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Reconnatre et prendre en charge


une gonarthrose
T. Conrozier
Si le diagnostic de gonarthrose est le plus souvent facile et ne ncessite quun examen clinique et des
radiographies standards, il est parfois ncessaire de recourir des examens complmentaires, en
particulier en cas dpanchement inaugural et/ou lorsque la radiographie est normale. Le traitement
mdical associe des mesures orthopdiques, essentielles mais pourtant souvent ngliges, et des
traitements mdicamenteux administrs par voie gnrale et/ou locale. Parmi eux, les antalgiques de
niveaux I et II, les anti-inflammatoires non strodiens, les antiarthrosiques daction lente, les injections
intra-articulaires de corticodes et dacide hyaluronique ont fait lobjet dvaluations rcentes. Le
traitement de la gonarthrose est un traitement la carte qui doit tre adapt en fonction de la
symptomatologie, de la topographie de larthrose, du stade anatomique, de lge et du terrain.
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Gonarthrose ; Traitement de la gonarthrose ; Diagnostic de la gonarthrose

Diagnostic positif

Plan
Introduction

Signes cliniques

Reconnatre une gonarthrose


Diagnostic positif
Diagnostic diffrentiel
Diagnostic tiologique

1
1
3
3

Prendre en charge une gonarthrose


valuation
Traitement

3
3
4

Conclusion

Dans la grande majorit des cas, la douleur est le motif de


consultation. Installe depuis plusieurs mois, souvent intermittente, elle est responsable dune gne la marche, survenant
pour des distances variables selon les priodes et le profil du
terrain. Elle est le plus souvent localise au niveau du compartiment ls (fmorotibial mdial ou latral) mais parfois
prdomine la partie postrieure. Il sagit dune douleur
mcanique, aggrave par la marche, le pitinement, le port de
charges, calme par le repos qui est habituellement suivi dune
priode de drouillage plus ou moins longue.
En cas datteinte fmoropatellaire isole ou prdominante, la
douleur est gnralement globale et imprcise, aggrave par la
monte et surtout la descente des escaliers, en se relevant aprs
une station assise prolonge, ou en position accroupie.
Lexamen sattache rechercher un trouble de la statique
(varus ou valgus), un panchement articulaire mme minime
par la prsence dun choc rotulien. La douleur spontane est
frquemment retrouve la pression de linterligne mdial ou
latral ou au niveau des facettes rotuliennes. Il faut aussi
apprcier les amplitudes (flessum, limitation de la flexion), la
stabilit de larticulation (tiroirs, laxit latrale) et une ventuelle amyotrophie quadricipitale. La recherche de signes de
lsion mniscale (signe de Mac Murray, grinding test), dun
trouble statique des pieds et dune pathologie de la hanche
complte lexamen clinique.
Parfois, laffection est rvle par une hydarthrose de volume
variable. En cas dpanchement volumineux, lexamen est le
plus souvent peu informatif et doit tre ralis de nouveau aprs
vacuation la plus complte possible de lhydarthrose.
Enfin, la maladie peut tre rvle par la dcouverte dun
kyste poplit, suspect devant une tumfaction douloureuse du
creux poplit et affirm par lchographie.

Introduction
Larthrose du genou est une affection frquente et souvent
invalidante du fait du caractre portant de larticulation. Sa
prvalence est leve et augmente avec lge, en particulier chez
la femme o elle atteindrait, selon les tudes, 25 % 49 % aprs
65 ans. Toutefois, seulement 40 % des arthroses modres et
60 % des formes volues deviendraient symptomatiques. Son
polymorphisme clinique provient du fait que le genou est une
articulation complexe, constitue de trois compartiments,
fmorotibial mdial, fmorotibial latral et fmoropatellaire, de
biomcanique trs diffrente, conduisant des attitudes thrapeutiques spcifiques.

Reconnatre une gonarthrose


Le diagnostic positif dune gonarthrose est le plus souvent
vident quand larthrose est volue. En revanche, il peut tre
difficile au dbut, particulirement lorsque laffection est rvle
par un panchement articulaire, faisant alors discuter toutes les
autres tiologies dune hydarthrose.
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Point fort

Critres diagnostiques de la gonarthrose du


Collge amricain de rhumatologie
Douleur du genou et ostophyte radiologique plus au
moins un des trois critres suivants :
ge > 50 ans
raideur matinale < 30 minutes
craquements lors des mouvements

B
Figure 1. Genou radiographi en schuss (A) et en extension (B).
Seul le clich en schuss permet de mettre en vidence un pincement
fmorotibial externe svre, totalement inapparent sur le clich en
extension.

