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INFORMACION GENERAL
Nombres y apellidos: _______________________________________________________________
Fecha nacimiento: ___/___/_______
Gnero: _____________
Problemas presentes: ______________________________________________________________
Evaluador: _______________________________________________________________________
Fecha: ___/___/______
EXPERIENCIAS PREVIAS DE JUEGO
A. Juego solitario
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B. Juego con otros:
__Madre
__Padre
__Hermanos/as
__Compaeros
__Animales domsticos
__Otros miembros de la familia
C. Juegos con juguetes y materiales (preferencias tempranas)
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D. Juego fsico (motor grueso)
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E. Juego simblico e imaginario (hacer, creer, etc.)
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F. Deportes y juegos: colaboracin grupal, competencia grupal
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G. Intereses creativos: arte, trabajos manuales
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