(nuz Alnnin VtlRiuevn

\Atodos de

F. Gennnr:o Srco M.

explorue im
rGdiolgicm

INTRODIJCCION
Grapias al descubririento de los rayos X,
realizado por Guillermo C. Roentgen en
1895, Ia medicina dio un gran pso liacia el
descubrin',iento de las alceracines orgnicas. C on Ja imp re_s!^q de Ia. primera radio grata torcica/ en L896, se iniciaron diversas
investigaciones a fin de lograr estudios de
precisi-n, los cuales han tenido gran
Flyor
xito, sobre todo porque actuaknente s;dis;
pone de equipos de alta resoiucin. .En ictuaiidad, el anlisis radiolgico es
impre-scindible en'el diagnstico clico, y
es solicitado. tanto en forma prevenv"
como evolutiva. Sin duda, eI estdio radioigico de trax es el que con mayor frecuencia se solicita gracias a la g-ran canridad de
datos que aporta por. eilo, es necesario
conocer eus diferentes modalidades, ya que
cada estudio tiene indicaciones irtiu-

cornputarizada" Entre los procedimientos

invasivos se incluyen ia broncogrnfir,-t,

,rr_
g:.cgrafia puhoonr, I" anglografi^ bilrrqrirt
y Ia angi.ografra por sustrccIn din
. En este captulo se describirn la"s ca,racr{j_
rsticas..de cada procediuriepco, descando
sus indicaciones y contraindicaciones..

PROCEDIMIENTOS
NO II\TVASIYOS
Los proced-i:nientos no invasivos son

Seuellos que se reaiizan en pacientes ambu-

latorios; su utilizrcin nd.i:npiir:a riesgo

para la vid del pacienre, pues nb se empla

el equipo intervencionista {catter"s, gl-i^s,
sondas, etc.). n. los prrafos subseenres
se anaiiza cads uno de los pror:edimientos
incluidos en esra clasificacin.

iaes.

Dado el avance recnolgico y cientfico Teleradiografi a de trax

actual, la radiologra. aplica dos tipos de
procedimientos: los no invasivos ylos inComo lo inCica el prefijo
tde ("cfiLz,
vasivos. Entre los prir'eros se encuentran lejosJ, a esre procedimienro sS.iego
leilama tl*rrrIa telerradiograta de rrax; las radiogra- Sqgrrf, porque el tubo de rayos X se coloc
firf., anrerop.osteriores {AP), Iateralei y "lejos" de la placa {a 1.80 o 2 rr..l.Esra ccnica
oblicuas; la proyeccin lordtica; romo- debe efecruarse en inspilacin prounda; el
grafa lineal; ultr.sonido y romograa pacienre debe esta en bipedestain, con los
L,J

14 , c.p. t. ExpLoRActoN RADroctc,a.

hombros y los brazos "adheridos" ala Placa,
::^ r.lqTienda emplerr kiiovolca;es
de tal manera que puedan desplazarse las (80 a 100. kJ/] a fin e lograr un *JIo, airos
.on"
escpu1as y evitar la superposicin de imgetrasre radiolgico.
nes con el parnquirna puJ.monar; ei haz de
considera que un estudio cnicamenre
,Se
rayos penetra por la parte posterior del trax aoecuaoo
es aquel que permire visuali:ar
is
(fig. 1.1).
primeras cuarro vrrebras or.r, .r-,r,
y
Es de gran importancia tomar 1as precaucontrasre que posibilite ia identificarn
de
ciones antes mencionadas pafa evaluar. ras. orrerentes estmcturas del rrax.
correctamente las diferentes estructuras
En ocasiones, se ecomie,rd^ rt-irr
tcni_
del crax, situadas en condiciones ahatmi- cas de.ma1,or kilovoltaje I20 a
t.idl-, prru
I
cas normales, con 1o cual se evita la posibi- visunlizar correcramenre meciia;-;;
bro_
liciad de hacer interpretaciones errneas y quios y" patologa sea en estos
csos, el
magnificar estructuras no deseadas. Esto parnquima pulmonar no se evala.
nos permitir hacer un diagnstico ms . 4lg.oor aurores han publi.crdoy'derrrc^preciso.
do la utilidad de estq ccnic,
th- * t"yo,
La tcnica para hacer el estudio depende kiiovoltajeJ en el-anlisis d,e
p"l*ode la constitucin del paciente y de la paro- nres, pues se definen mejor"O"1o.
ias caraterisiioga por estudiar; sin embargo, en general cas de sios ias tcnicas ;,blrndrs;l"
Ur;o

Figura 1.1. Telerradiografa de trax en la

que eI despiazamienlo de escpulas per_
mite apreciar el parnquima pulmonar; la
presencia de air'e en el fundus gstricc
confirrna que ia p).aca fue tomada en bipe_
destacin.

e
c

I
:l

Figura L.2" Placa AP de trax en la que se

.magnifican corazn y mediastino; asirnismo,

se

puede observar redistribucin de flu-

jo pulmonar, caracterstica fisiolgica

de

esta posicin"

kilovoltaje) se utilizan cuando se exploran

partes blandas, Io cual sucede en forma oca-

sional.

..'

En general, la relerradiografa de rrax se

indica en los. casos siguientes: a) cuando
exista cualquier sospecha de patologa pulrrorar; b) pa;a vigilar Ia evolucin de las
lesiones, y cJ como un mtodo de control
cuando se emplean ciertos procedimientos
invasivos, como la puncin pulmonar aspiradora. No existe hasta el momento containdicacin formal para llevar a cabo esre

procedimrento.

Radiografia anteroposterior
de trax
se

La placa ante.roposteio de trax (AP)

utiliza cuando Ias condiciones de1 pa-

ciente no permiten efectuar el estudio pre_

viamente .descLto_,
-Con.ei:oaciqnte en
decubtto dorsal, eI haz
de rayos pene[ra
por la cara anterior del trax. La piaca Ap
magnifica las esrrucruras rediastinjei,
debido que Ia disrancia enrre el tubo y 1
placa s mnor las escpulas se encuen_
tan dentro del trax, Io cual lirnita la
exploracin de los segmeltos superiores;
adems, existe una redistribucin dei n"i,j
vascular pulmonar ilormaJ, que puee
inLerpretarse errneamente como anormal (ig. I.2)"
En general, Ias placas Ap y pA son sufi_
"
cientes para.emirir algn juicio diagnstico,

o bien, decidir si se conrina con lxnloraj

cin. radiolgica de rra-x. Esta segr:nda
opcin esiar dererminada por la parlogra
existenre y la evolucin clnrca. pira cornplerar el estudio debe romarse una placa

i'"

cAt).

rxPloR^c,ror *o,oaoa,to

iateral, Io cual nos,permiiir tener un conocimieno tridimensional de la lesin.

