Syndrome du canal carpien

M. Juvenspan, C. Dumontier
Hpital Saint Antoine, Paris

Actualits dans la prise en

charge des syndromes
canalaires du membre
suprieur
Le nerf mdian

Compression du mdian au canal carpien

Diagnostic facile
Idiopathique le plus souvent
Traitement chirurgical facile
Excellents rsultats

Presque toujours !

Hamulus hamatum

Le diagnostic positif
Clinique le plus
souvent
typique
Acroparesthsies
Nocturnes
Dans le territoire
du mdian
Signe de
Flick

Le diagnostic positif
Plusieurs tests cliniques dcrits
dont le plus connu est le test de
Phalen

Phalen
sens
sp

Durkan
sens
sp

Gonzales (1997) 0.9

0.87 0.87

Gunnarson
(1997)

0.86

Gerr (1998)
Gerr (1998)*
Szabo (1999)

Tinel
sens sp

0.95 0.33

0.97

0.48

0.62

0.57

0.75
0.75

0.96
0.33

0.25
0.25

0.98
0.66

0.63

0.63 0.78

0.60 0.57

0.78

Le diagnostic positif
Quand la clinique est atypique
Test diagnostique de linfiltration
LEMG donnera la rponse

Trs oprateur dpendant !

Le diagnostic tiologique
Nest pas rellement un problme pratique
(pour le chirurgien)
Idiopathique

Insuffisance rnale (fistule, nvrite, amylose)

Insuffisance thyrodienne

Diabte I (6X), II(4X)

Trauma (FER, Luxation Rcarpienne, intra-carpienne, immobilisation,)

Acromgalie

Synovites inflammatoires ; M. de surcharge

Hmopathies

Grossesse

Obsit

Tumeurs

Intoxication (-, Li, ergotamine)

Carences vitaminiques (B6)

Car sans incidence sur le

traitement sauf:
Polyarthrite rhumatode
Amylose (dialyss)
Synovectomie

Cette attitude reste discute car non

valide par la littrature

Canal carpien et maladie

professionnelle
Tableau 57
Des mouvements rpts de flexionextension sont un facteur de risque

Canal carpien et maladie

professionnelle
La plupart des tudes ne retrouvent
aucune corrlation ou seulement une
faible corrlation entre CC et travail
PAS pour clavier/PC.
(Palmer KT, Occup Med Jan 2007 38 articles
1990-2005)

Toutes les tudes retrouvent de moins

bons rsultats aprs traitement

Le traitement chirurgical
Learmonth
1er cas publis
Phalen
Variations techniques
Okutsu, Chow

1933
1940
1951
1960-1990
1989

Le traitement chirurgical
Holmgren (1985) montre que la
neurolyse intra-fasciculaire est inutile
Schuind (1990) montre que la
synovectomie est inutile
(plus rembourse partir de 1995)

La section isole du retinaculum est

donc la seule technique valide

Que pensez de latteinte associe

du nerf ulnaire au Guyon ?
RIEN
Atteinte lectrique du nerf ulnaire au
Guyon dans 25 % des cas
Qui disparat aprs le traitement du canal
carpien
Latteinte du nerf ulnaire au Guyon relve
dun tout autre mcanisme

Techniques chirurgicales
Ciel ouvert
Libration isole
Plasties du LRA
Mini-open

Endoscopique
2 voies
1 voie
Proximale
Distale

Intermdiaires
Endoscopie sans endoscope
Techniques avec transillumination

Conditions habituelles
Ambulatoire
Anesthsie
Loco-rgionale
Locale

Garrot pneumatique
Pansement
Mobilisation immdiate des doigts
Utilisation rapide de la main

Ciel ouvert

Abord

QuickTime et un
dcompresseur codec YUV420
sont requis pour visionner cette image.

QuickTime et un
dcompresseur codec YUV420
sont requis pour visionner cette image.

