Los mediadores de la inflamacin y lesin

La respuesta a una lesin o infeccin en el paciente quirrgico se caracteriza por diversos

endocrino, metablico y alteraciones inmunolgicas. Si la lesin es menor y la incitacin
de duracin es limitado, curacion heridas y restauracin del metabolismo y la homeostasis
inmune ocurrir con intervencin relativamente mnima. Por el contrario, las principales
insultos al anfitrin se asocian con mayores alteraciones en los procesos reguladores
endgenos que, sin una intervencin adecuada y oportuna, el impacto negativo en la
supervivencia o la restauracin completa de la funcin celular y de rganos. El espectro
de la disfuncin metablica e inmunolgica que surge de las principales lesiones o
infecciones graves es compleja. Conceptualmente, es beneficioso considerar la respuesta
inicial a lesin sea quirrgico, traumtico, o infecciosa-inflamatoria como inherentemente,
marcada por la activacin de procesos celulares diseados para restaurar o mantener la
funcin dentro de los tejidos mientras que tambin promueve la erradicacin de
microorganismos invasores. Los procesos proinflamatorios iniciales son seguidos por los
procesos antiinflamatorios o contrarreguladores que son igualmente importantes en la
restauracin de la homeostasis al anfitrion (Fig. 4.1)
Los mediadores que rigen el proinflamatorias y respuestas anti-inflamatorias a las
lesiones representan la dinmica colectiva de neuroendocrino, inmunolgicos, y la
actividad metablica del husped. Caracterizacin de esta dinmica ha dado una
informacin inestimable sobre el cuidado del paciente quirrgico, particularmente el
estado crtico. De hecho, estos conceptos se han convertido en un marco razonable para
el manejo del paciente en prcticamente todas las disciplinas de la prctica quirrgica y,
aunque no es totalmente conocido, han servido como la base sobre la que se formulan
intervenciones modernas y teraputica. En este captulo se aborda la macroendocrine,
microendocrine, inmunolgicos, y las respuestas celulares a la lesin. Aunque las
cuestiones relativas a la sede de metabolismo y la utilizacin de sustratos de combustible
durante la lesin son el foco de los captulos siguientes, es importante entender que ellos
tambin estn sujetos a las influencias de los mediadores hormonales e inmunolgicos
como se explica en este captulo.
Los mediadores hormonales de Lesiones
Lesin sufrida por el anfitrin se caracteriza por el lanzamiento de 'sustancias bioactivas
locales, por neural mayor (por ejemplo, dolor, taquicardia, hipertensin) y las respuestas
sistmicas (por ejemplo, taquicardia e hipertensin), y por la activacin de la estimulacin
de los barorreceptores de cambios de volumen intravascular. En un sentido amplio, las
hormonas liberadas en respuesta a lesiones se pueden dividir en los que principalmente
bajo control hypothalamopituitary y aquellos principalmente bajo control nervioso
autnomo y compuestos de una red de sealizacin y retroalimentacin reguladora bucles
Fig. 4.2). El hipotlamo, puede proporcionar estmulos estimulantes o inhibitorios a la
pituitaria, que a su vez libera hormonas trficas de rganos diana como las glndulas
suprarrenales. rganos vitales pueden devolver una seal de retroalimentacin
directamente a la pituitaria (circuito corta) o al hipotlamo (circuito largo).
Hormonas vas de sealizacin
Las hormonas pueden ser clasificados por la estructura (Fig. 4.3) y tambin por la funcin

(Tabla 4.1). La mayora de los receptores hormonales asociadas a la membrana generar

sigales por una de las tres vas principales, y estas vas de sealizacin a menudo se
superponen (Fig. 4.4). Estas vas de sealizacin de los receptores son (1) quinasas de
receptores con ligandos tales como factores de crecimiento de insulina y similares a la
insulina, - (2) guanina nucletido de unin o receptores acoplados a la protena G, que se
activan por las hormonas peptdicas, neurotransmisores, y prostaglandinas ; y (3) canales
inicos activados por ligando que permiten el transporte de iones en la unin ligandoreceptor. En la activacin de los receptores de membrana, las vas de sealizacin
secundarias se utilizan para amplificar la seal de disparo. Uno de los segundos
mensajeros intracelulares ms ubicuos por el cual las hormonas ejercen sus efectos es la
modulacin de monofosfato de adenosina cclico (cAMP). Interacciones de receptores de
hormonas inducen alteraciones de la membrana celular que activan la enzima adenilato
ciclasa. La adenilato ciclasa cataliza la conversin de trifosfato de adenosina (ATP) a AMP
cclico, que, a su vez, activa varias protenas quinasas intracelulares. Sustancias que
disminuyen cAMP generalmente ejercer una influencia opuesta a los observados para las
sustancias que ulerease cAMP (ver Tabla 4.1). Por ejemplo, el aumento de cAMP
intracelular se asocian con respuestas de los linfocitos funcionales que generalmente son
inmunosupresores. En los linfocitos T, agentes que aumentan cAMP persistencia secular
disminuir proliferacion, la produccin de linfoquinas, las funciones citotxicas, y, la
produccin imrnunoglobulina. Los neutrfilos con un aumento de manifiesto cAMP
intracelular disminuyeron quimiotaxis, as como reduccin de la produccin de
superxidos, H2O2, y lisosoma enzimas. Del mismo modo, basfilos o mastocitos
demuestran una menor liberacin de histamine. Muchas respuestas hormonemediated
prolongados a las lesiones tienden a incrementar la persistencia secular de AMPc
intracelular, ya sea a travs de una accin directa sobre los receptores de membrana o
mediante el aumento de la sensibilidad de los leucocitos a las sustancias que aumentan
directamente el cAMP. Si esta respuesta a la estimulacin de la hormona contribuye a la
inmunosupresin despus de una lesin no est claro. Acciones hormonales estn
mediadas ms por los receptores intracelulares. Estos receptores intracelulares tienen
afinidades de unin tanto para la propia hormona y de la secuencia del gen objetivo en la
DNA. Estos receptores intracelulares pueden estar situados en el citosol o pueden ya ser
localizados en el ncleo, unido al ADN. El ejemplo clsico de un receptor hormonal
citoslica es receptor de glucocorticoides (GC). Receptores intracelulares GC se
mantienen en un estado activo por ligarse a la protena inducida por el estrs, la protena
de choque trmico (HSP) 0.6 Cuando el ligando de la hormona se une al receptor, la
disociacin de HSP desde el receptor activa el receptor-ligando complejo y es
transportado al ncleo (Fig. 4.5)
Funcin pituitaria anterior
Hormona liberadora de corticotropina
El dolor, el miedo, la ansiedad, o excitacin emocional genera seales al ncleo
paraventricular del hipotlamo, estimulando la sntesis de la hormona liberadora de
corticotropina (CRH), que luego se entrega a travs de la circulacin portal
hypothalamichypophyseal- a la pituitaria anterior. Las citocinas proinflamatorias y la
vasopresina tambin pueden inducir la sntesis y liberacin de CRH. En la pituitaria
anterior, CRH sirve como el principal estimulante de la hormona adrenocorticotrpica
(ACTH, adrenocorticotropina) la produccin y publicacin.7 Este efecto se logra mediante

la activacin mediada por CRH de la adenilato ciclasa en los corticotropas productores de