Radiograa Lateial de trax

La placa lateral es de gran utilidad en caso
de lesiones que se loclizan en mediastno,
ya que permite ubicar en forrna precisa la
situacin de stas. Tarnbin permite descu-

brir patoioga en lbulo medio, lnguia

segmentos posteriores/ ya que estos lbulos

o segmentoi suelqn ocultarse con el medias-

tino, en placas posteroanteriores {PA} y

anteroposteriores (AP). En algunos casos,la

placa lteral es ia nica en que se ha basado
el diagnstico.
Este estudio debe hacerse con el pacienle
en bipedestacin, quen, despus de inspirar,
desplaza Ios biazos hacia arriba para evitar
superposicin de imgenes. Se recomienda
tomar la piaca lateral izquierda, debido a
que en la placa PA el corazn oculta los segmentos basales del puimn izquierdo" Sin
embargo, esto depende del sitio donde se
localice la patolog a as el lado iesionado se
debe situar ms cerca de Ia placa, lo cual permite una mejor definicin (fig. 1,3).

Proyecciones oblicues
Estas proyecciones se obtienen con el
paciente en bipedestacin al rotr el trax
45o respecto de las posiciones PA, AP o laterai, con el lado por explorar pegado a 1a placa radiogrhca. La utilidad de estas proyec-

Figura 1.1. Placa lateral de trax; el desplazamiento de hombros permite valorar el parnquima pulmonar en toda su extensin.
Se identifica, adems, una lnea radiodensa
en la proyeccin dei corazn correspondiente a Ia cisura menor.

ciones adica en que perrniien idenrificlr

mejor las lesiones de rganos localizados en
mediastino, rales com.o: ganglios, hilio y
carina. En Ia proyeccin oblicua izquierd
(fig, i.4) se aprecia adecuadamente-la trquea y su bifurcci.n; el parnquima pul_
monar es vaiorable parcialmenre debido a
que la columna se proyect por encima de
ste. La proyeccin oblicua derecha (iig.
1.5) nos permite visulizar en orrn d_
cuada la regin rerrocadiaca y el pulmn
derecho.
Las proyecciones oblicuas son exrraordi-

nariame.,,t riles para la integracin diagnstica de oatologa cardiaca y de grands

vasos/ lem que se saie del contexto de este
libro.

L7
-'a t'

Figura 1.4. Placa oblicua izquierda en Ia cual

se observa la bifurcacin de la trquea
1, sl
bronquio principal izquiercio; esTa'proveccin permite valorar parcialmene ei ouir.,_
quima puimonar derecho iocalizacio detan_
te del corazn, asi corlo ios ganglios de ia
regin hiliar.

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Figura" 1.5. Placa oblicua derecha; en esra

proyeccin se valoran grandes vasos (ventana aortopulmonar) y ganglios hiliares. El
parnquima pulmonar es poco valorable
por ia superposicin de estrucruras seas"
El fundus gstrico se encuentra en situacin
anterior; lo contrario ocurre en ia proyeccin obLicua izquierda.

tn
/

Figura 1.6. Proyeccin lordtica o apicogra_

ma; el desplazamiento de claviculas permi_

' te identificar las estructurad de los pices
pulrnonares.

Proyeccin Iordtica

Tomografa lineaI

Denomiada tambin apicograura, la proyeccin lordtica es un procediuriento utilizado para el estudio de pices pulmonares;
anteriormente se tomaba inclinando hacia
atrs el trax. En l actualidad basta con
situar el rubo de rayos X en un ngulo apropiado a fin de obtener el desplazarniento de
las ciavculas y primeras costills; io anterior
permite sualizr en form adecuada las
lesiones localizadas en nivel apical. A-lgunos
autores consideran innecesaria 1a proyeccin
Iordtica, ya que en Ia mayora de 1os casos se
debe recun'ir a la tomografa [neal; sin
embargo, deber utilizarse cuando no se disponga de este apoyo diagasrico (fig. I.6)"

.La tomografa lileal es un mrodo diagnstico de gran urilidad en eI estudio de Ia

patologa puimonar {figs. I .7 y L.B). A diferencia de los estudios descritos anteriormente, en donde ia imbgen es la surna de ls
estruc[ur_as del espesor tot'al'del paciente, la
tomografa iineal permite efectur un corte,
idendficando una estructura determinada.
La caracteristica principal de la tomografa
es que proyecra la imagen de la seccin del
rax donde se encuenrra la lesin, io cual
permite definir con rnayor exactirud los
principales rasgos de Ia misma, como son:
tamao, contornos y lesiones satlites no
observ'adas en esrudios simples" La tcnica

t-

Figura L.7" Tomografa lineal; placa penetra_

i:S

da en Ia que se aprecia la trquea y ia conti_

nuidad deli bronquio del lulo superior,

con fumoracin por cacinoma broncgeno
de contornos bien deiimitados.

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I:

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Figura 1.8. Tomografa linea.l on tcnica

*1" "blurrda" para valorar el parnquima
puknonar. En la figura se aprecian va_
sos puknonares e irngenes radiotransparentes localizadas en lbulo superior iz_
quirdo e inferior derecho en relacin con
Iesiones qusticas, Ias cua.Les no eran valo_
rables en la telerradiografa de rrax.

