Universidad de Santiago

Escuela de Medicina
Anatoma Patolgica

Neoplasias
Pulmonares

Integrantes: Joaqun Boutaud S

Pablo Riesle U.
Docente: Dr. Juan Luis Rojas Pavez.
Dra. Laura Segovia Gonzlez.
Fecha: 05/06/2014

Neoplasias Pulmonares
1

ndice
Introduccin

Neoplasias de Pulmn

Epidemiologa

Etiologa

Carcinognesis

Clasificacin

10

Carcinoma Escamoso

11

Adenocarcinoma

13

Carcinoma de Clulas pequeas

17

Carcinoma de Clulas grandes

19

Otros tipos
Neoplasias benignas

19

Neoplasias malignas

20

Metstasis

22

Clnica

23

Diagnstico

27

Etapificacin

29

Tratamiento

30

Referencias Bibliogrficas

35

Neoplasias Pulmonares
2

Introduccion
Dentro de las patologas pulmonares, uno de los principales temas, tanto por su importancia
clnica como epidemiologa son las neoplasias pulmonares. El pulmn puede ser afectado tanto de
forma secundaria, es decir, metstasis de cncer de otros rganos extra-torcicos, como de forma
primaria, o sea, el cncer pulmonar como foco primario. Histolgicamente, el epitelio bronquial es
la localizacin de origen del 95% de los tumores pulmonares primarios (Carcinomas) y el 5%
restante es un grupo que incluye Carcinoides Bronquiales, Neoplasias Malignas
Mesenquimatosas (Fibrosarcomas, Leiomiomas), Linfomas y algunas lesiones Beningnas como los
Hamartomas. El principal factor de riesgo es el humo del cigarrillo, por lo que deben realizarse
para disminuir su consumo, as como tambin otros factores ambientales como el arsnico en el
norte del pas parece ser un importante factor en la patogenia de este tumor. Pero como toda
neoplasia tiene tambin un componente gentico, en el cual las alteraciones predisponen a
generarla. Su alta letalidad y pobre sobrevida (16% a los 5 aos) se deben a lo inespecfico de su
sintomatologa y diagnstico tardo, por lo que el perfeccionamiento de tcnicas de tamizaje
(screening) as como avances en el tratamiento son el camino a mejorar estas cifras en el mediano
y largo plazo. As como tambin la educacin a la poblacin sobre la exposicin innecesaria al
humo del cigarrillo son las herramientas para dar pelea a esta enfermedad que da a da aumenta
sus cifras negras y vislumbrar un mejor futuro para los pacientes con cncer pulmonar.

Neoplasias Pulmonares
3

Epidemiologa
El cncer pulmonar es la primera causa de muerte por cncer a nivel mundial, tanto en hombres
como mujeres, causando ms de 1,3 millones de muerte al ao. En Estados Unidos para el 2013 se
esperaba una incidencia de ms de 220 mil casos nuevos, correspondiendo a un 14% del total de
nuevos cnceres diagnosticados. Adems tambin representa la principal causa de muerte en las
neoplasias, con casi 160 mil muertes anuales por esta causa, representando un 27% de todas las
muertes por cncer, una cifra mayor que todas las muertes por otros cnceres como mama,
prstata, colon y recto sumadas.
El dramtico aumento en la incidencia de cncer pulmonar en los ltimos 100 aos, se
correlaciona estrechamente con el aumento del consumo de tabaco y el aumento en la
produccin de cigarrillos. La relacin causa efecto entre tabaquismo y el cncer de pulmn tuvo
sus primeros trabajos en 1939 cuando se public el primer artculo donde los relacionaban, y en
1964 un informe del Surgeon General of the Public Health Service estableci que la principal causa
para desarrollar cncer pulmonar era el consumo de cigarrillos. Otro factor que explica este
aumento progresivo en la incidencia, es el aumento de esperanza de vida, ya que los individuos se
ven expuestos por mayor tiempo a carcingenos (humo del cigarrillo).
Tasa de incidencia de Cncer Pulmonar en EEUU por cada sexo, ntese el aumento de
incidencia en el sexo femenino y la disminucin en los hombres a partir de 1990.

Las muertes por esta enfermedad han aumentado progresivamente en casi todo el mundo,
excepto en algunos pases desarrollados (como por ejemplo Estados Unidos) donde se alcanz una
meseta en la dcada de los 90 y con un descenso posterior a la razn de 1-3% anual. Esto ltimo se
logr con la implementacin de severas polticas anti-tabaco, las que lograron los cambios socioculturales adecuados para disminuir el consumo de tabaco.

Neoplasias Pulmonares
4

En nuestro pas es una de las

N de muertes por Cncer Pulmonar en Chile (2004)
principales causas de mortalidad,
con ms de 2.000 muertes al ao,
con una tasa de mortalidad en el
2009 de 15,0 por cada 100.000
habitantes en hombres y 11,1 en
las mujeres y un 2,6% de las
causas de mortalidad general
(despus de las muertes por
origen cardiovascular) ocupando
el segundo lugar dentro de las
neoplasias (despus del cncer
gstrico), siendo la segunda causa de muerte por malignidad en hombres y la tercera en mujeres.
En ciertas regiones como Arica y Parinacota, Iquique, Antofagasta y Aisn el cncer desplaza las
enfermedades cardiovasculares como primera causa de muerte, en parte debido al
envejecimiento de la poblacin como tambin al extraordinario aumento de los factores de riesgo
de cncer. As tambin, se aprecian diferencias en las mortalidad, donde Antofagasta tiene la tasa
ms alta (62,5/100 mil hab. en hombres y 21,6 en mujeres) probablemente debido a la
contaminacin del agua y del suelo especialmente por arsnico.
N de muertes por Cncer Pulmonar en Chile (2009)

El aumento progresivo de la tasa de

mortalidad por cncer pulmonar y la
letalidad de este cncer significar que
en los prximos aos sea uno de los
cnceres de mayor importancia del punto
de vista de salud pblica, con una
incidencia superior a 3000 mil casos en el
2013 y ms de 2500 muertes por sta
causa, lo que significa enormes costos en
salud y aos de vida potencialmente perdidos por esta patologa.
En Chile, la Encuesta Nacional de Salud, arroj que un 40,6% de la poblacin general fuma, un
47,8% de los jvenes al terminar el colegio fuma y un 25,7% de los escolares de 8 bsico fuma
regularmente, cifras que representan el mayor consumo de cigarrillos en Amrica Latina y que son
fuente de polticas pblicas que logren emular lo realizado en los pases desarrollados,
repercutiendo directamente en las cifras de incidencia y mortalidad por cncer pulmonar.

Neoplasias Pulmonares
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Etiologa
El cncer pulmonar, al igual que las dems neoplasias, es el resultado de la exposicin permanente
a factores de riesgo o conductas de riesgo que tienen potencial carcinognico y de la carga
gentica que cada persona tiene.

Tabaquismo
El principal factor de riesgo para generar alguna de estas neoplasias es el tabaquismo. Al menos el
20% de los grandes fumadores desarrollan cncer broncognico y se estima que en un 90% de los
Cnceres Pulmonares el tabaco est ntimamente relacionado, as como tambin el humo de ste,
que contiene al menos 40 componentes con potencial cancergeno demostrado como las
nitrosureas y el benzopireno. El riesgo aumenta con la cantidad, duracin del tabaquismo, grado e
intensidad de las inhalaciones, el contenido de alquitrn y nicotina, el consumo de cigarrillos sin
filtro y tiene una latencia de 15 a 20 aos en relacin al consumo de cigarrillos. Todos los tipos de
consumo de tabaco adems del cigarrillo son factores de riesgo, incluyendo puros, pipa, pipas de
agua, entre otros.
El mismo humo del tabaco afecta a quienes rodean al fumador, ya que un 5% de las muertes por
esta enfermedad se atribuye a tabaquismo pasivo. El no fumador aumenta un 20% el riesgo de
desarrollar cncer de pulmn si se expone al humo del tabaco en el ambiente familiar o laboral.

Grafica que
relaciona el
aumento del
consumo de
cigarrillos con el
aumento de
incidencia y
muertes por
Tumores
Pulmonares.

Etnia
Los varones de etnia negra parecen tener un mayor riesgo para desarrollar un cncer de pulmn
que los varones caucsicos para un mismo grado de tabaquismo.

Dieta
Dietas ricas en antioxidantes podra prevenir neoplasias malignas al evitar la lesin oxidativa del
DNA celular, el consumo de frutas y vegetales en abundancia disminuye el riesgo de cncer gracias

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a la presencia de -caroteno (retinoide precursor de la vitamina A). A pesar de esto, no se ha

podido demostrar el efecto protector de sumplementos ricos en -caroteno, sino que por el
contrario, su uso regular podra incrementar el riesgo de cncer de pulmn en fumadores. Otros
nutrientes como cido flico, selenio y vitaminas C y E podran tener efecto protector frente al
desarrollo de cncer pulmonar.