ACTH, que ulereases persistencia secular cAMP intracelular y activa la va que conduce a
un aumento de la produccin de ACTH. CRH se ha demostrado, en ANIMAIS de
laboratorio, para inducir respuestas cardiovasculares hiperdinmicas y la liberacin de
catecolaminas caracterstica de la tensin simptico response.8 la secrecin de CRH
puede ser activado directamente por angiotensinn, el neuropptido Y, la serotonina, la
acetilcolina, la interleucina-1, y la interleucina-6. El liberacin de CRH puede ser inhibida
por el cido gama-aminobutrico (GABA), sustancia P, pptido natriurtico atrial (ANP), los
opioides endgenos, y L-arginina. Aparte de la glndula pituitaria y el sistema nervioso
central, los receptores de CRH en primates tambin se han descrito dentro de la mdula
renal, de la zona marginal, y la pulpa roja del bazo y en los ganglios simpticos.
Glucocorticoides circulantes sirven como potente retroalimentacin negativa signis al
hipotlamo y se han demostrado en modelos animales para reducir la transcripcin del
mRNA de CRH. Por otro lado, Animais adrenalectomizados demostrar transcripcional
actividades elevados CRH mRNA que se revierten con la administracin exgena de
dexametasona o prednisolona. Protenas sintetizadas por el hgado CRH-unin tambin
sirven como reguladores de la actividad de CRH. Estas protenas, conjuntamente,
demuestran vas endgenas que potencialmente pueden regular o impedir excesivas
respuestas mediadas CRH a las lesiones. Tejidos lesionados tambin producen CRH que
puede contribuir localmente a la respuesta inflamatoria. Los estudios experimentales
sugieren un papel de CRH en la prevencin de la prdida vascular en los tejidos
lesionados o inflamados, aunque no se han identificado las implicaciones de esto en
lesiones.
hormona adrenocorticotrpica
Hormona adrenocorticotrpica (ACTH, corticotropina) se sintetiza, almacena y liberada
por la hipfisis anterior en la estimulacin de CRF. ACTH es un pptido de 39
aminocidos que se sintetiza como un complejo precursor ms grande conocida como
proopiomelanocortina (POMC) 0,11 POMC se escinde en el citosol a los componentes de
la hormona estimulante de los melanocitos beta (beta-MSH), hormona estimulante de
lipotropin (LSH), el opio beta-endorfina endgena, y ACTH. En el humano sano no
estresados, ACTH liberacin est regulada por seales circadianos tales que la mayor
elevacin de ACTH se produce a altas horas de la noche hasta las horas inmediatamente
antes de la salida del sol. Este patrn ha sido alterado o borrado en subjects.12 lesionada
mayora de las lesiones se caracteriza por elevaciones de CRH y ACTH que son
proporcionales a la gravedad de la lesin de forma espectacular. Aunque el dolor y la
ansiedad son mediadores importantes de la liberacin de ACTH en el paciente lesionado
consciente, otros mediadores ACTH promoting pueden llegar a ser relativamente ms
activo en el paciente lesionado; stos incluyen la vasopresina, angiotensinn,
colecistoquinina, pptido intestinal vasoactivo (VIP), catecolaminas, la oxitocina, y las
citocinas proinflamatorias. Dentro de la fasiculata zona de la glndula adrenal, la
sealizacin ACTH activa la adenilato ciclasa intracelular, la va de la protena quinasa
cAMP dependiente, y el sistema de citocromo P-450 mitocondrial. Esta cadena de
actividades conduce a un aumento de la produccin de glucocorticoides a travs de la
escisin de cadena SLDE desmolasa catalizada de colesterol (Fig. 4.6). Condiciones de
exceso resultado de estimulacin con ACTH en la hipertrofia de la corteza suprarrenal

CORTISOL / GLUCOCORTICOIDES
El cortisol es el principal glucocorticoide en el ser humano y es esencial para la
supervivencia despus de un estrs fisiolgico significativo. La respuesta de cortisol est
alterada en las lesiones y puede permanecer persistentemente elevado en funcin del tipo
de estrs sistmico. Los pacientes quemados han demostrado cortisol circulante elevada
persistencia secular hasta 4 semanas, mientras que lesiones de tejidos blandos y la
hemorragia pueden sostener persistencia secular cortisol elevado durante tanto tiempo
como una semana. Cortisol circulante retorna rpidamente a la normalidad persistencia
secular en la restauracin del volumen sanguneo despus de hemorragia. Por el
contrario, adecuada persistencia secular cortisol despus de hemorragia leve es un
requisito previo demostrado por la restitucin oportuna de volumen de sangre en Animais
experimental. Coexistencia estrs sistmico como infecciones tambin puede prolongar el
cortisol elevado persistencia secular despus de una lesin. El cortisol es un importante
efector del metabolismo del husped. Se potencia las acciones de glucagn y la
epinefrina, lo que conduce a la hiperglucemia en el husped. En el hgado, el cortisol
estimula las actividades enzimticas que favorecen la gluconeognesis. Perifricamente,
disminuye la insulina unindose a los receptores de insulina en los msculos y tejido
adiposo. En el msculo esqueltico, el cortisol induce la proteolisis, as como la liberacin
de lactato. La liberacin de cidos lactato y aminocidos disponibles tiene el efecto neto
de cambiar sustratos para la gluconeognesis heptica. El cortisol tambin estimula la
liplisis e inhibe la captacin de glucosa por los tejidos adiposos. Se potencia las
actividades lipolticas de ACTH, hormonas de crecimiento, glucagn y epinefrina. El
resultante aumento de plasma libre de cidos grasos, triglicridos, y glicerol a partir de la
movilizacin de tejido adiposo sirven como fuentes de energa disponibles. En el plasma,
slo el 10% de cortisol est presente en la forma libre, biolgicamente activa. El 90%
restante se une a la globulina de unin a corticosteroides (CBG) y albmina. Por lesiones,
las concentraciones totales de cortisol plasmtico aumentan pero CBG y albmina
persistencia secular disminucin hasta en un 50% 0.1 6 Esta alteracin puede conducir a
un aumento de cortisol libre en hasta 10 veces ms de lo normal. Los glucocorticoides
ejercen influencias inmunosupresores. La administracin de glucocorticoides puede
inducir linfopenia rpida, monocitopenia, eosinopenia y neutrofilia. Cambios inmunolgicos
incluyen la involucin del timo, las respuestas inmunes mediadas por clulas deprimidos
reflejadas por las disminuciones en T killer y funciones de las clulas asesinas naturales,
la blastognesis de linfocitos T, capacidad de respuesta mixta de linfocitos, reacciones de
injerto contra husped, y las respuestas de hipersensibilidad retardada. Con la
administracin de glucocorticoides, los monocitos pierden la capacidad de muerte
intracelular, pero parecen mantener quimiotctica normal y propiedades fagocticas.
Funcin de los neutrfilos se ve afectada por el tratamiento con glucocorticoides en
trminos de reactividad superxido intracelular y chemotaxis.19 deprimida Sin embargo, la
fagocitosis de neutrfilos se mantiene sin cambios. Finalmente, los glucocorticoides son
inhibidores de inmunocitos la sntesis de citoquinas proinflamatorias y la secrecin. De
hecho, la infusin de glucocorticoides en endotoxemia humana regula a la baja factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-a) de produccin y aumenta la produccin del mediador
antiinflamatorio IL-10 2 2 Esta regulacin a la baja inducida por glucocorticoides de la
estimulacin de citoquinas sirve una funcin de regulacin negativa importante en la
respuesta inflamatoria a las lesiones.