*_---.-tu*

20

cAp t;xprotuicr N klDtoLoccA

en desplazar el ubo de rayos x y la

:?^1t]:".
piaca
mlentras e1 pacience permanece inm-

, .r,El cncer pulr

Puede diagnosti
;;f;;r"o"r;tlu""porsemedio
de l tomo-

permire velar las eirructurrs que se grrri;ri";i"

li
lr'J"I"''
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:i, #:l; : * i :m:"1:
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imprescindible, esre nos
permte derermina{
lilt YoTo requisiro
';il',Tf
procedrmrenro
lr, 1.j;: frngti o
supone esrudios radiogrh- nares y
las caacrensricas del
y
iatera.les
rb bron_
previos,
qrr. p.r*irro quial.
::t ,fA prrmeramenle
rocarrzar
X
toca.trzan
arriba y abajo de la lesin por estu_

]a iesin por estu_

orar/ evltando de esta manera cbrtes
in_

necesarios.

ia expioracin romogr_
,,^a1::L:
lnicia]de
rICa
se eiecra
donde empieza la lesiri el

ltimo corre se efeca ne Jrrr-.rrpr-

rece. Sir emb.argo, en ocasjones es

oecesaia

La tomografa lineal se nuerle .--r:

variasposici.ones: pa o l-ll*Y rcallzar en

y .gt,ia

"d;"il;i,T;'i'Xi'!rd:::H:
esrablecido jas

estru.rrrr. foI&"Jliorr.

fs

qo1,eemplg, las proyecciones

oblicuas
{hg, l.9] se uriliz

ra exploracin en diferentes niveles con i,$,::[i# ffiit i ::: .:J.*ilf,H:'i::

sos puh$onares y carina.
ob j eto de descubri, l.rior.ei-"t
r,i"iirrr.
la rnayora de los casos/ los procedi_
plenamente, como
"t,n
el .rio " *"ririlrl, y rnlentos
diagn-sticos enumere
pequeas lesiones "n
d
cavitadas"

os an terior_

prr,
i:I?-:i" suficientes
olgnosrrco;
no obstantel en "*irl'lui.:o

o.rrlti_, ,rr_
ii.li,""i".i".
Fi:j*t,e
Luando esto sucede, hay que
rrtilir*teto_
incgnite, .

e.nrre los que se en_

9.::_pr complejos
cuenrrn:
el ultrasonido y l" Jrnf,
compukrizada.

IJtrtasouido
EI ultasonido

un

Procedimiento de
airsrr;ri""";;t;t
{ite c r a,
"En"';a"lrra er e

b;;;;

i;

;;;

.se

en

;"ir i)#"T "il#i.l3,.f

iH,H;
i;;;;;^':
po ca res oru ;i*
r1,1i :,*ffiH' l:.:Hi:
ec^tualida d, y gr"tirr, ;;i jol.lrror_
grca,
"; debido a oue
tocica

se ha increrne"Bdg .t pa.i
cin de dicho Droce
h. y & ;"i,,,,;H H::li

.il.of"_

*" #",1. _';;

Figura 1.9. Tomografa oblicua en que

Ia
se
valora la.-regin hiliar y Uro"q"i
piiiciprr
izquierdo" En la figumse aprecia
crecirnien_
to gangiionar en Ia regin aortopulmnar
e
hiliar izquierda.

pkaC[.DIt,,t1Erv_TOS

reali con los que se hace Ia exploracin de

trax (fig. 1. 10)" Sin embargo, l aire conrenido en e1 pulmn limira l exoloracin, ya
que condiionn la dispersin de las ondas
sonoras (reverberacin). Por tnto/ es necesarlo emplear Lm.a ventna acstica, ia cuai
es proporcionda por una eslructura de consistencia slida o,.mejor an, lquida, que
permita el paso de las ondas sonoias. Esto se
logra al rasrrear los segmentos inferiores a
travs de Ia ventana acstica constituida por
el hgado y eI
orra parr.et el 1quidc
"bazopor
del espacio pleural
proporcibn, n, ventana adecuada cuando se encuentra otra a.Le_
racin (rumor)"
Con base en la ecogenicidad, podemos
determinar la constirucln de , iesionei;
as, las lesiones lquidas son anecoicas y pro_

NO

1N,",..{Ji

tOS

Zi

Cucen un reorz
poslenor; las lesiones slidas
iTl'-lto
p a ir n .
s;;'i'.

,",

;"::Ii:LH J il".1"::1,:l

dad rambin nos permrr. d..;;

r, -,o_
necrosis enrro a. ,"^Gio"'rl,
::1:l1de y oeterrrunar
l11rL\La//
otraS CaraCterSiiCS
ianportantes de las lesrones/ a
saber: srtuacin
y extensin.
L cnica de ultrasoniclo nn" i-.t
precisin l,
;i;;r;1, "r'Jt:',:31
cuando es difcii r.riri"r.-1.,;;
por medi o " t^, pir.;:ir:;
:J:';#iX
pequea cantidad e_xistenre, .;
rr;;;;;;:
cesos pleurales atpicor, o Ui."-.r.rido,
ade_
ms de un derrami pt.rrf-.*irt!]Jrot"g;,
tumo ra1, pieural o
-p.rr.r, qi*;;;.:r:
En parologra diafiagmri.,
.i
ocupa un lugar importante, ve nr"asonjdo
re n
o,r o c., t * i r.i n'j.i A; is*::
:": :H ::
"censdcas
sonoras, y diagnosri"r, ir*i"r,
,
cesos hep_ricos cm"ni"car rll*,
y enfer_
medacies de ripo turnoral.
Respecto de lesiones pericrdicas,
el ul_
.

p"tffi;

ril para .rlrilir",

..j Try
-tlasoy{o
rlpo oe tesron
sln que sea necesario utiLizar
"t

procedimientos invasioor,
"o*o .iri"*o_
que impti"rr, *ryoiri.rgo
prru
,.::if]:,
el pactente. Fmalmente, podemo, eJectua
punciones diversas, guiadas poi .r.-o.o""_
dimrento con aita piecisin.--- -"'* t
.-,

-.:J

si

E> :.' ,rii*

,r

Tomografa computrizada
Este procedirniento se uti-Liza desde IgT
4i
-u"
loga co rcica," deserape"
prp"

,." l_.r:

y proporciona alra certeza diglT!:Ir""tg

nosrlca.
brn embargo/ su

indicacin debl

establecerse cuidados4Erente/ pues unque

Figura 1.10. Ultraso:ido. placa en ia eue

se

observa una lesin de ecogenicidad aumen_

tada con una pared gruesa, bien delimitada

por empiema pulmonar.

22

cAp.