Enfermedades
Entre las enfermedades con mayor riesgo de desarrollar cncer de pulmn estn los cnceres de
cabeza y cuello (metstasis por contigidad) y que tambin estn relacionadas con el consumo de
tabaco, y que tienen un riesgo 4 veces mayor que la poblacin general de tener cncer pulmonar.
Algunas enfermedades respiratorias, especialmente el EPOC y la fibrosis pulmonar idioptica,
tienen un reconocido riesgo de desarrollar cncer pulmonar, as como tambin pacientes
secuelados de Tuberculosis y pacientes con Silicosis.

Otros carcingenos
Otros factores de riesgo son la
exposicin a asbesto (especialmente en
fumadores) que se le atribuye
alrededor del 3%-4%, algunos metales
como arsnico, cromo y cadmio,
algunos productos orgnicos, radiacin
(siendo la exposicin al Radn la
segunda causa de cncer pulmonar en
Estados
Unidos),
contaminacin
ambiental (existe una pequea pero
consistente diferencia en la incidencia y
mortalidad por cncer pulmonar entre
reas urbanas y rurales), humo
proveniente de lqa combustin de
disel y pinturas. Algunas exposiciones
ocupacionales tambin han mostrado
aumentar la incidencia de cncer
pulmonar, como: fabricacin de
caucho, pavimentos, techumbres y
limpieza de chimeneas.

Neoplasias Pulmonares
7

Carcinogenesis
El humo del tabaco que afecta las vas respiratorias causa la formacin de una especie de campo
de cancerizacin a lo largo del epitelio respiratorio, lo que corresponde a reas de aspecto
histolgico normal pero que presentan alteraciones moleculares premalignas. En una fase inicial
esto lleva a una alteracin de los mecanismos de reparacin de las clulas progenitoras. Las clulas
pierden sus cilios, se produce una ruptura del epitelio por lo que debe haber un recambio de
clulas. Estas nuevas clulas son ms sensibles a las sustancias cancergenas. Posteriormente este
epitelio "normal" ser reemplazado por un epitelio aberrante cuya extensin y progresin
marcarn el principio fundamental para el desarrollo del cncer.
Las clulas que conforman este epitelio han adquirido diversas lesiones genticas que
comprenden la activacin de oncogenes dominantes y la inactivacin de genes supresores de
tumores u oncogenes recesivos. En el interior de la neoplasia un pequeo grupo de clulas,
conocidas como blastos cancergenos u oncoblastos, son las que expresan el comportamiento
maligno. Esto las ha hecho blanco de las terapias antineoplsicas.

Activacin de Oncogenes dominantes

Los protonconcogenes son genes que
sintetizan protenas con una funcin
esencial en el crecimiento y
diferenciacin celular. La mutacin de
estos (oncogenes) lleva a la sntesis de
una protena distinta, con una funcin
alterada, que puede afectar el
metabolismo de la clula la cul puede
adquirir caractersticas de clula
neoplsica.
Esta
transformacin
requiere de un proceso complejo que
puede necesitar activacin de otros
oncogenes o la prdida de genes que inhiben el crecimiento celular (como es el caso del gen
supresor tumoral p53, cuya mutacin es la ms frecuente en la neoplasia pulmonar). Todo lo
anterior provoca un control inadecuado del crecimiento y la divisin celulares, lo que favorece el
desarrollo de carcinomas. El K-RAS es uno de los 3 oncogenes RAS que codifica la protena p21 que
es esencial en la traduccin de seales decrecimiento a travs de la membrana celular. Un 30% de
los adenocarcinomas de pulmn presenta una mutacin de este oncogen y su presencia parece
relacionarse con el tabaquismo. Tambin podemos encontrar la expresin aberrante de otra
familia de oncogenes, como son el ERB-B (carcinoma de clulas no pequeas) o la del oncogen
myc (carcinoma de clulas pequeas).

Neoplasias Pulmonares
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Inactivacin de genes supresores

Se ha identificado un gran nmero de genes oncosupresores (oncogenes recesivos) que son
inactivados en la patogenia del cncer de pulmn por una mutacin inactivante de una alelo (gen
de p53 y el oncosupresor del
retinoblastoma) o la inactivacin de
expresin por metilacin del ADN
promotor oncoadquirido (genes de
p16 y oncosupresor RASSF1A) que
luego se acompaa de la prdida del
otro alelo parental (prdida por
heterocigocidad) quedando con un
solo alelo inactivo, perdindose la
regulacin de la proliferacin. Al
parecer algunos genes oncosupresores
del brazo corto del cromosoma 3 (3p)
intervienen prcticamente en todos
los cnceres de pulmn y cuya prdida
allica se produce muy temprano en la
patogenia.

Factores de crecimiento
Diversos factores de crecimiento desempean un papel esencial en la activacin de los genes que
controlan el desarrollo y la diferenciacin celulares. La mayora de los factores de crecimiento se
liberan de forma paracrina, a partir de clulas vecinas, o autocrina, por la misma clula. Se ha
demostrado que en el carcinoma de clulas pequeas existe una liberacin autocrina de diversos
neuropptidos que actan como factores de crecimiento y control del desarrollo tumoral. Por otra
parte, cuando el factor de crecimiento epidrmico (EGF) se une a su receptor especfico se
produce un aumento de expresin de diversos oncogenes como el C-MYC y el C-FOS. El receptor
del EGF se identifica en 2/3 de los casos de carcinoma que no es de clulas pequeas (hasta un
85% de los carcinomas escamosos), pero es excepcional en el carcinoma de clulas pequeas. En
los ltimos aos se han clonado y seleccionado diferentes receptores especficos para factores de
crecimiento, como el del GRP (pptido liberador de gastrina) y el EGF, lo que ha impulsado el
desarrollo de nuevas modalidades teraputicas basadas en intentar inhibir el crecimiento
autocrino de los tumores mediante frmacos que actan como antagonistas o compiten con los
receptores especficos. La prdida de funcin de genes supresores tumorales o la activacin de
oncogenes a travs de mutaciones genticas no son los nicos mecanismos por los que la
carcinognesis esta aumentada en pacientes con cncer de pulmn. Otros mecanismos
epigenticos (cambios heredados en la expresin gentica que no conllevan alteraciones en la
secuencia del DNA), como metilacin del DNA, cambios en la cromatina o alteraciones en los
micro-RNA (miRNA), tienen tambin un papel determinante.

Neoplasias Pulmonares
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Clasificacion
El trmino cncer de pulmn se utiliza para los tumores que surgen en el epitelio respiratorio
(bronquios, bronquiolos y alvolos). Los mesoteliomas, linfomas y tumores del estroma (sarcomas)
son distintos del cncer pulmonar
epitelial. Segn la clasificacin de
la OMS existen cuatro tipos
celulares principales que suponen
el 88% de las neoplasias
pulmonares
primarias:
el
carcinoma de clulas escamosas o
epidermoide,
el
carcinoma
microctico (de clulas pequeas o
de avena), el adenocarcinoma
(incluido el broncoalveolar y el
subtipo bronquioloalveolar) y el
carcinoma de clulas grandes. El
resto
son
los
carcinomas
indiferenciados, los carcinoides,
los tumores de las glndulas
braquiales (entre ellos los
carcinomas adenoides qusticos y
los tumores mucoepidermoides) y
tipos tumorales ms raros. Los
diversos tipos celulares tienen
evoluciones naturales y respuestas
al tratamiento diferentes, por lo
cual el primer paso para un
tratamiento es un diagnstico
correcto
realizado
por
un
anatomopatlogo experto. En las
ltimas
dcadas
el
adenocarcinoma ha sustituido al
carcinoma de clulas escamosas
como el subtipo histolgico ms
frecuente, y la incidencia del carcinoma microctico ha ido disminuyendo.

Neoplasias Pulmonares
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Grafica que muestra la gran

proporcin de
Adenocarcinoma en relacin
a los tumores epiteliales
pulmonares. Los otros tipos
de neoplasias que afectan al
pulmn son mucho ms
raras. (Tomado de HarrisonPrincipios de Medicina
Interna, 18 edicin)

Carcinoma Escamoso
Representa el 30% de los tumores malignos del pulmn y es el ms comn en varones. Ms del
90% de los casos se dan en fumadores. Tienen predisposicin a desarrollarse en bronquios
principales, por lo que clnicamente dan sntomas relacionados con la obstruccin bronquial.
Finalmente, terminan extendindose a los ganglios hiliares locales, aunque se diseminan fuera del
trax ms tarde que otros tipos histolgicos. Estos tumores son de crecimiento lento.

Carcinoma de Clulas
Escamosas vista
macroscpica, localizado
en la zona central del
pulmn, obstruyendo el
bronquio principal
derecho. Es muy firme al
tacto y la superficie de
corte es de color blancopardusco.

