Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
et
algodystrophie
dans
la
chirurgie
du
membre
suprieur
Dfinition
Dfinition
Une
douleur
est
une
exprience
sensorielle
et
motionnelle
dsagrable,
lie
une
lsion
tissulaire
existante
ou
potentielle,
ou
dcrite
en
termes
voquant
une
telle
lsion
Dfinition
intgrant
les
dimensions
sensorielle
et
affective
La
douleur
nest
pas
seulement
une
sensation
mais
aussi
une
exprience
psychologique.
sensori-discriminative
ou
sensorielle
affective-emotionnelle
cognitive
comportementale
DOULEUR
AIGUE
SYMPTOME
CHRONIQUE
SYNDROME
-
MALADIE
Finalit biologique
Utile, protectrice
Signal dalarme
Inutile, destructrice
Douleur - maladie
Mcanismes gnrateurs
Unifactoriel
Nociceptif +++
Plurifactoriels : nociceptif et
neuropathique
Composante affective
Anxit
Dpression
Comportement
Ractionnel (culturel)
Appris,conditionn
+/-renforc
Approche thrapeutique
Mdicale classique
Pluridimensionnel
somato-psycho-social
Objectif thrapeutique
Curatif
Modle mdical
Evaluation
Evaluation
Intrt
valuation
de
l'intensit
des
phnomnes
douloureux
valuation
des
causes
dclenchantes
et
des
facteurs
favorisants
Choix
de(s)
traitement(s)
adapt(s)
valuation
de
l'efficacit
des
traitements
mis
en
uvre
Ajustement
des
traitements
analgsiques
(dose,
rythme,
associations...)
Dfinition
des
protocoles
thrapeutiques
(
I.D.E...)
Essais
cliniques
Absence
de
marquer
clinique
ou
biologiques
Paramtres
cardio
vasculaires
(PA,
FC)
Evaluation
chelles
dvaluation
Intensit
/
Qualit
Continues
/
discontinues
Psychomtriques/
comportementales
/
observationnelles
(paramtriques)/
physiologiques
Qualit
de
vie
/Ajustement
cognitivo-comportemental/
Manifestations
anxio
dpressives
Auto
/
htro
Analogique
/
numrique
Visuelle
/
verbale
/
comportementale
Htro-valuation
Sous
estimation
intensit
Sur
estimation
efficacit
Tt
Sous
valuation
les
+
svres
Sur
valuation
modres
Evaluation
Evaluation
ECHELLE
VERBALE
SIMPLE
(EVS)
Echelle
4
niveaux
:
Douleur
absente
:
0
Douleur
faible
:
1
Douleur
modre
:
2
Douleur
intense
:
3
Evaluation
ECHELLE
NUMERIQUE
(EN)
Sur
une
chelle
de
0
10,
pouvez
vous
indiquer
8 9
10
Douleur
Maximale
8 9
10
Douleur
Maximale
Evaluation
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)
pas de
douleur
douleur
maximale
imaginable
Nombre
de
demandes
Horaire
des
demandes
Quantit
consomme
Enfant
Evendol
Amiel
Tison
Cheops
(Childrens
Hospital
of
Eastern
Ontario
Scale)
OPS
(Objective
Pain
Discomfort
Scale)
Classification
Classification
Douleur
par
excs
de
nociception
Douleur
neuropathique
Douleur
psychogne
Classification
Douleur
par
excs
de
nociception
Classification
Douleur
neuropathique
Douleurs possibles :
Classification
Douleur
neuropathique
Sont
vocateurs
linterrogatoire
:
la
sensation
de
brlure
les
dcharges
lectriques
le
froid
douloureux
les
paresthsies-dysesthsies
(picotements,
fourmillements,
)
la
douleur
leffleurement
(allodynie)
Stratgie
thrapeutiques
Priode
propratoire
Priode
peropratoire
Classes
thrapeutiques
Priode
postopratoire
SSPI,
lit
dhospitalisation,
domicile
Analgsie
balance
Anesthsie/Analgsie
locorgionale
Analgsie
prventive
(premptive)
Hyperalgsie
postopratoire
Rhabilitation
prcoce
Analgsie balance
Concept
(1990)
:
association
danesthsiques
locaux
et
de
morphiniques
en
intra
rachidien
avec
des
AINS
par
voie
gnrale
AINS
:
rduction
de
la
raction
inflammatoire,
AL:
bloc
de
la
conduction
nerveuse
Morphiniques
:
inhibition
du
message
nociceptif
antalgiques
simples
,
agonistes
alpha
2,
bloqueurs
des
rcepteurs
NMDA
Extension
du
concept
autres
associations
dantalgiques
autres
modes
dadministration.