En revanche, bien que peu spcifique, cest le pincement de


linterligne articulaire qui est le moyen le plus sensible pour
suivre lvolution, do limportance de raliser les clichs dans
les conditions les plus standardises possible car des variations
minimes des conditions de ralisation de la radiographie
(inclinaison du tube, rotation des pieds, lgre flexion du
genou) peuvent faire varier de faon considrable la hauteur de
linterligne fmorotibial. Comme au niveau de nimporte quelle
articulation arthrosique, on retrouve frquemment une condensation osseuse sous-chondrale et des godes localises au niveau
des zones dhyperpression.
Autres examens dimagerie
Ils sont habituellement inutiles et ne servent qu liminer
dautres tiologies (cf. infra). Larthroscanner permet toutefois
dobjectiver avec prcision des lsions localises invisibles sur les
clichs standards, en particulier au niveau du compartiment
fmoropatellaire. Limagerie par rsonance magntique (IRM) est
certainement une mthode davenir pour analyser le cartilage
avec prcision et dtecter des defects localiss, mais lheure
actuelle, lIRM ne doit pas tre considre comme un examen
de choix pour le diagnostic, et encore moins le suivi, dune
gonarthrose. Larthroscopie vise diagnostique a t abandonne et ne doit tre ralise que sil existe un doute diagnostique
aprs lIRM ou si un geste thrapeutique ou une biopsie
synoviale sont envisags dans le mme temps (cf. infra).
Lchographie a pour indication la recherche dun kyste poplit
avec ventuelle ponction vacuatrice dirige par lexamen.

Examens biologiques
Examens dimagerie
Devant un tableau clinique darthropathie chronique chez un
sujet de plus de 50 ans, la radiographie standard est le seul
examen, indispensable et le plus souvent suffisant, pour porter
le diagnostic de gonarthrose.
Radiographie standard
Le bilan radiographique dun genou arthrosique comporte un
clich comparatif des deux genoux de face en appui bipodal et
extension complte (quadriceps contracts) et un clich postroantrieur 30 de flexion (incidence dite en schuss ), un
clich de profil couch en lgre flexion et une vue axiale des
rotules, genoux flchis 45. Les radiographies standards
grandeur nature sont prfrables aux clichs digitaliss
beaucoup plus petits pour suivre lvolution du pincement
articulaire. Le clich en schuss , qui explore la partie postrieure des compartiments fmorotibiaux, permet de dtecter des
pincements invisibles sur les incidences en extension, en
particulier en cas darthrose fmorotibiale latrale (Fig. 1). Il doit
donc tre systmatiquement demand. Le clich de profil garde
son intrt en permettant dapprcier une ventuelle dysplasie
de trochle (signe du croisement) ou en montrant une cupule
dusure du plateau tibial dans certaines arthroses avances.
La vue axiale des rotules 45 de flexion suffit pour rechercher une arthrose fmoropatellaire. Des clichs 30 et 60 ne
sont utiles que pour rechercher une instabilit rotulienne chez
le sujet jeune.
La prsence dun ostophyte, mme minime, est indispensable pour porter le diagnostic de gonarthrose si lon se rfre aux
critres du Collge amricain de rhumatologie.

