: Mara Luisa Ojeda

2. ENFERMEDAD ACTUAL
2.1. Molestia principal
2.2. Tiempo de Enfermedad
2.3. Forma de Inicio
2.4. Curso

:
:
:
:

ideas suicidas, tristeza, angustia, opresin en el pecho

05 meses
insidiosa ?
progresivo

2.5. Relato Cronolgico:

Paciente refiere que hace 05 meses termin una relacin amorosa de 3 aos y medio
por una decepcin, por lo que se entristeci mucho, dej de trabajar por 02 meses,
disminuy su apetito, present insomnio y lloraba constantemente, incluso lleg a
refugiarse en el alcohol durante 15 das, pero se dio cuenta que haca mal; as que viaj
a Colombia por 30 das, pero se senta igual, incluso a su retorno.
Hace 2 meses aproximadamente, dichos sntomas no cesaban; e incluso se senta muy
solo; pens que no poda ms, no tena ganas de hacer las cosas, olvidaba las cosas,
incluso intent ahorcarse, pero primo lo impidi.

Por estas razones, y consciente de que necesita ayuda, acude a este centro psiquitrico
donde recibe tratamiento ambulatorio, el cual no cumple, debido que a la segunda
semana los medicamentos prescritos (no recuerda cuales) le caan mal, refiriendo que
amaneca con malestar.
Paciente refiere que ayer se encontr en forma casual con ex - pareja e intenta
conversar con ella e incluso le pide regresar; ante la negativa, paciente regresa en mal
estado a su hogar; manifiesta que no tena ganas de vivir; sinti angustia: algo me
oprima el pecho, me faltaba el aire,
Paciente acude a consultorio a pedido de familiares, los cuales tienen miedo de otro
intento de suicidio.

2.6. Funciones Biolgicas:

Apetito
: disminuido
Sed
: conservada
Orina
: conservada
Deposiciones : disminuidas
Sueo
: insomnio, duerme de 10 p.m. a 05 a.m.; sin embargo se
despierta en varias ocasiones y piensa en ella.
Peso
: disminuido

3. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

3.1 Niez y Adolescencia
Cmo se describe?
Considera que tuvo una niez tranquila, Tena una familia estable, unida.
Era un nio muy sociable, amigable, se llevaba bien con compaeros de la
escuela y del entorno. Hasta los 10 aos visitaba constantemente a una ta que
viva sola y cerca de su casa.
Considera que en su adolescencia era un chico tranquilo, obediente, estudioso y
aunque no sala a fiestas, no tomaba ni fumaba; era muy amiguero.
Datos del desarrollo psicomotor
Aparentemente normal

3.2

Antecedentes patolgicos

Ninguna enfermedad de importancia, ni en la niez ni adolescencia. En la

adultez padece de gastritis desde que empez a trabajar; sin tratarse hasta la
actualidad.

 Hospitalizaciones previas e Intervenciones quirrgicas: Ninguna.

Traumatismos: Ninguno.
No alergia a medicamentos ni alimentos
3.3

Educacin
Paciente considera que ha sido un alumno disciplinado, destacado, obediente, e
incluso fue premio excelencia en su centro de estudios en Tambogrande; al
terminar el colegio estudi superior, escogiendo ingeniera geolgica.

3.4

Trabajo
Tiene un trabajo estable, desempendose como ingeniero gelogo; considera
que est muy bien remunerado y se siente satisfecho con su trabajo, ya que le
gusta lo que hace. Viaja cada 30 das por requerimientos de su trabajo, y
considera que tiene buena relacin con compaeros del trabajo.
En ltimos meses, no ha laborado, ha pedido licencia hasta por 02 meses, no se
siente apto para trabajar manifestando que ni quiero hacer las cosas; a veces
designo tareas propias a otras personas.

3.5

Cambios de Residencia
Viva con padres en Tambogrande, cuando empez a trabajar, se muda a Piura,
donde tiene dos casas, y viaja cada 30 das a Colombia por motivos laborales.

3.6

Vida Sexual
Vida sexual activa, no mencion desde qu edad ni cundo fue la ltima.
Ha tenido en promedio 03 a 04 enamoradas, pero terminaban rpidamente, el
mximo tiempo fue 1 ao; salvo con ltima enamorada con la que dur 3 aos y
medio y con la que ya tena planes de casamiento.

3.7

Hbitos e Intereses
No fuma.
No tiene el hbito de tomar, solo se embriagado por primera vez y durante 15
das hace 05 meses tras terminar con su novia.

3.8

Actitud frente a la enfermedad

Paciente es consciente de su enfermedad, por eso accede a peticin de sus
familiares de acudir a consulta.

 Al inicio de enfermedad, paciente cree que l poda sobreponerse y que pasara,

sin embargo con el tiempo l piensa que no poda solo; dice: yo he querido
levantarme solo, pero me he dado cuenta de que no puedo.