Neoplasias Pulmonares
11

La carcteristica microscpica ms sobresaliente es la presencia de queratinizacin celular y de

desmosomas. Con frecuencia, el carcinoma escamoso (o epitelioide) produce una marcada
respuesta en el tejido pulmonar del husped con presencia de infiltrados linfoplasmocitarios y
clulas histiocitarias gigantes multinucleadas. Las lesiones de gran tamao pueden experimentar
necrosis central, producindose cavitacin de estas masas. Las lesiones preneoplsicas que
preceden al carcinoma escamoso invasivo son bien conocidas y puede preceder a la aparicin del
tumor invasivo en varios aos.
Vista microscopica de
un Carcinoma
epitelioide bien
diferenciado. Se
observa citoplasma
rosado cargado de
queratina, bordes
celulares indistintos y
desmosomas y
figuras mitticas.

Algunos de los cambios ms tempranos y leves del epitelio respiratorio lesionado por el humo del
cigarrillo incluyen la hiperplasia de las clulas caliciformes, hiperplasia de las clulas basales y
metaplasia escamosa. Otras alteraciones ya francamente malignas son la aparicin de displasia
escamosa, que se caracteriza por la presencia de un epitelio escamoso alterado con prdida de la
polaridad nuclear, hipercromatismo nuclear, pleomorfismo y figuras mitticas, esta alteracin
puede progresar por distintas fases, desde leve, moderada a grave. El carcinoma in situ es la fase
que precede inmediatamente al carcinoma escamoso invasivo y entre estos slo se diferencian por
la ausencia de la rotura de la membrana basal en el Carcinoma In Situ, el resto de las
caractersticas citolgicas son similares. Salvo que sea tratado el Carcinoma In Situ, este
progresar finalmente hasta un Cncer Invasor.

Neoplasias Pulmonares
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Lesiones precursoras. A) Hiperplasia de clulas caliciformes. B) Hiperplasia de clulas basales. C)

Metaplasia escamosa D) Displasia escamosa E) Carcinoma In Situ F) Carcinoma escamoso
invasivo.
Existen 4 subtipos de carcinoma escamoso:
a)
b)
c)
d)

Papilar
De clulas claras
De clulas pequeas
Basaliode (de muy mal pronstico).

Adenocarcinoma
Todos los tipos histolgicos del cncer de pulmn provienen del tabaquismo- Sin embargo,
tambin ataca a personas que nunca fumaron. Dentro de los distintos tipos de cncer pulmonar la
forma ms comn que aparece en no fumadores durante toda su vida, en mujeres y personas
menores de 45 aos, es el adenocarcinoma.
La mayora de los cnceres de pulmn se originan en el hilio o alrededores, y lesionan bronquios
de mediano y gran calibre. Sin embargo, los adenocarcinomas se originan en la periferia de la
sustancia pulmonar de las clulas de los tabiques alveolares o de los bronquios terminales.
El adenocarcinoma es un tumor epitelial maligno con diferenciacin glandular o produccin de
mucina por clulas tumorales. Se considera que se origina de las clulas broncoalveolares con

Neoplasias Pulmonares
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capacidad secretora. Estn compuestos por clulas neoplsicas de gran tamao, y se observa una
diferenciacin glandular, en forma de tbulos, formaciones papilares o bien en forma de secrecin
de mucopolisacridos. Por lo general tiene un patrn de crecimiento mixto, aunque en algunas
ocasiones pueden verse patrones de crecimiento puros.
Adenocarcinoma, vista macroscpica
Obsrvese la localizacin perifrica de esta masa en
el pulmn izquierdo. Los adenocarcinomas y los
carcinomas anaplsicos de clulas grandes suelen
localizarse en la periferia del pulmn. El
adenocarcinoma es el tipo de tumor pulmonar
primario ms frecuente en los no fumadores y los ex
fumadores. Si esta neoplasia estuviese confinada al
pulmn (estadio precoz), la reseccin tendra
mayores posibilidades de ser curativa. El aspecto
solitario de esta neoplasia sugiere que el tumor es
primario y no metastsico.

Los patrones de crecimiento mixto se clasifican como:

Acinar: Es el ms habitual. Tiene espacios de aspecto glandular.
Papilar: Arborescencias tumorales sobre finos septos conjuntivos, frecuentemente con
microcalcificaciones en forma de cuerpos de psamoma. Presenta problemas de diagnstico
diferencial con tumores metastsicos.
Bronquioalveolar: Es un tipo especial de adenocarcinoma.

Slido con produccin de mucina: Contiene lesiones poco diferenciadas, secretores de moco,
generalmente en clulas aisladas

Adenocarcinoma, vista microscpica

Las estructuras glandulares formadas por
esta neoplasia son compatibles con un
adenocarcinoma
moderadamente
diferenciado. En el citoplasma de las
clulas tumorales pueden hallarse gotas
de mucina. A menudo hay nuclolos
prominentes. Sin embargo, muchos
carcinomas broncognicos (incluyendo los
adenocarcinomas)
son
pobremente
diferenciados, lo que dificulta el
diagnstico del tipo celular. Desde el
punto de vista teraputico, la designacin
de carcinoma de clulas no pequeas
puede ser suficiente, dependiendo del
estadio tumoral. Con frecuencia hay
Carcinoma
bronquioloalveolar
mutaciones
de los genes
RB, p53 y p16.
Las mutaciones del gen K-RAS son ms
frecuentes en los fumadores.

Neoplasias Pulmonares
14

El carcinoma bronquioloalveolar es un subtipo de adenocarcinoma, representa entre un 1-9% de

todos los cnceres pulmonares. Se define a un carcinoma bronquioloalveolar como un carcinoma
in situ, es decir, no es un tumor invasivo ni metastsico y se origina, como su nombre indica, en
una zona bastante perifrica del parnquima pulmonar, la regin terminal bronquioalveolar.
Prolifera a lo largo de los alveolos sin invadir y en la radiografa su aspecto es de una sola
tumoracin, o ms frecuentemente
puede asumir la forma de una lesin
multinodular difusa que a veces
confluyen
produciendo
una
consolidacin similar a la de la
neumona. Y en las tomografas
computarizadas realizadas como
mtodo de deteccin inicial, en
forma de una opacidad en "vidrio
esmerilado".
Los
ndulos
parenquimatosos presentan un
aspecto
translcido
grisceo, Carcinoma bronquioloalveolar, vista macroscpica. Se
trata de una variante menos frecuente de carcinoma pulmonar,
mucinoso, cuando existe secrecin; cuyo aspecto macroscpico (y radiolgico) es el de un rea
pero en los dems casos aparecen menos bien definida que recuerda a una consolidacin
como reas slidas, de color blanco neumnica. Esta masa pobremente definida que afecta al lbulo
pulmonar situado a la derecha tiene un aspecto entre pardusco
grisceo, que se podran confundir claro y grisceo
con la neumona en la inspeccin
superficial. A pesar de que no invade a otros tejidos, el carcinoma bronquioloalveolar es un tumor
maligno y con frecuencia letal. Por lo general se recomienda ciruga, bien sea una lobectoma o
neumonectoma para controlar el tumor, aunque las recurrencias son frecuentes. Con frecuencia
se ven tumores mixtos, es decir con caractersticas adenocarcinomatosos conjuntamente con
caractersticas puramente bronquiolopulmonares.
Desde el punto de vista Histolgico, el tumor se caracteriza por un patrn de crecimiento
bronquioloalveolar puro, sin evidencia de invasin estromal, vascular o pleural. La caracterstica
clave de estos Carcinomas es su crecimiento a lo largo de las estructuras preexistentes sin destruir
la arquitectura alveolar. Este patrn de crecimiento se ha denominado "lepdico", una alusin a las
clulas neoplsicas que recuerdan a mariposas (lepidpteros) posadas en una valla.
Existen dos tipos: no mucinoso y mucinoso. El primero tiene clulas columnales o cuboidales, con
forma de clavija; mientras que el segundo contiene clulas columnares altas distintivas, con
mucina citoplasmtica e intraalveolar, y crecimiento a lo largo de los septos alveolares. Desde el
punto de vita ultraestructural, los Carcinomas Broncoalveolares forman un grupo heterogneo,
compuestos de clulas bronquiolares secretoras de mucina, clulas de Clara o, rara vez,
Neumocitos tipo II.
Los Carcinomas Bronquioloalveolares no mucinosos consisten con frecuencia en un ndulo
pulmonar perifrico, slo con extensin area, y por tanto son asequibles a la reseccin quirrgica.

Neoplasias Pulmonares
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Los Carcinomas Bronquioloalveolares mucinosos, por otra parte, tienden a la diseminacin area,
con formacin de tumores satlite. Se pueden presentar como un ndulo solitario o como
mltiples ndulos, y tambin es posible la consolidacin de un lbulo completo por el tumor, lo
que recuerda a la Neumona lobar. Tales lesiones tienen menos probabilidad de ser curadas por la
Ciruga.

Carcinoma bronquioloalveolar, vista microscpica.