Ils ne sont indispensables que dans le cas o larthrose nest


pas vidente radiologiquement ou lorsquil existe un panchement articulaire. Dans ce dernier cas, tant que le caractre
mcanique du liquide na pas t prouv, on ne peut formellement exclure un panchement dune autre origine (arthrite
septique, tuberculeuse ou microcristalline, rhumatisme inflammatoire ou hmarthrose).
Par consquent, lanalyse du liquide synovial est indispensable en cas dpanchement rvlateur, ainsi quau moindre doute
sur lorigine de lpanchement. Elle revt mme une valeur
mdicolgale en cas dinfiltration.
On peut proposer comme principes de base que :
tout nouvel panchement doit tre ponctionn et analys ;
avant une infiltration, le liquide synovial doit tre prlev et
analys ;
en cas dinfiltrations successives, le liquide doit tre prlev
chaque fois et analys au moindre doute ;
sil existe une arthrose radiologique, le diagnostic de pousse
congestive ne peut tre retenu que si la formule du liquide est
mcanique (protines < 30 g/l, leucocytes < 2 000/mm3 avec
polynuclaires < 50 %).
Lanalyse systmatique du liquide doit comporter une cytochimie avec recherche de cristaux et une analyse bactriologique si le liquide est de formule inflammatoire. noter
quen cas dinfiltration pralable de corticodes retards cristalliss, une augmentation passagre et modre du nombre de
polynuclaires directement dpendante du type de corticode
utilis est possible.
Les marqueurs sanguins de linflammation (vitesse de sdimentation, protine C ractive) sont utiles pour corroborer les
rsultats de lanalyse du liquide synovial au moindre doute.

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Il ny a actuellement aucun marqueur biologique de lactivit


de larthrose utilisable en pratique quotidienne, mme si les
candidats ce titre sont nombreux, en particulier les marqueurs
de la dgradation du collagne de type II (CTX II) urinaires.

Diagnostic diffrentiel
Il ne se pose que si la radiographie standard est normale.

Douleur mcanique du genou avec radiographie


apparemment normale
Chez un sujet de la cinquantaine souffrant dune douleur
mcanique du compartiment interne du genou sans signe
radiographique darthrose, on voque une pathologie dgnrative du mnisque (mniscose) dautant plus probable sil existe
une hydarthrose de formule mcanique et des manuvres
mniscales positives. Les examens dimagerie (IRM, arthroscanner) ne seront utiles quen cas dchec dun traitement
mdical correctement conduit (repos relatif, anti-inflammatoires
doses efficaces, deux trois infiltrations de corticodes), la
mniscectomie aprs 50 ans est dconseiller du fait du risque
majeur darthrose svre quelle induit.
Chez un patient plus g, on voque de prime abord une
ostoncrose du condyle interne, plus rarement du plateau
tibial, ou une fracture de contrainte du plateau tibial justifiant
la ralisation dune IRM.
Le diagnostic dalgoneurodystrophie est habituellement facile
dans 70 % des cas o linterrogatoire retrouve une cause prcise
(traumatisme, immobilisation). Les signes radiologiques sont
retards de plusieurs semaines par rapport la prsentation
clinique (douleur diffuse, gonflement global avec parfois petite
hydarthrose de formule mcanique). La scintigraphie osseuse ou
mieux encore lIRM permettent le diagnostic prcoce.
Les tendinopathies (quadricipitale, rotulienne, de la pattedoie, de la bandelette de Maissiat) touchent habituellement des
sujets plus jeunes, volontiers sportifs. Le diagnostic est purement clinique (interrogatoire, examen articulaire normal,
douleur dinsertion tendineuse) et le recours lchographie,
voire lIRM, est rarement ncessaire. La prsence dun panchement articulaire limine le diagnostic de tendinite.

panchement articulaire inaugural


avec radiographie normale
Il faut avant tout sacharner liminer une arthrite septique
ou tuberculeuse. La ponction vacuatrice, la plus complte
possible, et lanalyse cytochimique et bactriologique du liquide
synovial sont donc indispensables, tant pour le diagnostic que
sur un plan mdicolgal.
Devant un liquide de formule mcanique, on voque une
pathologie mniscale, une chondromatose synoviale, une
ostoncrose ou une ostochondrite du condyle interne. LIRM
est alors lexamen de choix qui permet daffirmer le diagnostic
dans la grande majorit des cas.
Si la formule du liquide est inflammatoire, le diagnostic de
pousse congestive darthrose doit tre limin, mme en cas
darthrose radiologique. On voque, aprs avoir limin une
arthrite infectieuse, une arthrite microcristalline (goutte ou
chondrocalcinose) ou une monoarthrite inflammatoire (polyarthrite rhumatode, spondyloarthropathie, en particulier
arthrite ractionnelle).
Une hmarthrose oriente vers une synovite villonodulaire,
dont le diagnostic est affirm par lIRM et la biopsie synoviale,
une chondrocalcinose articulaire ou une tuberculose.

