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DESC de Chirurgie Pdiatrique

Session de Septembre 2009 - PARIS

Les Brlures
A Le Touze

BRULURES
Anne Le Touze, Michel Robert
Service de chirurgie viscrale et
plastique pdiatrique de Tours

DESC de chirurgie infantile


Session 21-22-23 septembre 2009

PLAN

Epidmiologie
Gravit
Premiers soins
Problmes gnraux
Soins locaux
Aprs la cicatrisation, la cicatrice
et la croissance

EPIDEMIOLOGIE
1993
86% au domicile des parents
7% loisirs
cuisine 56%
salle de bain 14%
91% thermiques (contact flammes - explosion)
7% lectriques
1% chimiques
1% radiations
SORTIE
80% domicile
10% en centre de rducation
1.2% dcs

BRULURES THERMIQUES
91%
Ebouillantement 75%
immersion 20%
projection 55%

ge de prdilection 1 3 ans

BRULURES THERMIQUES
91%
Flammes explosions 10%
barbecue

ge >7 ans

BRULURES THERMIQUES
91%
Contact solides chauds 6%
ge 1 3 ans

BRULURES ELECTRIQUES
Installations dfectueuses
Rallonges anciennes, bricoles

BRULURES CHIMIQUES
Acides ou basiques
Produits domestiques ou industriels

REPARTITION
rpartition selon la surface

rpartition selon l'ge


50%

60%

45%
40%

50%

35%
30%

40%

25%
20%

30%

15%
10%
5%
0%

20%

0 1 an

1 3 ans

3 7 ans

7 15 ans
10%

< 1 an : aucune indpendance 7%


1 3 ans : non scolariss
50%
3 7 ans : scolariss
29%
> 7 ans : indpendance
14%

0%
0-9

oct-19

20-29
% TBS

30-39

40-49

>50

EVALUATION DE LA GRAVITE
La profondeur
Ltendue estime en % de la
surface corporelle
Lge : plus srieux avant 2 ans
profondeur et surfaces gales
Localisations particulires ou
lsions associes

LA PROFONDEUR
superficielle
intermdiaire
profonde

LA PROFONDEUR CLINIQUE
Degr

Clinique

Douleur Cicatrisation

1er degr

rythme, oedme

++

4 7 jours

+++

10 20 jours

2me degr La phlyctne


Superficiel Sous-sol ros
Profond

Sous-sol rouge ou blanc +++/+

3me degr Peau parchemine

+/0

>21 jours
greffe

greffe

LA SURFACE (en % TBS)


Rapports
variants / ge
Table de lund et
browder
Paume de main
du patient = 1%

PREMIERS SOINS
Refroidir la brlure mais pas le patient
Evaluer la gravit

Surface
Profondeur
Voies respiratoires
ge

Orienter
Hospitalisation en centre spcialis avec
relai
Hospitalisation en chirurgie
Traitement ambulatoire

CRITERES DHOSPITALISATION
Dfinis par les SIOS
Fiche de recommandation de la SFETB
Qui doit-on hospitaliser?

<2ans et >5% TBS profond


>2 ans et >10% TBS profond
Brlures circulaires
Brlures lectriques
Brlures chimiques
Brlures profondes de la face, des mains et
du prine

TRANSFERT VERS LA
STRUCTURE SPECIALISEE
Premiers soins et
conditionnement avant le
transfert

Refroidir la plaie (eau ou gels)


Couvrir et rchauffer le patient
Perfuser
Analgsier
Laisser jeun

Trouver une place et choisir le


mode de transport

PREMIERS SOINS DE BRLURE


Pansements antiseptiques
Sulfadiazine argentique +/- crium
Pansements largent

Exposition lair sous


pulvrisations antiseptiques

PROBLEMES GENERAUX (I)


Lhyperthermie
Rupture de la barrire cutane
Libration de toxines et de facteurs de
linflammation
Hyper catabolisme
Infection maladie inflammatoire

