Alimentacin del nio sano

en el primer ao de vida

A)
INTRODUCCIN

La alimentacin del nio en el primer ao de vida es un proceso natural de la especie humana para el que no
se necesita un aprendizaje especial o especfico que requiera una intervencin taxativa de la medicina. Sin
embargo, desde una perspectiva de salud pblica, las condiciones de pobreza de grandes sectores de la
poblacin han determinado que los planes de alimentacin materno-infantil sean una intervencin muy
importante para disminuir la morbimortalidad infantil. Este texto no se refiere a esos aspectos sino a la
funcin del mdico (o de cualquier otro integrante del personal de salud), en el consultorio de atencin
ambulatoria, en cuanto a cmo asesorar adecuadamente a los padres y ayudarlos a resolver los problemas
ms frecuentes relacionados con la alimentacin de sus hijos durante el primer ao de vida.
La dependencia que el nio posee en los primeros aos de su vida hace que no solo se valore la alimentacin
sino el entorno cultural, social y educativo. Por ello, a lo largo del captulo, adems de abordar los ejes
anatomofisiolgicos y biolgicos, entre otros, tambin nos ocuparemos de la valoracin del vnculo de los
cuidadores (madre, cuidador o padre). En ese sentido, nuestro criterio es que, en principio, los padres sanos
(y, sobre todo, la madre) conocen muy bien las necesidades de su beb, por lo que la funcin del mdico
debera restringirse, simplemente, a utilizar sus conocimientos mdicos (cientficos y no cientficos) para
contenerlos, reasegurarlos e indicarles las medidas ms adecuadas, siempre teniendo en cuenta los valores
y las costumbres de la familia y de su grupo social, e interviniendo para modificarlos solo cuando se pone
en riesgo la salud del nio.

La alimentacin del nio en el primer ao de vida es importante desde el punto de vista

nutricional pero es tambin una expresin de cmo se cuida a ese nio y de cmo va a
iniciarse su socializacin y su vnculo con los padres. La funcin del mdico ser ms activa
o ms pasiva segn los requerimientos de los padres. Nuestra opinin es que debera estar
ms cerca del consejo que de la indicacin y que el papel admonitorio debera restringirse solo
a las situaciones en las que el mdico detecta un riesgo importante para la salud del nio.

Este captulo solamente da cuenta del manejo y la conducta que se debe adoptar con nios sanos, nacidos
de trmino, que tienen un peso adecuado al nacer, cuyas madres no estn severamente desnutridas y cuyas
familias no padecen condiciones socioeconmicas o psicolgicas de extrema gravedad. El manejo de este
ltimo grupo de nios excede los objetivos del captulo y, segn nuestra perspectiva, exige la colaboracin
del pediatra y/o de equipos interdisciplinarios (asistente social, psiclogo, nutricionista, etctera).

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B)
OBJETIVOS
1)
2)
3)
4)

Conocer las ventajas de la lactancia natural y su importancia en la alimentacin del lactante.

Conocer las caractersticas de los sucedneos de la leche materna y su utilizacin adecuada.
Conocer las caractersticas de los alimentos semislidos, slidos y otros nutrientes para indicarlos
correctamente.
Identificar los elementos para asesorar a los padres en cuanto a cmo alimentar a sus hijos en el
primer ao de vida y los problemas ms habituales que se plantean en la consulta.

C)
CONTENIDOS
1)
2)
3)
4)

Lactancia materna
Alimentacin complementaria oportuna
Alimentos semislidos, slidos y otros nutrientes
Manejo de situaciones habituales en la consulta

LACTANCIA MATERNA

Generalidades
La leche materna (LM) es el mejor alimento que el nio puede recibir durante el primer ao
de vida, sobre todo en el primer semestre. La leche humana es un tejido vivo con muchos
factores inmunitarios que protegen al beb de infecciones.

Segn datos proporcionados por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), en el Informe sobre el
desarrollo mundial 1993: Invertir en Salud , se observ que la promocin de la lactancia materna se traduce
en una franca reduccin de la morbilidad de lactantes y nios por enfermedades infecciosas, siendo este
efecto ms evidente en las poblaciones de menores recursos. Entre 1992 y 1994, se realiz en Mxico,
Honduras y Brasil el Estudio de eficacia en funcin de los costos de la lactancia materna, que demostr
que su promocin mediante estrategias de atencin primaria no solo da como resultado un aumento del
perodo en el cual el beb se alimenta exclusivamente con LM, sino que tambin es una de las intervenciones
ms costoefectivas para mejorar la salud de los lactantes y de los nios.

La promocin de la lactancia materna es fundamental para lograr altos niveles de salud en

los nios.

Desde un aspecto puramente nutricional, es importante destacar que la composicin de la LM es la ms

adecuada para el nio. Hay estudios que muestran que los nios alimentados con LM tienen, en relacin
con los nios que reciben leches no maternas, un mayor aumento de peso durante los primeros meses de

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vida, independientemente de su situacin socioeconmica, raza, sexo, peso al nacer y tiempo de introduccin
de los slidos. Numerosos trabajos de investigacin muestran que la lactancia materna disminuye la incidencia
de otitis media aguda, as como de otras infecciones respiratorias y gastrointestinales. Los nios alimentados
a pecho tienen una mayor resistencia a las infecciones debido a que la LM contiene: a) Anticuerpos
(principalmente IgA) contra bacterias como el neumococo, H. influenzae, E. coli, Shigella, Salmonella y
estreptococo, y contra virus como el poliovirus, Influenza , Echo y Coxsackie, as como contra macrfagos,
fagocitos y linfocitos; b) Lipasa capaz de destruir los trofozotos de algunos parsitos; c) Lizosima con un
efecto directo bactericida que potencia indirectamente a los anticuerpos; y d) Lactoferrina insaturada en
alta concentracin que inhibe la proliferacin de los microorganismos. Adems, la lactancia materna genera
factores bfidos en la flora intestinal del lactante que, por la fermentacin de los hidratos de carbono,
reducen el pH de la materia fecal, lo que disminuye la incidencia de dermatitis del paal.

La LM en forma exclusiva es el alimento de eleccin durante los primeros seis meses de

vida. En este perodo, si el crecimiento y el desarrollo son adecuados, no es necesario agregar
otros alimentos ni aportar lquidos extras. Los principales factores positivos de la lactancia
materna son que esta leche es especfica de la especie humana, tiene ventajas nutricionales,
y provee proteccin inmunolgica y profilaxis alrgica. Por otra parte, la lactancia es un
elemento importante para afianzar el vnculo madre-hijo, retarda el retorno de la fertilidad
(inhibiendo la ovulacin), permite una mayor recuperacin fsica de la madre, disminuye la
probabilidad de hemorragias puerperales y, segn estudios retrospectivos y no controlados
(con probables sesgos), sera un factor protector para el desarrollo de osteoporosis y de
carcinoma de mama, ovario y endometrio. Otra ventaja indiscutible es la econmica.

En las poblaciones con mayor riesgo de desnutricin, tanto la OPS como la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) recomiendan prolongar la lactancia por lo menos hasta el ao (lo ideal sera seguirla hasta los
dos aos). Mediante esta estrategia se han logrado disminuir las tasas de desnutricin y, por ende, de
morbimortalidad infantil. A pesar de los beneficios ampliamente comprobados de la lactancia materna, en
la Argentina solo el 42% de los nios recibe pecho exclusivo durante el primer mes de vida, y solo el 30%
lo contina hasta los cinco meses (datos de la encuesta colaborativa de la subcomisin de LM de la Sociedad
Argentina de Pediatra).

La OMS y UNICEF recomiendan continuar la lactancia materna (LM), con alimentos

complementarios apropiados, hasta los dos aos de edad o ms (amamantar en forma
exclusiva los primeros seis meses y sostener la lactancia durante el segundo ao). Los
bebs crecen y se desarrollan mejor si son alimentados de esta forma.

A continuacin, se detallan las recomendaciones de la OMS/UNICEF, de 1989, para lograr una lactancia
exitosa:
Las instituciones que brindan servicios de maternidad y neonatologa debern: 1) Contar con una norma
escrita sobre lactancia materna que se comunique rutinariamente a todo el personal; 2) Capacitar a todo el
personal sobre las aptitudes necesarias para implementar esta norma; 3) Informar a todas las embarazadas
sobre los beneficios y el manejo de la lactancia materna; 4) Ayudar a las madres a iniciar la alimentacin a
pecho dentro de los 30 minutos del nacimiento; 5) Ensear a las madres cmo dar el pecho y cmo continuar
con la lactancia, aun si estn separadas de su hijo; 6) Administrar a los recin nacidos solo LM, salvo que
haya una indicacin mdica de proporcionar otro tipo de alimento; 7) Practicar la internacin conjunta,
permitiendo que las madres y los recin nacidos compartan las 24 horas del da; 8) Fomentar la alimentacin
con pecho a libre demanda en los primeros das luego del parto; 9) No ofrecer pezones de goma ni chupetes
a los nios alimentados a pecho; y 10) Fomentar la organizacin de grupos de apoyo de la lactancia materna
y derivar las madres a estos despus del alta.

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Sin embargo, en este contexto, las madres hoy se ven enfrentadas al dilema entre querer y poder amamantar,
entre las demandas de los programas de educacin para promover la lactancia y los condicionamientos de
la vida en sociedad. La lactancia materna responde no solo a un condicionamiento biolgico e instintivo, sino
tambin a condicionamientos socioculturales dados por la realidad donde viven. Desde este punto de vista,
tambin puede entenderse por qu los avances de la ciencia (que sigue descubriendo las ventajas de la LM)
no son suficientes para garantizar la introyeccin de valores culturales que sean capaces de revertir la tendencia
al desmame.

El profesional de la salud debera tener en cuenta este punto de vista para conseguir mejorar
las condiciones de apoyo a la madre, el nio y la familia en todos los niveles de atencin,
tanto individualmente como desde el trabajo de equipo multidisciplinario.

Fisiologa de la produccin de leche

Para que el proceso de la lactancia natural pueda llevarse a cabo son necesarios dos componentes: un nio
con capacidad de succionar (excepto en los lactantes con trastornos neurolgicos o en los prematuros
menores de 34 semanas de gestacin, la succin y la deglucin estn coordinadas) y un pecho productor de
leche. Durante el embarazo, el tejido glandular mamario comienza a prepararse para la produccin lctea;
sin embargo, en esta etapa no produce leche sino solo una sustancia que se denomina calostro, rica en
protenas pero pobre en hidratos de carbono, que alimentar al beb durante los dos a cinco primeros das
posteriores al nacimiento. Despus del parto, los niveles de progesterona disminuyen, aumenta la secrecin
de prolactina y ocitocina y, recin entre las 30 y las 40 horas posteriores, los pechos comienzan a producir
grandes cantidades de leche capaces de saciar el hambre del beb.

La produccin de leche no depende ni del tamao ni de la forma de los pechos de la madre

sino de la correcta interaccin entre la secrecin hormonal materna y la extraccin adecuada
por parte del beb.

La prolactina es una hormona hipofisaria cuya principal funcin es estimular la produccin de leche por los
alvolos; secundariamente, puede hacer que la madre se sienta somnolienta y relajada. Para que la prolactina
se mantenga elevada es preciso que el beb mame, y este estmulo es mayor por la noche. Es interesante
destacar que aun cuando el nivel de prolactina sea elevado, si la succin es ineficiente o el beb no extrae
leche de algunos sectores del pecho, esas partes dejarn de producir leche. La ocitocina es tambin una
hormona producida en la hipfisis cuya funcin es estimular la contraccin del tejido muscular que rodea
los alvolos para que la leche baje por los conductos hacia los senos lactferos. Este proceso se llama reflejo
de eyeccin de la leche o bajada de la leche. Inmediatamente despus del parto, la mujer puede sentir,
junto con la bajada de la leche, dolor en el bajo vientre debido a las contracciones uterinas producidas por
la ocitocina (entuertos). La secrecin de ocitocina tambin es estimulada por la succin del beb. Cuando
baja la leche, es normal que salga tambin leche del otro pecho. Durante las primeras mamadas es habitual
que el beb se atragante por el aumento brusco del flujo lcteo. La secrecin de ocitocina puede verse
inhibida temporariamente por dolores intensos (como el de un pezn agrietado), por la tensin emocional
o por el efecto del cigarrillo o del alcohol.

Para que la secrecin hormonal de prolactina y ocitocina (las hormonas que garantizan la
lactancia) sea adecuada, el mdico debera recomendarle a la madre que en el perodo del
amamantamiento intente estar relajada, se ponga cmoda y evite situaciones de disgusto o
de tensin, as como fumar y tomar alcohol.

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Tcnica de la lactancia
Idealmente, el nio debe comenzar la lactancia lo antes posible despus del parto. Hay que tener en cuenta
que el recin nacido entra en un sueo profundo en los primeros 30 a 40 minutos, lo que a veces dificulta la
primera mamada. Durante el perodo en que la madre y el nio permanecen internados, se recomienda
la alimentacin a libre demanda, tomando la precaucin, principalmente en las primeras 24 a 48 horas, de
que las mamadas no se espacien ms de tres o cuatro horas para evitar la presentacin de hipoglucemias (los
nios nacidos luego de las 37 semanas de gestacin, por lo general cuentan con reservas de energa suficientes
como para que esto no suceda, a pesar de que transcurran ms de tres o cuatro horas sin lactar). Cuando el
beb comienza a estar ms vigil, puede establecerse un ritmo de ocho a doce mamadas por da. Se considera
que un ritmo de mamadas con intervalos menores de dos horas, que se prolonga durante varios das, podra
inhibir la lactancia.

En los primeros das, para que el nio se prenda bien al pecho y evitar futuras complicaciones,
se debe poner nfasis en la tcnica de la lactancia (ver la figura 1). Debe proveerse a la
madre toda la ayuda y asistencia necesarias para evitar que suspenda la lactancia debido a
dificultades superables.

El mdico debe explicarles a los padres que durante los primeros das la leche es escasa (calostro), y que esto
favorece que el beb tome con mayor frecuencia; tambin hay que explicar que el beb recin recuperar el
peso que tuvo al nacer aproximadamente diez das despus del parto (estos datos son importantes ya que es
muy frecuente que la madre crea que su leche no sirve para alimentar correctamente a su hijo). En los das
subsiguientes al alta, se recomienda continuar con el rgimen de libre demanda; es decir, el beb podr
alimentarse las veces que lo requiera. Por lo general, el neonato se despierta cuando tiene hambre, y se
alimenta mejor si se respetan sus horarios de sueo-vigilia que si se intenta despertarlo. Algunas situaciones
en las que estara indicado despertar a un beb para alimentarlo son las siguientes: a) Nios menores de un
mes que duermen ms de cuatro horas seguidas y que no toman ms de siete u ocho mamadas diarias (por
el riesgo de hipoglucemia); y b) Nios nacidos pretrmino o con bajo peso al nacer.
Durante el primer mes de vida es normal que el beb lacte frecuentemente durante la noche. La lactancia
nocturna es muy buena para mantener el estmulo para la produccin lctea, por lo que el mdico deber
promoverla (la madre puede dormir mientras da el pecho). A partir del mes y medio, las mamadas nocturnas
suelen disminuir. Pasados los primeros dos meses, una estrategia que puede utilizarse para reducir el nmero
de veces que la madre, o ambos padres, se despiertan por la noche para alimentar al beb, es tratar de llevar
la ltima mamada del da al horario ms tarde posible. Algunas recomendaciones para mantener altos los
niveles de prolactina son: colocar con la tcnica correcta al nio, evitar el uso de biberones, darle al nio el
pecho cada vez que lo desee, alimentar al beb todo el tiempo que desee y darle de mamar tambin de
noche, cuando es mayor la secrecin de esta hormona. Hay que recomendarle a la madre que intente que
los pechos se vacen en cada mamada ya que si el pecho queda vaco, producir el 30% ms de leche para la
siguiente, mientras que si queda lleno, producir el 20% menos.