ALR
Localisation :
perimdullaire,
Priphrique
:
blocs
plexiques
et
tronculaires
varis
Dure
Suites?
ALR
stratgies
de
prise
en
charge
multimodale
rhabilitation
prcoce
2
situations
1.
le
type
de
chirurgie
permet
une
anesthsie
loco-rgionale
seule
et
se
prte
une
analgsie
post-opratoire
du
mme
type
(chirurgie
des
membres)
=>la
technique
danesthsie
initiale
comportera
un
cathter
qui
servira
galement
ladministration
post-opratoire
(pridural,
tronculaire).
2.
en
pr
ou
peropratoire
il
est
ajout
une
technique
danalgsie
locorgionale
lanesthsie
gnrale
ou
autre
ALR,
qui
servira
pour
le
post-opratoire
Antalgiques
Classification
Selon OMS
II
III
Paractamol,
AINS
et
aspirine
Tramadol
Codne
Dextropropoxyphne
Nfopam
Morphiniques
Selon la priode
Autres classes
NMDA
AL
Agonistes
2
Antipileptiques
Antidpresseurs
Tricycliques
IRS
Anti nociceptifs
Non opiodes
Opiodes faibles
Opiodes forts
paracetamol
AINS
codine
cannabinodes
Anti hyperalgsiques
Antagonistes NMDA
gabapentinoides
gabapentine
pregabalin
levetiracetam
Lamotrigine
Nefopam
N2O
coxibs
Modulateurs des voies descendantes
AD3
IRS
IRSN
Agonistes adrnergiques
AL
Carbamazepiniques
carbamazepine
Oxcarbazepine
Topiramate
capsacine
Mixtes
: anti nociceptives et modulateurs
Tramadol
tapentadol
Autres
Calcitonine
biphoshonates
Paractamol
AINS
Proprits
:
anti
inflammatoire
Antalgiques
Antipyrtiques
Inhibiteur
de
lagrgation
plaquettaire
rversible
Fermeture
canal
artriel=>contre
indiqu
au
IIIme
trimestre
Mcanisme
daction
=
inhibition
de
la
synthse
des
prostaglandines
COX 1et 2
AINS
AINS
Effets
indsirables
Gastro-intestinaux
:
ulcre,
gastrite,
hmorragie
digestive
Cardiovasculaires
:
effet
prothrombogne
des
COX
2
Reno-vasculaires
:
Insuffisance
rnale,
hyperkalimie
Hypersensibilit
:
bronchospasme,
dme
laryng
!
10-25%
des
asthmatiques
!
Intolrance
l
aspirine
souvent
crois
avec
celle
aux
autres
AINS
Contre
indications
ulcre,
gastrite
Syndrome
hmorragique
Insuffisance
rnale
Insuffisance
hpatique
Age
>
75
ans
Hypersensibilit
au
produits
e
>
6
mois
Aspirine
Pas
de
place
dans
la
panoplie
des
analgsiques
priop
Souvent
rencontre
dans
les
tt
de
base
Codine
Proprits
:
analgsique
opiode,
agoniste
morphinique
pur
Anti
tussif
(toux
sche)
Pharmacocintique
:
bonne
absorption,
mtabolise
en
morphine
Mtaboliseurs
lents
et
rapides
Passe
dans
le
lait
Indications
Douleurs
rsistant
aux
analgsiques
classe
I
Antitussif?
Contre
indications
Insuffisance
respiratoire,
asthme,
toux
productive
Effets
indsirables
Dpression
respiratoire
somnolence
Surdosage
Dpression
respiratoire
:
tt
=
naloxone
Formes,
posologie
et
mode
dadministration
Efferalgan
codine
:
500mg
paractamol,
30
mg
codine
:
max
6cp/j
Codenfan
=
1mg/ml,
maxi
1mg/kg
x
4/j
Codine
Attention!
Recommandations
rcentes
Agence
Europenne
du
mdicament
et
ANSM:
Mtaboliseurs
trs
rapides:
risque
de
surdosage
aux
doses
habituelles
Mise
en
garde,
surtout
chez
lenfant
Classe II : Tramadol
(Nefopam)
Pharmacodynamie
Benzoxazocine
:
nest
pas
un
morphinique
Mcanisme
central
:
inhibition
de
la
recapture
da
la
dopamine,
srotonine
et
noradrnaline
au
niveau
des
synaptosomes
Effet
atropinique
(anticholinergique)
Pharmacocintique
Pic
1h,
t
vie
4-6h,
Peut
tre
administr
PO
Effets
secondaires
Sueurs
Tachycardie
Nauses,
vomissements
Convulsions
Rtention
durines
Contre
indications
Convulsions
Glaucome
Adnome
de
la
prostate
Posologie
et
mode
dadministration
1
amp
20mg
x
4-6/j,
IV
LENT++++
(30min,
au
mieux
PSE
ou
perf),
ou
PO
(amp
buvables
)
e
et
allaitement
:
donnes
insuffisantes
Classe 3 : morphiniques
{Ktamine}
Pharmacodynamie
hypnotique
et
analgsique
agissant
par
le
biais
des
rcepteurs
NMDA
(N
methyl
D
aspartate).
