Evolutions

Sachez-le aussi

La rdaction a retenu dans la presse franaise

et internationale 6 avances mdicales qui pourraient
sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

Diabetes Prevention Trial

Type 1 Diabetes Study Group.
N Engl J Med 2002 ; 346 : 1685-91.
Herold K.C. et al. N Engl J Med 2002 ;
346 : 1692-8.

Stent au sirolimus :
un trs grand espoir

A-t-on vraiment dcouvert la solution au problme de la restnose

intra-stent, qui limite fcheusement lefficacit des endoprothses, coronariennes en particulier ? Les rsultats 6
mois de ltude RAVEL (tude internationale dirige par Marie-Claude Morice,
de lInstitut Cardiovasculaire Paris Sud,
Massy), rcemment publis, le laissent
esprer. Ils confirment en effet les donnes exposes lAHA (voir AIM 73).
Rappelons que cet essai a compar
en double insu chez 238 patients un
%

stent librant du sirolimus (ou rapamycine, un inhibiteur de la prolifration des lymphocytes et des cellules
musculaires lisses) un stent du mme
modle, mais sans sirolimus.
A 6 mois, le rtrcissement de la
lumire est de zro dans le groupe
sirolimus (0,01 mm 0,33), contre
0,8 mm ( 0,53) dans lautre groupe
(p < 0,001). Le taux de restnose de
50 % ou plus est de 26,6 % chez les tmoins, contre zro sous sirolimus. Le
taux dvnements cardiovasculaires
majeurs (incluant
les premiers malades suivis, certains depuis un an)
est de 28,8 % chez
p < 0,001
les tmoins et de
5,8 % sous sirolimus, diffrence
due davantage de
revascularisations
Le pourcentage de patients indemnes daccident
chez les tmoins.
cardiovasculaire est significativement plus lev
avec le stent au sirolimus

Jours aprs implantation

Morice M.-C.
et al. N Engl J
Med 2002 ; 346 :
1673-80.

Le hOKT31 ralentit la dgradation du mtabolisme glucidique

Une tude cas-tmoins de linfluence de lutilisation de contraceptifs oraux sur le risque de cancer du
sein a interrog sur leur mode de contraception 4 575
femmes ayant un cancer du sein invasif et 4 682 femmes
tmoins, toutes ges de 64 ans. Aucun sur-risque
de cancer du sein li lutilisation des estro-progestatifs na pu tre dmontr, que cette utilisation
soit en cours ou ancienne.
Cette tude de grande envergure, trs dtaille,
avec de soigneuses analyses, devrait rassurer les mdecins (et les femmes) : lutilisation de la pilule naccrot pas le risque de cancer du sein. Il est intressant

de noter que lenqute a inclus un grand nombre de

femmes relativement ges, qui avaient utilis des
contraceptifs oraux durant toute leur vie gnitale, et quelles non plus nont pas de sur-risque de
cancer du sein.
Il en est de mme pour les femmes ayant commenc trs jeune cette contraception, et pour celles
qui avaient des antcdents familiaux de cancer
du sein.
Marchbanks P.A. et al,
N Eng J Med 2002 ; 346 : 2025-32.

%
Groupe anti-CD3
Tmoins

Prvention du diabte de type 2 :

lacarbose aussi

Nous avons vu (AIM 79) comment la

metformine et surtout les modifications du
mode de vie peuvent rduire le risque de
diabte de type 2 chez des sujets intolrants
au glucose. Cette fois, avec ltude STOPNIDDM, effectue au Canada, cest lacarbose qui dmontre une capacit du mme
ordre.
1 429 patients intolrants au glucose ont
t rpartis en un groupe placebo et un
groupe acarbose (100 mg x 3 par jour).
Aprs 3,3 ans de suivi en moyenne,
32 % des patients sous acarbose et 42 %
de ceux sous placebo prsentaient un
diabte de type 2 (risque relatif : 25 %,
p = 0,0015). Il serait intressant de savoir
si lacarbose et une intervention sur le mode
de vie pourraient cumuler leurs effets.

U/kg

Le magnsium
divise par 2 le risque
dclampsie

Lclampsie demeure un risque redoutable au moment de laccouchement, pour la mre et son enfant. Les anti-pileptiques sont utiliss
dans lespoir de rduire le risque de convulsions, mais avec peu de
preuves. Le groupe britannique MAGPIE a effectu chez 10 141 femmes
de 33 pays un essai contre placebo pour savoir si le sulfate de magnsium, administr en cas de pr-clampsie (PA leve et protinurie) pendant ou aprs le travail, pouvait amliorer le pronostic materno-ftal.
Les rsultats indiquent que le magnsium divise par deux le
risque dclampsie (0,8 % contre 1,9 %) et pourrait rduire la mortalit maternelle. On vite 11 cas dclampsie en traitant 1 000 femmes.
De plus, il ne semble y avoir aucun effet secondaire nocif court terme
pour la mre et lenfant.
Lditorial du Lancet (S. Sheth et I. Chalmers) presse les pouvoirs
publics de faire en sorte que cet acquis, concernant, qui plus est, un
mdicament trs bon march, bnficie aux femmes et aux enfants
dans le monde entier.
Magpie Trial Collaborative Group,
Lancet 2002 ; 359 : 1877-90.
A.I.M. 2002 N 81

Effets de lacarbose et du placebo

sur la probabilit cumulative de vie indemne de diabte

Probabilit cumulative

gnostiqu depuis moins de 6 semaines, et

traits pendant 14 jours par un placebo ou
par un anticorps monoclonal anti-CD3 (antigne caractristique de certains lymphocytes T) : le hOKT31 (Ala-Ala).
Un an plus tard, la rponse insulinienne tait maintenue ou accrue chez
9 des 12 patients ayant reu lanti-CD3,
contre 2 sur 12 seulement des patients ayant
reu le placebo. De plus, les patients ayant
reu lanticorps ont bnfici dune baisse
significative des doses dinsuline ncessaires
les quilibrer.

