Infeccin Urinaria Alta.

Una potencial Emergencia

Dr. Carlos Ziga S.M.
Facultad de Medicina UCSC
Instituto de Nefrologa Concepcin
Clnica Sanatorio Alemn

INFECCION URINARIA ALTA

Generalidades Epidemiolgicas

Infeccin urinaria que afecta la pelvis y parnquima renal

Se clasifica en complicada y no complicada segn exista o no trastorno
anatmico o funcional de la va urinaria.
Cualquier edad desde lactantes a pacientes ancianos.
Alta morbilidad Baja mortalidad.
La causa ms frecuente de sepsis y shock sptico en el anciano.

INFECCION URINARIA ALTA

Generalidades sobre Patogenia

La Va ascendente a travs de los urteres de

uropatgenos de la flora intestinal es la ms
frecuente.

Dr. Ennio Vivaldi Cichero

1920 - 2002

1958 USA Harvard

Kass
Etiopatogenia shock

Va ascendente ITU

INFECCION URINARIA ALTA

Generalidades sobre Patogenia

El ascenso depende de la capacidad de adherencia del

microrganismo.
Bacilos como el Proteus provistos de flagelo avanzan
contracorriente y alcanzan la pelvis renal. Litiasis coraliforme
El ascenso es favorecido por el reflujo vesico ureteral primario
o secundario.

Diversas bacterias emergen del intestino y colonizan o infectan la vagina

INFECCION URINARIA ALTA

Generalidades sobre Patogenia

La mdula y las papilas tienen condiciones que favorecen

la infeccin (pH cido elevada osmolaridad
hipoperfusin).
Menos frecuente es la va hematogena. Cuadros spticos
graves.
(Sth. Aureus, Pseudomonas Aureginosa, Salmonella, Mycobacterium TBC,
Candida).

Las bacterias anaerobias y los virus rara vez producen ITU.

Infeccin Tracto Urinario

Factores participantes

ITU = Desbalance factores de virulencia / Factores defensivos

ETIOLOGA
Factores de Riesgo de ITU alta por microrganismos resistentes:
Manipulacin urolgica reciente;Tto. AB previo; Infeccin intrahospitalaria.

PNA sin factores de riesgo de

infeccin por microrganismos
resistentes

PNA con factores de riesgo de

infeccin por microorganismos
resistentes

Escherichia coli
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Staphylococcus saprophyficus

E. coli productor de betalactamasas

Klebsiella productora de betalactamasas
Pseudomonas aeruginosa
Enterococcus spp.
Staphylococcus aureus
Estreptococo del grupo B
Candida spp.
Otras bacterias y hongos
Polimicrobiana

PNA por Cndida se observa en diabticos, portadores de sonda vesical.

I.T.U.
Patgenos identificados

E. Coli
Proteus
Klebsiella o Enterobacter
Estreptococcus
Pseudomonas
Otros

50-90 %
10-20 %
10-40 %
5-10 %
5%
5%

ITU
Manifestaciones Clnicas
CISTITIS
Disuria
Poliaquiuria
Pujo vesical
Tenesmo vesical
Dolor Hipogstrico
febrculas

ITU ALTA
Compromiso estado general
Fiebre/Calofros
Dolor lumbar (puo percusin)
Nuseas-vmitos
Sntomas de cistitis 30-50%

INFECCION URINARIA ALTA

Complicaciones Graves de la PNA

Absceso renal:
a) El absceso cortical >>> Sth. Aureus (90%). Va Hematgena
b) El absceso corticomedular >>> Similares uropatgenos de la PNA

Absceso perinefrtico >>> Rotura de intrarrenal al

espacio perirrenal

INFECCION URINARIA ALTA

Complicaciones graves de la PNA

Quiste infectado
Pionefrosis o Hidropionefrosis.
Necrosis Papilar, Insuficiencia renal y/o Shok sptico.
(pacientes diabticos)
Pielonefritis enfitematosa. Destruccin tisular y produccin
de gas. (pacientes diabticos)

Factores asociados con ITU complicadas

Sondaje vesical
Instrumentacin urolgica o ciruga
Residuo vesical mayor a 100 cc
Litiasis u obstruccin urinaria
Reflujo vsico ureteral
Alteraciones anatmicas de la va urinario
Trasplante renal
Insuficiencia Renal

Factores asociados con ITU complicadas

Diabetes Mellitus
Vejiga neurognica
Sexo masculino
Infeccin nosocomial
Embarazo

Estudio de laboratorio e Imagenologa

Examen de orina completa, evaluar:
- Nitritos (+) - Gram
- Leucocituria/ bacteriuria
- Cilindros leucocitarios (PNA)
Urocultivo y antibiograma
Pielonefritis Aguda:

Hemograma, PCR,
Creatininemia, Hemocultivos.

ITU complicada: siempre imgenes segn alteracin

sugerida por la clnica (ECO, Rx, PEV, etc)

INFECCION URINARIA ALTA

Generalidades sobre Laboratorio

Ex de orina:
Piuria: > 10 leucocitos/microlitro
de orina (cmara) o > de 5
leucocitos por campo.
Cilindros leucocitarios

La piuria

ITU.