Ciel ouvert : avantages

Visualisation des branches superficielles
Visualisation de larcade palmaire
Visualisation des anastomoses distales
Visualisation des branches de division
Visualisation de la branche thnarienne

Ciel ouvert : avantages

Bilan intra-canalaire
Visualisation du nerf et
valuation de limportance de
la compression
Plancher du canal
Synovectomie
Tumeurs intra-canalaires

Ciel ouvert : avantages

Bilan intracanalaire

Anomalies
anatomiques
Musculaires
tendineuses

Quels sont les canaux carpiens qui

prsentent une anomalie musculaire ?
Clinique
Sujet jeune
Pas de pathologie synoviale ou
mtabolique
Pas de traumatisme du poignet
Signes lors de lutilisation de la main
Pas de recrudescence nocturne
Palpation dune tumfaction anormale

Imagerie: IRM [Schuuman 00, Zeiss 95]

Traitement
Chirurgie ciel ouvert
Ouverture du LAAC
Excision musculaire et/ou tendineuse

Le traitement chirurgical par miniincision

Mis au point par les chirurgiens qui ne
veulent pas (ne peuvent pas) traiter les
patients sous endoscopie
Comment rendre compliqu et difficile
un geste simple

*
*

SECTION DU RTINACULUM
- 10 Patients volontaires.
- Mise en place en per-opratoire
de repres mtalliques sur les
berges du rtinaculum (clip ou fil
dacier).

6 MM

6 MM

2 Constatations:
- Cicatrisation du rtinaculum avec
STABILIT de lcart initial
obtenu.
- Cicatrisation du rtinaculum avec
LARGISSEMENT de cet cart
initial.

POST-OP

3 MOIS

6 MM
9 MM

Les techniques endoscopiques

Justifies: la section du retinaculum est
le seul geste indispensable
Avantages: limitent la ranon
cicatricielle, les douleurs postopratoires, la gne fonctionnelle, le
manque de force,
Inconvnients: les difficults
techniques, le cot +++

Le traitement endoscopique
Mis au point par un mdecin gnraliste
Oblige les chirurgiens, installs dans
leur routine, se positionner
Indications opratoires varies ?
Taille des cicatrices ?
Qualit de vie en post-opratoire ?
Qualit des rsultats court et moyen
terme ?

En chirurgie, on ouvre le
retinaculum et laponvrose
palmaire superficielle

Les techniques endoscopiques

Une voie dabord
Proximale
Distale

Deux voies dabord

in tro CC-1.mov

controle section CC-1.mov

Rsultats selon le DASH

Satisfaits :
Paresthsies :
Douleurs :
DASH moyen :
Correlation
DASH-Satisfaction
DASH -Paresthsies
DASH-Douleurs

p=0.002
p= 0.0002
p=0.005

91,2%
12,4%
3,7%
13,2 (SD 17,6)

Nombre
Satisfaits
Paresthsies
Douleurs

Rsultats
Il apparat dans toutes les tudes que
les rsultats sont au moins quivalents
Probablement meilleurs court terme
en terme de rapidit de rcupration et de
qualit de vie
Identiques long terme ?

Le critre dure darrt de travail est-il

pertinent ?
Man NM
Artisa

RMal MP

29

11

17

34

S Priv 42

21

31

46

Fonct.

49

56

72

63

Chaise et al. Chirurgie de la main, 2001

P < 0,05

Complications compares
Complications
Majeures
Nerf mdian
RCP nerf mdian
Nerf cubital
Nerfs interdigitaux
Tendons
Arcade palmaire superf

Artre ulnaire

Ciel ouvert

380
140
111
25
52
16
28
8

endoscopique

475
100
17
88
77
74
86
33

Complications compares
Complications
Majeures
Nerf mdian
RCP nerf mdian
Nerf cubital
Nerfs interdigitaux
Tendons
Arcade palmaire superf

Artre ulnaire

Ciel ouvert

380
140
111
25
52
16
28
8

endoscopique

475
100
17
88
77
74
86
33

Complications compares
Chirurgie Endoscopique 2001

Ciel ouvert

Nombre
Hmatome
Infection
Dysesthsies
Douleurs
cicatricielles
Algodystrophie

1617
3
1
30
86
17

Endoscopiqu
e 2223
0
0
32
16
2

Complications compares
Chirurgie Endoscopique 2001

Ciel
ouvert
Nombre
1617
Nerf mdian
0
RCP nerf mdian
0
Br thnarienne
2
Nerf cubital
0
Nerf inter-digitaux
0

Endoscopiqu
e 2223
0
2
1 tot + 2 regr
0
0

Indications et contre-indications ?
Il ny a pas beaucoup de contreindications mdicales
Les limites actuelles de lendoscopie sont
celles de la chirurgie
Il vaut mieux connatre ladresse dun bon
chirurgien que celle dun mauvais

CONCLUSION

Canal carpien ciel ouvert

Simple, efficace, sr, transmissible.

Evolution vers le traitement endoscopique

Amlioration du confort immdiat

Acclration de la rcupration
Rduction de larrt de travail
Cot global moindre
Demande des patients

Is less, better?