Diagnostic tiologique
Larthrose du genou est le plus souvent considre comme
primitive . Elle est alors bilatrale dans deux tiers des cas.
Lge de dcouverte est en moyenne de 65 ans pour larthrose
fmorotibiale, plus prcoce pour larthrose fmoropatellaire.
On considre que larthrose est secondaire quen cas
darthrose unilatrale avec notion de traumatisme du genou
(rupture dun ligament crois, lsion mniscale grave, contusion

svre de la rotule) ou de mniscectomie, ou encore en cas de


trouble important de la statique (genu varum ou valgum,
instabilit rotulienne).
Le rle de lobsit, dun surmenage sportif ou professionnel,
et linfluence des facteurs gntiques sont plus difficiles
prouver mme si leur rle dans lapparition et la gravit de la
gonarthrose est aujourdhui bien dmontr. La chondrocalcinose et la chondromatose synoviale peuvent, selon les cas,
tre la cause ou la consquence de larthrose.

Prendre en charge
une gonarthrose
valuation
Le traitement de la gonarthrose repose sur lassociation de
mesures non pharmacologiques et pharmacologiques [1-3] et
ncessite dtre individualis en tenant compte des facteurs de
risque pour le genou (obsit, contrainte mcanique, activit
physique), des facteurs de risque gnraux (ge, comorbidit,
polymdication), du niveau dintensit de la douleur et du
handicap, des signes dinflammation et de la situation et du
degr des lsions structurales (Tableau 1).
Pour cela il est important de dterminer les ventuels facteurs
de risque qui peuvent tre corrigs tels que le surpoids, certains
troubles de la statique ou certaines activits risque.
Par ailleurs, il faut replacer lpisode douloureux motivant la
consultation dans lhistoire de la maladie. La douleur et le
Tableau 1.
Recommandations europennes (European League Against Rheumatism
[EULAR] 2003) pour la prise en charge de la gonarthrose.
1. La prise en charge optimale de la gonarthrose ncessite lassociation
de modalits thrapeutiques, non pharmacologiques et pharmacologiques
2. Le traitement de la gonarthrose doit tre individualis en fonction :
A. des facteurs de risque pour le genou (obsit, contrainte
mcanique, activit physique)
B. des facteurs de risque gnraux (ge, comorbidit, polymdication)
C. du niveau dintensit de la douleur et du handicap
D. des signes dinflammation, par exemple dun panchement
E. de la situation et du degr des lsions structurales
3. Le traitement non pharmacologique de la gonarthrose doit comporter
les lments suivants : information rgulire, exercices physiques, appareillage (cannes, semelles orthopdiques, orthses) et rduction pondrale
4. Le paractamol est lanalgsique par voie orale de premire intention :
en cas de succs, on lui accorde la prfrence comme analgsique au
long cours
5. Les applications locales dAINS ou de capsacine sont cliniquement
efficaces et sans effet nocif
6. Les AINS peuvent tre envisags en labsence de rponse au paractamol. Chez les patients prsentant un risque gastro-intestinal lev,
il convient dutiliser des AINS non slectifs, associs des agents gastroprotecteurs efficaces, ou des inhibiteurs de la Cox-2
7. Les analgsiques opiacs, associs ou non au paractamol, sont des
alternatives utiles chez les patients prsentant une contre-indication
aux AINS, y compris les inhibiteurs slectifs de la Cox-2, o chez lesquels ils sont inefficaces et/ou mal tolrs
8. Les traitements de fond (sulfate de glucosamine, chondrotine sulfate,
extrait dinsaponifiable davocat et de soja, diacrine, acide hyaluronique) ont des effets symptomatiques et sont susceptibles dentraner des
modifications structurales
9. Linjection intra-articulaire de corticodes retards est indique pour
les pousses douloureuses, en particulier lorsquelles saccompagnent
dun panchement
10. Une prothse totale pourrait tre envisage chez des patients ayant
des signes radiographiques de gonarthrose avec douleurs rfractaires
et handicap
AINS : anti-inflammatoires non strodiens.

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Tableau 2.
Indice algofonctionnel des gonopathies de Lequesne.
Douleur ou gne
La nuit ?
Non

Seulement en remuant ou selon la posture

Mme immobile

mniscopathie extrusive tait un facteur prdictif de dgradation du cartilage. En pratique, cela incite raliser une IRM
chez les patients qui, malgr un interligne peu pinc, souffrent
beaucoup ou prsentent des panchements rcidivants, et
suivre de prs lvolution du pincement de linterligne radiologique chez ceux qui prsentent des anomalies faisant craindre
une chondrolyse rapide. En revanche, un simple clich standard
tous les 2 ou 3 ans est suffisant en cas de gonarthrose peu
symptomatique.