FACTOR INHIBIDORA DE MACROFAGOS

Inicialmente identificado como un inhibidor de la derivada de los linfocitos T de la
migracin de macrfagos, factor inhibidor de macrfagos (MIF) es un antagonista de
glucocorticoide producida por la pituitaria anterior. Esta hormona puede potencialmente
revertir los efectos inmunosupresores de los glucocorticoides tanto sistmicamente a
travs de la secrecin pituitaria anterior y en los sitios de inflamacin locales donde MIF
es producido por los linfocitos T. En experimentos en los que se administraron los
anticuerpos anti-FOMIN para endotoxmico ratones, la supervivencia aument,
presumiblemente porque los efectos antiinflamatorios de glucocorticoides no se
counterregulated por el FOMIN
Hormona liberadora de tirotropina Y
Hormona estimulante del tiroides
Hormona liberadora de tirotropina (TRH) sirve como estimulante primario para la sntesis,
almacenamiento y liberacin de la hormona thyroidstimulating (TSH) en la hipfisis
anterior. TSH a su vez estimula la tiroxina (T4) la produccin de la glndula tiroides, que
se convierte en triyodotiroxina (T3) por los tejidos perifricos. T3 es ms potente que T 4
pero ambos son transportados intracelularmente por los receptores citoslicos, que luego
se unen al ADN para mediar la transcripcin de producs mltiples protenas. Las formas
libres tanto de T4 y T3 en la circulacin pueden inhibir la liberacin hipotalmica de TRH y
la hipfisis liberacin de TSH a travs de bucles de retroalimentacin negativa. TRH y el
estrgeno tanto estimular la liberacin de TSH por la pituitaria mientras que T3, T4,
corticosteroides, hormonas de crecimiento, somatostatina, y el ayuno inhibir la liberacin
de TSH. Las hormonas tiroideas (tironinas), cuando se eleva por encima de los niveles
normales, ejercen diversas influencias sobre el metabolismo y la funcin celular. Tironinas
mejorar el transporte de membrana de la glucosa y aumentar la oxidacin de la glucosa.
Estas hormonas aumentan la formacin y almacenamiento de grasa cuando la ingesta de
hidratos de carbono es excesivo, pero este proceso disminuye durante la inanicin. El
aumento en el metabolismo celular de la produccin de exceso de hormona tiroidea
conduce a elevaciones proporcionales en el consumo total de oxgeno, as como la
produccin de calor. Aunque persistencia secular T3 se reducen con frecuencia despus
de una lesin, no hay un aumento compensatorio en relase.25 TSH De hecho, despus
de una lesin importante, reduce circulante se observan persistencia secular de TSH y la
conversin perifrica de T4 a T3 es deteriorada concomitante con una reduccin en T3
disponible. Este deterioro de la conversin puede ser explicado en parte por los efectos
inhibitorios de cortisol y un aumento de la conversin de T4 a la molcula biolgicamente
inactivo conocido como inversa T 3 (rT3. Elevatedr T3, pero redujo T4 y T3, es una
caracterstica de la observacin aguda lesin o trauma, se hace referencia al sndrome
enfermo eutiroideo o como enfermedades no tiroideas. Experimentalmente, endotoxemia
leve en los seres humanos por lo dems sanos ha demostrado que la hormona tiroidea
alteracin en la inflamacin sistmica no est mediada por IL-1 endgeno. Aunque T4
total (protena ligada y libre) niveles puede ser reducido despus de la lesin, las
concentraciones free.T4 permanecer relativamente constante. En gravemente heridos o
pacientes crticamente enfermos, una concentracin reducida de T4 libre se ha
demostrado ser predictivo de mortalidad elevada. Las clulas linfoides tienen sitios de
unin nucleares y citoplasmticos de alta afinidad para tironinas , y una consecuencia de
la exposicin a tironinas es un aumento en la absorcin de aminocidos y glucosa en la

clula. Si esto es un efecto directo de las hormonas tiroideas o un efecto secundario de

aumento del metabolismo celular est desconocido. Al igual que con otras "clulas
somticas, el metabolismo de leucocitos medida por el consumo de oxgeno aumenta en
individuis hipertiroidismo y los sujetos que recibieron hormonas tiroideas.
Funcionalmente, los estudios en animales han demostrado que el agotamiento de la
hormona tiroidea quirrgica o qumicamente inducida disminuye significativamente la
inmunidad celular y humoral. Por el contrario, la replecin de la hormona tiroidea se
asocia con la mejora de ambos tipos de inmunidad. Los monocitos humanos, clulas
asesinas naturales (NK) y linfocitos B activados expresan receptores para TSH. La
exposicin de las clulas B para TSH in vitro induce un aumento moderado de la
secrecin de inmunoglobulinas.
Hormonas de crecimiento y factores de crecimiento similares a la insulina
Crecimiento hipotalmica de la hormona liberadora de la hormona (GHRH) atraviesa a
travs de la circulacin hipotlamo-hipofisario-portal de la hipfisis anterior y estimula la
liberacin de hormonas de crecimiento (GH) en una manera pulstil durante las horas de
sueo. Adems de GHRH, GH liberacin est influenciada por la estimulacin
autonmica, la tiroxina, la vasopresina, ACTH, hormonas / 3-MSH, glucagn y sexo. Otros
estmulos para la liberacin de GH son el ejercicio fsico, el sueo, el estrs, la
hipovolemia, el ayuno
hyppglycemia, disminucin de cidos grasos circulantes, y el aumento de persistencia
secular de aminocidos. Las condiciones que inhiben GH versin incluyen hiperglucemia,
hipertrigliceridemia, la somatostatina, un-adrenrgicos estimulacin, y el cortisol. Durante
momentos de estrs, GH promueve la sntesis de protenas, as como mejora de la
movilizacin de las reservas de grasa. Movilizacin de la grasa se produce por la
estimulacin directa junto con la potenciacin de los efectos lipolticos adrenrgicos en las
reservas adiposas. En el hgado, la cetognesis heptica tambin es promovida por GH.
GH inhibe la liberacin de insulina y disminuye la oxidacin de la glucosa, lo que lleva a
los niveles de glucosa elevados. estn mediadas, en parte, por la liberacin secundaria de
la insulina como factor de crecimiento 1 (IGF-1) 0,26 Esta hormona, que circula
predominantemente en forma unida con varias protenas de unin, promueve la
incorporacin de aminocidos y la proliferacin celular y atena la proteolisis en msculo
esqueltico, as como en el hgado. IGF [anteriormente conocido como somatomedinas)
son mediadores de la sntesis de protenas hepticas y glycogenesis.In el tejido adiposo,
IGF aumenta la captacin de glucosa y la sntesis de lpidos. En los msculos
esquelticos, aumenta la captacin de glucosa y la sntesis de protenas. IGF tambin
tiene un papel en el crecimiento esqueltico mediante la promocin de la incorporacin de
sulfato y proteoglicanos en el cartlago. En estudios in vitro que utilizan la sntesis de
proteoglicanos como un marcador para IGF-1 actividad demuestran que la IL-la, TNF-a,
IL-6 y puede inhibir los efectos de IGF-1.
Hay un aumento en la circulacin de GH persistencia secular despus de una lesin,
ciruga mayor, y la anestesia. Sin embargo, la disminucin asociada en la sntesis de
protenas y el equilibrio de nitrgeno negativo observado se atribuye a una reduccin de
IGF-1 persistencia secular despus de una lesin. La administracin de GH se ha
demostrado que mejora la evolucin clnica de los pacientes peditricos con quemaduras,
pero su uso en pacientes adultos lesionados sigue sin comprobarse. El hgado es la
principal fuente de IGF-1, y disfuncin heptica preexistente puede contribuir an ms al