La lactancia no programada, es decir, a libre demanda, es la ms recomendada durante los

primeros das luego del nacimiento del beb.

La forma de administracin a libre demanda puede causar algunos inconvenientes, sobre todo en las familias
que no logran interpretar el llanto del beb y consideran que todo llanto es secundario al hambre. Esto
puede llevar a la madre a una condicin de esclavitud, con el consiguiente costo y deterioro emocional,
que puede traducirse en hipogalactia y abandono de la lactancia materna. Una de las funciones del mdico
es detectar precozmente esta situacin e indicar medidas para aliviarla (ver ms adelante).

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En las primeras semanas, los bebs suelen necesitar alimentarse cada dos horas o menos; gradualmente, las
mamadas se van espaciando y se establece un perodo de sueo de, por lo menos, cuatro horas. Cada nio
va adoptando una rutina horaria en forma espontnea, con lo que la madre puede establecer una suerte de
alimentacin a libre demanda organizada , distribuyendo las mamadas de manera de darse un margen
de libertad para dedicarse a otras tareas o bien para descansar. Es decir, la madre podr organizarse, poco a
poco, manteniendo algunos horarios fijos para dar el pecho, y otros no tanto. El tiempo no debe controlarse
rgidamente, pero tampoco conviene descuidarlo. Cada madre se adaptar, paulatinamente, a las seales de
su beb (por ejemplo, hay bebs que toman durante todo el da cada cuatro horas, pero que de las siete a las
diez de la noche toman cada media hora). Lo ideal es que el tiempo pueda manejarse con la flexibilidad
suficiente como para que la lactancia sea placentera y no resulte una carga.

La indicacin ms efectiva en cuanto a cmo deben ser las mamadas es la de libre demanda
organizada, intentando que las mamadas sean cada dos a cuatro horas (los esquemas
rgidos que fijan intervalos de cuatro horas suelen resultar desastrosos). En cuanto al tiempo
que debe durar cada mamada, lo ideal es dejar que el beb suelte solo el primer pecho y
termine cuando desee; sin embargo, se recomienda que en los primeros das las mamadas
no tengan una duracin mayor de diez o quince minutos en cada pecho, ya que la succin
excesiva puede irritar el pezn. La posicin de la madre debe ser cmoda (con la espalda
apoyada y los hombros relajados) y esta debe ayudar al beb a que se prenda bien
profundamente al pecho, abarcando tanto el pezn como la areola (ver imagen C de la figura 4).

Es frecuente que algunos lactantes (principalmente los ms pequeos) sacien su apetito luego de mamar en
un solo pecho, y que luego se queden dormidos. En estos casos, es importante que la mamada siguiente
comience por el otro pecho, de tal manera que siempre el beb tome de la mama ms cargada de leche, y as
evitar complicaciones como la mastitis. En algunas mujeres, la leche tarda unos cinco minutos en comenzar
a salir (bajada lenta de la leche); en estas mujeres, para evitar que el nio llore, se torne irritable y rechace
el pecho materno, debe aconsejarse la preparacin manual del pecho antes de iniciar la succin (como si se
lo exprimiera hasta que salga leche). Muchos lactantes hacen algunas mamadas prolongadas (una hora) y
algunos, sobre todo al anochecer, hacen mamadas incluso ms largas (tres a cuatro horas). Estas mamadas
son normales y no deben evitarse. La nica consideracin al respecto es que durante los primeros das
posteriores al parto la piel del pezn es an muy sensible y, por lo tanto, se recomienda evitar las mamadas
muy prolongadas hasta que los pezones se fortalezcan.

A medida que van pasando las semanas, cada nio y su madre van estableciendo un ritmo
de mamadas particular. Es importante dejar en claro que no existe una sola forma de
amamantar a un beb, ni una forma perfecta de hacerlo. Consideramos que los padres
sanos son los que ms saben acerca de las necesidades del beb, y que el mdico debera
respetar sus opiniones y costumbres, limitndose a aconsejarlos cuando ellos tengan dudas
e interviniendo activamente solo cuando se requiera prevenir alguna disfuncin o se detecte
algn problema.

As como la lactancia materna implica una fuente de gran satisfaccin para la madre, tambin representa
una sobrecarga muy grande, tanto fsica como psicolgicamente. El mdico debera tener en cuenta esta
situacin y ayudar a la familia a movilizar los recursos necesarios para aliviar a la madre. Se debe ser muy
prudente y flexible en las recomendaciones que se imparten, sabiendo que, muchas veces, se van a producir
situaciones que pueden interpretarse errneamente como patolgicas (por ejemplo, colecho transitorio
por agotamiento materno).

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En cuanto a la alimentacin de la madre durante la lactancia, se recomienda que esta sea variada, adecuada,
rica en protenas, hierro y calcio, y que haya una ingestin abundante de lquidos. Las madres desnutridas
que reciben una alimentacin adecuada durante el perodo de lactancia tienen leche de calidad suficiente
como para alimentar al beb. No hay ningn alimento que deba prohibirse, aunque se sugiere evitar ciertos
productos como el ajo o la coliflor, que pueden cambiar el sabor de la leche y, a veces, producir rechazo en
el nio. El consumo excesivo de cafena y matena por la madre produce trastornos del sueo en el lactante.
No est demostrado que el consumo de bebidas carbonatadas provoque meteorismo o clicos en los lactantes.
Una consulta muy habitual es si, adems de la leche, se le puede ofrecer otros lquidos al beb. El lactante
alimentado a pecho exclusivo no necesita agua, ni agua con azcar. Estos suplementos tienden a disminuir
el apetito por el pecho. Adems, los lactantes que reciben agua pierden ms peso y lo recuperan ms
lentamente que los otros.
La figura 1 muestra las posiciones recomendadas para la lactancia. Es importante que la madre conozca las
tres posiciones bsicas: a) Posicin sentada clsica o panza con panza: el beb se coloca delante de la
mam, con la cabeza apoyada en el ngulo del codo, y apoyando su cuerpo sobre el vientre y el antebrazo
de la madre. La mam apoya la espalda sobre un respaldo; b) Posicin sentada de sanda o inversa o
panza-costillas: la mujer deber sentarse en una silla o un silln, o en la cama, en posicin cmoda.
El cuerpo del beb pasa debajo de la axila materna, apoyando la panza sobre las costillas de la mam, y con
los pies hacia atrs. La madre sostiene la cabeza del beb con la mano del mismo lado que el pecho,
enfrentndola a este; c) Acostada : la madre se recuesta de perfil y ofrece el pecho al beb, que est acostado
con el vientre contra la madre (panza-panza), de modo que ambos tienen contacto visual. Esta es una
posicin muy cmoda para la hora de la siesta o para la noche. La madre, incluso, puede dormir durante el
amamantamiento.
Figura 1.

En el caso de haber nacido el nio por cesrea es recomendable orientar a la madre con tres posiciones:
acostada (ver figura 1, posicin c); de esta manera se ayuda a evitar los dolores de las primeras horas
permitiendo la lactancia; sentada clsica (ver figura 1, posicin a) y boca arriba (con el beb encima de la
madre, ver figura 2).

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Figura 2.

Reproduccin tomada de Propuesta Normativa perinatal. Tomo III. Ministerio de Salud y Accin social. 1996. Pgs. 33 a 35.

Cuando la madre espera mellizos, se la puede tranquilizar orientndola para que pueda amamantar a ambos.
En la figura 3 se pueden observar las posiciones que pueden facilitar una mejor lactancia.

Figura 3.

Reproducido del Mdulo de Capacitacin bsico para la promocin y mantenimiento de la lactancia materna. Ministerio de
Salud y Accin social. 1996. Pg 13.

Respetar las posiciones para dar el pecho es importante para el xito de la lactancia y puede evitar la formacin
de grietas en el pezn. Lo ideal es que la madre vare las posiciones durante el da para, de esta forma, evitar
el desarrollo de dolor mamario, grietas y mastitis. Otro consejo para darle a la madre es que cuando d el
pecho, sus hombros estn cmodos y relajados. La figura 4 muestra cmo preparar el pecho para la lactancia
y cmo poner al beb al pecho.

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Figura 4.

Preparacin para la lactancia (A y B): masajear suavemente el pecho para estimular la bajada de la leche.
Primero en crculos (A) y luego de arriba hacia abajo (B). Masajear los pezones con los dedos y palpando
alrededor de la areola para sentir los conductos llenos de leche.
Cmo poner al beb al pecho (C): la madre toma el pecho con toda la mano (o con los dedos ndice y
pulgar en forma de C) y acerca el pezn a los labios del beb. El nio abre la boca y pone la lengua por
debajo del pezn, arrastrndolo hacia adentro de la boca. Todo el pezn, y buena parte de la areola, quedan
dentro de la boca del beb (los labios deben estar evertidos) y el mentn del nio queda tocando el pecho de
la madre. Los msculos de la mandbula trabajan rtmicamente, y esta accin llega hasta las orejas. Si, como
se ve en D (succin incorrecta), el pezn y la areola no entran bien en la boca del beb, habr una succin
defectuosa, con mayor riesgo de lesiones del pezn. Si duele cuando el beb chupa, hay que sacarlo del
pecho y empezar nuevamente. Para sacar al beb del pecho se recomienda meter el dedo en la comisura que
forman los labios del beb y entre las encas, y empujar hacia abajo hasta que el beb se separe completamente
del pezn.

Semiologa
La lactancia materna es un proceso natural para el que la madre no requiere ningn tipo de aprendizaje
formal, por lo que si esta no plantea dudas y el crecimiento del nio es normal, no es imprescindible que el
mdico realice un abordaje semiolgico especfico.

Mientras el nio tenga un adecuado crecimiento y desarrollo y los padres no tengan dudas
en cuanto a la lactancia, no es particularmente necesario que el mdico adopte una actitud
activa definida. En estos casos, quiz, su mayor preocupacin debera estar relacionada con
respetar el funcionamiento familiar.

Ms all de la premisa enunciada antes, existen algunos indicadores clnicos que son de utilidad para evaluar
la calidad de la alimentacin a pecho en el primer trimestre de vida:
Signos del lactante relacionados con una buena tcnica alimentaria : a) Que aumente entre 20 y 30 gramos
de peso por da durante el primer trimestre; b) Que cumpla ocho a doce mamadas diarias; c) Que luego del
tercer da de vida moje entre cuatro y seis paales por da (algunos empapados); d) Que durante el primer
mes haga entre cuatro y seis deposiciones diarias, de color amarillento dorado, de consistencia blanda, que
pueden presentar un halo lquido y ser explosivas (el lactante alimentado con LM suele defecar despus de
cada mamada como consecuencia de un reflejo gastroclico vivo; sin embargo, corresponde aclarar que
algunos lactantes alimentados a pecho exclusivo pueden evacuar, ocasionalmente, cada dos o tres das,
considerndose normal si la consistencia y el color corresponden a las caractersticas mencionadas arriba);

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e) Que tenga un aspecto saludable, est activo y vigoroso, y que luego de alimentarse (tiempo variable para
cada nio) quede satisfecho y tranquilo; f) Que eructe fcilmente; g) Que la madre reconozca episodios
intermitentes y audibles de succin y deglucin durante las mamadas.

Signos del lactante que deberan despertar alerta sobre una posible mala tcnica alimentaria:
a) Que luego de la bajada de la leche el aumento de peso diario sea menor de 15 gramos
diarios; b) Que realice menos de seis mamadas por da; c) Que moje menos de cuatro paales
por da; d) Que las deposiciones sean oscuras (luego de haber eliminado completamente el
meconio), poco frecuentes y de pequeo volumen (durante el primer mes de vida, el lactante
debe evacuar como mnimo dos veces al da; pasado el primer mes, las deposiciones pueden
ser menos frecuentes, incluso cada varios das); e) Que est aptico, lloroso, que el tono
corporal sea inadecuado para la edad, o que luego de alimentarse se quede con hambre,
irritable y/o insatisfecho; f) Que no llore nunca, o que duerma ms de cuatro a seis horas
seguidas durante el primer mes de vida; g) Que no haya recuperado el peso de nacimiento
pasados los diez das del parto; h) Que la madre relate que la leche an no ha bajado luego
del quinto da de vida; i) Que la madre tenga los pezones lastimados y dolorosos.

Cuidado de los pezones

Un aspecto muy importante para garantizar la lactancia es el adecuado cuidado de los
pezones, ya que las mamadas dolorosas y las grietas del pezn son una de las causas que
con mayor frecuencia atentan contra la continuidad de la lactancia materna.

Se recomienda que el cuidado de los pezones comience durante el embarazo, ya sea exponiendo los pechos
al sol quince minutos por da, o levantando las tapas del corpio para que la ropa, en contacto con el pezn
y la areola, suministre una abrasin suave y delicada. Es til revisar las mamas durante los controles dado
que si la madre tiene pezones planos o umbilicados conviene indicarle el uso de pezoneras de plstico
(copas) dentro del corpio para evertir el pezn. Estas funcionan ejerciendo una presin suave y continua
alrededor de la areola que empuja el pezn hacia el orificio central en el escudo inferior. Estas copas se
deben usar durante 1 a 2 horas todos los das durante el ltimo trimestre del embarazo y en el posparto
inmediato entre las mamadas (hasta que la lactancia est bien establecida). Recordar que la estimulacin de
las mamas est contraindicada en mujeres en riesgo de trabajo de parto prematuro. Antes se recomendaba
a estas mujeres que realizaran los ejercicios de Hoffman para romper las adherencias que hacen que el
pezn se invierta, pero estudios recientes hallaron que estas medidas no son tan eficaces y pueden provocar
contracciones uterinas.
Una vez iniciada la lactancia se recomienda higienizar el pezn solo con agua, antes y despus de cada
mamada, para prevenir la maceracin de la piel y la consiguiente aparicin de heridas. Es bueno aconsejar
que la zona se mantenga seca, si es posible con buena aireacin e incluso, a veces, exponerla cuidadosamente
al sol para fortalecer la piel. En algunas pacientes se aconseja el uso de escudos plsticos para proteger el
pezn del rozamiento con la ropa, y mantenerlo aireado. Otra dificultad que puede aparecer es el desarrollo
de ampollas dolorosas en la punta del pezn que contienen sangre o un lquido claro. Se deben a la
combinacin de succin intensa del beb hambriento con una mala posicin de la madre para amamantar.
El consejo para prevenirlas es no dejar que el nio tenga mucha hambre y utilizar alguna de las posiciones
ya descriptas.
Es importante educar a las madres sobre los que es normalmente esperado que suceda en la lactancia. Por
ejemplo, es habitual que entre la segunda y tercera semana las mamas se tornen ms blandas debido a que
disminuye la congestin sangunea. Es importante explicarles a las madres que este sntoma no es indicativo

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de que ya no posee leche sino, por el contrario, las glndulas mamarias siguen producindola pero en
mejores condiciones. Tambin se debe orientar a la madre a que vace las mamas cada vez que termina de
dar de mamar ya que esta prctica favorecer una produccin extra de leche.
Es comn que, cuando la leche deja de fluir espontneamente por el pezn, las madres lo relacionen con
falta de produccin. En realidad esto sucede porque a medida que la lactancia es ejercitada, las fibras
musculares que se encuentran alrededor del pezn adquieren mayor fuerza y mayor tono. Tambin es
frecuente que las madres que tienen nios pretrmino crean que su leche no es lo suficientemente nutritiva
para alimentar a su hijo. Habr que explicarles que la composicin de la leche es diferente en la primera
semana (posee un alto contenido de protenas y un bajo contenido de lactosa en comparacin con la leche
madura) pero que esta la leche es la que el beb requiere por su prematurez.