Doses
anesthsiques
(2,5
mg/kg
IVL)
:
effet
analgsique
intense
Effets
secondaires
++
:
hallucinations
et
agitation.
Doses
faibles
(0,15mg/kg
IVL)
Diminution
de
la
consommation
de
morphiniques
en
postopratoire,
sans
effet
indsirable,
par
un
mcanisme
probable
danti-hyperalgsie.
Autres
intrts
Douleurs
neuropathiques
rebelles
Prvention
de
la
chronicisation
des
douleurs.
Perfusions
dure
brve
HDJ
{Clonidine}
Pharmacodynamie
agoniste
2
,
corne
postrieure
analgsique
et
anti
hyperalgsique
sdation
,
hypotension,
bradycardie
Intrt
:pargne
morphinique
avec
diminution
des
nvpo
Utilisation
pratique
prmdication
,
adjuvant
des
anesthsiques
locaux
en
ALR
administration
intraarticulaire
Antidpresseurs
Benzodiazpines
Tt
local
Antipileptiques
Neurontin
(gabapentine)
Lyrica
(prgabalin)
Mode
daction
:
analogue
GABA,
agissant
au
niveau
de
la
sous-unit
alpha2-delta
des
canaux
calciques
voltage-dpendants
Utilisation
pratique
AMM
pour
la
douleur
neuropathique
(post
zostrienne
et
du
diabte)
Large
utilisation
dans
toutes
les
douleurs
neuropathiques
Prmdication
:
effets
bnfiques
sur
la
douleur/
lanxit/
Antipileptiques
Antipileptiques
Antidpresseurs
Tri
cycliques
Efficaces
dans
la
douleur
neuropathiquque
Diminution
non
slective
du
recaptage
pre
synaptique
de
la
noradrnaline
et
de
la
srotonine
Petite
doses
Le
plus
utilis:
Laroxyl
(amitriptyline)
:
5-25
gouttes
(mg)
le
soir
IRS-Na
Inhibition
slective
de
la
recapture
de
la
NA
et
5HT
potentialisation
des
voies
descendantes
inhibitrices
Cymbalta
(duloxetine)
30
120
mg
Ixel
(milnacipran)
25
100
mg
IRS
Moins
efficaces
comme
antalgiques
Effexor
(Venlafaxine),
Deroxat
(paroxetine)
Place
non
encore
dfinie
en
priopratoire
Tt
chronique
Anti
pileptique
Recepteurs
GABA
-
omega,
ouverture
canaux
Cl
Petites
doses
(2-15
gouttes
)le
soir
Efficace
dans
la
douleur
neuropathique
Tt
chronique
Tt locaux dl neuropathique
Techniques
chirurgicales
Administration
intra
articulaire
AL
+++
Morphine,
tramadol
Clonidine,
ketamine
AINS
KT
peri/
intra
articulaires
:
contre
indiqus
dans
la
chirurgie
de
lpaule:
risque
de
chondrolyse
Infiltrations
pericicatricielle
(rachis,
prise
de
greffe
iliaque)
En pratique
Preop
Notion
de
pr
habilitation
(genou)
Diminution
dune
douleur
chronique
(mdicaments,
kin
etc)
Prmdication
(la
matin
du
bloc)
Antipileptiques?