balance negativo de nitrgeno despus de una lesin. Protenas de unin de IGF-tambin

se producen en el hgado y son necesarios para la unin eficaz de IGF a la clula. En
resumen, IGF tiene el potencial para atenuar los efectos catablicos siguiente insultos
quirrgicos. Los leucocitos expresan receptores de superficie de alta afinidad para la
hormona del crecimiento. En general, la hormona del crecimiento e IGF-1 son
inmunoestimulante y promover la proliferacin del tejido. In vitro, la hormona del
crecimiento aumenta la proliferacin de los linfocitos T a los mitgenos y la citotoxicidad
de las clulas T asesinas a los estmulos alognicos. Los macrfagos tambin responden
a la hormona de crecimiento con un estallido respiratorio modesto. Ratones
hormonedeficient Crecimiento inmunodeficiencias manifiestas que pueden ser
parcialmente revertidos por la administracin de GH. Sin embargo, el crecimiento seres
humanos con deficiencia de hormona no muestran anormalidades inmunolgicas
clnicamente significativos. Los humanos normales dadas GH intravenosa no muestran
cambios inmunolgicos significativos excepto neutrofilia. Es evidente que la GH tiene
efectos inmunomoduladores, pero la relevancia clnica de esta influencia queda por
determinar
SOMATOSTATINA
La somatostatina es un polipptido de 14-amino-cido producido por diversos tipos de
clulas que incluyen el antro gstrico y las clulas de los islotes pancreticos D. Es un
potente inhibidor de la GH, TSH, la renina, la insulina y la liberacin de glucagn. El papel
de la somatostatina durante la lesin an no est claro, pero puede servir para regular la
absorcin excesiva de nutrientes y las actividades de GH e IGF durante el perodo de
convalecencia.
Gonadotropinas y hormonas sexuales
Luteinizante hormona liberadora de hormona (LHRH) o la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH o gonadotropinas) se libera del hipotlamo y estimula la hormona
folculo-(FSH) y la hormona luteinizante (LH) la liberacin de la pituitaria anterior. La
liberacin de estas hormonas puede ser bloqueado por CRH, la prolactina, estrgenos,
progestinas y andrgenos. La correlacin clnica ms relevante es visto despus de una
lesin, estrs o una enfermedad grave cuando se suprime la liberacin de LH y FSH. La
reduccin de la LH y FSH en consecuencia, reduce la secrecin de estrgenos y
andrgenos. Este cambio se atribuye a las actividades inhibidoras de CRH en la liberacin
de LH y FSH y da cuenta de la irregularidad menstrual y disminucin de la libido inform
tras el estrs quirrgico y otras lesiones. Los estrgenos inhiben la inmunidad mediada
por clulas, la actividad de clulas NK, y la funcin de neutrfilos, pero estimulan la
inmunidad mediada por anticuerpos. Los andrgenos parecen ser predominantemente
inmunosupresor. De hecho, en experimentos con animales castracin est asociada con
la funcin inmune mejorada que puede ser revertida por los andrgenos exgenos. Por el
contrario, la ovariectoma en los mismos resultados Animais en inmunodepresin
siguientes trauma.3 1 Los datos experimentales han mostrado mayores tasas de
supervivencia en Animais femenino despus de un trauma que en Animais masculino.
prolactina
El papel del hipotlamo es la de suprimir la secrecin de prolactina de la pituitaria anterior;
esto se logra por las actividades de LHRH / GnRH y la dopamina. Estimulantes para su

liberacin son CRH, TRH, GHRH, la serotonina y VIP. Prolactina elevada persistencia
secular despus de una lesin se han descrito en adultos, mientras que La persistencia
secular reducidos se observan en los nios. La hiperprolactinemia puede explicar tambin
la amenorrea visto con frecuencia en las mujeres despus de una lesin o ciruga mayor.
Al igual que la hormona del crecimiento, prolactina tiene propiedades inmunoestimulantes.
La inhibicin inducida qumicamente de prolactina en ANIMAIS ha demostrado un
aumento de la susceptibilidad a la infeccin, disminucin de la proliferacin de linfocitos,
disminucin de la produccin de IL-2 y el receptor de expresin, disminucin de la
produccin de IFN-a, y la disfuncin de los macrfagos. La administracin exgena de
prolactina invierte estos efectos. Hay evidencia creciente de que la prolactina tambin
est sintetizada y secretada por los linfocitos T y puede funcionar de una manera
autocrina o paracrina.
opioides endgenos
Opioides endgenos elevados son medibles despus de cirugas mayores o insultos a la
paciente. Adems de su papel en la atenuacin de la percepcin del dolor, / 3-endorfinas
son capaces de inducir hipotensin a travs de una va de la serotonina mediada. Por otro
lado, las encefalinas producen hipertensin. En el tracto gastrointestinal, la ocupacin de
los receptores opioides reduce la actividad peristltica as como suprime la secrecin de
fluido. El papel de los opioides endgenos en el metabolismo de la glucosa es
probablemente compleja. Aunque las endorfinas y la morfina inducir hiperglucemia,
tambin aumentan tanto la insulina y la liberacin de glucagn por el pncreas. En
modelos animales, los opioides endgenos tales como dinorfinas han demostrado un
papel paracrino en la modulacin de la secrecin de vasopresina y oxitocina. Los estudios
que demuestran la presencia de receptores opioides en la mdula suprarrenal tambin
sugieren su papel en la regulacin de la liberacin de catecolaminas. Ciertas clulas del
sistema inmune tambin liberan endorfinas que tambin comparten un papel
antinociceptivo en modulacin de la respuesta de las neuronas sensoriales locales a
estmulos nocivos. Las endorfinas tambin influyen en el sistema inmunitario mediante el
aumento de la citotoxicidad de clulas asesinas naturales y blastognesis de clulas T.
Hay evidencia de que la IL-1 estimula la liberacin de endorfinas de la glndula pituitaria.
Ambos opioides endgenos, endorfina y la encefalina, as como los opiceos exgenos
median sus efectos a travs de delta de mamfero, kappa, y los receptores mu (Fig. 4.7).
Los opioides parecen comprometer tanto la natural (innata) y especfica (adaptativa) del
sistema inmune a travs de la inhibicin dependiente de la dosis de la proliferacin y
diferenciacin en linfocitos y monocitos / macrfagos.
Funcin posterior de la hipfisis
VASOPRESINA
La vasopresina (hormona antidiurtica, ADH) se sintetiza en el hipotlamo anterior y
transportado por el flujo de axoplasmtico a la pituitaria posterior para el almacenamiento.
El estmulo principal para la liberacin de vasopresina es la osmolaridad plasmtica
elevada detectada por osmorreceptores hipotalmicas sensibles al sodio. Hay evidencia
de osmorreceptores extracerebrales para la liberacin de vasopresina en el hgado y la
circulacin portal. La liberacin de vasopresina se ve reforzada por agonistas aadrenrgicos, la angiotensina II estimulacin, opioides, agentes anestsicos, dolor, y
concentraciones elevadas de glucosa. Los cambios en el volumen circulante efectivo por