Expt

oi.-.cJoN nAD{oLoc'tcA

no es un mrodo.invasivo puede producir

reacciones incieseables, ya que se utiiiza
radiacin ionizante y material de contras[e;
adems, su costo es elevado.
Consideramos que la toneografa computartad debe utililarse cuando no se haya
establecido un diagnstico por medio de los
mtodos previamente descritos, o bien cuando alhaberlo efectuado, sea necesrio conocer
Ia situacin de una lesin, J.a composicin de
sta con base en Ia densidad encontrada, Ta
extensin/ y las iesiones sallites. Lo anterior
ardar a norrnar una conducta teraputica
correcta.
De acuerdo con algunos utores/ consideramos que el ndulo pulmonar siempre
debe evaluarse con base en este mtodo, ya
que permite determinar la constitucin de

Figura 1.L1. Tomografa computarizada con

contxaste endovenoso en la que se valora
trquea, aorta ascendente y porcin rransversa del cayado de la aorta"

Ia lesin aI medrr ia densidad de Ios rejiclos

que 1o cornponen.
. Sin duia, la romografia cornpurarizada es
de surne inDortancia en el diignstico Ce
patologa mediasrinal, pues evala .r,. for*,
individual los cornponenres dei mediastrno
y deiermina tamao y contorro de ia lesin.
as como ia densidad del rejido lesionado;
adems, con base en estos dtos, se puede
determinar si la lesin es benigna o *ilgru
(figs" 1"11y L.t2).
Por otra parter cuando se sospecha la exis_
tencia de lesiones vasculares, 1a tomografa
computarizada es muy ti1 para preciiar el
tipo, la exrens-in y Ia densidad d la lesin,
por ejemplo, de aneurisrnas de aorta, obser_
vados y diagnosticados un en pacientes
cuya angiografa Fue normal.

,J

u
a

lt
)

e
d

Figura 1.12. Corte con contraste endovenoso

en nivei de la bifurcacin de Ia trquea,
donde se observa la aorta ascendente, las
aterias pulmonares y tumoracin en mediastino posterior.

PROCEDIMIENTOS*"
INVASIVOS

: r{-ar: E .{,
-:-,'.+.u*-

Dentro de esta clasificacin se incluyen

todos aquellos procedimientos en los que s

urilizar el equipo intervencionista, y que adems requieren sedacin o
anestesia. Los procedimienros invasivos
implican alto riesgo para ei pacienre; por tanto, su indicacin debe ser precisa. En seguida
se describen aqueos que considerams de
mayor'inters para el mdico general.
es necesario

Broncografa
. procedimiento se ha utilizado desde
. ^!1
L92Zr
a partir de enconces se h aplicado

.7

con base en diferentes tcnicas y medios de

con[rasre" Tigq. por finalidad'explorar y

visualizar el rbol bronquial,

r"r. qrr. ,"

facilira al introduci midio' d; ;;,i;;.;;
para opacificar los.bronquios. Hoy da, s
utiliza n:areriai yodado hidrosoluble como
medio de conrraste (figs. Lt3 y i-i+1. . La broncografa implipa riesgb, ,rrriil._
ticos,,ya que se.utiljza anesresi local
{xilo_
caina) .y material de contrast,
Vorao,-i

cual, al estar en los bronquios, prbvoca ade_

ms una disminucin ternpoiai d. t^ venri_
lacin ydifusin pulmonai; po r cal razn, La
aplicacin- de este p.o..di*i.rrco ebr
estar jusrificada plenarnenre.
En la acrualidad, exisren indicaciones preci_
r^r fri .il.i,.,rr.rr. esrudio,
rer.mos' 1" rosprodu.;*r;;11;acon sospe-

..;.rrj."

Figura 1.13. Broncografa bila,teral en Ia que

se aprecia la trquea normal, con medio
de
conlraste en bronquios principales y seg,
menraris; en ei pulmn izquieiao el riedio
de contraste satur incjuso }os bronquiolos
terminales.

Figura L.L4. Broncografia oblicua izquierda,

en Ia que se apreciah los segmentos de lbu-

superior y meo con presencia de bronquiectasias cilndicas,

1o

pROCEDu,4tENT.OS/^/v"-rsrvO.,

cha cinica cie bronquiectasias; 2. hemopcisis

en estudio, aun con placa simple de trax normal; 3. lesiones bronquiaJes obsrrucdvas, y 4.
lesiones pulmonares congnitas. Puesro que
este procedirniento altera Ia vearilacin, la insuficiencia respiratoria es su conrraildicacin.

Angiograa pulmonar
Esta tcnica invasiva pulmonar consiste
en introducir material de contraste en Ia
art,eria pulmonar y en sus rsmas; por esta
razn, es necesrio hospitalizar alpaciente
a fin de disminuir los riesgos de cmplica-

cin.

2:

.. El esrudio angiogrfrco empiez con l

inrroduccin de un ca[rer po, u,
,".,ror,
perifrica., guiado po, .o ot.t ftu
olo..o ri
co hasra la arteria pulmonar, ,.f..ri#r.
menre hasta una de rrrr ,^*r p.i".irrr.,
"
donde.se aplica el medio d".";;;;r;;;;
visualizar ias arterias puimonar.,
;;;;;;
fase rrda, ias venas lfig. r"lSJ: "
La indicacin de este esludio, h, presta,
do a discusin de'acuerdo con ir" ifJ..r.r.,
escuelps, sin eurbargo, consid"rr*, ql-,.
hoy da su urilidad s ha redu.iao-" i"Ai"r_
ciones precisas enbre las que ,. .rr..,_rr,r.nn
la tromboembolia puimonar y fas
-maciones congnitas arteriovenorrr."ifor-

Figura 1.1S. Angiogr*fa pulmonar con ca_

tter en arteria pulmonar, dond.e se ad.mi_
nistr el rnedio de contraste; esto permite
identi.ficar las aterias pu.lmonars dere_
cha e izqu.ierda, y la ramificacin de stas
en ambos puknones; obsrvese una dismi_

nucin de Ia vascuiaridad del plmn

izquierdo en relacin con.un cuadio trornboemblico.

26

cp. t. ExpLo?-/,ct() ii.r.)ct-ocic

La angiografa trronquial es un procedimiento que se utiliza sio en ocasiones; hoy

dia, su uiilidad es b.srcmeni-e tcrapuiicr

en casos de. hemoprjsis rncoe r.cibie . prime_
ro/ se rniroduce un catter por_va arterial, e1
cual es guiado por. conrrol fluoroscpco
hasta ias arrerias bronquiales; postcirormen[e/ se introduce el material de ontrasre,
se identifica el sicio de Ia.lesin y se procede
a su embolizacin y oblrreracin. Las con_
traind,icaciones y morbilidad son semejan_
tgs a las de ia angiograa pulmonar (igs"
1.16 y l.l7).