Dg. Diferencial: litiasis, nefritis

intersticial; TBC renal

INFECCION URINARIA ALTA

Generalidades sobre Laboratorio

Ex de orina:
La ausencia
descarta ITU.

de

leucocituria

no

Nitritos +: Alta especificidad (>90%)

pero poco sensible (50%).
Gram (+) de muestra de orina sin
centrifugar. Sospecha de
Enterococcus.

INFECCION URINARIA ALTA

Generalidades sobre Laboratorio

El Urocultivo determina agente causal, sensibilidad al AB

y confirma curacin. 1 orina de la maana o 4 hrs. en
vejiga.
En PNA se considera + con recuento > a 104 UFC/ml
Causas de Urocultivo negativo:
- Tto. Antibitico previo
- Obstruccin ureteral
- Miccin reciente
Hemocultivos: 20-30% de las PNA.
Frecuente en ancianos, diabticos,obstruccin urinaria e
Insuf. Renal.

INFECCION URINARIA ALTA

Generalidades sobre Imagenologa

Indicaciones para estudio de imgenes:

- Varones a cualquier edad
- Mujeres: - Edad menor de 5 aos
- Infeccin Urinaria recurrente
- Patologa urinaria concomitante (Hematuria; Dolor Clico
Miccin dificultosa; Litiasis; Recidiva de ITU por Proteus
En la mujer un 1 episodio de PNA no complicada no es necesario
realizar exmenes de imagen.

INFECCION URINARIA ALTA

Imagenologa

Radiografa simple de abdomen. Sospecha de litiasis.90%

de los clculos son radiopacos. Esta siendo reemplazado
por la Pielo TAC que no utiliza medio de contraste.
Indicaciones de Ecografa y/o TAC abdominal:
Shock sptico - Insuficiencia renal aguda,
Clico renal - Hematura franca - Masa renal
Sin respuesta clnica a las 72 hrs. de tratamiento AB.

INFECCION URINARIA ALTA

Imagenologa

El TAC con contraste es ms sensible que la ecografa para

identificar abscesos pequeos.(< 2 cm).
Indicaciones de Pielografa EV con placa post miccional:
- Retencin post miccional o reflujo vesicoureteral.
-Abscesos, litiasis, pionefrosis,cicatrices de PN crnica.
Esta siendo reemplazado por la URO TAC

LITIASIS CORALIFORME
Rx renal simple

ABSCESO INTRARENAL
Cintigrafa con Galio

INFECCION URINARIA ALTA

Factores de evaluacin para decidir Tratamiento antibitico

Si hay Hospitalizacin : Sepsis grave; Insuficiencia renal aguda; Clico

renal; Vmitos frecuentes; Diabetes; Inmunodeprimidos; Ancianos;
Trasplante; Dao heptico; Neoplasias; Hospitalizacin reciente.
Eficacia del Antibitico a elegir:
- Sea activo para el 95% cepas de E. coli
- Concentraciones mantenidas y elevadas en orina y sangre
- Respetar la flora normal rectal y vaginal (lactobacilos)
- Usar agentes que no seleccionen flora intestinal resistente
Los patrones de sensibilidad son diferentes para cada pas, regin,
y entre hospitales.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Tipo de PNA

Esquema AB

I.- Cefalosporina de amplio

PNA sin criterio de ingreso y
espectro; aminoglicsidos.
sin microorganismos
Se completa Tto. con
resistentes
Fluoroquinolona oral por
10-14 das o Cotrimoxazol
PNA con criterio de ingreso
pero sin microorganismos
resistentes

II.- Hospitalizar; Tto. EV

Igual esquema I.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Tipo de PNA
PNA con riesgo infeccin por
microorganismos resistentes

PNA con Shock Sptico

PNA con obstruccin

Esquema AB
III.- Piperacilina-Tazobctam o
Cefepime inicial y luego
Igual esquema I.
IV) Piperacilina-Tazobctam o
Carbapenem ;Cefepime;
asociados a un aminoglicsido
antipseudomnico
Esquema II-III-IV segn
corresponda y drenaje.

QUICK TEST DE PIELONEFRITIS AGUDA

En relacin a la Pielonefritis Crnica

Es la causa ms frecuente de sepsis y
shock sptico en el anciano.
La Va ascendente a travs de los urteres
de uropatgenos de la flora intestinal es la
causa ms frecuente.
Una ITU intrahospitalaria es un factor de
riesgo de microrganismos resistentes.

El Proteus es el agente ms comn de PNA

en personas sanas.

La piuria siempre es por ITU

La miccin reciente y el uso de AB antes
de un urocultivo puede dar un resultado
negativo

Imagenologa en Pielonefritis Aguda

Sintomatologa de clico renal asociado a

una PNA requiere estudio por
imagenologa

Los varones con PNA de cualquier edad

deben ser estudiados con imgenes

El URO TAC por sus ventajas esta

reeplazando la pielografa endovenosa
con contraste

La Pielo TAC utiliza medio de contraste

En relacin al Tratamiento de la
Pielonefritis Crnica
El antibiotico empirico al inicio del tto.
debe ser activo para el 95% cepas de E.
coli.
El anbiotico ptimo debe alcanzar
concentraciones mantenidas y elevadas en
orina y sangre

El motivo de hospitalizacin no es un
factor a considerar al decidir el antibitico
a usar
Los patrones de sensibilidad son diferentes
para cada pas, regin y entre hospitales.
Los antibiticos con accin sobre los
lactobacilos evitan las recurrencias de ITU.

FELICITACIONES

Gracias por su asistencia