Moyens daction
antipyrtiques
excision de lescarre
ventilation artificielle

PROBLEMES GENERAUX (II)


Le risque infectieux
La scarlatine ou toxidermie
La septicmie
Les infections nosocomiales
Les infections chez le brl entranent un
approfondissement des lsions

La prvention
Antibio-prophylaxie de courte dure (discute)
Isolement - sas et lavage des mains - port de
gants
Prlvements cutans rpts
Couverture antibiotique des gestes chirurgicaux
antibiothrapie adapte aux antibiogrammes

PROBLEMES GENERAUX (III)


Lhypovolmie

Exsudation plasmatique
Accroissement de la permabilit capillaire
Vasoconstriction rflexe des territoires cutans
et splanchniques

Mode daction

Remplissage vasculaire selon des formules en


fonction du poids ou de la surface corporelle, de
la surface brle, des besoins de base
(Evans, Packland)
La moiti du volume des 24 premires heures
doit passer dans les 8 premires heures
Pas de potassium les 24 premires heures

PROBLEMES GENERAUX (IV)


Lhyper catabolisme
Dperdition deau
dnergie
Fuites protidiques
ngatif

consommation
bilan azot

Nutrition
Apport calorique et protin
Cicatrisation et lutte contre linfection
Restitution de limmunit
nutrition entrale chaque fois que possible
(diminue le risque ulcreux) sinon nutrition
parentrale par KTC

PROBLEMES GENERAUX (V)


Lanmie du brl
Hmolyse intra et extracellulaire
Hmorragies (gestes chirurgicaux, ulcres
gastriques)
Mylosupresssion par modifications du
mtabolisme notamment linflammation

Moyens daction
Transfusions
Stimulation de lrythropose
Supplmentation ferrique

PROBLEMES GENERAUX (VI)


La douleur
Douleur chronique
Evaluation par des chelles de douleur
adaptes lge
Reprer les composantes anxieuses
Morphiniques retards
Morphine buvable la demande
Anxiolytiques et prsence des parents
Douleur au cours des soins
Prmdication morphinique
Anesthsie gnrale

SOINS LOCAUX
Brlures superficielles tendues : graves mais
posent peu de problmes sur le plan local

Brlures profondes type brlures par flammes


ne cicatriseront pas spontanment : recours aux
techniques chirurgicales
Brlures mosaques posent des problmes
de stratgie thrapeutique

Gestes chirurgicaux

Incisions de dcharge ou
escarrotomies (brlures
profondes)
En urgence
Sur les membres en cas
de brlures circulaires
Sur le thorax

Excision prcoce de la
brlure (brlures
profondes)
Jusquaux tissus sains
hmorragique
Jusqu laponvrose
plus dlabrant
Sous garrot
pneumatique aux
membres

TECHNIQUES DE COUVERTURE
CUTANEE : LES GREFFES
Peau mince autologue
Expanse ou pleine
Prleve aux membres ou au cuir chevelu

Homogreffe ou peau de banque


Assure une couverture transitoire
Prpare le sous-sol en apportant des
facteurs de croissance
attente de greffes disponibles

Htrogreffe ou peau artificielle


Peau de porc lyophilise
Interfaces transitoires

Excision - greffe autologue de


peau mince

18 mois plus tard

TECHNIQUES DE COUVERTURE
CUTANEE : LES MATRICES
DERMIQUES
Matrices extracellulaires de derme
depuis 1997 en France

Reconstruction du derme partir de


cellules du patient
Greffe mince autologue secondairement
Integra
Les autres substituts intgrables (nouvelle
gnration) :
Renoskin
Hyalomatrix
one step procedure
Integra one layer
Matriderm

INTEGRA
2 couches
matrice dermique
substitut pidermique transitoire

protocole trs rigoureux


cot 5 / cm2

INTEGRA : couche de
remplacemant dermique
Matrice poreuse tridimensionnelle de
fibres de collagne de tendon de veau
entrecroises et de
glycosaminoglycane (chondrotine-6sulfate)
Sert linfiltration des fibroblastes et
des capillaires partir du sous-sol
La matrice est dgrade simultanment
la formation du no-derme