Figura 1.1. Angiografa bronquial de un

paciente con hemoptisis; se observa au-

Figura 1.17, Fase tardia de angiografia bron_

quial en la que se muestra dilatacin de

Saivo ls reeciones alrglcas al macerial

de contraste observadas previarnente y la
insuficiencia cardiaca, no existen otras conrraindiccrores Dara aplicar este procedimiento, el cual implica una morbimortalidad menor de 0. t%"

Angiografa bronquial

mento del caiibre de Ia arteria bronquial

izquierda con tortuosidad de sta y Ilenado
temprano de vena en relacin con fisrula.

vena bronquial; este carnbio es secund.aic

una tuberculosis antigua con bronquiecta_

sias secundaias.

?7
.f

Angrograira por sustraccion

nistrada es suficie.nte para producir

una
fidedigna de ta pacorg-iJi
digital
l1nre".".
.r,u
diar; la. irnagen se obriene po, .o*p., rirdora,
La angiograia por sustaccin digitai es la cu-al susrrae y as1a i* Lstrrcruir,"..rrl,,
un procedimienro que se ha utilizdo en ios aquellas que contienen rnedio a* .oi,.rrr.
y
ltimos aos, y consiste en administrar repJesenta digi.raimenre el proceso.
medio de contraste endovenoso travs de
Este procedimiento, peiar de ser invasiun ctter..que- se- introduce ..coa. cuidado" vo, puede efectuarse en Io.m" ,nrb,.ir.ori,
hasta la aurcula derecha. Este muodo se y col mnineo contJas.te; aun as, no sustirr,,_
caractenza por requerir dosis menores de ye a
!? angiograla convencional, ye que ei
los materiales adrninistrados (Z a SYode con- estudio digirat superpone 1r, .ii.rrrrm
centraciones de yodo], en comparacin ccn vasculares, y esto limita su uso. No obstan_
Ios mtodos tradicionales $0 a 5A%|.
te, es til en la evaluacin de grandes vasos o
La cantidad de medio de contraste sutri- lesiones vasculares.
.

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r:i,:

jlr!iiii
;:l.ii:,jl

:;.i,i;l-:,:

1.- TRAQUEA

2.- PRIh/ftRA COSTILLA

3.- CLAWCTILA
4.- VENA CAVA
SUPERTOR
5.. AURICULA DERECHA
6.- YENTRTCULO DERE
CITO
7.- VENTRTqULO

IZQUIIRDO

8.. AURTCULA LZQUI]TRDA

{orej uela auricul:rr)
2.- ARTERIA PI.ILMONAR
10". VENA CAVA NITERTOR
11.- SENO cARDIOFnuco
zq.
I 2.- SENO COSTOIIRENIC-ruO:
13.. GAS EN [L NUNDUS
C.ISTJCO
I4..- VtrNAS PULMONARES

Y
Rugrr

f,aoue ac

Rodiografc
normol de
trsx

CONSIDERACIONES
Los diferentes eiemenros anarmicos del
enurnerarse de acuerdo con ei
GENERALES
lgral Puedcn
srgulente
o--den, que va ciel grado mximo
' El examen radiolgico ocupa un luga, d. imperrneablliA hasta la'permeabiliclad
importante como medio diagnsrico err- la casi completa"
prctica diaria. En la actualidad forma parre ^^r-.
,"1

.q"ipo1"i.p""rrble

de los

lr"rpiir"r

: :i#,lfirvertebral
" .cosrillas
clnicaspequeas. ,
.,.
Anteriormente, era el especialisra adi- :_;_;:
iogo quien interpierab, los datos aporrads : :"}"-:fj"t
poi t, placa
radil grfica. Ho'i, se prerende : :::t"1:"
^-dico
que ei
geeral. adquiia .f .orro.i- : ::gi:?nenro elemenal p^r^ ,^\oa dicha rn- o: :::1i""
vsos
'

terpreracin.

l r.r* es una regin que no ofrece d-ifi- .i*Itjj,"i

-al"t:t9aiveoiares
culrades t.ri.m J"4" .'l p.rrr,o a"-"irtl
radiolgicq l-"." r."o" las cond.icio".r irl ' candades alveolares
les; una de e1las es ei fondo de contrastg
+
constituido por el medio gaseoso puL:::
sobreelcuatresattantas diversar.rr*i?,HJ ItqToRryS DE ERROR
anatmicas de densidad radiolgica mayor, EN LA TECNICA E
como son: esrructuras mediastales, cral INTERPRETACIN
znl vasos, bronquios y esrrucruras seas. RADIOLCICS
DE TRAX
Asimismo, el rrax presenta mnimos artificios radiogrficos en comparacin con otas En el estudio radiogrfico existen
elemenorg11smo.. Fo fan,la radiogra- tos bsicos pra una inrerpreracin aproplaj:l
l.^gr::.:
ha
de trax resulta del contreste de las da" Si no se les toma .., .,:..rtr, por.o,
estrlrcturas anatmicas slidas y Iquid-as interpretar enneaie"i.-rlg""'rs
opacida,
ms o rnenos. in'rpern-reables a los rayos X, des o rarefacciones que p".e; ser
norasobre un fondo. permeable, constituido por les. Enre los ms ;;i,;;;.;^se
incluyen
el aire Conteni.do en los pulmones.
ios siguientes:

28

_apocti+ posTE/(O.r.r\TEl{t()/?. 2g

I.

Ll,az cie rayos X. Cuando la distancia

entre el tubo de rayos X y ia placa es
menor de 2 m (mnimo 1.80 m), ios
rayos di.ergen y La imagen proyectada

radiolgrca, en relacin con tienpo y krlo,,,oltaje, vara segn el grosor de las'peisor-,ru .r,
estudio; se recomienda que sea en inspiiacin
cle amplitud media.

se agranda.

2. Proyeccin sobre un pLano biciimensional de objetos o estructuras tridimensionales. Este hecho tcnico no
debe oividarse al interpretar una placa
radiogrfica; este "etrot" se corrige al
efectuar el estudio radiolgico de rrax desde otras incidencias.
3. Efectos de adicin o sustraccin denvados del error descrito en el prrafo anrerior; es decir, que en un solo plano se
t
t
)
I

4.

proyectan estrucuras anstmicas situadas realmente en muchos planos distintos. Po tanto, la imagen que se observa
es Ia resultante de la suma o la resta de
densidad radioigica de los crlerpos
situados e,:. el eje de los rayos X.
La proyeccin radiogrfica de cuerpos
de forma y estructuras distintas produce una i:rragen igual o semeianle;
por ejemplo, un cilindro proyectado
en senlido axaL, un ani-llo o un esfera
hueca producirn una imagen anular.