Dado que casi el 80% de la ingesta del nio se produce en los primeros cinco minutos de
cada mamada, es aconsejable que durante los primeros das luego del parto la succin no
dure ms de quince minutos por pecho para evitar la formacin de grietas en el pezn.

Contraindicaciones de la lactancia materna

Si bien son pocas las situaciones en las que la lactancia materna est formalmente contraindicada, existen
situaciones precisas que es necesario conocer:
Maternas : a) Psicosis puerperal; b) Tuberculosis con baciloscopa positiva: aqu se contraindica el
amamantamiento pero s se puede extraer la leche para alimentar al nio siempre y cuando la madre no
padezca tuberculosis mamaria (raro); c) Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH);
d) Lesiones activas de herpes en la mama (suspensin transitoria de la lactancia); e) Enfermedades infecciosas
(enfermedades eruptivas virales, fiebre tifoidea, sarampin, parotiditis, hepatitis B); f) Drogadiccin y
alcoholismo; g) Uso de ciertos frmacos (ver ms adelante).
Del nio : a) Galactosemia; b) Fenilcetonuria y enfermedad del Jarabe de arce.

Lactancia materna y uso de frmacos

En el contexto de la atencin mdica primaria se utilizan mltiples medicamentos. Algunos de ellos estn
claramente contraindicados durante la lactancia, otros han demostrado ser seguros y de muchos se desconoce
cules podran ser los posibles riesgos. La mayora de las drogas, durante su fase experimental, son probadas
en animales de investigacin y se obtiene informacin acerca de su pasaje a la leche. Dado el impedimento
tico para realizar este tipo de estudios en humanos, son muy pocas las drogas en las cuales est realmente
demostrado un efecto clnico especfico sobre el lactante, por lo que las recomendaciones en cuanto a la
seguridad o inseguridad para administrar cierta droga durante la lactancia se basan en la presencia y
concentracin del frmaco en la leche, sus potenciales efectos adversos, los reportes de casos y los estudios
realizados en animales de experimentacin. Siempre que se prescriba una droga a una mujer que est dando
de mamar hay que evaluar el riesgo de administrarla en relacin con los beneficios que se obtendrn. En
ciertas situaciones clnicas, en el caso de estar contraindicada o de no contarse con suficiente experiencia
clnica o bibliogrfica, se deber evitar la droga. En otras situaciones se deber decidir la interrupcin de la
lactancia en forma temporaria o definitiva.
Drogas de uso ms frecuente, clasificadas de acuerdo con su riesgo potencial al ser usadas
durante la lactancia
Contraindicadas: amantadina, antineoplsicos, anticonceptivos orales con estrgenos, amiodarona,
cloranfenicol, cocana, herona, dicumarol, warfarina, metronidazol, radiofrmacos, sales de oro, yodo.

PROFAM :: 55

Potencialmente riesgosas: acebutolol, atenolol, benzodiacepinas, cimetidina, clindamicina, clonidina,

doxepina, ergotamina, etosuximida, estrgenos, indometacina, lindano, litio, loperamida, metimazol,
nitrofurantona, piroxicam, quinolonas, ranitidina, reserpina, sotalol, tiazidas (altas dosis).
Probablemente seguras: antiinflamatorios no esteroides, anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antidepresivos
tricclicos, antihistamnicos, antituberculosos, azatioprima, butirofenonas, descongestivos nasales,
difenilhidantona, fenobarbital, enalapril, espironolactona, fenotiazinas, fluconazol, metoclopramida,
meperidina, morfina, propiltiouracilo, opioides, quinidina, tetraciclinas, tiazidas (bajas dosis), verapamilo.
Seguras: anticidos, broncodilatadores, cafena, cefalosporinas, clotrimazol, corticoides, digoxina,
eritromicina, heparina, insulina, labetalol, laxantes de fibras, levotiroxina, lidocana, magnesio, metildopa,
miconazol tpico, nistatina, paracetamol, penicilinas, progestgenos, propranolol, teofilina, vancomicina,
vitaminas.

ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA OPORTUNA

La OMS la define como cualquier alimento slido o lquido, con aporte de nutrientes
incorporado en el momento de la alimentacin complementaria, diferente de la leche materna.

La modificacin en la utilizacin de este trmino en reemplazo de destete pretende revalorizar la lactancia

materna y la necesidad de incorporar los alimentos correctos alrededor de los seis meses de edad. El nio
estar en condiciones de comenzar la alimentacin complementaria oportuna siempre y cuando ya pueda
sostener el tronco, pierda el reflejo de protusin y la curva de peso se comience a aplanar. La mayora de los
nios comienzan a presentar estas condiciones alrededor de los seis meses.

Recordemos que la incorporacin de los alimentos no reemplaza a la leche materna. Durante

aos se pens que la comida se sustitua por la mamada. Hoy sabemos que esta es necesaria.
Recin cuando el nio ingiere tres comidas abundantes por da se recomienda empezar a
disminuir el nmero de mamadas en forma gradual. Habitualmente, esto ocurre en la mayora
de los nios cuando tienen entre ocho y diez meses de vida.

Se estima que el tiempo que llevar incorporar la alimentacin complementaria a un nio en semanas es
semejante al nmero de mamadas diarias. La mejor manera de llevarlo a cabo es reemplazar por semana una
de las mamadas diarias por comida, jugo de fruta, etc. Este ritmo les permite a los padres o al cuidador
conocer la tolerancia al sustituto.

Cdigo internacional sobre comercializacin de productos sucedneos

de la leche materna
Con el objetivo de proteger y promover la lactancia materna, la OMS y UNICEF crearon, junto con
representantes de industria de alimentos infantiles, profesionales de la salud y representantes de los gobiernos,
un cdigo aplicable a la comercializacin de los sucedneos de la leche materna.

PROFAM : : 56

Se entiende como sucedneo de la leche materna a cualquier alimento administrado con

mamadera o que se indica para reemplazar de forma total o parcial a la leche de madre
(leches maternizadas, productos lcteos, cereales en papilla, jugos, o mezcla de verduras,
ts y jugos).

El cdigo aceptado dice, entre otras cosas: a) Publicidad: no est autorizada la publicidad de los productos
sucedneos de la leche materna destinada al pblico; b) Muestras: no se permite la entrega de muestras a
padres, familiares ni equipo de salud; c) Sistemas de atencin de salud: las empresas no pueden ofrecer
regalos ni muestras al equipo de salud, sino solo informacin, siempre y cuando est cientficamente
demostrada; d) Suministros: no est autorizada la distribucin gratuita a entidades hospitalarias de estos
sucedneos; e) Informacin: todo material educativo debe remarcar los beneficios de la lactancia materna y
los riesgos y desventajas que implican para la salud la utilizacin de los sucedneos; f) Etiquetas: debe
remarcar los beneficios de la lactancia y los riesgos que implica la utilizacin de los sucedneos, requirindose
la consulta de un profesional en el caso de ser indicado (IBFAN-CP 157, 1211 Ginebra 19, Suiza).

Lactancia con leche no materna

Si bien la LM es muy ventajosa, existen numerosas situaciones en las que se debe recurrir al
uso de otras leches para complementar, suplementar o reemplazar la LM.

Preparacin del bibern

Los objetivos son: preparar el alimento sin contaminarlo, lograr una dosificacin y dilucin
correctas y satisfacer las necesidades nutricionales del nio.

Si no se ofrece el pecho, el bibern (o mamadera) es la forma ms cmoda y frecuente de proveer de leche

a los nios menores de un ao. En la alimentacin con bibern, el nio est ms expuesto a adquirir
infecciones (por ejemplo, diarreas) cuya frecuencia est estrechamente relacionada con las deficiencias en la
preparacin. Para que este riesgo sea lo ms bajo posible, debe contarse con un equipo mnimo y ser
sumamente cuidadoso con las normas de higiene.
El equipo mnimo consta de: 1) Tres o cuatro biberones de boca ancha; 2) Tetinas de goma o de siliconas
con el orificio de un tamao tal que la leche pueda salir libremente, gota a gota. Se recomiendan las tetinas
de tres agujeros para disminuir la cantidad de aire que ingiere el nio; 3) Recipiente grande para hervir los
biberones; 4) Cepillo para limpiar las mamaderas (que solo deber usarse para ese fin); en su defecto, puede
utilizarse un trozo de tela enrollado en una varilla (tambin de uso exclusivo); y 5) Pinza plstica o de
madera, correctamente higienizada, para sacar del agua hervida los biberones. Tambin puede usarse cualquier
otro elemento similar; lo importante es que sea de uso exclusivo para sacar los biberones del agua.

PROFAM :: 57

Procedimiento
1) Los biberones deben lavarse bien, con agua y detergente, quitando, con la ayuda del
cepillo, todo resto de leche de su interior y enjuagndolos bien.
2) El bibern completo, incluyendo tetina y tapas (que deben estar separadas), se coloca en
un recipiente con agua hirviendo durante 15 minutos: esto se conoce como esterilizacin.
Es prctico esterilizar juntos todos los biberones que van a usarse en el da.
3) Recogerse el cabello si es largo. Lavarse las manos. Preparar los elementos en un espacio
fsico limpio. Mediante la ayuda de una pinza, deben retirarse los biberones del recipiente,
tratando de no tocar las tetinas. Luego, deben conservarse en la heladera, tapados y
vacos (sin agua ni leche) hasta utilizarse. Los biberones pueden conservarse de este
modo hasta 72 hs en la heladera, y hasta un mes en el freezer (envueltos en bolsitas).
4) Antes de llenar el bibern con leche, hay que lavarse bien las manos y recogerse el
cabello.
5) El tamao de la racin se calcula, salvo en casos especiales, en 15 a 20 ml de leche por
kilo de peso del lactante (este volumen corresponde a la capacidad gstrica del lactante).
6) Agitar hasta que el polvo se haya disuelto por completo.
7) Si no se utiliza inmediatamente, tapar.
8) Luego de ofrecer el bibern, descartar la leche sobrante y reacondicionar los elementos.

Al preparar los biberones es importante tener presente que: 1) Las presentaciones en tetra brik o envasadas
en frasco deben agitarse antes de usar; 2) Al usar leche en polvo, debe colocarse primero el solvente y luego
el soluto; 3) La dilucin debe realizarse en dos tiempos para evitar grumos; 4) Deben respetarse las
indicaciones del producto en relacin con la dilucin; 5) No debe utilizarse otro medidor que no sea del
producto; 6) Debe cargarse la medida justa, ni ms ni menos; 7) Debe chequearse la fecha de vencimiento
del producto; y 8) Si la presentacin sufre alguna modificacin, debe descartarse y utilizar una nueva.

Una causa muy frecuente de diarrea en los nios pequeos es la mala tcnica en la
preparacin del bibern.

Existen mltiples tipos y marcas de leches que pueden utilizarse. La forma de preparacin de las diferentes
leches vara segn se trate de leches fluidas o en polvo (ver ms adelante).
El esterilizado de las mamaderas es una medida de higiene muy eficaz para la prevencin de diarreas y de
otras infecciones. Sin embargo, una vez que el beb ha comenzado a ingerir semislidos, a gatear y a llevarse
objetos del piso a la boca, entra en contacto con los grmenes ms habituales y desarrolla defensas. Esto
determina que en los nios mayores de siete a ocho meses la esterilizacin estricta ya no sea tan necesaria,
con lo que podra aceptarse el solo lavado y enjuagado del bibern con agua y jabn o detergente. Ahora
bien, siempre que un beb presente diarreas frecuentes deber insistirse en la correcta esterilizacin de las
mamaderas, independientemente de la edad del nio.
Leche entera de vaca (LEV)
La leche entera de vaca (LEV) es una excelente fuente alimentaria para el ser humano adulto y para el nio
en crecimiento. Como su composicin difiere de la LM, es muy importante que el mdico de atencin
primaria conozca estas diferencias para indicarla correctamente, sobre todo en los primeros meses de vida.

PROFAM : : 58

Cuadro 1.
Cuadro comparativo entre la composicin qumica de la leche materna y la leche entera de vaca (cada 100 ml)

Caloras
Protenas
Grasas
Hidratos de carbono
Sodio
Calcio
Hierro

Leche materna (LM)

70 a 75
0.9 a 1.2 g
3.8 g
7g
0.5 mg
34 mg
0.5 mg

Leche entera de vaca (LEV)

66
3.5 g
3.7 g
4.9 g
2.2 mg
117 mg
0.05 mg

Hay dos datos del cuadro de arriba que son importantes para el manejo prctico: a) Como la LEV tiene una
mayor carga proteica y de sodio que la LM, y como el rin del lactante menor de cuatro meses no est
preparado para manejar una osmolaridad tan alta (sobre todo en caso de deshidratacin por fiebre o por
diarrea), siempre que se indique LEV en un lactante menor de cuatro meses habr que diluirla. Obviamente,
al diluir la LEV disminuye su valor calrico y su contenido relativo de hidratos de carbono, motivo por el
cual a la leche diluida siempre hay que agregarle azcar (ver ms adelante); b) En cuanto al hierro, la LM no
solo tiene una mayor concentracin de este mineral sino que, adems, el hierro de la LM es de alta absorcin
(el 49%) mientras que la absorcin del hierro de la LEV es mucho menor (el 10%). Esto determina que, si
el nio no toma LM, deber recibir suplementos de hierro.

La LEV pasteurizada (leche comn) es una muy buena herramienta para complementar o
reemplazar a la LM. Como tiene caractersticas que la diferencian, es importante conocerlas
para utilizarla correctamente, sobre todo si se indica en los primeros tres meses de vida (ver
ms adelante). No se recomienda usar LEV en los primeros meses en los nios prematuros,
con bajo peso al nacer o que tienen enfermedades cardacas, renales o diabetes inspida.

La LEV puede presentarse en forma fluida o en polvo. Cada una tiene ventajas, desventajas y particularidades
en cuanto a su conservacin que es importante conocer para asesorar correctamente a los pacientes.
LEV fluida: puede presentarse en distintas tipos de envases: sachets, cartn o tetra brik, botella, etc.
(LA SERENSIMA, SANCOR, PARMALAT,etc.) Bsicamente, existen dos formas de presentacin: a) La
leche comn, que exige el mantenimiento de la cadena de fro, y cuyo tiempo de conservacin en la heladera
vara segn el tipo de envase (fecha de vencimiento); y b) La de larga vida o de larga duracin, que puede
mantenerse en un lugar fresco hasta el momento en que se abre, y cuya fecha de vencimiento es bastante
alejada del momento de la compra (aunque es bueno recordarles a los padres que, una vez abierto el envase,
debe conservarse en la heladera).

La LEV fluida es un excelente caldo de cultivo para el crecimiento de bacterias que pueden
provocar diarrea e intoxicaciones alimentarias. Los padres deben conocer muy bien cmo
preparar el bibern (ver ms arriba) y cmo utilizarla correctamente (ver ms adelante).
El personal de salud, al indicarla, debe tener en cuenta las caractersticas de cada familia
(grado de comprensin de las indicaciones, higiene, existencia de heladera, etctera).