Lors du drouillage matinal ?


Moins de 1 minute

De 1 15 minutes

Plus de 15 minutes

Lors de la station debout ou sil faut pitiner 30 minutes ?


Non

Oui

Non

Seulement aprs une certaine distance

Trs rapidement et de faon croissante

Pour vous relever dun sige sans laide des bras ?


Non

Oui

Primtre de marche maximal en acceptant davoir mal


0

Limit mais suprieur 1 km

Environ 1 km (15 min)

500 900 m (8 15 min)

300 500 m

100 300 m

Moins de 100 m

Une canne ou une bquille ncessaire

+1

Deux cannes ou deux bquilles ncessaires

+2

Difficults dans la vie quotidienne


Avez-vous des difficults pour :

0
2(a)

Monter un tage ?
Descendre un tage ?
Vous accroupir compltement ou vous mettre genoux ?
Marcher en terrain irrgulier ?
(a)

(Fig. 2)

Il convient avant tout de rassurer le malade, en lui expliquant


que la gonarthrose est une affection bnigne, permettant de
mener une vie normale au prix de quelques adaptations, et que
le plus souvent elle nest pas synonyme de prothse court
terme. Le traitement repose en premier lieu sur des mesures
orthopdiques mdicales et les mdicaments vise antalgique.

Traitement orthopdique mdical [1-5]

Lorsque vous marchez ?

Aucune limitation

Traitement

0 = nant ; 0, 5 = petite ; 1 = moyenne ; 1, 5 = grande ; 2 = impossibilit.

handicap peuvent tre apprcis quantitativement laide dune


chelle verbale ou visuelle analogique et par lindice de Western
Ontario and McMaster (WOMAC) compos de 24 questions. La
gne fonctionnelle est bien value par lindice algofonctionnel
de Lequesne (Tableau 2) qui permet de coter de faon reproductible la douleur et la gne en moins de 3 minutes. Cet indice
est une aide prcieuse pour suivre lvolution clinique et
orienter le traitement.
La dcision thrapeutique doit toujours tre fonde sur les
lments cliniques car il nexiste pas de paralllisme entre
lvolution anatomique et la symptomatologie douloureuse. En
effet, chez un mme patient, la gne fonctionnelle peut diminuer alors que le pincement sest aggrav. Toutefois, il a t
suggr que les pousses congestives pourraient correspondre
des priodes de chondrolyse. En revanche, lIRM trouve toute sa
place en cas de discordance radioclinique en permettant
dobjectiver parfois des signes de souffrance de los souschondral, une mniscopathie ou un panchement infraclinique et dorienter alors la thrapeutique. Il a en effet t
dmontr que la prsence dun dme mdullaire et dune

Il est essentiel et souvent nglig [6]. Son but est de rduire les
pressions supportes par larticulation et de maintenir sa
fonction. En priode douloureuse ou un stade avanc, il est
conseill dviter la marche ou la station debout trop prolonges, le port de charges lourdes, lexcs pondral (la pression sur
le genou lors de la marche est de cinq six fois le poids du
corps chaque pas). Le port dune canne tenue du ct sain
allge considrablement les pressions exerces sur le genou. Le
port dorthses plantaires amortissantes est utile pour corriger
un trouble de la statique du pied ou pour rduire les pressions
lies un varus ou un valgus important. Paralllement, la
rducation est destine maintenir une bonne fonction
musculaire et vise renforcer les quadriceps dont latrophie est
cause dinstabilit du genou. Elle est contre-indique en priode
de pousse congestive. Il sagit le plus souvent dun travail actif
isomtrique auquel on associe des exercices dtirement des
ischiojambiers. On peut viter lapparition dun flessum, par des
sances quotidiennes de postures et par la kinsithrapie. La
prescription de cures thermales peut senvisager dans ce cadre,
la crnothrapie ayant par ailleurs des vertus antalgiques et
myorelaxantes souvent utiles, tout comme les diffrentes
techniques de physiothrapie qui peuvent tre utilises en
traitement dappoint [4]. Enfin, en cas de laxit importante ou
de subluxation de la rotule, le port dune genouillre adapte
peut apporter un certain soulagement.