El carcinoma bronquioloalveolar se compone de clulas cilndricas que proliferan apoyndose en
los septos alveolares. Estas clulas neoplsicas estn bien diferenciadas. El carcinoma
bronquioloalveolar, que es una forma de adenocarcinoma, en general tiene un pronstico mejor
que la mayora de los otros cnceres primarios del pulmn, pero puede que no se detecte en un
estadio inicial. Las variantes no mucinosas son habitualmente ndulos solitarios susceptibles de
reseccin. Las variantes mucinosas tienden a diseminarse y formar tumores satlites o
consolidaciones semejantes a las neumnicas.

De forma anloga a la secuencia adenoma-carcinoma en el colon, se ha propuesto que el

adenocarcinoma del pulmn procede de la Hiperplasia adenomatosa atpica con progresin hasta
el Carcinoma Bronquioloalveolar, que despus se transforma en adenocarcinoma invasivo. Este
concepto est apoyado por el hecho de que las lesiones de hiperplasia adenomatosa atpica son
monoclonales y comparten muchas aberraciones moleculares con los Adenocarcinomas invasivos.
Desde el punto de vista microscpico, la hiperplasia adenomatosa atpica se reconoce con un foco
bien demarcado de proliferacin epitelial, compuesto de epitelio entre cbico y columnar bajo.
Estas clulas demuestran alguna atipia citolgica, pero no con la intensidad observada en el
"Adenocarcinoma franco". Se debe sealar, sin embargo, que no todos los adenocarcinomas se
originan de esta forma, ni todos los Carcinomas Bronquioloalveolares se convierten en invasivos
aunque no se traten.

Neoplasias Pulmonares
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Carcinoma de clulas pequeas

Representa el 20% de los tumores pulmonares malignos (altamente maligno). Este tumor
altamente maligno contiene un tipo peculiar de clulas, las clulas epiteliales son pequeas, con
citoplasma escaso, bordes mal definidos, cromatina nuclear granular fina (patrn en sal y
pimienta) y nuclolos ausentes o poco apreciables. Existen clulas redondeadas, ovales y
fusiformes, y el moldeado nuclear es prominente. No existe un tamao absoluto para las clulas
tumorales, pero por lo general son menores que los linfocitos pequeos en reposo. El nmero de
mitosis es elevado. Las clulas crecen en grupos que no exhiben organizacin glandular ni
escamosa.
Carcinoma de clulas pequeas, vista
macroscpica.
En este pulmn se observa un carcinoma
anaplsico de clulas pequeas (oat cell
carcinoma) con localizacin central y
diseminacin extensa. La superficie de corte de
este tumor ofrece un aspecto blando, lobulado
y blanco-pardusco. Este tumor ha causado
obstruccin del bronquio principal izquierdo y
colapso del pulmn distal (atelectasia). Los
carcinomas de clulas pequeas son muy
agresivos y
a
menudo
metastatizan
ampliamente antes de que el tumor primario
alcance un gran tamao. Estas neoplasias
responden mejor a la quimioterapia que a la
radioterapia o la ciruga, pero continan
teniendo un mal pronstico. Los carcinomas de
clulas pequeas surgen casi exclusivamente
en los fumadores.

La necrosis es comn y con frecuencia extensa. Muchas veces se aprecia tincin basfila de las
paredes vasculares, debida la incrustacin del ADN de las clulas tumorales necrticas.
La gradacin no tiene aplicacin, puesto que todos los carcinomas de clulas pequeas son de
grado alto. Se reconoce una sola variante del carcinoma de clulas pequeas, el carcinoma de
clulas pequeas combinado, en el que existe una mezcla de carcinoma de clulas pequeas y
cualquier otro componente de clulas no pequeas, como el carcinoma neuroendocrino de clulas
grandes y el sarcoma.
Microscpicamente se ven grnulos neurosecretores de centro denso, de 100nm de dimetro, en
las dos terceras partes de los casos. Los grnulos son similares a los hallados en las clulas
argentafines neuroendocrinas (de Kulchitsky) presentes a lo largo del epitelio bronquial, sobre
todo en el feto y el recin nacido. La microscopia electrnica no es necesaria para el diagnstico
habitual.
Los grnulos neurosecretores le dan la capacidad a algunos de estos tumores de secretar
hormonas peptdicas (marcadores de diferenciacin neuroendocrina) como la l-dopa
decarboxilasa, el GRP y la enolasa neuronespecifica. La identificacin de marcadores de

Neoplasias Pulmonares
17

diferenciacin neuroendocrina es tpica pero no patognomnica del carcinoma de clulas

pequeas; puede aparecer hasta en un 10%-20% de los casos de carcinoma que no es de clulas
pequeas. El carcinoma de clulas pequeas suele ser de localizacin central y se asocia con
frecuencia a adenopatas mediastinicas. El anlisis histolgico demuestra que se trata de clulas
redondas u ovales de pequeo tamao, escaso citoplasma y ncleo hipercromtico que se
asemejan a linfocitos, con abundantes mitosis y presencia de necrosis. Tanto el curso clnico como
los datos morfolgicos revelan que el carcinoma de clulas pequeas es un tumor de extrema
malignidad, con gran facilidad para desarrollar metstasis tanto por va linftica como
hematgena. El carcinoma de clulas pequeas combinado con otro tipo de los descritos
representa un 20% de los carcinomas de clulas pequeas y suele ser ms localizado y tener mejor
pronstico.
Los carcinomas de clulas pequeas tienen una fuerte relacin con el tabaco: solo alrededor de 1%
de los casos ocurre en individuos no fumadores. Se localizan tanto en los bronquios mayores como
en la periferia del pulmn. No existen una fase pre invasiva conocida ni carcinoma in situ. Son los
tumores pulmonares ms agresivos, con mucha tendencia a producir metstasis, y prcticamente
incurables con la ciruga.
Los genes supresores tumorales p53 y RB estn mutados con frecuencia (50 al 80% y 80 al 100% de
los carcinomas de clulas pequeas respectivamente). La inmunohistoqumica demuestra una
expresin intensa del gen antiapopttico BCL 2 en el 90% de los tumores, en contraste con una
frecuencia baja de expresin del gen proapopttico BAX.

Carcinoma de clulas pequeas, vista

microscpica
El patrn microscpico del carcinoma de
clulas pequeas (oat cell carcinoma) se
caracteriza por pequeas clulas azules oscuras
con mnimo citoplasma (cociente ncleocitoplasmtico elevado) que se agrupan en
sbanas. Las clulas con frecuencia presentan
un artefacto de aplastamiento ocasionado
por la manipulacin de la muestra. A menudo
hay mutaciones de los genes supresores
tumorales p53 y RB y del gen antiapopttico
BCL2. Los carcinomas de clulas pequeas, que
constituyen una forma muy maligna de tumor
neuroendocrino, con frecuencia se asocian a
sndromes paraneoplsicos de base hormonal.
Dos de ellos son el sndrome de Cushing por
produccin
ectpica
de
hormona
adrenocorticotropa y la hiponatremia por
secrecin
inapropiada
de
hormona
antidiurtica.

Neoplasias Pulmonares
18

Carcinoma de clulas grandes

Aunque est reconocido como un tipo histopatolgico concreto, es posible que se trate de una
variante heterognea que incluye adenocarcinomas y carcinoma escamoso poco diferenciados.
Representa un 5% de los tumores pulmonares malignos. Es un tumor de clulas grandes, nuclolos
prominentes, abundante a moderado citoplasma y sin diferenciacin escamosa o glandular ni
evidencia de secrecin de mucina, sin embargo ultraestructuralmente es frecuente una
diferenciacin glandular o escamosa mnima. Este tipo de carcinoma tiene 2 subgrupos, que son el
carcinoma de clulas grandes con diferenciacin neuroendocrina y el carcinoma basaloide, ambos
de mal pronstico.

Carcinoma de clulas
Grandes pobremente
diferenciado, se
distingue por la falta
distintiva de
diferenciacin glandular
o escamosa. Con tincin
PAS se muestran gotitas
de mucina intracelular
que sugieren
adenocarcinoma.

Tumores broncopulmonares benignos

Existen diversos tipos de tumores pulmonares benignos, aunque su incidencia es muy baja en
comparacin con los malignos en una proporcin de 100:1. No se diferencian mucho clnica o
radiogrficamente de las neoplasias maligna pero es menos frecuente el dolor torcico por
infiltracin sea. El adenoma es un tumor epitelial benigno muy raro derivado de las glndulas
mucosas del bronquio. El papiloma puede presentarse como una formacin solitaria del rbol
bronquial constituida por estroma conectivo y epitelio columnar o, ms comnmente, como parte
de la papilomatosis laringotraqueal en la que se forman papilomas mltiples en laringe y trquea y
que se ha asociado a infeccin por papilomavirus humano. El hamartoma es el tumor pulmonar
benigno ms frecuente. Se trata de una malformacin en la que se mezclan diferentes
constituyentes mesenquimatosos como cartlago, grasa, musculo y hueso. Se cree que se origina
en el periodo embrionario debido al desarrollo anmalo de una parte del rbol bronquial que se
separa del resto en una fase temprana. El tumor se detecta en la edad adulta, es ms frecuente en
varones y crece lentamente. Se localiza en el parnquima pulmonar y solo un 10% tiene expresin
endobronquial. La radiografa de trax puede aportar el diagnostico cuando evidencia una lesin

Neoplasias Pulmonares
19

nodular bien delimitada con calcificaciones irregulares en palomitas de maz. La presencia de grasa
en el interior del tumor evidenciada en la TC es diagnostica de hamartoma. Cuando el tamao del
tumor es pequeo y no provoca sntomas no requiere tratamiento y solo es necesario un
seguimiento radiogrfico. En caso contrario, el tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica.
Otros tumores benignos de aparicin excepcional y que, a diferencia del hamartoma, estn
constituidos por un solo tipo de tejido mesenquimal son el leiomioma, el lipoma, el fibroma y el
condroma pulmonar.