Se recomienda hervir siempre la LEV fluida que va a consumir el beb. Sin embargo, este precepto puede
no ser tan estricto: a) En principio, si la leche se consume no bien se abre el envase no es necesario hervirla
antes de utilizarla, sobre todo en el caso de la leche larga vida (algunas autoridades recomiendan hervir

PROFAM :: 59

siempre la leche de sachet); b) Si el nio que usar la leche es menor de tres meses, se recomienda hervir
siempre la leche que no va a utilizarse enseguida; c) En los nios de entre tres y seis meses, puede evitarse
hervirla siempre y cuando se utilice pasadas pocas horas (hasta seis) de abierto el envase; y d) En los nios
mayores de siete u ocho meses, que ya han incorporado otros alimentos, puede no hervirse la leche con
tanta rigurosidad, aunque se considera que el consumo de cualquier tipo de envase de LEV fluida que ha
permanecido abierto y guardado en la heladera sin hervir ya no es seguro si pasaron ms de 24 horas.

Para utilizar LEV fluida para alimentar al beb es imprescindible contar con algn medio de
refrigeracin (heladera, hielo, etc.) para conservarla. Una forma prctica de usar LEV fluida
para lactantes pequeos es hervir todos los das, durante cinco a diez minutos, la cantidad
que se va a utilizar durante todo el da; dejarla enfriar aproximadamente diez a quince minutos,
y guardarla directamente en los biberones esterilizados previamente, que debern
conservarse cerrados en la heladera. Cuando se utiliza LEV fluida para nios ms grandes,
que consumen ms de un litro de leche por da, es ms cmodo usar envases de cartn
(no es imprescindible hervir esta leche) y llenar la mamadera antes de cada mamada. Para
entibiar la leche que est en el bibern puede usarse el bao de Mara o el horno a microondas
(en este caso, deber destaparse el bibern y calentarse sin la tetina). Siempre hay que
fijarse muy bien que la leche est a una temperatura adecuada (alrededor de los 37 C).

No se recomienda mantener el bibern preparado con LEV mucho tiempo fuera de la heladera. Por lo
general, en climas templados, se recomienda que este tiempo no exceda las cuatro horas; si el clima es ms
clido, el lapso se reduce dado que hay mayor proliferacin bacteriana. Nunca debe guardarse la leche
fluida en termos dado que son un excelente medio de cultivo para el desarrollo de bacterias. Una opcin
muy prctica para cuando el cuidador tiene que salir con el nio y alimentarlo fuera de la casa es utilizar las
nuevas presentaciones de leches fluidas que vienen en envases tipo tetra brik de 250 ml, y que pueden
transportarse cerradas, sin heladera. Estas leches son muy cmodas y ya estn endulzadas, pero su precio
relativo es elevado.

Para mantener las condiciones ms rigurosas de higiene, lo ideal es alimentar al beb en el

mismo sitio donde est guardada la LEV y el bibern estril, es decir, donde est la heladera.
Si el bibern se prepara en otro sitio, siempre habr mayor riesgo de contaminacin. Esta
premisa es ms importante en los lactantes pequeos ya que a medida que los nios crecen
aumentan sus defensas ante los grmenes comunes.

LEV en polvo (para reconstituir): es una alternativa econmica y cmoda para alimentar al beb.
Su rendimiento en precio es similar al de las leches fluidas y tiene la ventaja de que no necesita fro para su
mantenimiento y transporte (LA SERENSIMA, NIDO, SANCOR INFANTIL, etc.). Cada leche en polvo
tiene una forma de preparacin particular que, en general, est bien explicada en el envase y, adems, viene
facilitada con una cucharita que sirve de medida , y que en toda leche en polvo es igual a 5 g (una medida es
el equivalente a una cucharada sopera al ras de polvo). La forma de preparacin y dilucin de las diferentes
leches depende de su tipo y de la edad del nio (ver ms adelante).

PROFAM : : 60

La LEV en polvo se prepara, a partir del cuarto mes de vida, al 12.5%; es decir, una medida
cada 40 ml de agua hervida o dos medidas y media (12.5 g de polvo) cada 100 ml. A esta
preparacin hay que agregarle azcar al 5% (una cucharadita cada 100 ml de leche preparada).
Una opcin prctica para utilizar la LEV en polvo es hervir agua durante 10 a 15 minutos en
un recipiente y distribuirla en los biberones previamente esterilizados que se usarn en el
da. Estos deben guardarse cerrados en la heladera y entibiarlos a bao de Mara o en el
horno a microondas cuando el nio deba alimentarse, agregndose el polvo y el azcar
recin en ese momento.

Otra ventaja que tiene la LEV en polvo es que el agua hervida y entibiada puede transportarse en un termo,
y el bibern puede prepararse cuando se lo necesite.

Para alimentar al beb con LEV puede usarse cualquier tipo de presentacin de leche, siempre
y cuando se halle adecuadamente conservada y se la administre con la dilucin necesaria,
segn la edad del nio.
Dilucin de la LEV durante el primer mes de vida: a) La leche fluida se diluye al medio (mitad
de LEV y mitad de agua hervida); b) La leche en polvo se prepara al 6%; es decir, una medida
de leche (5 g) por cada 80 ml de agua hervida. A estas dos preparaciones hay que agregarles
azcar al 5% (una cucharadita cada 100 ml).
Dilucin de la LEV entre el segundo y el cuarto mes de vida: a) La leche fluida se diluye a los
dos tercios (dos tercios de LEV y un tercio de agua hervida); b) La leche en polvo se prepara
al 10%; es decir, una medida de leche (5 g) por cada 50 ml de agua hervida. A estas dos
preparaciones hay que agregarles azcar al 5% (una cucharadita cada 100 ml).
Preparacin de la LEV despus del cuarto mes de vida: a) Puede usarse directamente la
LEV; b) La leche en polvo se prepara al 12.5%; es decir, una medida cada 40 ml de agua
hervida o dos cucharadas soperas y media al ras (12.5 g de polvo) cada 100 ml. A estas dos
preparaciones habra que agregarles azcar al 5% (una cucharadita de t colmada cada
100 ml); sin embargo, en la prctica, a medida que los nios incorporan otros hidratos de
carbono a partir de la introduccin de semislidos (sexto mes en adelante), el agregado de
azcar ya no es tan importante y puede obviarse.

Las leches modificadas o maternizadas (ver ms adelante) se preparan generalmente usando una medida
por cada 30 ml de agua. Al tratarse de leches adaptadas para bebs de cualquier edad, no es necesario
diluirlas en concentraciones menores durante los primeros meses de vida.
Leches artificiales
Hemos visto que la LEV, tanto en su forma fluida como en polvo, puede utilizarse, con la dilucin adecuada,
sin ningn problema desde el nacimiento en todo nio sano, nacido a trmino, con peso adecuado y que no
tenga enfermedades cardacas, renales o diabetes inspida. Asimismo, se han desarrollado leches artificiales
que intentan copiar las caractersticas de la LM; estas leches se conocen como leches de frmula y son
fabricadas industrialmente.

Dentro de las leches artificiales existen leches de inicio, leches de continuacin y leches
especiales.

PROFAM :: 61

a) Leches de inicio: las leches artificiales de inicio son aquellas que, en su frmula, tratan de parecerse lo
ms posible a la LM en cuanto a su aporte calrico y a su carga de solutos. La leche de inicio ms conocida
es la leche maternizada , que se denomina as porque es la ms parecida a la LM.

La leche maternizada es una leche artificial de inicio que tiene un contenido de protenas,
hidratos de carbono, grasas, caloras, vitaminas y hierro muy similar al de la LM. Las nicas
indicaciones absolutas para utilizarla son: nios prematuros, nios de bajo peso al nacer y
nios con cardiopatas, enfermedades renales o diabetes inspida.

La mayora de las leches maternizadas se presentan en polvo y se preparan al 15%, es decir, tres medidas en
100 ml (cada medida tiene 5 g o, ms o menos, el equivalente a una cucharada sopera al ras). La preparacin
de las mamaderas es la misma que la descripta arriba (hervir el agua y luego preparar la mamadera). Los
nombres comerciales ms conocidos de leches maternizadas son: NAN, S26, BONALACy SANCOR
BEB. Esta ltima marca tiene una presentacin que viene en forma fluida en un envase tetra brik de
250 ml (el contenido exacto de una mamadera) que es muy til, aunque cara, para alimentar al beb fuera de
la casa ya que no es necesario hervirla y puede consumirse inmediatamente luego de abrir el envase.
Existen otras leches de inicio que no se denominan maternizadas sino modificadas ya que no son tan
parecidas a la LM; las diferencias son sutiles. Por ejemplo, las protenas de la LM y la maternizada estn
compuestas por un 40% de casena y un 60% de protenas del suero, mientras que en las leches modificadas
la proporcin de casena es del 80% y la de las protenas sricas, del 20%. Las leches modificadas (por
ejemplo, NIDINA) solo pueden ser consumidas por nios sanos nacidos a trmino.
b) Leches de continuacin: las leches de continuacin son leches artificiales que pueden utilizarse recin a
partir de los seis meses de vida. Por lo general, son ms econmicas que las maternizadas ya que no es
necesario que su frmula sea tan similar a la de la LM, debido a que a esta edad el rin del beb ya se ha
adaptado para recibir distintas cargas de solutos. Los nombres comerciales de las leches de continuacin
que se usan ms frecuentemente son: SANCOR INFANTIL, NAN IIy NIDO CRECIMIENTO. Estas
leches tienen, adems, la ventaja de estar fortificadas con vitaminas y minerales.
c) Leches especiales: las leches especiales son productos que se utilizan en situaciones particulares para
reemplazar a la leche vacuna (por ejemplo, intolerancia a la lactosa). Generalmente, el uso de estas leches
est relacionado con alteraciones en los hbitos defecatorios (constipacin, diarrea, etc.) o por trastornos
nutricionales (desnutricin). Por ejemplo, en los nios con alergia a la leche de vaca se usan leches a base
de soja (ISOMIL ); en los nios con diarreas prolongadas con intolerancias mltiples se usan leches con
protenas hidrolizadas (KAS1000, NAN H-A) y, en aquellos con intolerancia a la lactosa, leches deslactosadas
(NAN SIN LACTOSA, LK, etc.).

PROFAM : : 62

Cuadro 2.
Principales aspectos nutricionales de las distintas leches (las concentraciones de los diferentes nutrientes estn
expresadas cada 100 ml)

Comentario acerca de qu tipo de leche elegir

El tema de qu leche elegir (LEV o leche artificial) cuando hay que sustituir o complementar la lactancia
materna es bastante controvertido. Por lo general, la mayora de los mdicos coinciden en que despus de
los seis meses, la LEV es una eleccin adecuada. Las opiniones difieren con respecto a qu leche indicar en
los nios menores de esa edad.
Las opiniones a favor de usar leches maternizadas consideran los siguientes puntos: a) La leche maternizada
es mucho ms parecida a la LM que la LEV; b) Segn algunos estudios, la LEV utilizada en los primeros
meses de vida podra originar alergias alimentarias, lesiones en la mucosa digestiva y hemorragias digestivas;
c) La leche maternizada es ms fcil de preparar ya que no requiere dilucin ni agregado de azcar; esto
determina que su uso sea ms cmodo, tanto para el hogar como para transportarla (recordar el envase en
tetra brik) y prepararla afuera; d) La leche maternizada muchas veces se provee por las obras sociales en forma
gratuita; e) La leche maternizada (como la LM) tiene un mayor aporte calrico (70 caloras por 100 ml) que la
LEV diluida ms azcar (al medio, 38 cal% y a los dos tercios, 49 cal%).
Las opiniones a favor de usar LEV no intentan convencer de no usar leche maternizada, en tanto que
reconocen que esta es un muy buen alimento, sino que intentan reasegurar a los padres y a los mdicos
acerca de que la LEV, correctamente utilizada, es un alimento muy bueno, muy seguro y mucho ms

PROFAM :: 63

econmico que las leches artificiales. Los autores que defienden su uso consideran que los efectos adversos
atribuidos a la LEV (punto b de arriba), si bien han sido descriptos, no tienen importancia epidemiolgica
y su incidencia es notoriamente baja en nios sanos nacidos de trmino. Por otra parte, con respecto al
punto d de arriba, consideran que el Estado y las obras sociales podran ahorrar mucho dinero entregando
LEV y no maternizada, que es mucho ms cara (ante este punto, los defensores del uso de la leche de
frmula opinan que si se entrega LEV, esta puede usarse para otro fin que no sea la alimentacin del lactante).
En cuanto al punto e, la diferencia en caloras por mililitro no demostr ser un problema para el crecimiento
de los bebs alimentados con LEV ya que estos nios toman ms cantidad de leche para asegurarse los
requerimientos calricos que necesitan.

Desde una perspectiva prctica, el mdico de atencin primaria debera tener claro los
siguientes puntos cuando debe indicar una leche no materna: a) Las leches maternizadas
son la eleccin en los siguientes casos: recin nacidos con bajo peso al nacer, prematuros
y lactantes con enfermedades cardacas, renales o metablicas; en estos casos, parecera
que la LEV, aun en forma diluida, puede ser nociva; b) En los nios menores de seis meses,
sanos y nacidos de trmino, puede usarse tanto LEV, adecuadamente diluida segn la edad,
o leche maternizada; la eleccin depender del juicio clnico y de las circunstancias
particulares del paciente, de su cobertura de salud y de su medio social. No sera adecuado
manejarse con el criterio de que la leche maternizada es mejor y que si el paciente puede
comprarla habra que indicarla, debido a que no hay evidencia que demuestre este concepto;
c) En los nios mayores de seis meses, la LEV es un muy buen alimento. Las leches de
continuacin son una opcin ms cara que no han demostrado grandes diferencias con la
LEV para la salud de los nios.

En cuanto a si recomendar LEV fluida o en polvo para la alimentacin del lactante, las dos son muy parecidas
y su costo es similar. Habr que tener en cuenta los siguientes aspectos y discutirlos con el paciente: a) La
leche fluida es ms prctica para prepararla ya que requiere menos manipulacin (medidas, mezclar, etc.);
y b) La leche en polvo es ms difcil que se contamine, no requiere refrigeracin y es ms fcil de transportar.

Tanto la LEV fluida como en polvo son muy buenas opciones para alimentar al beb. La
indicacin y el uso de una u otra dependern, probablemente, de la que la madre est ms
acostumbrada a utilizar en su vida cotidiana.
El precio de la LEV, tanto es su forma fluida (comn en sachet, cartn, botella, o larga vida en
botella o cartn) como en polvo (en lata o cartn) es similar y muy econmico mientras que,
en promedio, las leches de inicio son cinco veces ms caras y las de continuacin, dos a
cuatro veces ms caras.

ALIMENTOS SEMISLIDOS, SLIDOS

Y OTROS NUTRIENTES

Desde el punto de vista nutricional, la LM, as como las distintas leches no maternas, cumplen con casi
todos los requerimientos para el desarrollo del nio en el primer ao de vida. Los primeros alimentos que
se ofrecen al beb son los semislidos (papillas, purs, etc.) que, al principio, solo cumplen una funcin ms
educativa que alimentaria, dado que es escaso el aporte calrico y de nutrientes que brindan, siendo an la
leche el principal alimento.

PROFAM : : 64

El objetivo principal de la introduccin de semislidos es el de aportar alimentos de distinto

sabor y textura que la leche, constituyendo una etapa de transicin hacia una alimentacin
variada y completa y hacia la socializacin del nio.