INTEGRA : couche de substitut


pidermique temporaire
Feuille silicone
Contrle les pertes hydriques de la
plaie
Protection mcanique de la matrice de
derme
Sera retire ds formation du noderme (14 21 jours) et au fur et
mesure de la disponibilit dautogreffes
de peau mince (0.25 0.30 mm)

INTEGRA : protocole
Brlures profondes demble
Premier pansement au flammacrium
Excision prcoce (2 5 jours) et pose
dIntgra
Contrle rgulier du pansement
Greffe autologue de peau trs mince
ds que le derme est vascularis (14
21 jours)
Plusieurs sances de greffe
Cicatrice gre comme toutes les
cicatrices de brlure

5 juin
Excision-pose dIntegra

Brlure par flammes


le 29 mai
10 juin
Maturation du derme

26 juin
Greffable

26 juin

6 juillet
4 septembre

TECHNIQUES DE COUVERTURE
CUTANEE : LES CULTURES
pithlium autologue de culture
Technique coteuse
Patients > 70% TBS 3me degr
Problmes

Sensibilit linfection
Lit receveur parfait
Taux de prise moyen
Rsultat cicatriciel dcevant

Recherche fondamentale :
reconstitution peau totale in vitro

LES BRULURES MOSAQUES


Excision prcoce greffe
Mthode radicale et agressive
Privilgie la qualit cicatricielle
souvent excessive
Excision tardive
Dtersion spontane sous pansements
antiseptiques
Intrt du sulfadiazine argentique +/- crium
Excision tangentielle entre le 10me et le 15me
jour parfois encore possibilits de cicatrisation
spontane, sinon greffe autologue avant le
21me jour
Risque de cicatrisation tranante et donc de
cicatrice hypertrophique

Brlures mosaque

Cicatrisation trainante
Cicatrice hypertrophique

Versajet

LES BRULURES MOSAQUES


Petite zone greffer : on hsite parfois
greffer car ranon cicatricielle au site
donneur
Possible bonne indication de la
vaporisation de kratinocytes (recell)
Ranon cicatricielle moindre qui peut tre
sur une zone adjacente la zone greffer
Moins douloureux
Meilleure qualit cicatricielle probablement
Evaluation en cours (STIC multicentrique)

VAPORISATION DE
KERATINOCYTES
Prlvement dune biopsie de peau mince
(3/10me de mm)
Sparation derme-piderme dans un bain de
trypsine 37
Inhibition de laction de lyse par le lactate de
sodium
Prparation de la suspension cellulaire
(kratinocytes, mlanocytes, cellules de
Langherans)
Vaporisation de la suspension sur la plaie
1200 pour 320 cm2

Procdure recell

PETITES BRULURES (I)


SOINS LOCAUX EN EXTERNE

Vaccinations anti-ttaniques
Antibiothrapie par pnicilline (discute)
Antalgiques
Soins infirmiers
Brlure thermique du 1er degr : rougeur,
douleur
pansement gras ou biafine ou crme grasse

Brlure thermique du 2me degr superficiel :


phlyctne avec sous-sol ros, douloureux+++
ouverture de la phlyctne
pansement gras +/- sulfadiazine argentique
Interfaces, hydrocollodes,

PETITES BRULURES (II)


SOINS LOCAUX EN EXTERNE
Soins infirmiers
Brlures thermiques du 2me degr
profond : phlyctne avec sous-sol piquet
excision de la phlyctne
sulfadiazine argentique jusqu dtersion
totale puis pansement gras ou interface
Si pas cicatris en 15 jours : avis spcialis
Brlure chimique : toujours profonde et
active tant que le caustique est prsent
pH cutan
lavage jusqu pH neutre
traiter comme une brlure profonde

