Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
TRAITEMENT
CHIRURGICAL
INSTITUT DE LA MAIN
CLINIQUE JOUVENET
E.ROULOT
DEFINITION
FIBROMATOSE DE
LAPONVROSE
PALMAIRE
HISTOLOGIE
Cellules fusiformes
Formations nodulaires
Edification de collagene
Structures lamellaires
internodulaires
Prsence anormale
de collagne de type
III
RAPPELS
ANATOMIQUES
LAPONEVROSE PALMAIRE
MOYENNE
MOYENNE
INTERNE
EXTERNE
Fibres
longitudinales
Fibres
transversales
Fibres
sagittales
Aponevrose palmaire profonde
FIBRES LONGITUDINALES
bandelettes prtendineuses
BANDELETTES PRTENDINEUSES
s'arrtent au pli de
flexion palmaire distal
Hiatus physiologique
bandelettes prtendineuses
insertion sous dermique
connections avec lapnv profonde
FIBRES TRANSVERSALES
Ligt palmaire transverse
superficiel(LPTS)
FIBRES TRANSVERSALES
Ligt palmaire transverse
superficiel(LPTS)
FIBRES TRANSVERSALES
Ligt palmaire transverse
superficiel(LPTS)
Runissent :
apnv palmaire moyenne
apnv palmaire profonde
CHIASMA FIBREUX
runi au fond des commissures
les expansions prfdes du LPI
lapnv profonde et bandelettes rtrovasculaires
les expansions des cloisons interdigitales
les expansions profondes des fibres longitudinales
LAPONEVROSE PALMAIRE
A la paume:
Fibres longitudinales
Fibres transversales
Fibres sagittales
Aux doigts:
fibres circulaires :
ligament de Cleland
ligament de Grayson
APONEVROSES
DIGITALES
fibres circulaires
autour des pdicules
en arrire = ligt Cleland (1878)
en avant = ligt Grayson (1941)
FIBROSE RETRACTILE
Nodules
Ombilications
Brides
BRIDE PALMAIRE
La bride
se fixe au systme
commissural
se tend progressivement
flchit la M.P.
superficialise le pdicule
Le pdicule
devient transversal
BRIDE
DIGITALE
a. Axiale
b.Latrale
c. Spirale
COMPLEXITE ANATOMIQUE
RISQUE VASCULO-NERVEUX
RISQUE VASCULO-NERVEUX
LE RISQUE VASCULO-NERVEUX
APONEVROTOMIE
Influence le risque chirurgical
Surtout si :
Manque de formation
Rptitive
Avec sensation de dcharge lectrique
Petit trouble sensitif temporaire ou rsiduel
intolrance au froid
Forme digitale
APONEVROTOMIE
Ne doit pas tre poursuivie si rsultat non probant
Est discuter si intervention prvue court terme
dans les formes o elle risque daugmenter le risque
chirurgical
DOIGT NON
VIERGE
Le pch originel
Le rhumatologue
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
A-t-il un intrt ?
Est il antagoniste de laponvrotomie ?
Quelle est sa place exacte ?
LE TREPIED DECISIONNEL
Le type de
dupuytren
Le type de patient
Les traitements
1/ LE TYPE DE DUPUYTREN
La rtraction
La bride
La main
LA RETRACTION
LA BRIDE
LE TYPE DE BRIDE
La bride
Unique individualise :
simple
Non nettement perceptible :
Doute diagnostique
Multiple :
Directe et spirale
Exposition vasculo-nerveuse
Avec envahissement diffus
Greffe de peau totale ?
LA MAIN
Les articulations
La peau
Les pathologies associes
LES ARTICULATIONS
La raideur articulaire
MP : jamais raide
IPP : le principal problme
IPD :
Hyper-extension
Problme de la boutonnire
Boutonnire
Distension de la bandelette mdiane de lappareil extenseur
Rtraction des bandelettes latrales
LA PEAU
Epaisse et infiltre
Prise en masse par la maladie
Nombreuses ombilications
Non traites par laponvrotomie
Adhrente
Pas de risque dinterposition vasculo-nerveuse
Dissection plus difficile
Cicatricielle
Bride rtractile post opratoire
LE TREPIED DECISIONNEL
Le type de
dupuytren
Le type de patient
Les traitements
2/ le type de patient
Diathse et facteurs favorisant
Rcidiviste
Anxieux ou pusillanime
Age
Demande fonctionnelle ou confort
volution contro-latrale
Activit professionnelle et temps darrt
DIATHESE
Coussinets phalangiens
Ledderhose
Lapeyronie
Atteinte des doigt radiaux
Atteintes bilatrales
Atteintes tendues
Atteintes fminines
FACTEURS FAVORISANTS
Prdisposition familiale
(20%)
Diabtique ++++
Epilepsie (gardenal)
Alcooliques +++++
Traumatismes dclenchants
A.T.