Para que el nio pueda incorporar nuevos alimentos, es preciso que haya alcanzado un grado de desarrollo
psicomotriz adecuado (sostn ceflico), as como una madurez tal del tubo digestivo que le permita tener
una buena motilidad y tolerancia con los nuevos alimentos. Por lo general, se aconseja comenzar a ofrecerle
papillas al beb alrededor del quinto o sexto mes. Algunos autores recomiendan comenzar a incorporar las
papillas y purs a partir del cuarto mes en los nios alimentados con leches no maternas; sin embargo, en
algunos estudios se observ que la incorporacin temprana de los semislidos se asocia con una alteracin
de la maduracin de la funcin gastrointestinal (dficit de amilasa, etc.), alteraciones de la inmunidad
intestinal, sobrecarga de solutos al rin y un incremento inadecuado de la grasa corporal.

Como en la mayora de los aspectos relacionados con la alimentacin en el primer ao de

vida, no podemos ser taxativos en cuanto a cmo y cundo incorporar los semislidos.
Cada familia y cada cultura tendr su forma de hacerlo y sus distintas creencias en cuanto a
cul es la mejor alimentacin para el nio. Por otra parte, el mdico, seguramente, detectar
padres que estn presionados por parientes o vecinos para incorporar los semislidos,
cosa que, en muchos casos, es un abierto boicot a la lactancia (Ves que se est poniendo
flaco? La leche ya no le alcanza...). Quiz el principal rol del mdico sea el de explicar a los
padres los siguientes conceptos: a) Es normal que al cuarto mes el beb disminuya su
velocidad de crecimiento y que luego la retome; b) Las papillas no representan la fuente
principal de nutrientes; por lo tanto, una vez iniciada la alimentacin con semislidos no
debe suspenderse la alimentacin con leche (materna o no); c) Al principio, la alimentacin
con semislidos es como un juego para el beb, por lo que no debera constituirse en una
exigencia alimentaria y solo debera comenzar a ofrecerse cuando el nio tiene un desarrollo
psicomotriz adecuado para jugar.

Para que la alimentacin con papillas sea adecuada, es conveniente que el nio est semisentado, con adecuado
sostn ceflico, de manera que pueda ver todo lo que sucede, aclarndoles a los padres que, al principio, es
normal que escupa y rechace los alimentos hasta que los conozca, por lo que debern armarse de paciencia
y no preocuparse si esto ocurre, no insistirle para que coma y esperar un tiempo para ofrecrselos nuevamente.
En este perodo, es fundamental que la ansiedad no sea un factor que entorpezca la relacin del nio con la
comida.
Para comenzar a incorporar los purs, se aconseja utilizar una cucharita llena solo en la punta, que podr
acercarse a los labios del nio sin introducirla en la boca, dejando que este la explore con la lengua y los
labios, y que sea l quien establezca los tiempos de comienzo y de fin. El ansia de exploracin es una
caracterstica fundamental en esta etapa; los nios no solo quieren saborear la comida, sino tambin tocarla
con sus manos, tomarla con sus utensilios y, sobre todo, jugar. Tambin es normal que tiren al piso la
cuchara o rechacen los utensilios. Estos puntos deben ser aclarados especialmente a aquellos padres que no
toleran que su beb se ensucie o ensucie la casa. En cuanto al horario de la alimentacin, deber ser aquel en
que se disponga de ms tiempo para dedicarle a esta tarea (almuerzo o cena) y, para empezar, basta con que
sea una sola vez al da. El momento de agregar la segunda comida est dado por la aceptacin del beb y sus
requerimientos. Se acepta que pasados dos meses de haber comenzado la alimentacin con los semislidos
ya puede organizarse el da con dos comidas, ms el pecho o bibern, lo que suele darse a los ocho meses,
aproximadamente.

PROFAM :: 65

La incorporacin de semislidos es un proceso que debera iniciarse alrededor del quinto o

sexto mes (recomendacin de la OMS), y nunca antes de los cuatro meses. Estos alimentos
no reemplazan a la leche y, durante la primer etapa (alrededor de dos meses), esta deber
ofrecerse con la misma regularidad con la que se ofreca antes ya que es la que provee los
nutrientes necesarios para el crecimiento del nio. Se recomienda que los padres no ejerzan
un control excesivo sobre el proceso de alimentacin ya que esta actitud podra predisponer
al desarrollo de trastornos de la alimentacin (obesidad, etc.), y que dispongan de tiempo y
paciencia para alimentar a sus hijos.

Eleccin del tipo de alimentacin

El tipo de alimento que se le ofrece al beb debe adecuarse a las posibilidades econmicas de la familia y a
sus hbitos alimentarios. Los nios alimentados a pecho aceptan ms fcilmente la incorporacin de nuevos
alimentos que los que reciben solo bibern.

La alimentacin con semislidos puede comenzarse con: a) Papillas (a base de cereales)

preparadas con media taza de leche y una cucharada sopera de harina de maz (polenta),
fcula de maz (Maizena) o arroz; b) Purs de papa, batata, zapallo y/o zanahoria a los que,
para aumentar su valor calrico, se les puede agregar un poco de aceite (preferentemente,
de maz o de uva, o manteca, o margarina) y leche fluida o en polvo; c) Purs de frutas
preparados con manzana, pera o banana, pisadas con un poco de azcar. La leche que se
agrega a las papillas y purs de verdura puede ser LEV o LM (tambin puede usarse un
queso suave). El alimento ideal para comenzar la alimentacin es aquel que los padres
prefieran; es til ofrecerles muchas variedades para que puedan elegir libremente.

Al principio, la consistencia de las preparaciones debe ser suave y chirle, volvindose progresivamente ms
espesa y fragmentada con el correr de los das. El agregado de leche o derivados (crema, yogur, queso
crema) a las papillas y purs tiene dos objetivos: a) Que el gusto del alimento sea, inicialmente, similar al
que el nio est acostumbrado; y b) Que el alimento sea rico en caloras. Lo ideal es que la preparacin del
alimento sea en el mismo momento en que va a utilizarse. De no ser as, puede guardarse en la heladera
durante no ms de 24 horas. Se recomienda usar muy poca sal o no usarla (es til recordar que la sal no es
necesaria para el organismo, que el ser humano la consume solo porque los alimentos salados son ms
sabrosos y que los requerimientos de sodio estn cubiertos por el contenido propio de los alimentos).

En la medida en que el nio vaya aceptando los diferentes tipos de alimentos, se irn
agregando otros, siempre de a uno, en forma progresiva y experimental, evitando que la
incorporacin de cada uno de ellos represente una exigencia o una carga de ansiedad.

Cuando el nio ya tiene un ao de vida, la alimentacin puede ser casi la misma que la del resto de la familia
y, preferentemente, en el mismo horario. En esta etapa, una vez que el alimento variado ha sido incorporado
de lleno al almuerzo y a la cena, las comidas comienzan a tomar un rol protagnico en cuanto al aporte
nutricional y a la organizacin familiar, y la leche pasa, paulatinamente, a un segundo plano.
Caractersticas de ciertos tipos de alimentos
- Cereales y harinas (arroz, pan, pastas, galletas, mandioca, tapioca, fcula de maz, fideos, cereales en
copos, granola, etc.): son alimentos ricos en almidn e hidratos de carbono y, proporcionalmente, tienen
bajas cantidades de protenas, vitaminas, grasas y minerales. Pueden utilizarse en distintos grados de molienda

PROFAM : : 66

o en grano entero (solo cuando el nio pueda masticar). Deben tener siempre la coccin adecuada para cada
tipo, de manera que se hidrolicen lo suficiente por las enzimas del tubo digestivo. Algunos autores
recomiendan no introducirlos antes de los seis meses dado que podran predisponer a algunas alergias
alimentarias o a la enfermedad celaca.
- Carnes: aportan, fundamentalmente, protenas y hierro. En la Argentina, se utiliza habitualmente la
carne de vaca y de pollo, pudindose tambin utilizar otros tipos de carne (de cerdo, pescado, etctera).
La carne siempre debe estar bien cocida (hasta que no decante jugo rojo o rosado) para evitar enfermedades
que pueden transmitirse con el consumo de carne cruda. Es conveniente que cuando se incorpora este
alimento se use carne molida o picada, hasta que la dentadura y la musculatura masticatoria estn lo
suficientemente maduras como para una adecuada masticacin.
- Frutas: son una fuente importante de almidn, glcidos y vitaminas, sobre todo A, B y C (mayormente
los ctricos). El aporte de vitaminas disminuye al cocinarse o quitar la cscara. Poseen, adems, un alto
contenido celulsico, por lo que tienen cierto poder laxante. Las frutas pueden ofrecerse solas o como parte
de una comida, trozadas, en pur, en jugos, ralladas, crudas o cocidas, segn la edad del nio, su gusto y los
patrones culturales de la familia.
- Verduras: aportan celulosa, vitaminas, hidratos de carbono y fibra. Muchas familias utilizan, para incorporar
los semislidos, el clsico pur amarillo (batata, zapallo o zanahoria). Posteriormente, pueden adicionarse
vegetales de hoja, como la espinaca o la acelga. Siempre deben estar adecuadamente cocidas, de manera de
que se facilite su digestin.

Se debe recordar que tanto las frutas como las verduras tienen que ser lavadas con agua
potable o potabilizada antes de su consumo.

- Productos lcteos: son derivados de la leche con distinto grado de elaboracin. Conviene utilizar solo las
marcas que garanticen adecuadas condiciones de conservacin. Aportan protenas, hidratos de carbono y
grasas. Algunos vienen fortificados con calcio, hierro y vitaminas. Salvo en circunstancias especiales, como
la obesidad, no es recomendable utilizar los productos lcteos descremados en los nios.
- Preparados comerciales: existe una gran variedad de productos que cambian su composicin y preparacin
segn la etapa de la alimentacin del nio. Hay papillas y picados preparados a partir de frutas, vegetales y
carnes. Son opciones muy cmodas para darle rpidamente al nio ya que se calienta el frasco directamente
al bao de Mara o en el horno a microondas (teniendo la precaucin de quitarle la tapa metlica). Antes de
ofrecer el contenido al nio, siempre hay que mezclarlo y cerciorarse de que no est muy caliente; una vez
abierto el frasco, el contenido restante puede guardarse en la heladera solo por poco tiempo. El principal
inconveniente de estos productos es su elevado precio.
Alimentos que deberan evitarse durante los primeros meses de vida
Como concepto general, se recomienda evitar los siguientes alimentos en todos los nios: a) Carnes crudas:
por el alto riesgo de transmisin de enfermedades parasitarias, etc.; b) Comidas muy picantes: pueden
producir alergias e incluso lesiones de la mucosa; c) Comidas muy saladas: sobrecargan al rin y pueden
inducir cuadros de deshidratacin; d) Embutidos: tienen muy alto contenido de grasas y sodio, contienen
conservantes, pueden estar crudos y contener toxinas, picantes, etc.; e) Golosinas: su alto contenido de
azcar favorece la aparicin de caries. Adems, suelen saciar rpidamente el apetito y dificultar la alimentacin
adecuada; f) Infusiones: el t, el caf y el mate son excitantes del sistema nervioso central e interfieren con
la absorcin de hierro. Es preferible evitarlos o dar muy poca cantidad, y siempre alejados de las comidas.

PROFAM :: 67

Un alimento sobre el que existe bastante controversia en cuanto a su uso en los nios es el huevo .
En general, se recomienda no utilizarlo en forma temprana debido al riesgo de que el nio desarrolle alergias
a las protenas de la clara; por otra parte, la yema tiene un alto contenido de colesterol. En trminos prcticos,
se recomienda no darles huevo a los nios antes del sptimo mes y, luego, no darles ms de dos o tres
huevos por semana hasta el ao de vida. En cuanto al uso de chocolate , frutillas y tomate , algunos autores
tambin desaconsejan su uso antes de los nueve a diez meses por ser conocidos como potencialmente
alergnicos. La miel se desaconseja en los primeros meses de vida; ms adelante puede usarse, siempre y
cuando est bien conservada (debido al riesgo de botulismo).
Resumen esquemtico de la incorporacin de los alimentos
El siguiente esquema es orientativo, general y no debera seguirse en forma taxativa. Es poco probable que
los padres exijan tanta meticulosidad por parte del mdico, y que ellos solos vayan incorporando los distintos
alimentos sobre la base de lo que hay en la casa y lo que le va gustando al beb.

Hasta el quinto o sexto mes: pecho exclusivo o, en su defecto, alimentacin con leche no
materna.
Quinto al sexto mes (una comida diaria): yogur, gelatinas de fruta, postres de leche, pur
de zapallo y zanahoria (pur amarillo), harina de maz (polenta), harina de maz o fcula
de trigo preparadas con leche, arroz, pur de manzana rallada o banana pisada, jugo de
naranja.
Sptimo mes: fideos cabello de ngel, queso ricotta y mantecoso, carne vacuna o de
pollo (picada), yema de huevo, salsa blanca, pur de papa o batata, durazno, pera, flan
casero.
Octavo y noveno mes (dos comidas diarias): pan, galletitas tipo bizcochos, acelga,
espinaca, remolacha cocida y rallada.
Dcimo y undcimo mes (tres comidas diarias): huevo entero, pastas rellenas, quesos
duros suaves (tipo Mar del Plata), tomate, zapallito, choclo rallado o pisado.
Al ao (cuatro comidas diarias): pescado sin espinas. A partir del ao, la alimentacin
tiene que ser similar a la que come la familia y, preferentemente, en los mismos horarios
(recomendamos evitar preparar comida especial para el nio porque esto predispone a
la inapetencia selectiva). Deben evitarse los embutidos, las carnes crudas, las comidas
picantes, muy saladas o muy fritas y las golosinas.

Suplementos y micronutrientes
En los nios sanos, nacidos de trmino, que se alimentan a pecho, y cuyas madres estn
bien nutridas, el nico micronutriente que debe indicarse es el flor.

En la prctica mdica cotidiana de la Argentina, es frecuente que se indiquen suplementos de hierro, vitaminas
y flor a todos los lactantes, prcticamente desde el nacimiento. Sin embargo, excepto para el flor, existe
escasa evidencia cientfica que avale esta prctica en los nios sanos alimentados con LM.

Si bien habitualmente se les indica vitaminas A, D y C y flor a partir del primer mes, y hierro
a partir del cuarto o quinto mes a todos los nios sanos, nacidos de trmino y alimentados
a pecho; es til que el mdico prctico conozca que no hay evidencia probada que avale esta
prctica (salvo para el flor) y que acte segn su criterio clnico, teniendo en cuenta el
riesgo nutricional de cada uno de sus pacientes (ver ms adelante).

PROFAM : : 68

Flor
El aporte diario de flor como suplemento a partir de la segunda semana de vida, y durante los primeros
aos de vida , mejora significativamente la salud dental del individuo, siendo, de todos los suplementos
dietarios, el nico para el que existe evidencia clara en cuanto a que su uso disminuye la incidencia de caries
(recomendacin de tipo A). La fluoracin de las aguas usadas para el consumo brinda el aporte necesario y
es la medida ms costoefectiva para obtener los requerimientos diarios de este elemento. Lamentablemente,
el 90% de la Argentina no cuenta con aguas fluoradas, por lo que se debe indicar suplementos de flor en
la gran mayora de los nios (excepto en aquellos alimentados a pecho por madres que consumen agua
mineral o en los nios que reciben biberones preparados con agua mineral).

La dosis de flor recomendada entre las dos semanas y los dos aos es de 0.25 mg por da;
entre los dos y los tres aos, de 0.5 mg por da y, entre los tres y los diecisis aos, de 1 mg
por da. El nombre comercial ms utilizado es FLUORDENT gotas (10 gotas = 0.5 mg), envase
x 30 ml, $21. Es til tener en cuenta que cuando los nios ya se cepillan los dientes, reciben
un aporte importante de flor en la pasta dental.