Analgsiques
classe
I
et
II
pour
des
gestes
courts,
peu
douloureux
(ex
plaie
de
main
sans
ALR)
ALR
Pour
le
bloc
Pour
le
postop
Pour
les
2
Perop
Morphiniques
propratoires
:
Sufentanil
h
avant
la
fin
Perfalgan
1g
Profenid
50-100
mg
Acupan
20
mg
Topalgic
50-100
Ketamine
0.15
mg/kg
Postop
Privilgier
la
voie
per
os
Prendre
comme
point
de
dpart
lheure
de
ladministration
la
fin
du
bloc
Privilgier
ladministration
systmatique
Ne
pas
attendre
lapparition
de
la
douleur
Postop
Paractamol : 1g x 4/j
Ou associations Paractamol
Acupan
Postop
Morphine
Facteur de conversion
Oxycodone
Dl
chronique
Nociceptive
:
cf
ci
dessus
Neuropathique
Lyrica
ou
Neurontin
Patchs
tricycliques
autres
antidpresseurs
Adresser
rapidement
vers
un
centre
spcialis
Prise
en
charge
globale
Autres
techniques
(TCC,
relaxation,
ducation
thrapeutique,
psychologue,
kinsiophobie)
etc
Algodystrophie (SDRC I)
Dfinition
1999
:
Harden
puis
2003
Groupe
dexperts
Budapest
:
4
groupes
de
signes
cliniques
Sensoriel
Vasomoteur
Sudation/oedeme
Moteur/trophique
3m
classification
en
cours
SDRC
I
(anciennement
algodystrophie)
:
4
groupes
de
signes
cliniques
SDRC
II
:
lsion
nerveuse
SDRC
NOS
Dfinition
IASP
rvis
Epidmiologie
SUA
50000
nouveaux
cas/an
Origine
16.5%
post
chir
Physiopathologie
mcanismes
prsums
Innervation
cutane
Sensibilisation
centrale
et/
ou
priphrique
Rle
du
SNSympathique
Catcholamines
circulantes
Facteurs
inflammatoires
Plasticit
neuronale
Facteurs
gntiques
Facteurs
psychologiques
Stades
?/
Groupes
1.phase
chaude
2.phase
froide
3.phase
squellaire
Phase chaude
Phase
squellaire
Phase
inconstante
:
gurison
possible
avant
ce
stade
Troubles
trophiques
:
Peau
fine
ou
paissie
Ongles
cassants,
friables
Chute
des
poils
Puis
amyotrophie
Rtraction
des
aponvroses
et
capsules
articulaires
Rtractions
tendineuses
Examen
clinique
:
accentuation
de
lenraidissement
articulaire
Impotence
fonctionnelle
majeure
Ankyloses
articulaires
et
attitudes
vicieuses
Squelles
permanente
possibles
Examens complmentaires?
Diagnostic
clinique
Biologie
ngative
Radios
standard
Inconstants,
variables
:
parfois
intressants
4
6
semaines
aprs
le
dbut
clinique
Apparition
et
disparition
retards
par
rapport
aux
signes
cliniques
Signes
positifs
:
Dminralisation
osseuse
prdominant
en
sous-chondral
(lame
sous-chondrale
anormalement
visible)
Ostoporose
simple
avec
rarfaction
de
la
trame
osseuse
Ostoporose
avec
aspect
grillag
et
corticale
amincie
Ostoporose
mouchete,
pommele,
micro
godique
++
Ostoporose
vitreuse
avec
disparition
de
la
trame
osseuse
Signes
ngatifs
:
Respect
des
interlignes
articulaires
Pas
de
condensation
osseuse
de
voisinage
Jamais
drosion
ou
dformation
des
surfaces
articulaires
Pas
de
calcification
des
parties
molles
Scintigraphie osseuse
IRM
Rducation 1
Objectifs
:
Mobiliser
et
prvenir
rtractions
et
adhrences
Drainer
ldme
des
parties
molles
Prserver
la
fonction
et
viter
lexclusion
fonctionnelle
du
membre
Rducation 2
Rducation 3
Drainage postural contre ldme des parties molles ou massages trs doux
Xylo IV?
Traitement
spcifique
Calcitonine(
Calsyn)
:
a
perdu
lAMM
en
2004
(Sahin,
Clin
Rheumatol,
2006)
Intrt
en
cures
courtes
dans
les
formes
fixes?
Diphosphonates
:
IgG
-
LIPS
Nouvelle
approche
de
la
douleur
:
tude
en
cours
(Goebel
2014)
Faibles
doses
dIgG
=
0.5
mg/kg
J1
et
J
22
suivre
Blocs
Blocs
sympathiques
Blocs priphriques
Autres
thrapeutiques
TENS
Veys
DouleurAnalg
1998
+++
:
utilisation
aise
Rembours
Autres techniques
Re
intervention?
Timing
de
la
chirurgie?
Attendre
la
diminution/disparition
des
signes
Lankford
OperativeHandSurgery
1988
Katz
JBoneJointSyrgery
1987
Conclusion
Pathologie
chronique
mais
transitoire
Evolution
habituellement
longue
mais
favorable
Diagnostic
clinique
KINE
+++
(dont
balno)
Prise
en
charge
agressive
de
la
douleur,
ne
serait-ce
que
pour
faciliter
la
kin
ALR
Biphosphonates