3.9

Sueos y ensueos: No se evalu

3.10

Otras preguntas

Tienes miedo de algo?

Al fracaso, pienso con frecuencia en eso
Cmo te sientes?
Me siento triste y muy solo,
Usted ha pensado en quitarse la vida?
S, en muchas ocasiones, e incluso yo mismo me he hecho dao
Qu dicen tus familiares a todo esto?
Ellos no me comprenden, me reprimen, me dicen que tanto va a ser
Cmo ves el futuro?
No lo s.
En qu piensas ms?
En ella, de noche se me quita el sueo, me acuerdo de ella, es como si pasara
una pelcula por mi cabeza, recuerdo las cosas que me dijo; se quiebra la voz.
Qu cosas te dijo?
Ya no quiero seguir hablando de eso por favor me siento mal, llora y se apoya
en familiar, frotndose el pecho.
Cul fue el momento ms feliz y el ms triste de tu vida?
(No responde)

HISTORIA FAMILIAR
Aspectos sincrnicos/actuales

No hay antecedentes de enfermedades mentales en el rbol genealgico de

paciente, a excepcin de ta paterna que tras muerte de esposo se deprimi por
3 meses, pero se sobrepuso.
Vive slo en Piura, pero mantiene comunicacin con su padre, madre y hermana
quienes viven en Tambogrande y a quienes visita mensualmente; adems tiene
familiares cercanos (ta y primos)que viven en Castilla y a quienes visita ms
seguido,

Descripcin general de la familia: (edad, profesin y rasgos esenciales)

 Padre : poco comunicativo, maltrataba siempre a l y a sus hermanos. Familiar

refiere que pareca que les tena odio, y era mutuo. Consumidor de alcohol.
Aparentemente sano.
Madre : sobreprotectora, de carcter dbil, preocupada. Aparentemente sana.

Dems Miembros
Hermanos: su hermano mayor llevaba a fumar a los dems, todos son
consumidores de marihuana; uno est rehabilitado, otro en prisin, el ltimo en
casa. Aparentemente sin enfermedades orgnicas.

(Angel) ayuda porfa

EXAMEN CLNICO:

SIGNOS VITALES
Presin Arterial: 125/70 mmHg
Frecuencia Respiratoria: 18 rpm
Pulso: 84 puls/min
Frecuencia cardaca: 84 puls/min

EXAMEN FSICO

APARATO CARDIOVASCULAR: sin alteraciones ni patologas previas

ABDOMEN: sin alteraciones ni patologas previas.

GNITO URINARIO: sin alteraciones ni patologas previas

MUSCULO ESQUELTICO: sin alteraciones a la ectoscopa

EXAMEN NEUROLGICO

ESTADO DE CONCIENCIA
Nivel: despierto y lcido
Contenido: orientado en persona y espacio. Al preguntrsele por el ao refiere
estar en el 2012 y tener 26 aos.

EXAMEN MUSCULAR
Tono: conservado
Movimientos involuntarios: ninguno
Coordinacin: conservada.
SENSIBILIDAD
No se evalu
PARES CRANEALES: sin alteraciones aparentes.

EXAMEN MENTAL

Porte, Comportamiento y Actitud

Apariencia general y actividad psicomotora:
Paciente con vestimenta apropiada para la estacin, intranquilo y con la
necesidad de abrazar o coger a algn familiar para no sentirse solo. Facies
depresiva. Mirada vaga e inexpresiva con tendencia al llanto fcil.
Molestias y maneras de manifestarlas
Algunas veces se senta un poco incomodo con las preguntas hechas por lo que
prefera ya no seguir conversando, abrazar a un familiar y llorar.
Actitud hacia el mdico y hacia el examen
Actitud colaboradora durante la mayor parte de la anamnesis, aunque por
momentos era esquivo a algunas preguntas.

Conciencia, Atencin y Orientacin

Despierto, atento, orientado en tiempo, espacio y persona.
Lenguaje y Pensamiento
Velocidad y cantidad del lenguaje: Se expresa a una velocidad adecuada, no se
limita a responder lo que se le pregunta, es un lenguaje fluido y su vocabulario
es amplio.
Relacin del curso del lenguaje: Su lenguaje es coherente y responde de
acuerdo a lo que se le pregunta.
Anormalidades de la estructura intrnseca del curso del lenguaje: no.

Estado Afectivo: emociones, estado de nimo, actitudes emocionales

Estado de nimo dominante: depresivo, presenta poco inters en cosas que
antes le interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras
(anhedonia), se encuentra pesimista, est muy sensible, pudiendo presentar un
llanto fcil.
Relacin entre estado de nimo y contenido: si

Percepcin
No presenta alteraciones.

Memoria y Capacidad Intelectual

Memoria: en la retencin de tres palabras no manifest dificultad en responder
i. Remota: conservada.
ii. Reciente: conservada.
iii. Retencin: conservada.
Capacidad intelectual: en algunas oportunidades mostro un poco de dificultad
para responder en algunas operaciones matemticas, debido a que no poda
concentrarse.