Hierro
La lactancia materna de una madre bien alimentada y que no ha sufrido anemia suele evitar el
dficit de hierro en el nio durante los primeros seis meses de vida. Luego, la incorporacin de
alimentos que contienen hierro (en especial la carne, el hgado y el rin) generalmente provee
los requerimientos necesarios para un crecimiento adecuado (10 mg de hierro por da hasta
los seis meses y 15 mg hasta los tres aos).

La anemia materna durante el embarazo, el destete temprano, la presencia de parsitos intestinales y la

desnutricin son factores que pueden deplecionar las reservas hepticas de hierro del lactante y predisponerlo
a sufrir anemia que, cuando es severa, puede traducirse en trastornos del crecimiento y del desarrollo y en
la alteracin de numerosas funciones metablicas e inmunolgicas.

La decisin de indicar hierro en forma profilctica a todos los nios es bastante controvertida.
En principio, podemos resumir la conducta que seguir de esta forma:
a) Los nios bien nutridos, nacidos de trmino, que se alimentan a pecho por lo menos seis
meses, que luego no tienen problemas con la incorporacin de otros alimentos y que
pertenecen a clases sociales con adecuados recursos econmicos no necesitan recibir
suplementos de hierro en forma rutinaria. Sin embargo, la mayora de las autoridades
argentinas recomiendan que estos nios reciban, igualmente, 1 mg/kg/da de hierro en forma
profilctica, desde los cuatro a los doce meses de vida. La decisin de darles hierro o no a
estos pacientes depender, entonces, del juicio clnico. Lo importante es reconocer que los
nios con las caractersticas mencionadas arriba tienen un riesgo muy bajo de desarrollar
anemia ferropnica y que, en ellos, el aporte exgeno de hierro no parece ser necesario.
b) Por el contrario, hay acuerdo general en cuanto a que los nios con factores de riesgo para
el desarrollo de anemia ferropnica (bajo nivel socioeconmico, lactancia con leche no
materna antes de los seis meses de vida, prematurez, bajo peso al nacer, desnutricin,
parto con hemorragias importantes, anemia materna, embarazo gemelar) deben recibir
2 mg/kg/da de hierro en forma profilctica desde los dos a los doce meses (mximo,
15 mg/da).
c) Se recomienda continuar con 1 mg/kg/da de hierro en los nios de uno a dos aos que
presentan inapetencia o una dieta pobre en hierro.

PROFAM :: 69

La mejor forma de evitar la anemia infantil es estimulando la lactancia materna, por lo menos hasta el
quinto o sexto mes. Todos los nios que no recibieron LM exclusiva hasta los seis meses deben recibir
hierro exgeno. Las leches maternizadas, de continuacin y las fortificadas con hierro, si bien tienen un
contenido mayor de hierro que la LEV comn, no cubren los requerimientos necesarios ya que su absorcin
es baja, por lo que los nios alimentados con estas leches tambin deben recibir hierro exgeno.
Con respecto a la administracin del hierro en los nios, es mejor indicarlo alejado de las comidas porque
se absorbe ms (hay que darlo alejado de la leche porque esta acta como quelante, impidiendo su absorcin).
Algunos mdicos indican el hierro junto con jugo de naranja (vitamina C) para mejorar su absorcin, pero
no hay evidencia publicada a favor o en contra de esta conducta. Una medida prctica es dar el hierro
cuando el beb est desnudo (en el momento de cambiarlo o baarlo) porque mancha la ropa. Tambin hay
que avisarles a los padres que el hierro oscurece la materia fecal y puede ocasionar vmitos en algunos
bebs. Los preparados comerciales de hierro para uso en los nios son: SIDERBLUT SOLUCIN
PEDITRICA, envase con 20 ml de sulfato ferroso, cada gota contiene 2.3 mg de hierro elemental, $18;
FERRANIN GOTAS, envase con 15 ml de sulfato ferroso, cada mililitro (20 gotas) contiene 50 mg de
hierro elemental, $17; FER IN SOL GOTAS, envase con 20 ml de sulfato ferroso, 0.6 ml (equivalente a un
gotero) contiene 15 mg de hierro elemental, $24.
Vitamina A
El requerimiento de vitamina A en los lactantes es de 600 UI por da. La concentracin de esta vitamina en
la LM es de 1900 UI por litro y en la LEV de 1025 UI, por lo que una adecuada alimentacin lctea provee
la cantidad requerida. El dficit de aporte de alimentos ricos en vitamina A, como leche, huevo, hgado,
verduras y alimentos grasos en las madres que dan el pecho y en los nios, as como la infestacin con
parsitos intestinales y las diarreas, pueden causar una disminucin en los niveles esta vitamina. Desde el
punto de vista clnico, este dficit puede ocasionar una disminucin en la respuesta inmunolgica y
xeroftalmia.

No hay evidencia que demuestre que sea necesario indicar vitamina A en forma rutinaria a
los nios que reciben una alimentacin adecuada. Sin embargo, en la prctica cotidiana se
suele suplementar con esta vitamina, principalmente a los nios alimentados con LEV. La
decisin de indicarla depender del juicio clnico. Es importante tener en cuenta que,
actualmente, la mayora de las marcas de LEV estn enriquecidas con vitamina A.

Vitamina D
La vitamina D se obtiene mediante la conversin en la piel de provitamina D a vitamina D por accin de los
rayos ultravioleta de la luz solar. Por lo general, los nios sanos que se exponen normalmente a la luz solar
no requieren aportes exgenos. El tiempo recomendado de exposicin solar es de una hora por da; en la
prctica, suele ser suficiente con que el beb tenga la cara y las piernas descubiertas durante un da soleado,
al aire libre. En los primeros seis meses de vida no debe exponerse al nio al sol directo, y debe evitarse que
se exponga en los horarios centrales del da (desde las 10 hasta las 16). Algunas autoridades recomiendan
ignorar la fuente solar hasta el ao e indicar un aporte de 400 UI por da, por lo menos durante los primeros
seis meses de vida (si el nio tiene baja exposicin al sol, es prematuro o nacido de un embarazo gemelar, se
recomienda continuar con el suplemento hasta el ao).
Vitamina C
La vitamina C participa en numerosos procesos inmunolgicos. Su dficit puede causar escorbuto. El aporte
diario aconsejado de vitamina C en los lactantes es de 40 a 50 mg por da. La LM aporta dichos requerimientos,
siempre y cuando la madre no est desnutrida. Por el contrario, los nios alimentados con LEV deben

PROFAM : : 70

recibir suplementos ya que esta leche no provee suficiente vitamina C. En este caso, puede indicarse un
aporte farmacolgico diario de 50 mg o 25 ml de jugo de limn, 50 ml de jugo de naranja o pomelo o 100 ml
de jugo de tomate. Como esta vitamina es muy foto y termosensible, debe tenerse la precaucin de ofrecer
los jugos recin exprimidos.

En los lactantes alimentados con LM no es necesario el aporte exgeno de vitamina C. En

aquellos que reciben LEV se recomienda suplementar con 50 mg por da o con jugos recin
exprimidos.

En resumen:

En los nios sanos, nacidos de trmino, que se exponen al sol, se alimentan a pecho y cuyas
madres estn bien nutridas, no sera necesario indicar suplementos vitamnicos a la
alimentacin. Pese a que no hay clara evidencia, si el nio no cumple cualquiera de estos
requisitos, es mejor indicarlos.

De hecho, las vitaminas son tan baratas e inocuas que es parte de la prctica cotidiana indicar suplementos
vitamnicos a todos los nios durante los primeros seis meses de vida. Existe una preparacin comercial
que trae, en forma combinada, flor y vitaminas A, D y C. En los menores de un ao se administra una
dosis de 0.6 ml por da (medio gotero), que aporta 5000 UI de vitamina A, 1000 UI de vitamina D, 50 mg de
vitamina C y 0.5 mg de flor (TRI-VI-FLUOR, envase de 30 ml, $26).
Vitaminas del grupo B
Las fuentes de vitamina B de la dieta son la carne, la leche, los cereales integrales y las verduras de hoja.
Durante la preparacin de los alimentos se pierden cantidades importantes de vitaminas, siendo los alimentos
ms refinados los que pierden la mayor proporcin. Estas vitaminas participan en el metabolismo energtico,
en la sntesis de protenas y nucletidos y en la hematopoiesis. Las deficiencias pueden provocar anemia,
deterioro del desarrollo neurolgico y psicomotor, dficit inmunitario, as como determinar un mayor
riesgo de enfermedades congnitas.

Los nios con alimentacin adecuada tienen cubiertos sus requerimientos diarios de vitamina
B y no requieren suplementos. La suplementacin farmacolgica solo est indicada en los
nios con alimentacin vegetariana o ante ciertas condiciones especiales como diarreas
prolongadas, malabsorcin, diabetes y sndrome febril prolongado.

Yodo
El dficit de yodo es un trastorno endmico que se observa en regiones donde los suelos carecen de este
mineral (en general, zonas alejadas del mar). Algunos vegetales, como la mandioca, pueden interferir con su
absorcin. Los pacientes con dficit de yodo pueden sufrir desde bocio asintomtico hasta alteraciones en
el crecimiento fetal, retraso madurativo y disminucin significativa del desarrollo cognitivo. Existe una ley
nacional que obliga a que los alimentos envasados (inclusive la sal de mesa) tengan yodo adicionado para
prevenir el dficit de este elemento. No es necesario indicar suplementos a los nios.

PROFAM :: 71

MANEJO DE SITUACIONES
HABITUALES EN LA CONSULTA

El mdico de familia puede comenzar a hablar con la madre o los padres acerca de la alimentacin del nio
durante los controles del embarazo; aunque, en muchos casos, el tema se plantear recin en las primeras
consultas de control del beb. La funcin del mdico es informar a los padres acerca de las ventajas
nutricionales, inmunolgicas, psicolgicas, anticonceptivas y econmicas de la lactancia materna exclusiva
por lo menos hasta los seis meses de edad, as como de su mantenimiento hasta por lo menos el ao (con
incorporacin de semislidos a partir de los seis meses). Sin embargo, esta recomendacin debera hacerse
de manera tal que la madre no sienta que es una mala madre si tiene pensado no dar el pecho o cortar en
forma precoz, parcial o totalmente, la lactancia exclusiva.

Al mdico y a la madre les debera quedar claro que amamantar o no debera ser una eleccin
personal, y no una necesidad prctica. La funcin del mdico de familia y del equipo de
salud es promover y proteger la lactancia materna en todos sus pacientes, informando a los
padres acerca de sus ventajas (ver el contenido 1). Sin embargo, debemos ser muy cautos
para no ser autoritarios y no inducir sentimientos de culpa en aquellas madres que no desean
(o no pueden) amamantar a sus nios, ayudndolas, desprejuiciadamente, a solucionar su
problema, e indicndoles la alimentacin adecuada.

El seguimiento de los lactantes alimentados a pecho depender del contexto y de cada familia. Recordemos
que no hay acuerdo en cuanto a la periodicidad de los controles de salud en los nios sanos
(ver el
captulo Algunos aspectos del control del nio en el primer ao de vida). Es importante recordar que,
pasados dos das del nacimiento, el beb pierde normalmente el 10% del peso que tena luego del parto
(esto se debe a la eliminacin del meconio y de la orina, a la disminucin de lquido de edemas y a la an
escasa ingesta alimentaria), y que recin a partir del dcimo da recupera el peso que tena al nacer. Teniendo
en cuenta este dato, podra recomendarse, como norma prctica, citar al nio para su primer control
entre los 10 y 15 das de vida : si la leche ha sido suficiente, lo normal es que, en ese lapso, haya recuperado
el peso de nacimiento. A partir de esa fecha, es de esperar el siguiente incremento de peso: a) En el primer
trimestre: 20 a 30 g por da (aproximadamente, 900 g por mes); b) En el segundo trimestre: 20 a 25 g por da
(aproximadamente, 700 g por mes); c) En el tercer trimestre: 15 a 20 g por da (aproximadamente, 500 g por
mes); d) En el cuarto trimestre: 10 a 15 g por da (aproximadamente, 300 g por mes). A partir del segundo
ao de vida y hasta la pubertad, el aumento de peso oscila entre 2 y 3 kg por ao.

La mayora de los nios sanos crecen normalmente si son alimentados con pecho exclusivo.
La forma ms sencilla de evaluar que la alimentacin es suficiente es pesando al nio y
comprobando que el aumento de peso es adecuado.

Una vez afianzada la lactancia de las madres que desean alimentar a su hijo con pecho exclusivo, el rol del
mdico en cuanto a las pautas alimentarias puede limitarse a controlar el peso y la altura, evacuar dudas y,
a partir de los seis meses, aconsejar sobre la incorporacin de semislidos y slidos. La transicin entre la
lactancia materna exclusiva y el uso de otros productos lcteos (LEV en mamadera o en vasito, yogur, etc.)
depender de las necesidades de cada familia (ver ms adelante el punto c de este contenido). Alrededor del
ao de vida, la lactancia deja de ser la instancia alimentaria ms importante y, de a poco o de un da para el
otro, la madre o el nio deciden dejarla.

PROFAM : : 72

a) Consultas relacionadas con la sensacin de la madre de que el pecho

exclusivo no alcanza para alimentar adecuadamente a su beb
Probablemente, la consulta relacionada con la ineficacia de la lactancia materna para alimentar adecuadamente
al nio sea (explcitamente o no) una de las ms frecuentes en los primeros meses de vida.

La gran mayora de las madres produce suficiente cantidad de leche para alimentar a su
beb; esto suele lograrse a los siete a diez das del parto, aunque algunas lo logran recin a
los 20 das. Sin embargo, en la prctica diaria, es frecuente que algunas madres que estn
dando el pecho concurran a la consulta plantendole al mdico que su leche no es buena, o
que no alcanza para alimentar correctamente a su hijo, y que soliciten la indicacin de una
leche no materna. En estos casos, la medida ms eficaz para reasegurarlas es corroborar el
adecuado aumento de peso del beb: a) Si la leche es suficiente, el beb habr recuperado
su peso de nacimiento a los 10 das del parto y aumentar de peso a un promedio de 20 a
30 g por da. La gran mayora de los nios sanos alimentados con pecho exclusivo crecer
adecuadamente; b) Si la leche es insuficiente, el aumento de peso ser menor a 20 g por da.
Esto se constata en solo un pequeo porcentaje de lactantes (ver el punto b).

Muchas madres consultan porque tienen dudas acerca de la suficiencia de su leche, pero desean, realmente,
dar el pecho; en estos casos, el reaseguro mdico ser muy til para reforzar su autoestima y mantener una
lactancia exitosa; tambin puede ser til citarlas peridicamente para pesar y evaluar al nio (mostrarles
como el nio va aumentando de peso en los percentilos de su carnet), disminuyendo, as, su ansiedad.
Algunas recomendaciones que se le pueden dar a la madre para tener ms y mejor leche
son las siguientes:
ofrecer el pecho ms frecuentemente, controlar que la tcnica sea la adecuada y dejar que el beb termine la
mamada espontneamente, sin interrumpirlo para cambiar de pecho (esto permite que el beb obtenga la
leche que se encuentra al final de cada pecho, que es la ms rica en grasas).

Casi todas las madres tienen leche suficiente para alimentar a su beb si desean amamantarlo
y mantienen la confianza en la lactancia. En las primeras semanas, es normal que la madre
crea que siempre que el beb llora o succiona lo hace por hambre y considere, entonces,
que su leche es mala. Solo ms adelante llegar la confianza; y as como la madre aprender
a discriminar las causas de cada tipo de llanto, el beb aprender una nueva sensacin: la
saciedad.