PETITES BRULURES (III)


SOINS LOCAUX EN EXTERNE
Soins infirmiers
Brlures lectriques : toujours
profondes, se mfier des lsions non
visibles (tendons, articulations)
sur prescription mdicale : ECG et CPK
si ltat gnral ne ncessite pas
lhospitalisation immdiate,
reconvoquer dans les 72 heures
excision greffe de peau totale ou
lambeau

EVOLUTION ULTERIEURE
LES SEQUELLES
Cicatrisation < 15 jours
Cicatrice rose et souple
Invisible 1 an
Si pas dexposition solaire

Cicatrisation >21 jours ou greffe


volution souvent hypertrophique
Placards sclreux et prurigineux
rtraction
Traiter la cicatrice

LES SEQUELLES
Fragilit de la
cicatrice
Prurit cicatriciel
Hypertrophie
cicatricielle
Constante
Dure 18 24 mois
massages
compression
cicatricielle
cures thermales

Rtractions
cicatricielles
Gne fonctionnelle
kinsithrapie
passive et active
Appareillage
reprises
chirurgicales
itratives

Squelles
esthtiques

KINESITHERAPIE
Massages : malaxage et roulott
cutan
longation des brides : posturation
Attelles permanentes ou nocturnes

PRESSOTHERAPIE
Prescrite lorsque la cicatrice va voluer
sur le mode hypertrophique
Vtements raliss sur mesure
Ports 24h/24 pendant au moins 1 an
Essayage en consultation, conseils de
lavage et dentretien
Rembourss par la scurit sociale
jusqu 4 paires / an

LES CURES THERMALES


La Roche Posay
Saint Gervais
Avene
2 cures / an
les 2 premires annes
rembourses par la
scurit sociale

3 semaines
Douches filiformes
brumisations
bains
effet anti-inflammatoire
effet anti-prurigineux

CURES THERMALES

Douches
filiformes

SEQUELLES
Fonctionnelles ou esthtiques
CHIRURGIE CORRECTRICE
Greffes de peau totale
Plasties locales
Lambeaux
Expansion cutane
Substituts dermiques et greffes de
peau mince

PLASTIES LOCALES

GREFFES DE PEAU TOTALE

EXPANSION CUTANEE

MATRICES DERMIQUES

PROBLEMES DE CROISSANCE
LA CICATRICE GRANDIT MOINS VITE QUE LE PATIENT

Sur les membres (croissance rapide)


Conserver la couche graisseuse chaque
fois que possible (vite ladhrence
cicatricielle)
VOIR LENFANT GRANDIR DES LA PHASE AIGUE

Thorax : dveloppement mammaire


ultrieur chez la fille
Conserver le bourgeon mammaire si
possible
Privilgier une couverture de bonne qualit

PROBLEMES PSYCHO-SOCIAUX
Gravit de la situation initiale avec
risque vital
Destruction de limage corporelle
Sentiment de culpabilit
Modification des relations parentsenfant et avec le reste de la fratrie
Dpression lie lhospitalisation
longue puis la longueur des suites
Difficults scolaires
prise en charge et suivi psychologique

TRAITER LENFANT ET LE RESTE


DE LA FAMILLE
Dculpabiliser
Prserver
La relation parents-enfant
Lquilibre familial

CEPENDANT, NE PAS OUBLIER QUE DANS CERTAINES SITUATIONS,


IL FAUT SE POSER LA QUESTION DE LA MALTRAITANCE

CONCLUSION
Les petites brlures peuvent tre traites en
ambulatoire mais avis spcialis 15 jours
Les brlures graves ncessitent une prise en charge
spcialise mdico-chirurgicale et multidisciplinaire
Le risque vital est la proccupation des premires
semaines
Les problmes de couverture cutane et de cicatrisation
prennent le relais
La phase de traitement de la cicatrice et des squelles
est souvent longue et douloureuse
Place de la prvention

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