Hamartoma,
vista
macroscpica
Se muestran dos
ejemplos de un
tumor
pulmonar
benigno
conocido
como
hamartoma
pulmonar.

Otros tumores malignos

Tumores Traqueales
Se trata de tumores raros, con slo el 0,3% de los tumores broncopulmonares malignos y de difcil
diagnstico por su escasa expresin radiogrfica. Clnicamente se manifiesta en tos o cambios en
las caractersticas de sta y en casos avanzados puede presentarse en forma de estridor. El
scanner cervicotorcico se realiza para delimitar la extensin tumoral. El tratamiento consiste en
la exresis quirrgica cuando es posible, y como tratamiento endoscpico coadyuvante o paliativo
est indicado el lser Nd-YAG y tambin otras como braquiterapia, crioterapia y la diatermia con
resultados variables.

Tumor Carcinoide
Es una neoplasia neuroendocrina que se origina en las clulas de Kulchitsky que recubren la
mucosa bronquial y son similares a los carcinoides intestinales, representando un 25% del total de
tumores carcinoides y entre un 1% a 2% de las neoplasias malignas del pulmn. Su aparicin no
tiene relacin con el consumo de tabaco. Las clulas neoplsicas contienen en su citoplasma
grnulos neurosecretores de ncleo denso y rara vez secretan pptidos vasoactivos como

Neoplasias Pulmonares
20

serotonina. Aparecen a edad temprano (alrededor de los 40 aos) y clnicamente puede ser
asntomtico y slo se diagnostica como hallazgo radiolgico, por otra parte, su sintomatologa se
manifiesta con hallazgos relacionados con su crecimiento intraluminal como tos, hemoptisis,
disnea, infecciones bronquiales y
pulmonares recurrentes. El 80% de
los
casos
es
visible
por
fibrobroncoscopa y su aspecto
endoscpico es de una tumoracin
lisa, bien delimitada y muy
vascularizada que puede obstruir
un bronquio principal o lobular.
Slo un 1% de los casos se
presenta
como
Sndrome
Carcinoide con episodios de
sofocos, broncoespasmo y diarrea.
Otras manifestaciones pueden ser Vista microscpica de un Carcinoide Bronquial, se
muestra una masa bien circunscrita que surge de la
sndromes
de
Cushing
y
acromegalia. Los carcinoides con pared bronquial y se compone de clulas pequeas
azules y uniformes que se disponen en sbanas y nidos.
frecuencia son resecables y
Las tinciones inmunohistoqumicas pueden ser positivas,
curables y los carcinoides tpicos como la cromogranina, serotonina y enolasa
(tumor bien diferenciado, con neuronoespecfica.
pequeas
atipas
y
comportamiento beningno) tiene una supervivencia del 90% a los 5 aos, mientras que los
carcinoides atpicos tienen una mortalidad de alrededor de un 40% y el ms agresivo de los
tumores pulmonares neuroendocrino (carcinoma de clulas pequeas) es de slo un 5% a los 10
aos.

Linfoma Pulmonar Primario

Neoplasia rara, se considera primaro cuando no existe evidencia de extensin extratorcica al
menos 3 meses despus del diagnstico. Clnicamente se manifiesta con tos, disnea, dolor torcico
o fiebre persistente y en ocasiones se asocia a crioglobulinemia. Radiolgicamente se expresa
como una masa no cavitada, pero tambin puede adoptar forma nodular o patrn intersticial y la
fibrobroncoscopa con biopsia bronquial y/o puncion transbronquial rara vez proporciona tejido
sufiente para diagnosticarlo. El 70% de los casos se trata de un Linfoma B tipo MALT, cuyo
tratamiento es quirrgico, el otro 30% es de tratamiento quimioterapetico.

Carcinoma Mucoepidermoide
Tumor poco frecuente que derivada de las glndulas salivales de la trquea o los bronquios y que
consiste en tumores polipoideos recubiertos por mucosa de aspecto normal. Su sintomatologa se
asocia a la obstruccin bronquial y en la histologa presenta zonas de proliferacin escamosa y
glandular bien diferenciadas. Su malignidad vara segn el tipo histolgico (mayor contenido
escamosa es de mayor malignidad) y el tratamiento de eleccin es la ciruga.

Neoplasias Pulmonares
21

Blastoma Pulmonar
Tumor raro, invasivo y de mal pronstico que aparece tanto en la infancia como en la edad adulta,
que se caracteriza por la asociacin de un componente glandular que parece un adenocarcinoma
fetal bien diferenciado y un componente semejante a un sarcoma primitivo o tejido mesenquimal.
La parte epitelial expresa de forma caracterstica TTF-1, que es habitual en el adenocarcinoma
pulmonar, pero que no se observa en el componente mesenquimal y tambin la parte parte
epitelial puede expresar marcadores neuroendocrinos.

Metstasis
Son neoplasias de diversa localizacin que metastizan en el pulmn, que pueden llegar al
parnquima pulmonar por 4 vas:
-

Circulacin venosa: muchas clulas neoplsicas alcanzan circulacin venosa pulmonar,

pero muy pocas van a ser capaces de formar colonias viables de metstasis.
Circulacin linftica: con invasin ganglionar en una primera etapa y posterior entrada a la
circulacin pulmonar en una segunda etapa o recircular las clulas carcinomatosas de
forma retrgrada a los vasos linfticos pulmonares, lo que se conoce como linfangitis
carcinomatosa.
Extensin directa desde otros tumores de pared torcica, abdominales o mediastinicos.
Diseminacin Broncognica: en algunos tumores como el carcinoma bronquioloalveolar.

Vista macroscpica y radiogrfica de Metstasis Pulmonares. Son mltiples masas de tamao

variable dispersas por todos los campos pulmonares. Los ndulos blanco-parduscos de la pieza
anatmica son caractersticos del carcinoma metastsico. Varios tumores pueden dar
metstasis a los pulmones.

Neoplasias Pulmonares
22

Generalmente ocasionan sntomas en fases avanzadas y depende de la ubicacin y tamao. El

dolor pleurtico es comn, ya que se generalmente se distribuyen hacia la periferia del
parnquima, en otras metstasis de gran tamao y distribucin central los sntomas son
indistinguibles de un tumor pulmonar primario.

Clnica
La gran mayora de los casos de cncer de pulmn se diagnostica en fases muy avanzadas de la
enfermedad. La presencia de sntomas es un reflejo de enfermedad avanzada y conlleva un
pronstico desfavorable. Aunque el 15% de los pacientes se detectan en fase asintomtica,
normalmente por la realizacin de una radiografa de trax o por una tomografa de rutina, la
inmensa mayora de los pacientes se presentan con algn signo o sntoma. Los sntomas que
provoca el cncer de pulmn pueden deberse a: 1) el propio tumor; 2) su extensin intratorcica;
3) su diseminacin metastsica, y 4) manifestaciones sistmicas no metastsicas (sndromes
paraneoplsicos).

- Manifestaciones debidas al propio tumor

El crecimiento central o endobronquial del tumor primario puede producir tos, hemoptisis,
sibilancias, estridor, disnea o neumonitis posobstructiva (fiebre y tos productiva). El crecimiento
perifrico del tumor primario puede producir dolor por afeccin pleural o de la pared torcica, tos,
disnea de origen restrictivo y sntomas de absceso pulmonar por cavitacin del tumor. La tos es el
sntoma ms frecuente. Sin embargo, a menudo pasa desapercibida dada su inespecificidad en
pacientes fumadores. Un cambio en las caractersticas habituales de la tos en fumadores de edad
superior a 40 aos obliga a realizar una radiografa de trax. En ocasiones, la tos se asocia a una
caracterstica sibilancia inspiratoria unilateral que puede objetivar el propio paciente. Algunos
pacientes con carcinoma bronquioloalveolar tienen expectoracin mucosa muy abundante. La
disnea, a menudo asociada a tos y expectoracin, puede deberse a obstruccin de la va area
principal, derrame pleural o infiltracin linftica (linfangitis carcinomatosa). En la hemoptisis la
cantidad de sangre expectorada suele ser escasa, pero en casos avanzados la erosin de una
arteria bronquial puede dar lugar a una hemorragia masiva. La fiebre est asociada a neumonitis
obstructiva. La ausencia de resolucin de los signos y sntomas de neumona en fumadores obliga
a descartar la presencia de una tumoracin subyacente. En ocasiones, la fiebre se debe a la
formacin de un absceso necrtico tumoral, en cuyo caso se puede acompaar de un sndrome
constitucional, expectoracin purulenta o hemoptisis. En ocasiones, la fiebre se debe a metstasis
hepticas o es una manifestacin paraneoplsica.