Sin embargo, pese a las explicaciones y del reaseguro mdico en cuanto a que el aumento de peso es el
adecuado, los mdicos nos encontramos con madres que siguen convencidas de que su leche no alimenta
bien a su beb y que este se queda con hambre (ya sea porque llora mucho, porque est inquieto, porque no
se pone gordo y rozagante, porque no duerme bien o por otras razones difciles de describir claramente),
y siguen solicitndonos suplementos con leches no maternas. Estas madres suelen despertar en algunos
mdicos pensamientos del tipo: Qu mala madre, no le quiere dar el pecho a su beb... y, con o sin
intencin, tendemos a culpabilizarlas ya que, por lo general, los mdicos y el personal de salud, conscientes
de las ventajas de la lactancia materna para el nio, la reforzamos en forma universal y evitamos indicar
suplementos cuando no es necesario porque sabemos que estos pueden ser el camino para un destete precoz.

PROFAM :: 73

La mayora de las madres que consultan porque creen que su leche no alimenta bien a su
beb en realidad estn confundidas y angustiadas por el proceso de la lactancia y tienen
dificultades tanto para decodificar el llanto de su hijo (siempre llora por hambre) como
para establecer un vnculo adecuado con l (problemas del vnculo). El reaseguro mdico,
tal cual explicamos arriba, es muy importante, pero muchas veces no basta. En esos casos,
el mdico deber manejarse con mucha cautela, usando su experiencia y su ojo clnico
para, adems de evaluar correctamente al nio y determinar si est creciendo bien, evaluar
a la madre y al padre para determinar cules son sus verdaderos deseos, y ayudarlos teniendo
en cuenta tanto la salud del nio como la de los padres y la de toda la familia. Hay que
recordar que, si bien la lactancia materna debe promoverse como la forma ms natural y
saludable para el beb y la relacin madre-hijo, de ninguna manera debera culpabilizarse a
aquellas madres que no desean, consciente o inconscientemente, dar el pecho y que solicitan
ayuda para saber qu leche es la mejor para suplementar o reemplazar la lactancia materna.

Lo enunciado arriba es importante para lograr una buena relacin mdico paciente: si lo que desea la madre
es conseguir a toda costa una leche no materna para su nio y lo que intenta el mdico es convencerla de los
beneficios de la lactancia materna, no habr ninguna posibilidad de llegar a un acuerdo. Para la concepcin
de salud del mdico de familia, en toda consulta, aunque se trate de la alimentacin del nio en el primer
ao de vida, el paciente no es solo el nio sino toda la familia y, por lo tanto, es importante conocer, en la
medida de lo posible, cul es el deseo de los padres y qu dificultades tienen para continuar con la lactancia.

Para encarar correctamente la consulta relacionada con continuar o no con la lactancia, es

til que el mdico pueda indagar, si la paciente lo acepta, qu ocurre. Algunas lneas para
investigar son las siguientes: si la madre disfruta dando el pecho o no, a quines les gusta
que d el pecho y a quines no, qu sucede con la vida sexual de la pareja, qu fantasas hay
con respecto a cmo van a quedar los pechos luego de la lactancia, qu pasa con el trabajo,
qu pasa con los otros hijos, etc. Solo si el mdico, sinceramente, no toma una postura
definida a favor de la preservacin a ultranza de la lactancia materna y logra escuchar sin
prejuicios a la madre o a los padres, podr ayudarlos a tomar la decisin ms correcta.

Es frecuente que el mdico considere que hay ciertos personajes que boicotean o envidian el pecho
(maridos celosos del pecho o que se oponen a la lactancia, suegras, madres o vecinas que no tuvieron
lactancia natural y que presionan con las virtudes de las mamaderas, los otros hijos que estn celosos del
hermanito, etctera). En esos casos, la madre es quien tendr que tomar la decisin que crea conveniente
(salvo cuando el mdico considere que las decisiones de los padres se encuadran dentro del concepto de
maltrato infantil). Nuestra funcin es apoyarla en su toma de decisin y facilitarle las posibilidades que
estn a nuestro alcance.

En lo posible, el mdico debera intentar reforzar la lactancia materna y solo dar suplementos
lcteos cuando la indicacin es precisa (ver ms adelante). Sin embargo, no es beneficioso
para la familia que el mdico adopte una postura radical respecto de la lactancia materna
exclusiva dado que lo nico que lograr ser generar malestar y, probablemente, tampoco
logre su objetivo. No sirve de nada forzar la continuidad de la lactancia cuando esta no es
vivida con placer por la madre. Hay muchos casos en los que el mdico deber indicar
suplementos o sustituir la LM, simplemente, porque esa es la necesidad de la madre.

PROFAM : : 74

Uso del suplemento

La introduccin del suplemento (mamadera) repercute en la adaptacin del lactante a la

succin, en la capacidad de produccin de leche de la madre y puede hacer vacilar la dada
madre-hijo; sin embargo, si es utilizado correctamente, su implementacin no implica,
necesariamente, que la LM vaya a terminarse, sobre todo cuando la madre desea preservarla,
aunque sea parcialmente.

Las indicaciones estrictas de usar suplemento en un beb nacido de trmino y con peso adecuado son
muy raras (contraindicaciones de la lactancia e hipogalactia ); sin embargo, tambin es correcto que el
mdico indique suplemento cuando detecta que la madre no quiere o no puede dar el pecho (esta es la
indicacin ms habitual y, por lo general, el pedido de la madre no es tan explcito sino que se plantea a
partir de la conviccin de que su hijo se queda con hambre con su leche).
Si el objetivo del mdico es dar un suplemento para que la madre est ms tranquila, pero sin suspender la
lactancia , la forma ms adecuada de indicarlo es la siguiente: ofrecer una mamadera con la leche no materna
elegida (ver el contenido 2) despus de la mamada , en uno o varios horarios consensuados (sobre todo en
aquellos en los que la madre tiene menos paciencia para dar el pecho o siente que el beb se queda con
hambre luego del pecho). Esto es importante porque si el beb toma primero la mamadera tender a no
aceptar el pecho debido a que la succin del pezn requiere de una tcnica que implica un mayor esfuerzo
que con la tetina, lo que llevar al destete precoz. El volumen inicial que hay que ofrecer es variable ya que
no podemos saber exactamente cunta leche extrajo el beb del pecho en la mamada. Se calcula que un beb
toma, en cada comida, aproximadamente 20 ml de leche por kilo de peso (este volumen corresponde a la
capacidad gstrica del beb), pero este clculo solo es til para ofrecer un bibern a un beb que no tom antes
el pecho. Cuando se ofrece el suplemento luego del pecho, cada madre debera ir tanteando y ofrecer una
cantidad de leche con la que vea que su beb logra saciarse (por ejemplo, a un beb de 7 kg podra ofrecerle,
despus del pecho, un bibern preparado con 50 a 100 ml de leche, y drselo hasta que el beb no quiera ms).
Si se quiere preservar la lactancia, la brecha entre las mamadas no debera exceder las ocho horas
.
Si el nio recibe solo alimentacin con leche no materna (reemplazo) deber ofrecerse la leche a libre
demanda organizada, calculando un volumen que ofrecer en cada comida similar al de la capacidad gstrica.
Estos nios deben recibir, por lo menos, 100 a 150 ml de leche por kilo por da . Este volumen podr ser
menor si, adems, comen semislidos o tienen otros aportes lquidos (jugos, etctera).

b) Consultas relacionadas con un beb que realmente no crece bien

con el pecho exclusivo
En el apartado anterior hemos puesto como valor de corte para considerar como normal el aumento de
20 g por da en el primer trimestre. Este valor debe considerarse en forma global, teniendo en cuenta el
promedio de varios das. La conducta del mdico cuando detecta un lactante que no progresa de peso
adecuadamente deber ser de suma alerta. Se recomienda evaluar al beb con mayor frecuencia (cada tres a
seis das) para pesarlo, revisar cmo se est realizando la lactancia (posicin, problemas en los pezones,
etc.), repetir el examen fsico en busca de patologas e indicar medidas para tener ms leche (ver ms arriba).
Si luego de tres controles de peso, separados por tres o cuatro das, en los que el aumento de peso es menor
de 20 g por da, debera tomarse una conducta activa y, por un lado, indicar suplementos y, por el otro,
determinar cul es la causa del retardo de crecimiento.

PROFAM :: 75

La prevalencia de nios que no aumentan adecuadamente de peso y que no han tenido

problemas perinatales (prematurez, bajo peso, malformaciones, metabolopatas, infecciones
neonatales), no tienen graves problemas psicosociales en la familia, tienen examen fsico
normal y estn alimentados a pecho exclusivo por una madre que no est severamente
desnutrida es muy baja en la prctica ambulatoria. Si el mdico de familia se encuentra ante
uno de estos bebs, debera considerar este hallazgo como un signo de alarma y pensar que
est ante un cuadro de hipogalactia materna o que el nio tiene una patologa que ser
preciso evaluar. Estos pacientes deberan consultarse con un pediatra.

La hipogalactia materna es una entidad sumamente rara en la que la madre no produce suficiente cantidad
de leche para alimentar a su beb. Las madres con este raro trastorno refieren que sus mamas estn poco
turgentes antes de las mamadas, que no gotean cuando transcurren muchas horas entre cada mamada o que
la mama contralateral no gotea cuando el beb inicia la mamada. Estos datos debern correlacionarse con
el principal patrn de seguimiento de la calidad y cantidad de produccin de leche: el aumento de peso del
nio. De esta forma, hablamos de hipogalactia materna cuando, en los controles de seguimiento, se constatan
los siguientes signos: 1) Incremento de peso menor de 15 g por da, habiendo descartado previamente que
no exista una entidad patolgica en el lactante, es decir, que el examen fsico sea absolutamente normal;
2) Irritabilidad marcada, asumida como secundaria a la insatisfaccin del lactante luego de cada mamada;
3) Constipacin: este signo (solamente si se suma a los anteriores) determina una fuerte sospecha de
hipogalactia dado que, por lo general, los nios alimentados con pecho exclusivo tienen varias deposiciones
por da luego de cada mamada.
La hipogalactia materna representa una de las pocas indicaciones absolutas de alimentacin complementaria
(suplemento) con LEV o leche artificial a una madre de un nio sano que deseara darle el pecho exclusivo.
En estos raros casos en los que la LM realmente no alcanza se recomienda, si no quiere suspenderse la
lactancia natural del todo, agregar el suplemento despus de terminada la mamada (que deber ser breve ya
que esa teta, realmente, no tiene leche).

La sospecha de hipogalactia materna debera despertarse ante la presencia de un nio

flaco, llorn y constipado (nio hipoalimentado). Sin embargo, es muy importante recordar
que esta entidad es muy poco prevalente y que la gran mayora de madres que consultan
porque creen que su leche no es buena entrarn dentro del grupo descripto en el apartado
de arriba (punto a).

Otra posibilidad que el mdico deber tener en cuenta es que el retardo de crecimiento se deba a una
patologa del nio. Recomendamos que el mdico de familia evale a estos pacientes en forma conjunta con
el pediatra.

c) Consultas relacionadas con la vuelta al trabajo de la madre y el

mantenimiento de la lactancia materna
Volver a trabajar suele ser, para muchas madres, un momento de estrs y de duelo. Sin embargo, tambin
puede ser un momento importante para restablecer sus vnculos con otros aspectos de su vida. Idealmente,
para dar tiempo suficiente para que se establezca la lactancia, la madre no debera volver al trabajo hasta
pasado, por lo menos, un mes y medio del parto. En la Argentina, la legislacin laboral contempla:
a) Licencia por maternidad de 90 das en total, distribuyndose 45 das antes del parto y 45 das despus
(muchas mujeres comienzan su licencia lo ms tarde posible para extender por ms tiempo la lactancia
exclusiva); y b) Una hora total de la jornada laboral protegida para la lactancia (horario de lactancia). Para
poder sacar provecho de este derecho, el nio tiene que estar cerca del trabajo (guarderas, cuidadores, etc.);
sin embargo, en la prctica, la mayora de las madres no logra ubicar al nio cerca de su lugar de trabajo.

PROFAM : : 76

Con la excepcin de las madres que trabajan en su casa, las que trabajan pocas horas o las
que cuentan con guardera en el trabajo, es poco probable que pueda mantenerse la lactancia
exclusiva en las madres que trabajan en jornadas laborales de ocho o nueve horas.

Si la madre que vuelve al trabajo ha decidido terminar con la lactancia, el mdico deber recomendarle
hacer un destete programado (ver el punto d) e incorporar el suplemento o reemplazo (ver el punto b); pero
si la madre pide ayuda para mantener la lactancia, es preciso sugerir distintas alternativas, segn cada caso
en particular. Si bien, como veremos, no es imprescindible, una de las opciones podr ser que la madre se
saque leche. Desarrollaremos primero los aspectos tcnicos de la extraccin de la leche por la madre, para
luego tratar de describir las situaciones clnicas ms habituales.
Los mtodos de extraccin son: a) Manual : se extrae la leche con suavidad, desde la base de la mama hacia
el pezn; b) Sacaleche mecnico : es como una jeringa grande y ancha, de plstico que, mediante un mbolo,
ejerce una presin de succin sobre el pezn, extrayendo la leche en un bibern que forma parte del
dispositivo. El procedimiento suele ser doloroso, y puede causar grietas o fisuras en el pezn; c) Sacaleche
elctrico : funciona en forma similar al anterior, pero tiene una bomba de succin elctrica que facilita la
tarea. Su costo es mayor (tambin puede alquilarse), y suele producir ms grietas y fisuras que los otros
mtodos. Esta leche puede conservarse hasta doce horas a temperatura ambiente (no superior a los 26 C),
tres das en la heladera, un mes en el congelador y seis meses en el freezer. Para descongelarla, hay que
pasarla el da anterior a la heladera y calentarla en un recipiente con agua tibia o caliente (lejos del fuego) o
bajo la canilla de agua caliente (no puede usarse el horno a microondas porque la LM pierde sus propiedades
inmunolgicas), agitndola para resuspender la grasa. No es necesario hervir la leche humana si se la ofrece
a un nio sano.
La madre que puede ofrecerle el pecho a su hijo cada tres o cuatro horas
Algunas madres trabajan cerca de sus hijos o tienen guarderas en el trabajo y pueden ofrecerle el pecho
cada tres o cuatro horas. Esta situacin es la ideal porque permite mantener la lactancia exclusiva sin ningn
problema y no es necesario utilizar otra leche, ni sacarse. Igualmente, es bueno que el cuidador tenga una
leche (materna o no materna) a mano para ofrecer al nio, en caso de necesidad.
La madre que no puede ofrecer el pecho por cuatro, cinco, o hasta seis horas
Estos casos son fciles de resolver ya que el beb se saltea (o, ms bien, retrasa) solo una mamada. Si la
madre puede o desea sacarse leche, lo ideal es que lo haga despus de la ltima mamada, antes de irse (la LM
puede guardarse a temperatura ambiente en un recipiente bien limpio) y que el cuidador se la ofrezca al
beb solo si tiene hambre, idealmente con gotero o cucharita . Si la cantidad de leche no alcanza, la madre
tendr que extraerse el da anterior y guardarla en la heladera. Si la madre no puede o no desea sacarse leche,
puede ofrecerse LEV con la dilucin adecuada o artificial (tambin idealmente con gotero o cucharita ).
Una opcin muy cmoda para bebs mayores de cuatro meses es darles yogur natural, sin azcar.

Si la madre trabaja pocas horas, es fcil mantener la lactancia. En su ausencia, lo ideal es

ofrecer la leche con un gotero o una cucharita. Tambin puede usarse el bibern, pero su
uso implica un mayor riesgo de que el beb luego rechace el pecho.