Yariaciones de tcnica
raCiogrfica
La tcnica radiogrfica puecie inclui ias
siguienres variaciones: radiografa Denerrada de trax, tomografa lineal [en diTerenres
incidencias) y romografa cor-nputanzada.

Variaciones de posicin
Respecto del crar, se pueden utilizar las
siguientes variaciones de posicin: pA, Ap,
lateral derecha o i.zquierda, decbito dorsai
o ventral; posicin de Trendelenburg; posiciones oblicuas, lordricas, de inspiratin
torzada y de espiracin forzada.

Mtodos de coni,raste
Los mtodos de opaciicacin de las eslructuras que se encuentran en la caja torcica son:

DATOS COMUNES DE
INTERPRETACJ-N
En uoda interpretacin radiolgica existen elementos cornunes tanto en estudios
normales como patolgicos.en el nivel del
parnquima pulmonar, rea cardiovascuiar
o mediastinai. Por tnto, debern anaLizarse
Ias estructuras en forma completa, incluyendo su localizacin y extensin.

TCNICA RADIOCNT{TICA

I " Opacificacin bronquiai.

2. Opacificacin de vasos pulmonares y

cavidades cardiacs.

3. Mtodos de contraste en la cavidad

pleural, pericrdica o cardiac.

En este captulo slo se descri.birn ia

radiografa habitual de trax, es decrr,
la simple PA, y ia radib'grafia lateral.

RADIOGRATA

ta toma raogrfica habitual de trax, o ia

POSTEROANTERIOR

que con frecuencia se utiliza, es Ia PA, aZ m

pie,
y

de distancia; el paciente pernlanece de

En cuanto a patologa del trax, el diagcon los hombros proyectados haia adelante
nstico radiolgico se basa principalmence
las manos apoyadas en la cintura. La ucnica en los siguienres puntos:

3A

LA;' z. K.ir;1.'i 4FIA j)/(A4i\L r)E T()ti.\

Conocimienio dr la racliograa normal, a fin de reabza.r 'irn ciiferenciacin diagnscica de los procesos parolgicos.

2. Diagnstico fsico,

es decir, la diferenciacin de Las sombras anorrnai.es desde el punto de vista de su permeabiiidad a los rayos X.
3. Localizacin del proceso en los diferenles sentidos: vertical, transversal y

PA"

4. Diagnstico de la causa del

estado

patolgico" Una radio graa de trax

puede exarninarse en cualquier r,,rden;
io lmportante es un estudio sistemtico que garantice la exploracin de las
regiones fundamentales clue permiran
elaborar finatrmenre un diagnstico.

.. Desde el punro de vista radiolgico, los

dtagnstrcos de parologa del trax no se
hacen a partir de un dato aislado, o de la sola
imagen radiolgica, sino teniendo en cuenta, . adems, los signos accesorios de ias
reglones o elementos vecinos, por ejemplo,
los procesos diafragmricos, ediastinilei
y seos, que en conjunto perrniten identificar la patologa o el srndrome radiolgico.
'El orden tadicional para examinar una
radiografa de trax es l siguienre:

confundirse. con procesos apicales pa_

roigrcos.
2. Msculos pectorales, particularmeirie
visibles en el hombre adulro con enier_
medad pulmonar obstructiv crnica.
3. En seno de la rnujer, que se proyecta
como opacidad ms o menos l."oiu"_
da segn su grosor y que oscurece 1
parre inferior de ambos hemltrax. En
ocasiones, se aprecia.la opacidad ciel
pezn como una sombra nodular de 6
a 8 mm de dimerro, de Imites precisos
y ordinariamenre bilareral.
4" Pliegues cutneos. Es importante considerar los piiegues cutneos que se
forrnan sobre eliuello o ei trax de las
personas obesas, pues en la zona de la
clavicula se pueden presentar como
una imagen tenue que sigue la clavcu_
la y que se denomina sobru secundaria de la clavcula.

Trax

seo

El trax seo constituye la jauia sea forma{a por el esternn y la columna vertebral,
unidos enrre s por Ias costiilas y relacionados con el cinturn seo superior constituido
por ia clavcula y el omplato.
Deqde el punto de vista radioigico, el
.
seo tie:rr; gener?I*,rr".n'te iini forii-r
l. Partes blandas apreciables en la piaca rrax
cnica de.vrtice superior y base diafragrntiradiogrfica.
2. Trax seo, es decir, columna verte- ca. Cada hemirrax esr limitado en lJparte
brl, costiiias, esterin, clavcuIas, n:edia por ia columna, ei entrecruzanniento
costai hacia afuer a y la base correspondienetc.
te al hemidiafragraa de cada lado.3. Trquea.
Las costillas siguen una direccin de arri4. Sombra media torcica.
ba abajo y del cenrro hacia a-[uera. E] estudio
5. Diafragma.
radiogrfico comparativo de los lgulos
6. Regiones pleuropu-bnonares
costovertebrales homlogos nos permiie conocer en forma aproximada la asimetra o la
Partes blandas
si.metra de los dos hemit rax; la disminu. . Es impoftanle tomar en cuenta las partes cin de un ngulo costovertebral, en cornblandas apreciables ordinariamenre en ia paracin con el hornlogo dei lado opuesroi
placa radiogrfica, a saber:
indica una rerraccin del hemirrai.
El segmenro anrerior de las costiLlas no
l. La sombra unilareral o bilateral de los Ilega hast ia lnea rnedia, sino que rermina
eslernocleidomastoideos/ que pueden en un cartiago cosral permeable a los ravos

31
X, el cul se puedc osiiicaL en su roayor partc clespus cie l,os 40 o 45 os. Este hecho
fisiolgico carece de significado patoigico,
pero debe [oma]:se en cuenta a fin de no
cliagnosiicar" procesos patolgicos a pariir
de un eiemenlo normal.
t
t

Columna vertebral

t
;
t

En las radiografas simples de rax la

columna vertebral es poco apreciable, c-reda
oculta en la sombra media torcica; slo se
observa su con[orno y no es posible apreciar
los discos intervertebrales.

La,trquea ap:lrece en

ll

pleca PA coruo

una hiperclaridad de. f orma ,.,"i.ar,'I

paredes larerales, y de dir-irerro varibie
segn la edad y el peso del individllo; esra
tmagen se encuen[ra situda en ]a lnea
media y terrnina en el disco inler-rer"tebral
que une a Ia cluinra vrrebra dorsal con I
sexta, en nivel de ia bifurcacin de ios brcniiuios principales. Las desvraciones iigeras
de la. trquea hacra 1os Lados, no tienen slgni
ficado parolgico.