Traitement mdicamenteux vise antalgique


Il est presque toujours ncessaire partir dun certain stade
dvolution. Dans la mesure o il ny a pas de preuve formelle
dune efficacit suprieure des anti-inflammatoires non strodiens (AINS) sur les antalgiques, ces derniers doivent tre
envisags en premire intention compte tenu de leur faible
toxicit [2, 3], mais ils doivent tre utiliss dose suffisante avant
de conclure leur inefficacit (4 g/j de paractamol par exemple). Lors des pousses congestives, lutilisation des AINS est
logique puisquils sopposent linflammation synoviale
responsable de la douleur et probablement de laggravation des
lsions cartilagineuses. Lutilisation des AINS a t longtemps
essentiellement limite par leur toxicit digestive. Les AINS
inhibant slectivement la Cox-2 rduisent significativement ce
risque de complications digestives graves, nont pas deffet
antiagrgant. En revanche, les manifestations rnales, les
troubles ioniques et les effets sur la pression artrielle et les
accidents vasculaires thrombotiques sont retrouvs une
frquence identique avec les AINS classiques et les inhibiteurs
slectifs de la Cox-2. Laugmentation du risque cardiovasculaire
est corrle la dose dAINS/coxibs, la dure du traitement et
la puissance dinhibition de la cyclo-oxygnase, mais pas au
rapport dinhibition (Cox2/Cox1). Les AINS, y compris les
coxibs, sont donc habituellement indiqus en cures courtes lors

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Diagnostic darthrose

Pousse congestive

Mesures orthopdiques

Antalgiques

Physiothrapie
Kinsithrapie

et/ou

Coxibs

AINS IPP

AASAL

Acide hyaluronique

Infiltrations de corticodes

Chirurgie
Figure 2. Arbre dcisionnel. Stratgie thrapeutique dans la gonarthrose. AINS : anti-inflammatoires non strodiens ; AASAL : antiarthrosique daction
lente ; IPP : inhibiteurs de la pompe protons.

des pisodes de pousse congestive et dans les cas darthrose


svre dans le strict respect des contre-indications digestives,
vasculaires et rnales [2, 3].

Traitements antiarthrosiques
.

Dans les conditions actuelles de lautorisation de mise sur le


march (AMM), les antiarthrosiques symptomatiques daction
lente ne doivent tre utiliss que dans le but damliorer les
manifestations algofonctionnelles de larthrose et de diminuer la
prise dantalgiques ou dAINS comme cela a t dmontr par
des tudes contrles [7-9]. Ces mdicaments ont pour caractristiques dtre des antalgiques spcifiques de larthrose et
davoir un effet retard (6 8 semaines en moyenne) et
rmanent (2 mois). On peut les utiliser seuls ou en association
avec un antalgique ou un AINS. Dans ce cas, la poursuite de
lantiarthrosique daction lente ne se justifie long terme que
sil a permis de rduire significativement leur consommation.
Un antiarthrosique daction lente doit logiquement tre prescrit
pour une dure de 4 6 mois afin de juger de son efficacit. En
cas dchec, on peut en essayer un autre, mais il ny a pas
actuellement de donne permettant de conseiller lassociation
de plusieurs antiarthrosiques daction lente ou leur prescription
en alternance. La dure optimale du traitement nest dfinie
pour aucun dentre eux. Lutilisation chaque consultation
doutils dvaluation comme lindice algofonctionnel de
Lequesne (Tableau 2) permet dapprcier de faon quantitative
lefficacit du traitement et par consquent de justifier sa
poursuite ou son interruption. Le terme de chondroprotection est souvent employ propos des antiarthrosiques
daction lente. Actuellement, mme si les rsultats exprimentaux et ceux de plusieurs tudes cliniques [8, 10, 11] suggrent
fortement que certains dentre eux possdent un pouvoir
chondroprotecteur, les autorits de sant ne reconnaissent pas
aux antiarthrosiques daction lente le pouvoir de ralentir
lvolution de larthrose.