- Manifestaciones debido a la extensin intratorcica

Pueden deberse a afeccin de ganglios linfticos, una afeccin nerviosa, de la pleura y la pared
torcica, vascular y cardiaca o visceral.

Neoplasias Pulmonares
23

La invasin linftica por el tumor es frecuente y tiene un significado pronstico desfavorable.

Deben evaluarse siempre los ganglios linfticos escalenos y supraclaviculares, ya que se afectan en
el 20% de los pacientes en algn momento de la enfermedad. La utilizacin de ultrasonidos puede
identificar ganglios no accesibles a la palpacin. La invasin de la va linftica puede provocar
derrame pleural por obstruccin (el derrame pleural maligno con frecuencia causa disnea) y la
diseminacin linfangtica por los pulmones puede provocar hipoxemia y disnea.
A diferencia de lo que ocurre con los ganglios linfticos, la invasin de races nerviosas provoca
diversos sntomas y signos. Por ejemplo el sndrome de Horner caracterizado por enoftalmos,
ptosis palpebral y miosis unilateral con anhidrosis de la hemicara y la extremidad superior. El
sndrome de Pancoast (tumor de Pancoast o tumor del surco superior) es consecuencia de la
extensin local de un tumor (generalmente epidermoide) o de un tumor que se origin en el pex
pulmonar (en general de estirpe escamosa) de crecimiento lento y metstasis tardas. Como
consecuencia de esto se ve afectado el octavo nervio cervical y el primero y segundo torcicos lo
que provoca dolor en el hombro que caractersticamente se irradia por el territorio cubital del
brazo ipsilateral y a menudo con destruccin radiolgica de la primera y segunda costillas. El
diagnostico de tumor de Pancoast se suele establecer en fases tardas y es comn objetivar
infiltracin neoplsica de las primeras costillas o incluso de algn cuerpo vertebral. La incidencia
de metstasis cerebrales en los pacientes con tumor de Pancoast es elevada. La disfona se debe a
parlisis de la cuerda vocal izquierda por afeccin tumoral del nervio recurrente izquierdo cuando
rodea al cayado artico. La elevacin de un hemidiafragma con movimiento paradjico durante los
movimientos respiratorios es debido al compromiso del nervio frnico. La invasin del diafragma
suele ser un signo de mal pronstico por la existencia de una red de vasos sanguneos y linfticos
que facilitan la diseminacin de la enfermedad. La presencia de dolor torcico persistente, mal
delimitado y sin relacin con los movimientos respiratorios aparece en el 50% de los casos en
algn momento de la evolucin. Cuando el dolor es intenso y localizado puede ser la
manifestacin de la invasin directa de la pleura o la pared torcica por el tumor o debido a la
presencia de metstasis seas. El derrame pleural se debe a infiltracin neoplsica de la pleura
visceral en la mayora de ocasiones, si bien puede ser tambin secundario a compresin linftica
mediastnica, neumonitis obstructiva o alguna enfermedad concomitante (insuficiencia cardiaca
congestiva). El derrame pleural maligno suele ser un exudado ipsilateral al tumor, de
caractersticas hemticas, escasa celularidad y predominio linfocitario. El sndrome de vena cava
superior se debe a compresin tumoral o a formacin de trombosis. Hasta el 75% de los casos de
sndrome de vena cava superior son debidos a cncer de pulmn. El tipo histolgico mas frecuente
es el carcinoma de clulas pequeas. La afeccin vascular provoca pltora facial y distensin de las
venas de cuello y torso. En general tiene una buena respuesta al tratamiento quimioterpico o
radioterpico y su presencia no empeora el pronstico del tumor. El derrame pericrdico por
afeccin metastsica es raro y se presenta en fases evolucionadas de la enfermedad en forma de
arritmias o aumento de la silueta cardiaca en la radiografa de trax. Ocasionalmente da lugar a
taponamiento pericrdico. La disfagia es excepcional y se debe a infiltracin de la pared del
esfago a partir de un tumor que se origina en el bronquio principal izquierdo o por parlisis del
nervio recurrente que inerva al esfago proximal.

Neoplasias Pulmonares
24

- Manifestaciones debidas a extensin extratorcica

Un 30% de los pacientes con cncer de pulmn presenta sntomas de diseminacin metastsica en
el momento del diagnstico. Aunque el cncer de pulmn puede metastatizar en cualquier
rgano, las localizaciones ms frecuentes son SNC, huesos, glndulas suprarrenales, hgado, pleura
y pulmn. Un 10% de los pacientes con cncer de pulmn tiene metstasis cerebrales en el
momento del diagnstico y un 20% adicional las desarrollara a lo largo de la evolucin. Estas
metstasis pueden ser asintomticas, aunque a menudo aparecen sntomas debidos a aumento de
la presin intracraneal (cefalea, nauseas, vmitos, cambios de conducta) o sntomas focales
(hemiparesia). Los tipos histolgicos que con ms frecuencia provocan metstasis cerebrales son
el carcinoma de clulas pequeas y el adenocarcinoma. La afeccin medular es rara y suele verse
en pacientes con afeccin vertebral tumoral y compresin extradural secundaria. La presencia de
dolor mecnico en la columna obliga a descartar dicha compresin; es importante iniciar
tratamiento especfico (radioterapia) en el caso de que se demuestre destruccin vertebral incluso
en ausencia de sntomas neurolgicos. Las metstasis seas suelen afectar a los huesos del
esqueleto axial (columna, costillas, pelvis, fmur). Debe sospecharse cuando existe dolor
localizado, aumento de la fosfatasa alcalina o hipercalcemia. Las metstasis seas son
osteoclasticas, aunque ocasionalmente pueden ser osteoblsticas en algunos carcinomas de
clulas pequeas y adenocarcinomas. En el 20%-25% de los casos, las metstasis seas son
asintomticas. Las glndulas suprarrenales constituyen una localizacin frecuente de metstasis,
pero suelen ser clnicamente silentes. La mayora de pacientes con metstasis en las glndulas
suprarrenales estn en una fase avanzada de la enfermedad. Las metstasis hepticas son
frecuentes en fases evolucionadas de la enfermedad. A menudo son asintomticas o dan lugar a
sntomas inespecficos como anorexia o epigastralgia.

- Sndrome paraneoplsico
El cncer de pulmn es la neoplasia que con mayor frecuencia se acompaa de sndrome
paraneoplsico y dentro de estos el carcinoma de clulas pequeas es el que tiene la delantera en
frecuencia de presentacin en conjunto con este sndrome. Los sndromes paraneoplsicos son
frecuentes, entonces, en los pacientes con cncer de pulmn y pueden ser el signo de
presentacin o el primer signo de recidiva. Adems, los sndromes paraneoplsicos pueden
simular una enfermedad metastsica y si no se detectan, inducen a un tratamiento paliativo en
lugar de uno curativo. A menudo si se trata con xito el tumor se alivia el sndrome
paraneoplsico. En algunos casos se conoce la fisiopatologa, pero en particular cuando el tumor
secreta una hormona con actividad biolgica. Pero en muchos otros se desconoce el proceso
fisiopatolgico. Por ejemplo, los sntomas de anorexia, caquexia, prdida de peso que son
bastante frecuentes, fiebre y supresin de la inmunidad, son sndromes paraneoplsicos de causa.