Sombra media torcica

Trquea

Clavculas
La clavcula separa ia sombra torcica en
su tercio superior; riene importancia desde
el punto de vista radiolgico en nivel de la
articulacin con ei mango del esternn, lo
cual debe ser simtrico a fin de inrerpre[ar
adecuadamente la radio graa.

Esternn
En ia radiografa simple PA de rrax el
esternn clueda borrado en ia sombra media

rorcica.

Escpulas
En una radiografia PA tolada correcramente/ con los hombros dei sujeto proyectados hacia Ia placa radiogrfica, la escpula debe desplazarse haci afuera de
modo que se observe slo el perfil inrerno
y fuera de las regiones pulmonares.

La sombra media torcica se aprecia en Ia

placa como una opacidad centril con i:or_
des derecho e izquierdo, un vrtice y una
base diafragmrica. El bocie izcluierdo riene lres arcos: el superior o aiti.co, cuya
parte ms aha algunas veces est consritida por Ia arteria subclavia izquierda; el arco
medio, constituido fundamentalmenre por
ia arterja pulmonar izquierda
y su rama
-inferio4
descendente, y el arco
convexo
hacra atuera/ que corresponde al ventrculo
izquierdo.
El contorno derecho est dividido en dos
+segn1-enlos; superior. e inferior. EI segmenro
'sup'-rror-,;orresponde a la vena cava superior, superpuest por ia porcin ascendere
de ia aorta; 4 veces, en l parte ms alta,
puede esbozarse el [ronco braquiocef[c
derecho. El segmenro inferior corresDonde
a la aurcula derecha; en su parte ms baja
se puede_observar 1a vena cava inferior,
cuando el estudio se hace en inspiracin
f oruada {fig" 2.1).

Diafragm
E sp

acio s

inter costal e s

La amplitud de estos espacios depende de

la separacin, direccin y ngulo cosroyetebrl de las costillas.

Desde el punro de vista anacmico el diatragma es irnpar; sin embargo, radioigica.

mente se le interpreta como dobl.e. En escesentido, el diafragma se aprecia en forma cie
dos bvedas, hemidiaragrnasi regularmen-

ca

OL

'(C); rrquea (T);

Figura 2.1. Clavicula

ver-ra

cava superior. (VCS); auricula derecha (AD);

vena cava inferior (VCI); ventriculo izqtrierdo

(VI); ateria pulmonar (AP) y aorta (Ao).

La situacin o nivel de los hemidiafragmas depende de varios factores/ a saber:

1. De la abertura deL trax en su parte

inferior, lo cual es relativo al biot1po.

Del momento en que se imprin:e

el
de
estado
decir,
estudio radiolgico,
inspiracin o espiracin.
De la presin intraabdominal existente,
+.
^ Del tono muscular.
es

I.lormalmente, puede observarse algunas

variaciones sin traduccin patolgica por
ejemplo, doble arco/ arcos mltiples o,imagen n escIones debido a la existencia de
onracciones irreguiares o puntos dbiles'

Regiones pleuropulmonares
--l--

te convexas hacia arriba,

;;;;il;;;;;;;;;i,

debaio .ir

-- ---:T': '--

:,:----

U"ta \a -zo*a pleuropulmonar

radiolgcarnente por. el

est limitada

tricorrespon.enrecruzamiento
y ar.,efat
diente dl hgado; debajo-de la izquierda, la de los al6os costales hacra alnDa
y Pgr
abajo,
por los,hemidiafragmas.hacia
imagen hidr"oarla ffi; ;;;rr!].tri..*
porcin
Ia
en
torcica
Los hemidiafragmas se encuentran.situa- ia sombra media
dos a difere"t. ,rtiri^l;i.;;h. est ligera- media'
t'ienen
mente ms arriba ;i;;1"., .orr".rrr, - Las regiones .pleuropulmonares
d.1rtic1-tYP'11:t:11-1tl
cnica,
diferenciamximade2"5 c,Yrrrr,*,.'i*a forma
un lmite externo
de 0.5 cm. Hacia ias oorciones eKrerns, los inferior diafragmtica;
hacia
convexo
y::^-T::1": ,11'
Sfltl^, Yld'o
i.iirrrrgr; t" "ir" a la pared costai y tiende a ser vertical
derecno y ltgedel
io.rrr.r, un"ngulo agudo abieito hacia. arriizquierdo'
en
el
convexo
rarente
ba, denomi#do r.;;;;;;i;dgmtico;
cinciden Por tradicig.", l r.ql?l:r_p1:y""^pylT:'
en su porcin i"rr,ir,
punto de vls"";;;
con Ia iombra medl" trcica, forman oEIo nafes se han dividido, desde el
t:llT11.r'^T]-1i:t
regiones
en
ta
antmico,
cual
nguio denominad;;;;il;i;;[;, .el
Ahora, con base en refe.r-?.iio
.i ird; .r..rio y riende a ser e infraclaviculares,
rencias anatmicas, Ias regiones pleuropulobtrrio

pli *il" izquierdo,

aa

Figura 2.2. Regiones

pleLlropulr.r.lonares: su-

praclavicular (SC); intercleidoi'rilia interna

(ICHI); intercleidohiliar externa (ICFIE); hiliar (H); parahilial(PH); basa-l inter:na (BI) y
basai extenra (B).