La madre que no puede ofrecer el pecho por ms de seis horas

La situacin ms frecuente con la que el mdico se enfrenta en el consultorio es aquella madre que va a
comenzar a trabajar ocho o nueve horas cuyo beb tiene entre uno y cuatro meses (o sea, solo se alimenta
con leche). En ese caso, debern reemplazarse dos o tres comidas y, como las nodrizas no son un recurso

PROFAM :: 77

habitual en nuestro medio, el beb deber alimentarse con bibern . Algunas madres que quieren preservar
la lactancia le tienen miedo al bibern porque consideran que cuando el beb se acostumbra a este ya no
quiere ms la teta. Si bien esto es cierto, la madre confiada y motivada puede lograr que el beb se acostumbre
a tomar pecho y bibern . Es til recomendarle a la madre que vaya acostumbrando al nio (y a ella misma)
a un cambio paulatino, preferentemente desde una a dos semanas antes de volver a trabajar, y que sea ella
quien le d primero el bibern, que luego se lo d el cuidador delante de ella y que recin entonces la madre
se vaya tranquila a su trabajo. Una recomendacin til es que la madre trate de ofrecerle una mamada al
beb antes de salir y que, de ser posible, coordine su horario de regreso con el horario habitual en que el
nio se alimenta.
La opcin ms sencilla para ofrecerle al beb cuando la madre est ausente es LEV diluida segn la edad
o leche de frmula . Hasta que la madre se acostumbre al nuevo ritmo, deber sacarse leche en el trabajo,
exprimiendo bien la mama para evitar la mastitis; luego, la glndula mamaria se va acostumbrando a producir
menos leche. Si bien esta opcin es la que tiene mayor riesgo de que la lactancia se corte, la madre podr,
por lo general, mantener una lactancia parcial, y ofrecer el pecho cuando est presente (siempre y cuando la
brecha entre cada mamada sea menor de ocho o nueve horas).
La opcin ms engorrosa , pero con grandes beneficios , ya que la LM es la mejor leche para alimentar al
beb es que la madre se saque leche . Para ello, conviene instruirla muy bien en el consultorio o bien
integrarla a grupos educativos con personal capacitado. Lo ms habitual es que la madre se saque leche por
la noche y por la maana en su casa, despus de las mamadas del beb, y que la guarde o la lleve a la
guardera para drsela al cuidador en el horario en que ella no est. Tambin puede organizarse para extraerse
la leche en el trabajo y conservarla en el refrigerador, aunque esto suele ser ms complicado. La cantidad
que ofrecer al beb ser la misma que cuando toma el pecho, es decir, a libre demanda organizada, calculando
ofrecer en cada comida el equivalente aproximado a la capacidad gstrica (20 ml por kilo de peso). Durante
los fines de semana, conviene reemplazar la extraccin por las mamadas.

La recomendacin ideal para las madres que trabajan largas horas es que se saquen leche.
Para ello, deben estar muy motivadas ya que el procedimiento es engorroso, en muchos
casos doloroso, y requiere que la madre, adems de dedicar tiempo al trabajo, a la casa, al
beb, etc., dedique un tiempo adicional a sacarse leche. La gran satisfaccin de esta empresa
es que la madre logra, pese a trabajar muchas horas lejos de su hijo, preservar la lactancia
exclusiva por un largo perodo; sin embargo, esta actividad es demasiado exigente y no
debera recomendarse como la mejor opcin, sino como una opcin ms. La forma ms
simple de reemplazar el pecho mientras la madre trabaja largas horas es con biberones de
leche artificial o de LEV, adaptada segn la edad del lactante. Esta opcin suele poner ms
en riesgo el mantenimiento de la lactancia. El mdico deber explicarle a la madre las dos
opciones para que sea ella quien elija libremente, segn su propia motivacin.

d) Consultas relacionadas con el fin de la lactancia

El momento del destete debe ser elegido por cada madre. Las autoridades internacionales aconsejan mantener
la lactancia hasta los dos aos de vida, con el agregado de alimentos complementarios de alto valor nutricional
a partir de los seis meses. La recomendacin anterior est basada en evitar la desnutricin que se produce en
los nios de las regiones pobres en el segundo ao de vida. En las familias con recursos econmicos adecuados
para darles de comer a sus hijos, el mdico podr introducir la pregunta de para cundo est pensado el
destete a partir del ao de vida, teniendo en cuenta que, en algunos casos, el mantenimiento de la lactancia
en el segundo ao de vida del beb puede ser un signo de dificultad en la etapa de despegue de la dada
madre-hijo.

PROFAM : : 78

El mdico debera acostumbrarse a testear cul es la idea preconcebida que tienen los padres
con respecto al tiempo ideal de la lactancia y cul es el deseo de la madre en cuanto al
momento en que desea dejar el pecho. En los pacientes con alto riesgo de desnutricin, se
recomienda prolongar la lactancia (no exclusiva) hasta los dos aos, mientras que en los
que no tienen este riesgo, se recomienda que el destete se inicie, progresivamente, a partir
del ao, a medida que el nio crece y erupcionan sus dientes. En estos casos, las mamadas
se van espaciando lentamente hasta que la madre se va quedando sin leche y se termina
definitivamente la lactancia.

Cuando la madre desea hacer un destete programado, se recomienda ir disminuyendo progresivamente el

nmero de mamadas hasta que haya cada vez menos leche. Las ms difciles de eliminar son las nocturnas,
la primera de la maana y la de antes de dormir. En estos casos, hay que evitar exprimirse la mama ya que
esto genera mayor produccin lctea.

Una regla recomendada por la Liga de la leche para aquellas madres que solicitan ayuda
para destetar a su beb es: no ofrezca el pecho, pero no lo niegue cuando el beb lo pida.

En los raros casos en los que hay que suspender la lactancia en forma brusca cuando todava la produccin
de leche es muy elevada (por ejemplo, cuando hay que indicarle dicumarnicos a una purpera que tiene
una trombosis venosa profunda), puede indicarse bromocriptina , 2.5 mg cada 12 horas por 14 das
(PARLODEL, envase x 30 comprimidos de 2.5 mg, $39) o cabergoline , 0.25 mg cada 12 horas por dos das
(DOSTINEX, envase x 2 comprimidos de 0.5 mg, $44). Con este esquema se logra la supresin en algunos
das (4 a 15). Hasta completar este proceso, la madre debe extraerse volmenes pequeos de leche, en
perodos espaciados, para evitar el desarrollo de mastitis. Algunos autores recomiendan, adems, usar fajas
compresivas para inhibir an ms la produccin lctea, aunque no hay evidencia clara de su beneficio.

e) Consultas relacionadas con la alimentacin del beb por la noche

Una consulta habitual es hasta cundo es normal que el beb se despierte por la noche para tomar el pecho
o la mamadera. En los primeros dos meses de vida, es normal que la mayora de los bebs se despierten en
forma reiterada para alimentarse e incluso, como ya explicamos, haga mamadas prolongadas (de una a tres
horas); en esta etapa, es imprescindible que la madre le ofrezca siempre el pecho ya que generalmente el
llanto del beb ser por hambre (tambin es bueno recordarle que puede dormir mientras el beb mama).
Pasados los primeros dos meses de vida, la mayora de los nios logran, paulatinamente, dormir al menos
entre cuatro y siete horas seguidas por la noche (algunos duermen incluso ms); por otra parte, el nio ha
aprendido a mamar en forma ms efectiva, extrayendo ms leche de cada mamada, con lo que est ya
preparado para dormir ms tiempo sin tener hambre. Esto es importante porque, a partir de esta etapa, se
les puede explicar a los padres que ya no es imprescindible ofrecerle el pecho al beb toda vez que llore por
la noche y que la causa del llanto puede no ser el hambre, por lo que, muchas veces (sobre todo al principio)
habr que dejarlo llorar un rato, calmndolo, sin ofrecerle el pecho, para que se deshabite por la noche.
Este aspecto es complejo porque el pecho suele calmar el llanto, independientemente de que el beb est
hambriento, en consecuencia, dejarlo llorar o no ser una decisin de cada familia.

PROFAM :: 79

Es normal que hasta los dos meses el beb se despierte varias veces para alimentarse. De
los dos a los cuatro meses, los despertares deberan ir disminuyendo y, a partir del cuarto
mes, la mayora de los bebs deberan dormir, por lo menos, cinco horas seguidas. Los
nios mayores de cuatro o cinco meses que siguen despertndose varias veces por la noche,
lloran, y cuya madre les ofrece el pecho o el bibern deberan llamar la atencin del mdico;
este cuadro se conoce como alimentacin nocturna aprendida y es una causa de llanto
prolongado que debe clasificarse como una alteracin del sueo. El manejo de estos pacientes
no es sencillo y excede los objetivos de este captulo; estos casos suelen reflejar problemas
en el vnculo familiar (aunque hay nios que tienen dificultades innatas para dormir).
Lo importante es que quede muy claro que, pasados los cuatro meses, si el beb se despierta
y llora en forma reiterada por la noche, no se debe a que tiene hambre.

f) Consultas relacionadas con problemas en las mamas

Pezones dolorosos
El dolor al comienzo de la mamada , que cede despus de uno o dos minutos, es muy frecuente y se debe
a que el beb succiona en vaco ; puede mejorarse comprimiendo la mama antes de cada mamada para que
salga leche. La causa ms frecuente de dolor durante toda la mamada es la mala tcnica . En estos casos,
deben controlarse que se cumplan los siguientes puntos: posicin panza-panza o panza-costilla, cuerpo del
beb pegado al de la madre, pezn contra el paladar, extraccin de leche antes de mamar, cambio de posiciones
para mamar, tiempo de mamada en cada pecho no mayor de quince minutos, no usar jabn, alcohol o
antispticos sobre el pezn, airear los pezones despus de cada mamada, dar el pecho antes de que el beb
est muy hambriento, tratar la dermatitis del pezn (alrgica o por Cndida). Adems, puede indicarse
500 mg cada 6 horas de paracetamol (PARACETAMOL RAFFOx 20 comp de 500 mg, $5), pasar hielo
suavemente por el pezn antes y despus de dar el pecho, ofrecer primero el pecho que menos duele y dejar
la mama al sol. Si aparece un dolor intenso y agudo en el pezn en una madre que vena dando el pecho sin
problemas, hay que sospechar el diagnstico de candidiasis , que se caracteriza porque el pezn est inflamado
y muy eritematoso, y el beb tiene muguet. El tratamiento consiste en crema con nistatina (CANDERMIL
x 30 g, $16) o ketoconazol (FITONAL x 30 g, $24), una o dos veces por da, despus de la mamada, limpiar
la piel con gasa hmeda antes de la mamada, airear los pezones, tomar sol en la mama, limpiar la boca del
beb despus de mamar con una gasa impregnada en agua con bicarbonato (una cucharadita colmada de
bicarbonato en un vaso de agua) o topicarlo con una solucin de nistatina , 1 ml en cada lado de la boca, dos
a tres veces por da (MICOSTATIN, suspensin oral para lactantes x 60 ml, $41). Este tratamiento debe
hacerse por 15 das.

Es importante preguntar si las mamadas son dolorosas, porque este puede ser un motivo de
desnimo ante la lactancia. La deteccin y el tratamiento precoz del pezn doloroso es la
mejor forma de evitar la formacin de grietas en el pezn.

Grietas del pezn

Las grietas pueden ser muy dolorosas y sangrar. El tratamiento consiste en las medidas enunciadas arriba,
a las que puede agregarse ablandar y descostrar la costra de la grieta con una gasa embebida en agua tibia,
aplicar leche en la grieta despus de cada mamada, ofrecer el pecho en posiciones que no impliquen que el
beb comprima la grieta cuando mama y utilizar pezoneras de siliconas entre las mamadas. Con estas
medidas, las grietas generalmente se curan en una semana.

PROFAM : : 80

Mastitis
La mastitis es una inflamacin de la mama debida a la obstruccin de los conductos galactforos que lleva
al sobrecrecimiento del estafilococo de la flora normal de la piel. Se presenta con mayor frecuencia en el
primer mes posparto y, habitualmente, cursa con fiebre, dolores musculares y una dureza roja, hinchada y
dolorosa, en una o las dos mamas. La mejor forma de prevenir la mastitis es ofrecer el pecho con una
correcta tcnica alimentaria que consiste, bsicamente, en cambiar frecuentemente la posicin para prevenir
el taponamiento de los conductos.

El tratamiento de la mastitis consiste en tomar las siguientes medidas: reposo en cama

hasta pasados dos das de fiebre; antiinflamatorios; dejar la mama afectada bajo la ducha,
con agua de tibia a caliente, unos diez minutos, tres veces por da (tambin puede usarse un
balde con agua si no hay ducha en la casa); poner el beb al pecho frecuentemente (cada
dos horas) y extraerse manualmente si, eventualmente, la mama queda an tensa pese a las
mamadas; tomar abundante lquido; indicar un esquema completo (diez das) de antibiticos:
amoxicilina 500 mg cada ocho horas (FULLCILINA x 16 comp. de 500 mg, $13; OXIMAR
x 21 comp. de 500 mg, $19; TRIFAMOX x 21 comp. de 500 mg, $18) o cefalexina 500 mg cada
seis horas ( SEPTILISIN 500 x 16 comp., $25; CEFALEXINA ARGENTIA 500 mg x 16 comp.,
$30). Con estas medidas, la mayora de las mastitis mejoran en las primeras 48 horas. En la
mayora de los casos de mastitis no es necesario interrumpir la lactancia. La nica excepcin
es cuando hay salida de pus por el pezn; en esos casos, se debe interrumpir temporariamente
la lactancia de la mama enferma.

PROFAM :: 81

PROFAM : : 82

D)
ALGORITMO FINAL

Nio nacido de trmino, sano y con peso adecuado (sin condiciones socioeconmicas extremas).

'

Informar y asesorar a los padres acerca de las ventajas de la lactancia exclusiva hasta los seis meses por lo
menos, y hasta el ao (idealmente). Citar a control en diez das, y luego mensualmente durante el primer ao
(en nios sin factores de riesgo psicosociales los controles podran ser menos frecuentes). Indicar 0.25 mg de
flor por da a partir de la segunda semana (salvo que la madre tome agua mineral o que el agua de la regin
sea fluorada).

'

Lactancia exclusiva sin problemas hasta por lo menos

seis meses y adecuado aumento de peso.

'

Incorporar semislidos a partir del quinto mes.

Estos nios no requieren aporte de hierro ni de otras
vitaminas. La intervencin mdica en cuanto a la
alimentacin debe restringirse, en estos casos, a las
preguntas que realicen los padres. El destete ser
progresivo cuando lo quiera la madre.

'

Se plantean problemas para el mantenimiento de la lactancia exclusiva (comienzo del trabajo, sensacin de
que el beb no crece bien o que la leche no alcanza, llanto excesivo, problemas para dormir, problemas en los
pechos, escaso aumento real de peso del beb, deseo de la madre de dejar la lactancia o de usar suplementos,
contraindicaciones de la lactancia, hipogalactia, enfermedad de la madre o del nio, problemas familiares,
psicosociales, etctera).

'

Tomar cada caso en forma individual, y elegir, en forma consensuada con los padres, la opcin ms adecuada.
Si se usa suplemento antes del sexto mes se recomienda indicar hierro y vitaminas en forma profilctica. La
incorporacin de semislidos no se recomienda antes del cuarto mes.

PROFAM :: 83

PROFAM : : 84

E)
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

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PROFAM :: 85