Compresin de la enfermedad y grado de Incapacidad: Juicio

Comprensin o conciencia de la enfermedad: paciente sabe que est enfermo y
necesita ayuda, aunque refiere muy seguido sentirse solo.
Grado de incapacidad: no
ANLISIS PSICOPATOLGICO

Paciente siente que ha disminuido su capacidad de tomar decisiones, y de iniciar acciones

por s mismo.
rea afectada
: voluntad
Trastorno Psicopatolgico
: hipoabulia.

Paciente no disfruta de actividades que antes le eran placenteras.

rea afectada
: afectividad.
Trastorno Psicopatolgico
: anhedonia.

Me siento muy triste, no tengo ganas de hacer nada, me es difcil concentrarme en otra
cosa.
rea afectada
: tendencias instintivas.
Trastorno Psicopatolgico
: depresin.
He pensado muchas veces en quitarme la vida
rea afectada
: tendencias instintivas.
Trastorno Psicopatolgico
: propensin al suicidio.
No puedo dormir, me siento intranquilo y pienso en ella.
rea afectada
: tendencias instintivas.
Trastorno Psicopatolgico
: insomnio.

CONCLUSIN DE LA APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE

Paciente es consciente de su enfermedad, presenta una severa depresin debido a un problema
sentimental.
EVALUACIN MULTIAXIAL
1.

2.
3.

Eje I: Trastornos clnicos

Trastorno depresivo mayor nico (actualmente moderado sin sntomas psicticos ni
ideacin suicida).
Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental
Rasgos de personalidad por dependencia. No hay retraso mental.
Eje III: Enfermedades mdicas
Gastritis

4.

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Problemas relativos al grupo primario
o Ruptura con su enamorada hace 5 meses
Problemas relativos al ambiente social
o Apoyo familiar inadecuado. Incomprensin.
Problemas relacionados con la enseanza
o Ninguna
Problemas laborales
o Ninguno
Problemas de vivienda
o Ninguna
Problemas econmicos
o Ninguno
Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos
o Ninguno
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen
o Ninguno
Otros problemas psicosociales y ambientales
o Ninguno

5.

Eje V: Evaluacin de la Funcionamiento Global

Actualmente deterioro moderado en los aspectos familiar, social y

laboral.

TRATAMIENTO

CENTRO DE REPOSO SAN JUAN DE DIOS

NOMBRE: OMAR DAVID OJEDA OJEDA
PRESCRIPCION:

CENTRO DE REPOSO SAN JUAN DE DIOS

INDICACIONES:

Imipramina
: durante los 3 primeros

Farmacolgico: tratamiento por 30 das

das tomar una tableta de 25 mg. antes de
y luego volver a control.
acostarse a dormir; los siguientes 3 das se
tomar 2 tabletas de 25mg. ; as en los 3
I. Imipramina ( 25 mg.)
# 12
das siguientes 1 tableta de 75 mg.
tabletas
nocturna; y seguir aumentando 25 mg ms
cada 3 das hasta llegar a los 150 mg.
Imipramina ( 75 mg.)
# 41 tabletas
Clonazepan ( 2 mg.)
# 30 tabletas
Durante la primera semana podra presentar
sntomas tales como sequedad de la boca,
III. Omeprazol ( 20 mg)
# 60 tabletas
diaforesis, visin borrosa y constipacin,
naseas o vmitos, mareos, insomnio fatiga,
etc. Sin embargo no debe dejar el

Psicoterapia interpersonal:
tratamiento para obtener mejoras.

Rp.

Explicar al paciente el carcter temporal

As mismo debe abstenerse de tomar
y el
pronstico
favorable
de
la
bebidas alcohlicas y del tabaco, porque
enfermedad depresiva haciendo nfasis
esto disminuira la eficacia del medicamento
:
tomar
una
tableta
en que tras el episodio no persistir Clonazepn
defecto mental.
diariamente antes de desayunar.
Disuadir al paciente de la prctica de Omeprazol
:tomar una tableta en el
tareas complejas.
desayuno y otra en la noche.
Aconsejarle que
importantes

no

tome

decisiones

Estimular la autoestima del enfermo y

destacar los logros y los resultados

positivos a travs de su curso vital.

BIBLIOGRAFA
LIBROS

 Delgado H. Curso de Psiquiatra. Psicopatologia. Anormalidades por reas.

Editorial cientfico Mdica. Tercera Edicin. 2000. Pg: 3-120
DSM IV TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.

Trastornos del estado de nimo. Editorial MASSON. Segunda Edicin. 2001.

Pg: 387-399

Vidal Alarcn, PSIQUIATRA, Novena Edicin, Editorial Mdica Panamericana,

1997 Buenos Aires.