Neoplasias Pulmonares
25

Ms del 80% de los casos de acropaquia se deben a cncer de pulmn. Pueden afectar a los dedos
de las manos y de los pies. La osteoartropata hipertrfica se caracteriza por acropaquia,
formacin sea peristica y artritis. Se asocia al carcinoma escamoso y al adenocarcinoma. Los
sntomas van desde una ligera artralgia a dolores intensos por artritis de rodillas, tobillos o
muecas. El sndrome de Cushing, por secrecin ectpica de ACTH, es caracterstico del carcinoma
de clulas pequeas y su aparicin es un signo de mal pronstico. La sintomatologa es la propia
de la hipercortisolemia, con alcalosis hipopotasmica, intolerancia a los hidratos de carbono,
edemas y debilidad y atrofia musculares. La hipercalcemia se debe a la secrecin humoral de un
polipptido relacionado con la hormona paratiroidea y origina una absorcin sea osteoclstica.
Se observa en el carcinoma escamoso y su presencia es un signo de mal pronstico. Provoca
sntomas de deshidratacin, nauseas, estreimiento, vmitos, confusin, letrgica y coma. Debe
establecerse el diagnstico diferencial con la
Sndromes paraneoplsicos ms frecuentes
hipercalcemia secundaria a metstasis seas.

en el cncer de pulmn.
El sndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica por una produccin
aumentada de ADH se observa en el
carcinoma de clulas pequeas y en la
mayora de las ocasiones se debe a la
secrecin ectpica de ADH, si bien ms
raramente se produce una secrecin anmala
de la hormona desde la hipfisis;
excepcionalmente es secundario a metstasis
en la glndula pituitaria.
Los sndromes neurolgicos son los
sndromes paraneoplsicos ms frecuentes
en el cncer de pulmn. En su mayora son
consistentes con reacciones autoinmunes y
es frecuente que los sntomas precedan a la
identificacin del cncer en varios meses. La
presencia de una neuropata perifrica
sensitiva de origen no explicado en un
fumador obliga a descartar la ganglionitis de
races dorsales, sndrome paraneoplsico
asociado al carcinoma de clulas pequeas y
que se identifica por la presencia en suero de
los llamados anticuerpos anti-Hu. El sndrome
miastnico de Eaton-Lambert, asociado al carcinoma de clulas pequeas, es ms frecuente en
mujeres y parece ser que se debe a la presencia de anticuerpos anti-IgG que provocaran una
inhibicin de la secrecin de acetilcolina. Se diferencia de la miastenia grave porque los msculos
oculares y bulbares estn preservados, la fuerza muscular mejora con el ejercicio y presentan una

Neoplasias Pulmonares
26

pobre respuesta al edrofonio. Un 20% de los pacientes con cncer de pulmn en fases avanzadas
presenta anemia normocrmica o microctica hipocroma, que es de causa multifactorial. Cuando
existe infiltracin neoplsica de la medula sea pueden objetivarse reacciones leucoeritroblsticas
o incluso leucemoides. La trombocitosis es un dato analtico frecuente en los pacientes con cncer
de pulmn avanzado. Pueden aparecer trastornos de la coagulacin; son caractersticos los
episodios de tromboflebitis mltiples que afectan a territorios venosos poco comunes (sndrome
de Trousseau). La endocarditis trombtica no bacteriana (o marntica) se caracteriza por la
formacin de verrugas fibrinoplaquetarias en las vlvulas cardiacas, en especial las izquierdas, que
pueden provocar embolias cerebrales y en otros rganos. Suele asociarse al adenocarcinoma.
Hasta un 20% de los pacientes con dermatomiositis esta afecto de cncer; se asocia en especial
con el adenocarcinoma de pulmn.

Diagnostico
Tamizaje
Muchos pacientes al acudir al mdico por sntomas pulmonares, ya tienen un cncer en etapas
avanzadas y esto plantea de si la existencia de un mtodo de screening detectara los tumores en
etapas ms precoces y, en teora, que son ms curables. No existe consenso en relacin a la
utilidad de identificar pacientes de alto riesgo (como fumadores actuales o ex fumadores mayores
de 50 aos) para realizar pesquisa. Resultados de 5 estudios realizados en la dcada de 1980
realizados con Radiografa de Trax a pacientes de alto riesgo con o sin anlisis citolgico de
esputo, si bien en los grupos a quienes se aplic alguno de estos protocolos se detectaron
cnceres en etapa ms temprana, no mostraron influencia en la mortalidad especfica de cncer
pulmonar. Estos resultados sirvieron de base para las recomendaciones actuales de no utilizar
estos medios como tcnica de screening de cncer pulmonar.
La aparicin de nueva tecnologa permiti que el TAC espiral, helicoidal, de cortes finos, sin medio
de contraste y en dosis pequeas sea un instrumento posible para la deteccin temprana del
cncer. Esta tcnica explora solamente el parnquima pulmonar y no es necesario el uso de
medios de contraste ni la presencia de un mdico en la exploracin, adems es un mtodo rpido
(lo que dura una respiracin) y utiliza dosis baja de radiacin. En un estudio no randomizado de
fumadores y ex fumadores por parte del Early Lung Cancer Action Project (ELCAP), demostr que
el TC en bajas dosis era ms sensible que las radiografas de trax para detectar ndulos y
cnceres pulmonares en etapas tempranas y con esto mejorar la supervivencia a partir de la fecha
de diagnstico. El tamizaje con TC detecta carcinomas pulmonares en 1 a 4% de los pacientes
revisados en un lapso de cinco aos, pero tambin detecta un gran nmero de falsos positivos,
que van de 25% a 75% en series diferentes, que obligan a la vigilancia y evaluacin, tales lesiones
son de crecimiento lento y que no generarn dao al enfermo.

Neoplasias Pulmonares
27

Flujograma que muestra el protocolo a seguir de encontrar alguna alteracin imagenolgica en una
Tomografa. (Tomada de HARRISON, Principios de Medicina Interna 18 Edicin).

Diagnstico
Una vez que aparecen signos y sntomas presuntivos o los estudios de tamizaje sugieren la
presencia de cncer pulmonar, es necesario realizar el diagnstico histolgico. La muestra de
tejido tumoral se puede obtener por medio de:
a)
b)
c)
d)

Biopsia bronquial o transbronquial en el procedimiento de una fibroncoscopa.

Biopsia ganglionar a travs de una madistinoscopa.
Muestra quirrgica en el momento de la reseccin quirrgica definitiva.
Biopsia percutnea de una adenopata, tumoracin de tejidos blandos, lesin osteoltica,
la mdula sea o de lesin pleural,
e) Puncin-aspiracin con aguja fina dirigida por TAC de tumoraciones torcicas o
extratorcicas,
f) Bloque celular apropiado obtenido de un derrame pleural maligno.
En la inmensa mayora de los casos, el anatomopatlogo debe ser capaz de establecer de forma
definitiva un diagnstico de tumor maligno de origen epitelial y realizar la diferenciacin clave
entre cncer de clulas pequeas y no clulas pequeas.

Neoplasias Pulmonares
28

Etapificacion.
La clasificacin consta de dos partes: la
primera, verificar su ubicacin (estadio
anatmico) y la segunda, valorar la
capacidad del paciente para soportar
los
diversos
tratamientos
antineoplsicos.
Es
importante
tambin conocer la valoracin de
extirpabilidad, es decir, si el tumor
puede ser resecado quirrgicamente, y
la valoracin de operabilidad, es decir,
si el paciente podr soportar el
procedimiento, lo que depender
adems de la funcin cardiopulmonar.

- Cncer pulmonar no
microctico:
El sistema TNM se debe utilizar en los
casos de cncer pulmonar no
microctico, en particular cuando se
prepara a los pacientes para intentar la
curacin por medio de ciruga o
radioterapia. Los diversos factores de T
(tamao tumoral), N (por "nodes")
(afeccin de ganglios linfticos
regionales) y M (presencia o ausencia
de metstasis a distancia) se agrupan
en diferentes estadios. En el momento
de la presentacin, cerca de 33% de
los
pacientes
padecen
una
enfermedad lo bastante confinada
como para realizar un intento curativo
por medio de ciruga o radioterapia
(pacientes en estadio I o II y algunos
en estadio IIIA), un 33% presenta
metstasis a distancia (estadio IV) y el
33% restante presenta enfermedad

Neoplasias Pulmonares
29

local o regional que podr ser susceptible o no de un intento curativo (algunos pacientes con
enfermedad en estadio IIIA y otros en IIIB).

- Cncer pulmonar microctico:

Para la clasificacin se utiliza un sistema simple de dos estadios, segn el cual, se define como
carcinoma microctico limitado (que se observa en cerca de 30% de todos los pacientes con cncer
microctico) a aquel confinado a un hemitrax y a los ganglios linfticos regionales (incluidos
mediastnicos, hiliares contralaterales y supraclaviculares por lo general ipsilaterales), mientras
que la enfermedad que excede estos lmites se define como carcinoma microctico avanzado
(observado en cerca de 70% de todos los pacientes). En esta clasificacin en estadios se utilizan
estudios clnicos como la exploracin fsica, radiografas, CT, gammagrafa sea y el examen de la
medula sea. En parte, la definicin de tumor limitado se refiere a la probabilidad de que el tumor
diagnosticado se pueda incluir en un campo de radiacin tolerable. Por tanto, los ganglios
linfticos supraclaviculares contralaterales, la afeccin del nervio larngeo recurrente y la
obstruccin de la vena cava superior pueden formar parte de una enfermedad limitada. Sin
embargo, el taponamiento cardiaco, el derrame pleural maligno y la afeccin parenquimatosa
pulmonar bilateral por lo general se valoran como tumor avanzado porque los rganos incluidos
en un campo de radioterapia curativa no toleran de manera segura las dosis de esta.