tan poco como 10% pueden ser detectados por barorreceptores, los receptores de
estiramiento de la aurcula izquierda y quimiorreceptores, dando lugar a la liberacin de
vasopresina. Liberacin de vasopresina es inhibida por los agonistas / 3-adrenrgicos y
pptido natriurtico auricular (ANP). En el rin, la vasopresina promueve la reabsorcin
de agua desde los tbulos distales y los conductos colectores. Perifricamente,
vasopresina media la vasoconstriccin. Este efecto en la circulacin esplcnica puede
causar la isquemia / reperfusin fenmeno antecedente inducida por trauma de barrera
intestinal deterioro. La vasopresina, sobre una base molar, es ms potente que el
glucagn en estimular la glucogenolisis y la gluconeognesis heptica. La hiperglucemia
resultante aumenta el efecto osmtico, que contribuye a la restauracin del volumen
circulante efectivo. La secrecin de vasopresina elevada es otra caracterstica de trauma,
hemorragia, ciruga a corazn abierto, y otras operaciones importantes. Este elevado nivel
normalmente persiste durante 1 semana despus de que el insulto. El sndrome de la
liberacin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) describe la liberacin de
vasopresina excesiva que se manifiesta por disminucin del gasto urinario, orina
altamente concentrada, y la hiponatremia dilucional. Clnicamente, este diagnstico slo
puede hacerse si el paciente es euvolmico. Una vez que se establece un volumen
normal, una osmolalidad de plasma de menos de 275 mOsm / kg H 2 0 y una osmolalidad
de la orina mayor que 100 mOsm / kg H2O son indicativos de este diagnstico. SIADH se
ve comnmente en pacientes con trauma en la cabeza y quemaduras. En ausencia de
vasopresina, una situacin de la diabetes inspida central se produce en la que hay
voluminosa produccin de orina diluida. Visto con frecuencia en los pacientes en estado
de coma, la poliuria en la diabetes inspida no tratada puede precipitar un estado de
hypematremia y shock hipovolmico. Los intentos de reversin deberan incluir agua libre
y la vasopresina exgena (desmopresina, DDAVP)
OXITOCINA
La oxitocina y la vasopresina son las hormonas slo se sabe que estn segregadas por la
hipfisis posterior. Aunque ambas hormonas comparten similitudes estructurales, el papel
de la oxitocina en la respuesta lesin es desconocido. En los seres humanos, el nico
estmulo consistente para la secrecin de la oxitocina es la succin u otra estimulacin del
pezn en mujeres en periodo de lactancia, que estimula la contraccin de las glndulas
mamarias lactantes e induce las contracciones uterinas en el parto. All no se reconoce
estmulo para la liberacin de oxitocina, ni existen funciones conocidas en los hombres.
Reglamento Autonmico
CATECOLAMINAS
Las catecolaminas ejercen una influencia significativa en la respuesta fisiolgica al estrs
y las lesiones. De hecho, el estado hipermetablico observ despus de una lesin grave
se ha atribuido a la activacin del sistema adrenrgico. Tanto la norepinefrina (NE) y
epinefrina (EPI) se incrementan en el plasma inmediatamente despus de la lesin, con
una altitud media entre tres a cuatro veces por encima de la lnea de base. Las
catecolaminas aumentan inmediatamente despus de la lesin y alcanzan su pico en 24 a
48 h antes de regresar a La persistencia secular de referencia. Los patrones de ambas
NE y apariencia EPI paralelas entre s lesin siguiente. La mayor parte de la NE en la
actividad tem plasma, mientras que prcticamente todos los epinefrina plasma es
secretada por las clulas cromafines suprarrenales. Las catecolaminas ejercen

metablico, hormonal, y las influencias hemodinmicas sobre las clulas. En el hgado,

EPI promueve la glucogenolisis, gluconeognesis, liplisis y la cetognesis. Tambin
causa una disminucin de la secrecin de insulina, pero aumenta la secrecin de
glucagn. Perifrica, EPI aumenta la liplisis en el tejido adiposo ahd inhibe la insulina
facilitado la captacin de glucosa por el msculo esqueltico. Estos efectos
colectivamente promueven la hyperglyemia inducida por el estrs a menudo evidente, no
muy diferente a los efectos del cortisol sobre el azcar en la sangre. Las catecolaminas
tambin aumentan la secrecin de hormonas tiroideas y paratiroideas, T4 y T3, y renina,
pero inhiben la liberacin de aldosterona. Las catecolaminas provocan influencias
perceptibles en la funcin inmune. Como un ejemplo, EPI ocupacin de / 3-receptores
presentes en los leucocitos aumenta el AMPc intracelular, que en ltima instancia
disminuye la respuesta inmune en los linfocitos. Al igual que el cortisol, EPI mejora
demargination leucocitaria con neutrofilia resultante y linfocitosis. EPI tambin disminuye
la proporcin de CD4 + de linfocitos T CD8 +. Tejidos inmunolgicos, tales como el bazo,
el timo y los ganglios linfticos poseen extensa inervacin adrenrgica. Simpatectoma
qumica de los nervios perifricos se ha demostrado para aumentar la respuesta de
anticuerpos despus de la inmunizacin con un antgeno especfico. Tambin invierte la
respuesta mitognica de esplenocitos deprimido preincubadas con endotoxina.
Voluntarios normales infundidos con deprimido EPI exhibicin proliferacin de linfocitos T
inducida por mitgenos.
ALDOSTERONA
El mineralocorticoide aldosterona se sintetiza, almacena y libera en la zona glomerular
suprarrenal. La liberacin de aldosterona durante la lesin es estimulada por la
angiotensina H, hipercalemia, el factor estimulante de aldosterona pituitaria, y, lo ms
potentemente, ACTH. La funcin principal de la aldosterona es mantener el volumen
intravascular mediante la conservacin de sodio y la eliminacin de los iones de potasio e
hidrgeno en la dcada de los tbulos contorneados distales de las nefronas. Aunque el
principal efecto se ejerce en los riones, esta hormona tambin es activa en los intestinos,
las glndulas salivales, las glndulas sudorparas, el endotelio vascular y cerebro. A
finales del tbulo contorneado distal, ms la reabsorcin de sodio se lleva a cabo mientras
que los iones de potasio se excretan. La vasopresina tambin acta en concierto con la
aldosterona para aumentar el flujo de agua osmtica en los tbulos. Los pacientes con
deficiencia de aldosterona desarrollan hipotensin e hiperpotasemia, mientras que los
pacientes con exceso de aldosterona desarrollan edema, hipertensin, hipopotasemia y
alcalosis metablica. Despus de una lesin, ACTH estimula una breve rfaga de
liberacin de aldosterona. La angiotensina II induce una liberacin de aldosterona
prolongado que persiste mucho despus de ACTH vuelve a la lnea de base. Como el
cortisol, la liberacin de aldosterona normales tambin se ve influida por el ciclo
circadiano, pero este efecto se pierde en el paciente lesionado.
Renina-angiotensinaLa renina se sintetiza y almacena principalmente en el aparato yuxtaglomerular renal (JG),
cerca de la arteriola aferente. El aparato JG comprende el receptor de JG neurognica,
clula JG, y la mcula densa. La renina existe inicialmente en forma inactiva como
prorrenina. La activacin de la renina y su liberacin est mediada por la ACTH,
vasopresina, glucagn, prostaglandinas, potasio, magnesio y calcio. Las clulas son JG