LES RECIDIVISTES
TERRAIN PSYCHOLOGIQUE
Critre de choix majeur
Anxieux
Algodystrophie
Pusillanime
Mauvaise rducation
Mcontentement et procdure
LAGE
Moins de demande fonctionnelle
Moins de temps de rcidive
Moins de risque de rcidive
Le sujet jeune a une forme prcoce et donc plus svre
LA DEMANDE DU PATIENT
LE TREPIED DECISIONNEL
Le type de
dupuytren
Le type de patient
Les traitements
3/ LES TRAITEMENTS
LA CHIRURGIE
Peut tre :
Invitable
Envisageable
Logique au vue de lvolution
prvisible sur le long cours
APONEVRECTOMIE
Rsection de lensemble du tissus
pathologique
APONEVRECTOMIE
APONEVRECTOMIE
APONEVRECTOMIE
APONEVRECTOMIE
APONEVRECTOMIE
APONEVRECTOMIE
APONEVRECTOMIE
APONEVRECTOMIE
APONEVRECTOMIE
APONEVRECTOMIE
MAC CASH
MAC CASH
MAC CASH
Gagne de la peau
Limite le risque dhmatomes
Naugmente pas le risque infectieux
Ne limite pas le risque de rcidives
Rallonge le temps de cicatrisation
REEDUCATION POST-OP
Indispensable
Immdiate
Douce et indolore
Parfois associe une orthse
dynamique
Prolonge 6 semaines
Puis auto-rducation (3 mois)
LES COMPLICATIONS
Ncrose cutane
Ischmie digitale, amputation
Bride cicatricielle
Infections
SAND
NECROSE
Pointe du lambeau
Dans les formes
svres
ISCHEMIE
INFECTION
INFECTION
INFECTION
APONEVRECTOMIE
INCONVENIENTS
Beaucoup plus lourd
Complications plus frquentes
SAND
Sinon fonction de la svrit ( peu de surprises)
APONEVRECTOMIE
APONEVRECTOMIE
APONEVRECTOMIE
GESTES ASSOCIES
Arthrolyse
Arthrodse
Greffe de peau
Allongement tendineux
ARTHRODESE
90
IPP
IPD
45
GREFFE DE PEAU
GREFFE DE PEAU
GREFFE DE PEAU
APONEVRECTOMIE
COMPLICATIONS DE LAPONEVROTOMIE
e
l
o
r
t
n
o
c
t
i
e
v
i
m
t
i
o
s
c
e
o
u
e
p
l
q
i
a
r
f
i
i
t
a
D
p ien
c
s
Rares
Infectieuses
Parfois svres:
Lsions vasculo-nerveuses
COMPLICATIONS DE LAPONEVROTOMIE
Rares
Lsions vasculo-nerveuses
Vasculaires peu parlantes (sauf si intervention)
Neurologiques : dysesthsie, hypoesthsie
Infectieuses
Parfois svres:
rupture tendineuse: Trs complexes traiter
RUPTURE FLECHISSEUR
RUPTURE FLECHISSEUR
RUPTURE FLECHISSEUR
RUPTURE FLECHISSEUR
RUPTURE FLECHISSEUR
RUPTURE FLECHISSEUR
INDICATION CHIRURGICALE
LA RTRACTION DIGITALE
Reste le seul lment pronostique
Il faut apprhender son devenir au long cours
Il est illogique de continuer amliorer une
rtraction palmaire au prix dune aggravation de la
rtraction digitale ++++++++++
LA RETRACTION DIGITALE
Le flessum digital senraidit progressivement
La raideur articulaire est la premire cause dchec
dfinitif du traitement
Indication chirurgicale
Si chec de la chirurgie :
de toute faon celui-ci est inluctable
On anticipe simplement ce constat
On obtient un gain important
Uniquement pour les formes
Favorables
prcoces
INDICATIONS CHIRURGICALES
Les contres indications de
laponvrotomie
LES CI DE LAPONEVROTOMIE
Raideur articulaire
Cicatrice
Complication prcdente
Flessum digital volutif +++
Boutonnire
Association lsionnelle
+/- Forme svre gros risque volutif
LES CI DE LAPONEVRECTOMIE
Il ny en a pas vraiment :
Traitement anticoagulant efficace
Mais :
viter les patients gros risque dchec
nolisme
Algodystrophie
LINFORMATION
Sur les dangers
Sur les risques de rcidives
Sur le risque de rsultats incomplets
Sur labsence de solutions de rattrapage en
cas dchec
dernier recours
LA STRATEGIE
Aponvrotomie systmatique
Pour les formes palmaires simples
Quelque soit langulation
Envisageable pour les formes digitales
Si elle ne laisse pas voluer le flessum
Aponvrectomie
De seconde intention en cas dchec
De premire intention si CI laponvrotomie
Aponvrotomie
de retardement en cas de CI chirurgicale (palliatif)
LE TRAITEMENT PALLIATIF
Lamputation
Parfois demande
Parfois invitable (douleurs, tat cutan, ischmie)
Lui prfrer larthrodse
IPP ou IPD
Permet de rduire le crochet
Suite simple et reproductible
vite les douleurs nvromateuses de lamputation
Meilleurs rsultats esthtiques
Meilleur continence de la main
CONCLUSION
(hors algo)
Il nest pas lgitime de comparer les checs de
la chirurgie dans les formes svres avec les bons
rsultats obtenus quelque soit le traitement dans
les formes palmaires simples
LAPONEVROTOMIE
Bonne information
Bonne succession des traitements
Pas de retard thrapeutique laissant voluer des
raideurs parfois vitables