Infiltrations de corticodes
Le traitement des pousses congestives repose avant tout sur
les injections intra-articulaires de corticodes retards en suspension qui calment gnralement bien la douleur en rduisant la
congestion synoviale [12]. Les plus utiliss sont les corticodes
retards en suspension microcristalline, plus rarement en
solution ; on privilgie habituellement ceux dont leffet est le
plus prolong (btamthasone, cortivazol, mthylprednisolone,
hexactonide de triamcinolone). Les mta-analyses rcentes [13]
permettent daffirmer leur effet bnfique sur la douleur dans la
gonarthrose avec une efficacit rapide mais de courte dure

(infrieure 8 semaines). Leur mcanisme daction est bas sur


linhibition des enzymes responsables de linflammation
synoviale et de la destruction du cartilage et il est donc logique
de les rserver aux pousses congestives. En cas dpanchement
articulaire, celui-ci doit tre pralablement vacu la fois dans
un but diagnostique et thrapeutique (efficacit de linfiltration
renforce). Les infiltrations de corticodes sont contre-indiques
en cas dinfection locale ou gnrale, de matriel intraarticulaire, dallergie vraie (excipient) et dhypocoagulabilit
svre. Le rapport bnfice/risque mrite dtre valu en cas de
diabte sucr. Le risque, souvent avanc, daggravation de
larthrose nest absolument pas dmontr, mais par prcaution
le nombre dinjections est habituellement limit trois ou
quatre dans lanne pour une mme articulation. Une tude
contrle, randomise versus placebo a dmontr que trois
injections intra-articulaires par an, deux annes conscutives,
dactonide de triamcinolone navaient aucun effet dltre sur
lpaisseur du cartilage [14]. Les injections intra-articulaires de
corticodes doivent tre ralises par un praticien entran, en
intra-articulaire strict, dans des conditions dasepsie rigoureuses,
aprs avoir prlev et analys le liquide synovial. Une mise en
dcharge passagre peut tre conseille en cas de suspicion de
chondrolyse rapide.

Viscosupplmentation
La viscosupplmentation par injection intra-articulaire dacide
hyaluronique est un concept fond sur la constatation quau
cours de larthrose, le liquide synovial perd une partie de ses
proprits lastovisqueuses du fait dune diminution du poids
molculaire et de la concentration de lacide hyaluronique.
Inject par voie intra-articulaire, celui-ci agirait dune part en
restaurant les proprits rhologiques dfectueuses (viscosit et
lasticit) du liquide synovial, et dautre part par un effet antiinflammatoire (rgulation de lactivit des lymphocytes et des
macrophages, inhibition de la production de prostaglandines) et
antalgique (effet direct sur les rcepteurs nociceptifs).
Les viscosupplments (Tableau 3) sont des drivs de lacide
hyaluronique de haut poids molculaire (de 0,7 6 millions de
daltons) obtenus par biofermentation ou extraits de crtes de
coq. Le schma thrapeutique au cours de la gonarthrose
dpend du poids molculaire et de la formulation du viscosupplment et consiste habituellement en trois injections intraarticulaires de 2 2,5 ml dacide hyaluronique 1 semaine
dintervalle. Depuis peu, des viscosupplments rticuls de haut
poids molculaire permettent des protocoles en une seule
injection annuelle. La plupart des tudes contrles versus
placebo publies sont en faveur de lefficacit de la visco-

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Tableau 3.
Nom et caractristiques des viscosupplments inscrits sur la liste des produits et prestations mentionns larticle L 165-1 du Code de la Scurit sociale.
Poids molculaire(a)

Concentration

Origine

Classification

0,7-1 mDa

1%

Animale

Mdicament

Sinovial

0,7-1 mDa

1%

Biofermentation

Dispositif mdical

Supartz

0,7 mDa

1%

Animale

Dispositif mdical

Adant

1 mDa

1%

Biofermentation

Dispositif mdical

Ostnil

1,2 mDa

1%

Biofermentation

Dispositif mdical

Go-On

1,6 mDa

1%

Biofermentation

Dispositif mdical

Structovial

1,6-2 mDa

1%

Biofermentation

Dispositif mdical

Synochrom

1,6-2 mDa

1%

Biofermentation

Dispositif mdical

Orthovisc

1,9-2,8 mDa

1,5 %

Biofermentation

Dispositif mdical

Euflexxa

2-3 mDa

1%

Biofermentation

Dispositif mdical

Arthrum

2,2- 2,8 mDa

2%

Biofermentation

Dispositif mdical

Synvisc

6 mDa

0,8 %

Animale

Dispositif mdical

Synvisc One

6 mDa

0,8 %

Animale

Dispositif mdical

Durolane

92 mDa

2%

Biofermentation

Dispositif mdical

Nom
Hyalgan

(a)