barorreceptores que responden a una disminucin en la presin sangunea mediante el

aumento de la secrecin de renina. La mcula densa detecta cambios en la concentracin
de cloruro dentro de los tbulos renales. El angiotensingeno es una protena sintetizada
principalmente en el hgado, pero tambin identific en el rin. La renina cataliza la
conversin de angiotensingeno a angiotensina I con el rin. La angiotensina I (AT-I)
sigue siendo fisiolgicamente inactivo hasta que se convierte en la circulacin pulmonar a
la angiotensina II (AT-II) por enzima convertidora de angiotensina (ACE) presentes en las
superficies endoteliales (Fig. 4.8). AT-II es un potente vasoconstrictor que tambin
estimula la sntesis de aldosterona y la vasopresina. Tambin es capaz de regular la sed.
AT-II estimula la frecuencia cardaca y la contractilidad miocrdica. Tambin potencia la
liberacin de EPI por la mdula suprarrenal, aumenta la liberacin de CRH, y activa el
sistema nervioso simptico. Se puede inducir la glucogenolisis y la gluconeognesis.
Como era de esperar, el sistema renina-angiotensina participa en la respuesta a la lesin
actuando para mantener el volumen homeostasis.
INSULINA
La insulina se deriva de las clulas beta de los islotes pancreticos y se libera en la
estimulacin por sustratos especficos, entrada de los nervios autnomos, y otras
hormonas. En el metabolismo normal, la glucosa es el principal estimulante de la
secrecin de insulina. Otros estimulantes son aminocidos, cidos grasos libres y boches
cetnicos. Las influencias hormonales y neuronales durante el estrs alteran esta
respuesta. La adrenalina y la estimulacin simptica inhiben la liberacin de insulina.
Otros factores que disminuyen an ms la liberacin de insulina incluyen glucagn,
somatostatina, hormonas gastrointestinales, endorfinas, y la IL-1. Perifrica, el cortisol, el
estrgeno y la progesterona interfieren con la absorcin de glucosa. El resultado neto de
la produccin de insulina disminuida y funcin despus de la lesin es la hiperglucemia
inducida por el estrs. Estos mecanismos estn en consonancia con el estado catablico
general, inmediatamente despus de una lesin importante. La insulina ejerce un efecto
anablico global en el que se promueve la glucognesis heptica y la gluclisis, el
transporte de glucosa en las clulas, la lipognesis del tejido adiposo, y la sntesis de
protenas. En el paciente lesionado, hay dos fases en el patrn de liberacin de insulina.
La primera fase se produce a las pocas horas despus de la lesin y se manifiesta como
una supresin relativa de la liberacin de insulina, lo que refleja la influencia de las
catecolaminas y la estimulacin simptica. La fase posterior se caracteriza por un retorno
a la produccin normal o excesiva de insulina pero con hiperglucemia persistente, lo que
demuestra una resistencia perifrica a la insulina. Los linfocitos activados expresan
receptores para la insulina. Adems, la insulina se ha demostrado que aumentar la
proliferacin de linfocitos T y la citotoxicidad. De hecho, las clulas de bazo de ratn
transitoriamente expuestos a un mitgeno puede continuar a proliferar y mantener
citotoxicidad si la insulina se aade al medio. Clnicamente, la institucin de la terapia de
insulina para los diabticos recin diagnosticados se asocia con un aumento de B y las
poblaciones de linfocitos T.
GLUCAGON
El glucagn es un producto de las clulas de los islotes alfa del pncreas. De manera
similar a la insulina, la liberacin de glucagn tambin est mediada por sus sustratos,
entrada de los nervios autonmicos y otras hormonas. Sin embargo, mientras que la

insulina es una hormona anablica, glucagn tiene propiedades catablicos. El glucagn

tiene una media-LIF e de aproximadamente 5 min y opera por la actividad de la adenilato
ciclasa segundo mensajero. Los estimulantes primarios de la secrecin de glucagn son
las concentraciones de glucosa en plasma bajo y el ejercicio. El glucagn estimula la
glucogenolisis y la gluconeognesis heptica, que en condiciones basales representan
aproximadamente el 75% de la glucosa producida por el hgado. En contraste a la
insulina, el glucagn promueve la cetognesis heptica y la liplisis en el tejido adiposo.
La liberacin de glucagn despus de una lesin es inicialmente disminuy, pero vuelve a
la normalidad despus de 12 horas. A las 24 h, persistencia secular de glucagn son
supranormal y pueden persistir por hasta 3 das. Respuesta Inmune y Celular de
micromediators Lesiones endgenos de la inflamacin, de los cuales citoquinas parecen
ser ms potente, orquestar la hemodinmica, metablico, y la respuesta inmune despus
de una lesin aguda e infecciones graves. A diferencia de los mediadores hormonales
clsicos, que son producidos por los tejidos especializados y ejercen su influencia
predominantemente por rutas endocrinas, las citoquinas son polipptidos o glicoprotenas
producidas por diversos tipos de clulas en el sitio de la lesin, as como por las clulas
inmunes sistmicas. Por otra parte, las citoquinas no se almacenan como moleeules
preformadas, sino ms bien se producen en la demanda por activa la transcripcin de
genes y la traduccin de los heridos o, estimulado celular. Una vez liberados en la
circulacin, las citoquinas actan predominantemente va paracrina y mecanismos
autocrinos. Las citoquinas se unen a receptores celulares especficos que resultan en la
activacin de vas de sealizacin intracelular y la transcripcin de genes. Mediante este
mecanismo, las citoquinas influyen en la actividad inmune celular, la diferenciacin,
proliferacin y supervivencia. Estos mediadores tambin regulan la produccin y la
actividad de otras citoquinas, que podr aumentar (proinflamatorias) o atenuar
(antiinflamatorio) la respuesta inflamatoria. La capacidad de las citoquinas para activar
diversos tipos de clulas y de incitar igualmente diversas respuestas subraya la
pleiotropism de estos mediadores inflamatorios. Tambin hay un solapamiento
significativo en la bioactividad entre diferentes citoquinas. Las citoquinas son mediadores
necesarios que dirigen la respuesta inflamatoria a los sitios de infeccin y la lesin, y son
promotores esenciales de la cicatrizacin de las heridas. Sin embargo, exagerada
produccin de citoquinas proinflamatorias desde el sitio local de la lesin puede MANIF
est sistmicamente como inestabilidad hemodinmica (por ejemplo, shock sptico), o
trastornos metablicos (por ejemplo, prdida de masa muscular) 0,37 Despus de
lesiones o infeccin graves.
La respuesta sistmica a la ciruga
abstracto
Los efectos locales de la ciruga en los sistemas de tejidos y rganos son generalmente
evidente para el cirujano; sin embargo, el trauma de la ciruga en s conduce a una
respuesta fisiolgica generalizada. La respuesta sistmica a la ciruga abarca una amplia
gama de endocrinolgico nterlinked, las rutas metablicas y inmunolgicos. Aunque
algunos de estos mecanismos puede ser de proteccin, la respuesta sistmica a la ciruga
puede conducir al desarrollo del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).
Este artculo describir en detalle el hormonal, metablica y la respuesta inmunolgica a
la ciruga. Tambin se discutir la modulacin de la respuesta de los agentes utilizados en
anestesia y dar ejemplos de factores quirrgicos specic que pueden alterar la respuesta