Tratamiento
Para hablar del tratamiento de los cnceres pulmonares, estos se dividen en 2 categoras:
-

Cncer pulmonar de Clulas Pequeas

Cncer pulmonar de clulas NO pequeas (que incluye el Carcinoma Escamoso,
Adenocarcinoma y el de Clulas Grandes)

Esto se realiza ya que cada tipo de tumor tendr un tipo de tratamiento distinto segn su estadio
de clasificacin TNM. Generalmente en etapas tempranas es la extirpacin de la masa tumoral, ya
que es el nico tratamiento curativo, el problema radica en que slo un tercio de los casos
diagnosticados corresponden a fases iniciales de la enfermedad. En estadios ms avanzados, el
tratamiento de eleccin es mdico, basado en la quimioterapia y/o radioterapia, y se debe evaluar
caso a caso en particular en base a su clasificacin histolgica (si es o no de clulas pequeas) y su
etapificacin TNM.

Tratamiento de Carcinoma Oculto/ Estadio 0

Pacientes con atipias en el estudio citolgico del esputo o de un lavado bronquial sin alteraciones
imagenolgicas, tienen un alto riesgo de presentar cncer de pulmn. Esta es una situacin rara en
la que es importante hallar la lesin, para esto la exploracin mediante una fibrobroncoscoa
permite localizar ms del 90% de los tumores. Luego de ser localizado, la reseccin quirrgica

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mejora la supervivencia en comparacin a quienes no reciben tratamiento, junto con esto, se debe
realizar vigilancia de estos pacientes, dada la alta incidencia de segundos cnceres pulmonares
primarios (5% por paciente por ao).

Carcinoma de Clulas No Pequeas (Estadios I y II)

La reseccin hecha por un cirujano experto es el tratamiento ms indicado para este tipo de
tumores en estadios precoces. La tcnica con mejores resultados es la lobectoma por sobre las
modalidades de reseccin limitada, como la reseccin cuneiforme y la segmentectoma (que se
realiza por medio de ciruga torcica asistida por video VATS), las cuales son la estrategia ms
adecuada en pacientes que tambin tienen otras enfermedades como deterioro de la reserva
pulmonar y lesiones perifricas pequeas. La neumonectoma est reservada para individuos con
tumores muy centrales y con una reserva pulmonar excelente.
Las cifras de supervivencia a 5 aos son de 60 a 80% en pacientes en estadio I y de40 a 50% en
estadio II.
Para la etapificacin histopatolgica se
precisa obtener muestras adecuadas de
ganglios
linfticos
segmentarios,
hiliares y mediastnicos (stos ltimos
permiten contar con una cantidad
mayor de material que se traduce en
una definicin patolgica ms precisa).
Para cada lado existen estaciones
mediastnicas estndar de reseccin,
como los son la 2R, 4R, 7, 8R y 9R en
lado derecho y 5, 6, 7, 8L y 9L para el
izquierdo, pero la recomendacin
actual es la diseccin total de los
ganglios mediastnicos, ya que aade
escasa morbilidad a la reseccin
pulmonar.
No se ha reconocido la utilidad de la
radioterapia adyuvante despus de la
reseccin quirrgica, pero si en
pacientes que rechazan o no son
elegibles para la reseccin quirrgica,
donde la se considera la radioterapia
con intento curativo, con cifras de

Neoplasias Pulmonares

Imagen de los ganglios mediastnicos que se

reseccionan. En la prctica se decide reseccionar
todos ya que no aade una significativa mortalidad al
procedimiento. (Tomada de HARRISON, Principios de
Medicina Interna 18 Edicin).
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supervivencia a 5 aos de 13 a 39% en pacientes sometidos a radioterapia radical.

En relacin a la quimioterapia, diversos estudios han llegado a la conclusin de usar la
quimioterapia complementaria en pacientes en estadio II o III, ya que en estadio I presenta ms
efectos nocivos con un beneficio cuestionable. Esta terapia debe comenzar entre 6 a 8 semanas
despus de la ciruga, si el paciente se recuper y se har en 4 ciclos. Existen distintos rgimen
basados en el cisplatino o carboplatino en individuos que no toleren el cisplatino (deterioro de
funcin renal, neuropata o deficiencias auditivas).

Es importante recalcar que toda persona que se ha extirpado un carcinoma de este tipo, presenta
un alto riesgo de recidiva o de que aparezca un segundo cncer primario pulmonar, por lo que se
recomienda la vigilancia con estudios imagenolgicos regulares, con un Scanner de trax
contrastado cada seis meses en los primeros dos aos post ciruga y seguir cada ao con TAC de
trax sin contraste.

Carcinoma de Clulas No Pequeas en estadio III

La ciruga seguida de quimioterapia constituye el tratamiento ms indicado en pacientes con
enfermedad en este estadio, siendo de mucho mejor resultado en pacientes N1 que en N2, los
cuales a pesar de tener radioterapia asociada no presentan una mejor sobrevida.
La quimioradioterapia es de eleccin en aquellos pacienes con ataque ganglionar N3 o
enfermedad voluminosa en estadio IIIA (N1-2) ya que muestra inicialmente mejora en la
supervivencia a mediano y largo plazo en comparacin a la radioterapia sola. Este tipo de
tratamiento slo se recomienda en pacientes que lo puedan tolerar, ya que presenta efectos
adversos como fatiga, esofagitis y neutropenia.

Carcinoma de Clulas No Pequeas Metastsico (IIIB-IV)

Un 66% de los pacientes que consultan se encuentran en este estadio, tienen una sobrevida de 4 a
5 meses y de un 10% al ao si slo se usan medidas paliativas. Los elementos bsicos del
tratamiento son medidas mdicas habituales, el empleo juicioso de analgsicos y el uso apropiado
de radioterapia y quimioterapia. Con la quimioterapia se obtiene paliacin de sntomas, mejora
de la calidad de vida y prolongacin de la supervivencia en pacientes en estadio IV, especialmente
en aquellos con estado funcional satisfactorio, adems de ser rentable econmicamente, sin
embargo, se necesita experiencia clnica y juicio cauto en el uso de la quimioterapia debido a sus
efectos txicos y encontrar el beneficio para el paciente.

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Tabla resumen del tratamiento de Neoplasias Pulmonares de Clulas No Pequeas. La nica

medida curativa es la ciruga, siempre y cuando se tenga certeza que no queden ganglios
comprometidos. Siempre se recomienda realizar seguimiento imagenolgico a estos
pacientes.

Carcinoma de Clulas Pequeas

Esta neoplasia es de gran malignidad, que tiene un lapso de duplicacin a corto tiempo,
diseminacin temprana y una respuesta impresionante a la quimioterapia de primera lnea y a la
radiacin.
El tratamiento quirrgico no se recomienda, ya que existe la alta probabilidad de presencia de
metstasis ocultas, si se realiza ciruga y se corrobora el diagnstico histolgico, estos pacientes
reciben quimioterapia estndar de esta neoplasia.
La quimioterapia prolonga significativamente la supervivencia de stos pacientes. La variante por
combinacin de un agente de platino (cisplastino o carboplatino) con etopsido en un total de
cuatro a seis ciclos, es el elemento bsico del tratamiento y se ha mantenido durante 30 aos. En
caso que los pacientes no soporten un rgimen en base a platino se puede reemplazar por
Ciclofosfamida, Doxorrubicina y Vincristina. A pesar de la buena respuesta a frmacos de primera
lnea (80%), la supervivencia mediana vara de 12 a 20 meses en personas con tumor limitado y de
7 a 11 meses en pacientes con enfermedad extendida y slo un 6% a 12% de los primeros
pacientes y slo un 2% de los segundos sobrepasan el lapso de vida de 5 aos.
La radioterapia tambin es base en el tratamiento de stos pacientes, de manera simultnea a la
quimioterapia, mostrando mejores resultados, pero mayores efectos adversos (esofagitis y
neutropenia) que el rgimen seriado de quimio-radioterapia. Las dosis de radiacin varan de 70

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Gy a dosis de 45Gy dos veces al da. Es importante seleccionar con cuidado a los pacientes que se
sometan a quimiorradiacin simultnea, en base a un buen estado renal y reserva pulmonar.
Tambin se recomienda la Radiacin Profilctica del Crneo (PCI, prophylactic cranial irradiation)
en todo paciente con Carcinoma de Clulas Pequeas, ya que en diversos metaanlisis han
mostrado una mejora en la supervivencia de un 5% en relacin a quienes no la reciben. Disminuye
la aparicin de metstasis sintomticas en el cerebro y prolonga la sobrevida sin enfermedad y
sobrevida total en comparacin al esquema sin radioterapia profilctica. Algunos efectos adversos
a largo plazo son dficit intelectual post PCI, que son difciles diferenciarlos de los que
corresponden a efectos de la quimioterapia o del envejecimiento.
Dentro de los esquemas promisorios a futuro es el tratamiento del cncer individualizado con base
en caractersticas fenotpicas y genotpicas particulares del tumor. Ciertas mutaciones son
conocidas en tipos particulares de cncer, por lo que esta estrategia se basa en el conocimiento
del sustrato molecular de cada neoplasia. Es posible que estos marcadores moleculares, que se
modifican puntualmente en algunas neoplasias, participen cada vez ms para auxiliar y orientar en
las decisiones teraputicas.

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Bibliografa
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