Approximatif, dclar par le laboratoire.

mdaillon rotulien et une pice tibiale en polythylne. Le


choix de la cimentation et de la conservation du pivot central
dpend des habitudes du chirurgien. Globalement, les rsultats
sont bons dans 80 % des cas. Le taux global de survie de la
prothse 18 ans est estim 87 %. Les indications des
prothses unicompartimentales sont limites aux sujets de plus
de 60 ans, souffrant dune arthrose strictement unicompartimentale, sans participation fmoropatellaire, gardant un genou
stable et sans dsaxation importante. Les rsultats fonctionnels
des prothses fmoropatellaires sont encore dcevants, et leur
indication reste donc limite.

supplmentation tant sur la douleur que sur lamlioration de


la fonction au cours de la gonarthrose [15, 16] . Nanmoins,
certaines tudes se sont avres ngatives, laissant encore planer
un doute sur le degr defficacit relle de certains viscosupplments. Les effets secondaires de lacide hyaluronique sont
strictement locaux, habituellement mineurs. Le traitement par
injection intra-articulaire dacide hyaluronique a t recommand par le Collge amricain de rhumatologie, lAmerican
Pain Society (APS) et lEuropean League Against Rheumatism
(EULAR) dans le traitement de la gonarthrose. Lacide hyaluronique est indiqu dans la gonarthrose en dehors des pousses
congestives, sans contre-indication dordre gnral en dehors
des situations risque infectieux, ni limitation de stade
anatomique. Nanmoins, son efficacit parat suprieure dans
les arthroses modres que dans les stades avancs de la
maladie.

Conclusion
Affection frquente et souvent invalidante lorsquelle est
volue, la gonarthrose doit pouvoir bnficier dune prise en
charge globale, associant des mesures orthopdiques des
thrapeutiques mdicamenteuses avant de recourir la chirurgie
prothtique qui peut tre retarde, voire vite, dans de
nombreux cas. Les mesures thrapeutiques prendre face un
patient souffrant de gonarthrose sont bien codifies et ont t
rcemment mises jour et publies par un groupe dexperts de
lEULAR (Tableau 1).

Lavage articulaire
Il consiste laver larticulation en passant 1 2 l de srum
sal isotonique sous anesthsie locale laide de deux trocarts,
pour en retirer les cytokines, les protases, les produits de
dgradation du cartilage et les cristaux responsables dun effet
phlogogne. Son efficacit court terme (1 mois) est quivalente celle dune infiltration de cortivazol, mais elle apparat
suprieure au sixime mois. Lavage et dbridement arthroscopiques font toutefois lobjet de rserves quant leur relle
efficacit depuis quune mta-analyse a montr pour lune et
lautre de ces deux techniques labsence de relle supriorit par
rapport au placebo [3].

Traitement chirurgical
Il est indiqu en cas dchec dun traitement mdical complet, correctement conduit pendant une dure suffisante.
Les techniques conservatrices (ostotomies de valgisation ou
de varisation) sont rserves aux arthroses fmorotibiales
mdiales ou fmorotibiales latrales secondaires un vice
architectural chez les patients de moins de 60 ans. La chirurgie
conservatrice de larthrose fmoropatellaire (transposition
interne ou avancement de la tubrosit tibiale antrieure,
section de laileron rotulien, patellectomie) est peu satisfaisante
et de moins en moins propose. La toilette chirurgicale par
arthroscopie doit tre proscrite. Effectivement, leffet lavage
peut tre obtenu sans opration, et on sait maintenant que la
rgularisation cartilagineuse (shaving) ou mniscale aggrave une
arthrose prexistante.
Larthroplastie est propose aprs 60 ans ou plus prcocement
en cas darthrose svre lorsque lostotomie est contre-indique
(arthrose pluricompartimentale). Il sagit le plus souvent dune
prothse totale comportant une pice fmorale en mtal, un

Rfrences
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T. Conrozier (thierry.conrozier@chu-lyon.fr).
Service de rhumatologie, Centre hospitalier Lyon-Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bnite cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Conrozier T. Reconnatre et prendre en charge une gonarthrose. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait
de Mdecine Akos, 7-0730, 2011.

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