quirrgica sistmica. Palabras clave SIRS; ciruga; respuesta sistmica

introduccin
La respuesta del cuerpo a la lesin traumtica de un procedimiento quirrgico ha sido de
inters para los cientficos desde hace muchos aos. En 1932, Cuthbertson describi por
primera vez la respuesta fisiolgica al trauma mediante los trminos "flujo" y "flujo" para
describir una disminucin inicial y el posterior aumento de la actividad metablica despus
de una lesin. Estos principies todava forman las bases de la comprensin actual, pero
se ha reconocido que la respuesta sistmica a la ciruga abarca una amplia gama de
endocrinolgico vinculados entre s, las rutas metablicas y inmunolgicos (Figura 1).
Ciruga, como cualquier otro insulto infecciosa o no infecciosa, puede conducir al
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), que fue reconocido formalmente
como una entidad especfica en 1992.2 Los criterios de diagnstico para SIRS son dos o
ms de:
Cuerpo de temperatura> 38 C o <36 C
frecuencia cardaca> 90 latidos / minuto
frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / minuto
recuento de sangre perifrica de clulas blancas de la sangre (glbulos blancos)> 12 o
WBC <4 o> 10% de neutrfilos inmaduros.
Esta respuesta patolgica puede entonces conducir al sndrome de distrs respiratorio del
adulto (SDRA), insuficiencia de mltiples rganos y sistemas (MOF) o sepsis de relativa
inmuno-compromiso.
La respuesta endocrina a la ciruga
La respuesta hormonal a la ciruga se caracteriza por el aumento de secrecin de las
hormonas del estrs, de los que la adrenalina y el cortisol son marcadores prominentes.
Los pacientes quirrgicos han aumento de la secrecin de cortisol no slo y las
catecolaminas, sino tambin de glucagn, hormona de crecimiento, la aldosterona y la
hormona antidiurtica (ADH) 0,3 impulsos aferentes desde el sitio de la lesin estimular la
secrecin de factores de liberacin del hipotlamo, que a su vez estimula la pituitaria para
liberar la hormona del crecimiento y ADH. La secrecin de hormonas de la pituitaria y la
activacin del sistema nervioso simptico conducen al catabolismo, con la movilizacin de
sustratos para proporcionar energa, y la retencin de sal y agua para mantener el
volumen de fluido y la homeostasis cardiovascular
La respuesta simptico-adrenal
Durante la ciruga, el sistema nervioso autnomo simptico se activa a travs del
hipotlamo. Esto se traduce en un aumento de la secrecin de catecolaminas de la
mdula suprarrenal y la liberacin de norepinefrina de TERMINAIS nerviosas
presinpticas. El aumento de la actividad conduce a taquicardia, hipertensin y tiene
efectos directos en las funciones renales y hepticas y pancreticas.
El eje hipotlamo-pituitaria-adrenal
Secrecin de la hormona pituitaria anterior es estimulada por factores reeasing
hipotalmicos, y se ve alterado por la intervencin quirrgica de las siguientes maneras:
Hormona adrenocorticotrpica (ACTH) y el cortisol: ACTH se forma en la pituitaria del
metabolismo de la molcula ms grande, proopiomelanocortina. ACTH estimula la

secrecin de glucocorticoides de la corteza suprarrenal, la ciruga es uno de los

activadores ms potentes de la secrecin de ACTH y por lo tanto cortisol. Aumento de las
concentraciones plasmticas de ambas hormonas se pueden medir a pocos minutos del
inicio de la ciruga. La secrecin de cortisol a partir de los aumentos de la corteza
suprarrenal rpidamente tras el inicio de la ciruga, como resultado de la estimulacin por
ACTH. El cortisol tiene efectos metablicos complejos en hidratos de carbono, grasas y
protenas, que ser discutido en la prxima secon. Utilizacin de la glucosa por las
clulas se inhibe, por lo que las concentraciones de glucosa en sangre se incrementan. El
cortisol tiene otros efectos de los glucocorticoides, en particular aquellos asociados con la
actividad anti-inflamatoria. La hormona del crecimiento (GH): GH es un pptido secretado
por la pituitaria anterior. Adems de la regulacin del crecimiento, tiene mltiples efectos
sobre el metabolismo. La secrecin de GH de la pituitaria anterior aumenta en respuesta a
la ciruga y trauma, y se correlaciona con la gravedad de la lesin. Beta-endorfina y la
prolactina: beta-endorfina es un pptido opioide, que junto con ACTH es un producto de la
descomposicin de la proopiomelanocortina precursor. Esta hormona no tiene actividad
metablica principal. La secrecin de prolactina de la pituitaria anterior tambin se
incrementa como parte de la respuesta al estrs de la ciruga, pero su propsito exacto en
este contexto es desconocido.
La insulina y el glucagn
La insulina es la hormona anablica clave. Es un polipptido con dos cadenas (21 y 30
aminocidos) unidas por dos puentes disulfuro. La protena y el catabolismo y la liplisis
son inhibidas por la insulina, que tiene un efecto anablico en gran medida. Despus de la
induccin de la anestesia, persistencia secular de insulina pueden disminuir, y durante la
ciruga, la secrecin de insulina no coincide con la respuesta catablica, lo que lleva al
catabolismo neto y esto puede ser debido a la inhibicin de alfa-adrenrgicos de la
secrecin de insulina de las clulas beta en los islotes de Langerhans. Resistencia a la
insulina de las clulas perifricas tambin puede ocurrir durante la ciruga. El glucagn
promueve heptica glucogenolisis, gluconeognesis y la liplisis y glucagn plasmtico
persistencia secular se ha demostrado que aumentar durante la ciruga, pero no se cree
que hacer una importante contribucin a la respuesta hiperglucemiante.
La hormona antidiurtica (ADH)
La pituitaria posterior produce arginina vasopresina que tiene un papel importante como
una hormona antidiurtica, y su secrecin se incrementa durante la ciruga. La Tabla 1
resume la respuesta endocrina a la ciruga.
Secuelas Metablica de la respuesta endocrina
Lesin corporal Major induce una respuesta metablica reproducible. El efecto neto de la
respuesta endocrina a la ciruga es un aumento de la secrecin de hormonas catablicas.
Esta fase hipermetablica inicial se caracteriza por descomposicin del msculo
esqueltico y la grasa, y el aumento de la gluconeognesis con la resistencia perifrica a
la insulina se manifiesta como hiperglucemia. La concentracin de glucosa en sangre
aumenta despus de la ciruga comienza y se correlaciona con la intensidad de la
agresin quirrgica. La capacidad de recuperacin despus de la ciruga puede depender
de la capacidad de ofrecer la mayor demanda de oxgeno a los tejidos durante este