monares se dividen de la siguiente manera:

desde la parte media de la clavcula inLraLaycicat se traza una lnea vertical que
descienda por Ia parte media de estas regiones; Iuego t se Lraza una lnea horizonral
sobre el extremo superior del hilio derecho,
y otra sobre el extremo inferior. De esta
manera, las regiones quedan divididas en:
apical o supraclavicular (SC), intercleidohi
liar inuerna (ICHI) y externa (ICHE), hiliar

l
.t

l
e

i-

(H), parahiliar (PH), basal interna (BI) y

basal externa (BE) lfig.2,2).
No se debe describir ia imagen de las
regiones pleuropuk.onares normaies; en
relacin con esto/ la radiografa vara

mucho y estas variaciones dependen de los

siguientes facrores: i. edad; 2. an[ecedentes patolgicos que han dejado secueias,
no necesariamente como lesin activa; 3.
biotipo del individue en estudio; 4. momento lnqpjgtoio..o espiatorio en que
haya sido irrilSiirri tomda ia placa, etc.
Desde el punto de vista radiolgico, en las
regiones pleuropuhnonares existe una trama o dibujo estructural que identifica al
pulmn; dicha Lram.a es muy espesa o fcilmente visible en la regin hiliar y va atenundose por divisiones sucesivas hacia las
regiones perifricas, hasta terminar en ramificaciones muy pequeas. Es necesario in,
sisti en que la existencia de esta lrama es
normal; su ausencia es un hecho patolgico,
debido a la permeabilidad o impermeabilidad de los vasos pulmonares,. arteriales o
venosos, bsicamence de tipo arterial.
La visibilidad de la trarLat desde luego, est
relacionada con elementos vascuLares de pared slida y contenido lquido, y su composicin qumic y peso atrnico son superiores a

Ios del aire alveolr. En algunos casos, estos

elemencos se observan como.cil-indros claros
de doble conrom.o o como una imagen gerneiar cuando son Eornados en el senrido a-xia-l.
En condiciones paiolgicas, cuando los
bronquios estn llenos de exudado, pueden
producirse opacidades lineales semejantes a
las de la [rama vascula.'
Normalmente, aunque 1os bronquios son
elemen[os de pared slida y contenido gaseoso, es difcil que contrasten con el fondo
areo de los alveolos pulmonares.
La imagen broncogrfica con opacificacin de los bronquios no coincide con L
imagen pulmonar normal;la imagen angio-

neumogrfica coincide con el dibuio pul

monar.

34

cAp 2.lurDtr.)cRAFA r\iouvi.Ai DE Trix

Las diferentes regiones pleqropulmonares no son comparables de ninguna manera

entre s; ms an, las regiones homlogas de
ambos hemitrax son distintas. E,s necesarlo
recaicar que en la regin hiliar debe apre-

una opacidad tesgarrada que es. el

resultado cle-la superposicin de arterias,
venasi ganglios y broncluios, entre otrosi
por lo lanlo, no debe sobreinterpretrse n1
ciarse'

pensar necesarlamen[e que es signo de patologa en esra regin.

RADIOGRAFA LATERAL
Err drminos generales, se prefiere haber ei

estudio radiolgico del lado izcuterdo'

En sentido trnsversal, e1 trx tiene forma cnica, de doble b"se, clue corresponde a
los hemidafragmas, los lales estn a diferente altura y fueden reconocerse por el elemen[o anatico que est situado debajo
de ellos. En el lado izquierdo est ia cmara
gstrica; en el lado dercho, la opacidad uniiorme correspondiente al hgado,
El vrtice ..tt, regin crresponde a Ia
parte superior; la pared posterior est- consiiruida por la'colLmna vertebral; el lmite
anterioicorresponde al esternn y, segn Ia
edad, es posibi distinguir en este hueso tres
potco.rs' rnanubrio] cuerpo y apnce
xifoides.
acenta
.'msEste tipo de estudio radiolgico
de
respecto
ios hechos que sealbamos
sorr'
lateral
proyeccin
la placa PA. E la
ms evidentes que en la placa PA Ia superposicin, la adicin y Ia sstraccin, es decir,
sobre Ln plano.. proy."t^ todo lo conLenido en r*Lo, hemiirax y la sombra mediotorcica. Este hecho debe tomarse en cuenta
a fin de in[erpretff adecuadamente esta proyeccin.

Trax

seo

En la placa se aprecia un emparrillado

producid por la superposicin de las costi-

ilas de ambos hemitrax, pero son ms apreciabies las l'romiogas al lado tomado, por ia
mayor precisin y definicin del rjetalie
radiogrfico.
' En ei vrtice de esta imagen laleral, se
aprecia Ia cabeza del hmero (H) del lado
crrespondiente al de Ia placa radiogrfica
{fig" 2.3).
En cuanlo a las escpulas (S), se aprecia
con claridad la correspondiente al lado
toinado; sta se dibuja ms precisa,'ms
anterior y ms alta; se localiza cerca de los
cuerpos vertebraies, dirigida hacla abajo y
atrs en la parte media del trax; la parte
inferior de la escpula se redondea para
dibujar el vrtice. La escpula de1 lado'contrario es ms posterior, ms baja y menos
precisa.
- En Ia parte anlerior y superior se aprecia
una opacidad de dimetro variable, de dir eccin vertical, lmite anlerior y preciso, que
corresponde a1 pliegue musculocutneo anterior de la axila contraria.

Trquea
La lrc1uea {T) se aprecia como una opaci. dad en forma de cinta oscura, de i2 a I5 mro
de ancho, dirigida hacia abaio y ttrs termina en nivel ddl.hjhrt, don{e;''rr bifu-rcan los
bronquios. En este sitio se alojan los ganglios mediastinales, y algunas veces se apreia el bronquio del lado contrrio visto en
sentido a:iial.

Pedculo o hilio
cardioYascular
Ei hilio cardiovascular suele ser de form
oval; su dimetro mayor se dirige hacia abajo y hacia adelante; la parte anterior corncide con ia pared aoterior del rrax en su prte
baja; en Ii zona correspondienre al ventrcu1o drecho, hacia ei tercio superior, est despegado de la pared posterior del esternn; su
paied posteribr, convexa hacia atrs y abajo,

.35

Figura 2.3. Hrero (tsi); escir:ula (S)

rr.ai_
qLrea (1"); aorta (r\o); gagiili,"Jiu.i,t,.,rr
(gm) cisura menor. (CiUe); .ir..,;.';;;"y"..
"'
(ClVIa) y vena cava inferioi
fVij'

)
Z

contina con el ligamenco frenopericrdico sobre el hemidiafragma ir;;i;;J;

Sobre rodo en los adulos, t, ,ii,
Ao) .o
visible en tods sus porciones: ascenJenre,
se

,>

transver-sa

descendente.

Regiones pleuropulmonares
.Estas regiones ocupan todo el cono d.es_
crito son reconocibles algunos de los elemenlos anatmicos normal.es colresDondientes a los hilios, los cuales .. -h;;
superpuesto.y situa.do en un plano Dosrerior" Tambin se observan los dos .senos
costod.iafragmticos anteriores, los dos
posteriores y. el dibujo correspondienre a
la regin puimonar,' habiuualmenri muv
denso por Ia superposicin de ,*boi p"t_

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