phase.5 hipermetablico catabolismo puede resultar en la prdida de peso marcada y

prdida de masa muscular en los pacientes despus de una ciruga mayor
La respuesta hemodinmica a la ciruga
Cualquier lquido perdido en la ciruga, ya sea como sangre u otros fluidos corporales,
puede conducir a una respuesta hipovolmico "shock". Sin embargo, una serie de
cambios hormonales se producen en respuesta a la ciruga que influye en el metabolismo
de la sal y el agua, independiente de la prdida de fluido intraoperatoria. ADH liberado de
la hipfisis posterior promueve la retencin de agua y la produccin de orina concentrada
por la accin directa del rin. Aumento de la estimulacin eferente simptica en el rin
conduce a la secrecin de renina de las clulas yuxta-glomerular. Esto estimula la
produccin de angiotensina II, que a su vez estimula la liberacin de aldosterona por la
corteza suprarrenal, produciendo reabsorcin de sodio y agua de los tbulos distales
renales.
El sistema mmune y la respuesta sistmica a la ciruga
Un sistema inmunolgico funcione bien es esencial para prevenir las complicaciones
postoperatorias, especialmente sepsis. Sin embargo, la ciruga instiga una serie de
respuestas tanto de los sistemas inmunes especficas y no especficas, tanto pro y antiinflamatorios. Si la respuesta pro-inflamatoria es mayor que el antiinflamatorio, el paciente
est en riesgo de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). Si la respuesta
anti-inflamatoria es mayor, el sistema inmune se suprime y el riesgo de sepsis es elevada.
En la mayora de los casos, la activacin proinflamatoria predomina en las primeras 36
horas, seguido de la supresin inmune moderado para los prximos das. La Tabla 2
resume la respuesta inmune a la ciruga.
Respuesta especfica del sistema inmune (citoquinas)
Un aluvin de citoquinas pro-inflamatorias es liberado por los monocitos en el sitio de
dao tisular, incluyendo la interleuquina-1 (IL-1), factor de necrosis tumoral (TNFa) e
interleuquina-6 (IL-6). IL-6 estimula la sntesis de protenas de fase aguda hepticas,
como la protena C reactiva (PCR), C-3 factor de complemento y pro-calcitonina. El
sistema del complemento se activa, que est estrechamente relacionada con la cascada
de coagulacin. El grado de dao a los tejidos y la duracin de la ciruga se correlaciona
que tienen los niveles de IL-6 liberada, que a su vez se ha demostrado que se
correlaciona con el riesgo de complicaciones postoperatorias. IL-6 tambin estimula la
liberacin de citoquinas anti-inflamatorias, como la IL-10, IL-1 antagonista de los
receptores y los receptores solubles del TNF. Por lo tanto, la respuesta pro-inflamatoria
inicial suele ser equilibrada por la respuesta anti-inflamatoria compensatoria. Si se
exagera la respuesta pro-inflamatoria, o la respuesta anti-inflamatoria se reduce, SIRS
puede desarrollarse, y puede progresar a disfuncin de rganos y el sndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA). En los pacientes con comorbilidades importantes, el
sistema inmune puede convertirse en "agotado ', que conduce a inmunoparlisis y una
respuesta anti-inflamatoria predominante, lo que predispone al paciente a la infeccin
postoperatoria
No especfica la respuesta del sistema inmunolgico (celi mediada)
La inmunidad mediada por clulas no especfica est mediada por los neutrfilos,

monocitos y clulas asesinas naturales (NK), y esta respuesta inmune puede ser
particularmente reprimida por el trauma quirrgico. La ciruga se asocia tanto con la
acumulacin de macrfagos y granulocitos en el tejido traumatizado y una leucocitosis
perifrica. Aunque granulocitos inicialmente se acumulan en el lugar de la lesin, que
parecen tener una capacidad reducida para funcionar despus de la respuesta proinflamatoria inicial. Los monocitos son menos capaces de presentar antgenos en su
superficie, para un mximo de una semana despus de la ciruga. La actividad de las
clulas NK tambin se suprime, lo que es especialmente importante en los pacientes con
tumores malignos como clulas NK actan como una defensa contra la metstasis. La
ciruga tambin se asocia con un cambio de pro-inflamatorias linfocitos T hl a los linfocitos
anti-inflamatorias Th2.
Efectos de anaesfhesia sobre la respuesta sistmica a la ciruga
Los frmacos utilizados en anestesia en s mismos pueden alterar la respuesta sistmica
a la ciruga. Analgsicos opioides suprimen hipotlamo y la secrecin de hormona de la
pituitaria, en particular, ACTH (y por lo tanto cortisol) y GH, y por lo tanto suprime la
respuesta glucmica a la ciruga. El etomidato agente de induccin puede interferir con la
produccin de cortisol y aldosterona en la corteza renal, y se ha demostrado que aumenta
la mortalidad cuando se utiliza en pacientes en estado crtico. El benzodiazepinas:
midazolam y diazepam pueden inhibir la produccin de cortisol, pero el significado clnico
de esto es desconocido. Los frmacos antihipertensivos que activan receptores alfa 2
(como clonidina) inhiben la respuesta al estrs mediada simptico. La anestesia regional,
como la epidural puede bloquear tanto los impulsos aferentes desde el sitio de la ciruga
para el sistema nervioso central y el eje hypothalamicpituitary y eferentes autonmica vas
neuronales, pero slo cuando se usa para la ciruga de la extremidad plvica o inferior. Es
no suprime la respuesta en la ciruga abdominal o torcica superior, tal vez debido a
somticas aferentes incompleta y bloqueo simptico.
Respuesta sistmica a la ciruga durante los procedimientos especficos
Ciruga intraabdominal
Procedimientos intraoperatorios normalmente invocan una respuesta significativa de
estrs sistmico debido a la extensin de la lesin quirrgica. Se ha demostrado que las
concentraciones de norepinefrina, ACTH, PCR e IL-6 son ms bajas despus de la
derivacin gstrica laparoscpica en comparacin con abrir el bypass gstrico, lo que
implica un menor grado de lesin operativa
La respuesta normal a la ciruga immunoiogical
Da inmunolgica 1
respuesta
t Adrenaline
La noradrenalina
El glucagn
Da 2 y 3
El cortisol
insulina
Anti-inftammation
Las citoquinas pro-inflamatorias: citocinas:

IL-1, TNFot, IL-6, IL-8, II lo, IL-lra

Actividad de las clulas NK
leucocitosis
motecules adherencia
1 - Monocitos MHCII
Actividad de las clulas NK
actividad de los linfocitos
IL, interleucina; MHC, complejo mayor histocompafiblilty; NK, kiiler naturales
La ciruga cardiovascular
En la ciruga vascular, como la reparacin de aneurisma de aorta abdominal, isquemia
intraoperatoria y reperfusin puede ocurrir en los tejidos dependientes. Durante la
reperfusin, se provoca una respuesta inflamatoria sistmica. . La circulacin
extracorprea puede inducir una respuesta inflamatoria sistmica grave, incluyendo la
activacin de las cascadas de complemento y coagulacin y la posible coagulacin
intravascular diseminada (DIC). La respuesta es desencadenada por la activacin por
contacto de la sangre con las superficies artificiales en la circulacin extracorprea y
bombas.
La ciruga ortopdica
Los efectos cardiovasculares de la cemento seo de polimetilmetacrilato (PMMA) son weli
descrito, e hipotensin, bradicardia e incluso paro cardiaco se han reportado. El
mecanismo patognico todava no se ha descrito, pero se han propuesto varias teoras,
que incluyen: embolia pulmonar causada por restos de tejido o mdula sea expulsado de
la cavidad medular; un reflejo neurognica, o un efecto txico o vasodilatador directo del
cemento