Taux dHbA1c

Les tentatives de prvenir le diabte de

type 1 ont connu des sorts varis.
Une tude amricaine a recrut 339 enfants (ge moyen, 11,2 ans), proches parents
de diabtiques de type 1 et eux-mmes haut
risque (insulinmie basse et prsence danticorps anti-lots). Ces sujets ont t randomiss en deux groupes : dune part, observation simple et dautre part, injection
biquotidienne dinsuline ultralente SC,
plus perfusion continue dinsuline 4
jours par an.
Six ans plus tard, aucune diffrence
nest apparue entre les deux groupes quant
au risque dapparition dun diabte : 70 diabtiques dans le premier groupe, 69 dans le
second (taux de progression annualis :
14,6 % contre 15,1 %).
Une autre tude amricaine a port sur
24 patients ayant un diabte de type 1 dia-

Posologie dinsuline

Diabte de type 1 : pas de prvention par

linsuline, mais un ralentissement par les anti-CD3

Pilule : vraiment pas de sur-risque

de cancer du sein

Chiasson J.L. et al,

Lancet 2002 ; 359 : 2072-77.

p = 0,0022

Jours aprs randomisation

Tolrance du clcoxib :
une controverse inutile ?

Lditorial du BMJ du 1er juin (P. Jni, A. Rutjes et

P. Dieppe) a violemment attaqu ltude CLASS (JAMA,
13 septembre 2000), qui concluait une meilleure tolrance gastrique six mois du clcoxib, AINS Cox-2
slectif, par rapport deux AINS classiques (ibuprofne et diclofnac). Selon le BMJ, cet avantage disparat si lon considre les donnes un an, qui avaient
t recueillies comme le prvoyait le protocole mais
ntaient disponibles que sur le site internet de la FDA.
Il faut rappeler que cette tude de phase IV (postAMM) avait port sur environ 8 000 patients atteints
darthrose ou de polyarthrite rhumatode. Les doses de
clcoxib utilises (800 mg/jour) taient 2 4 fois suprieures aux doses maximales autorises. Enfin, la dure totale de ltude (un an) tait videmment trs suprieure la dure dun traitement anti-inflammatoire
N 81 2002 A.I.M.

continu, qui dpasse rarement quelques semaines dans

larthrose. Le fait quau bout dun an, ce coxib, fortes
doses, ne soit pas mieux tolr que des AINS standards
ne semble donc pas avoir une grande incidence pratique. Cela ne change rien au fait que, dans des tudes
incontestes 12 et 24 semaines, le clcoxib a dmontr sa meilleure tolrance gastrique par rapport
aux AINS classiques. Ni au fait que la prescription de
ce mdicament exige la mme vigilance que celle de
tout autre. Conclusion pratique : ne jamais donner un
mdicament pendant un an 2 4 fois la dose maximale autorise
Reste quil faut videmment regretter que la nonpublication de lensemble des rsultats ait donn lieu
une polmique qui risque de jeter le doute sur la validit des publications dans les revues de rfrence.

Mnopause : le THS rduit

le risque de diabte
chez la non diabtique
Le traitement hormonal substitutif (THS)
rduit linsulinorsistance : cest sans doute
ce qui explique les observations du suivi
prospectif de 72 000 femmes mnopauses,
effectu par lAmerican Cancer Society dans
le cadre de sa Cancer Prevention Study II.
Sur 5 ans de suivi, le risque de dvelopper
un diabte est rduit de 30 % chez les
femmes encore sous THS (avec ou sans
progestatif), par rapport celles qui nen
ont jamais pris.
Communication dE. Calle au 62e
Congrs de lAmerican Diabetes Association (ADA) San Francisco.

et la mortalit cardiovasculaire
chez la diabtique
Une tude effectue chez 6 000 femmes
diabtiques mnopauses, suivies durant
5 ans, montre que celles qui reoivent des
estrognes ont un risque de mortalit cardiovasculaire rduit de 65 % et un risque
dinfarctus du myocarde rduit de 76 %
par rapport aux femmes nayant jamais eu
de THS. Le diabte ne serait donc pas une
contre-indication au THS, au contraire.
Communication de K. Newton et
W. Barlow au 62e Congrs de lADA.

Diabte de type 2 : les statines

retardent la mise sous insuline
Les fibrates paraissent les hypolipidmiants les mieux adapts au profil lipidique
type du diabtique (HDL bas, triglycrides
levs). Ltude FIELD (avec le fnofibrate)
est en cours pour tudier leur action sur ce
terrain. Cependant, les statines ont un effet positif sur le risque vasculaire de ces
patients, comme la montr ltude HPS
(voir AIM 76).
Confirmation, grce ltude dune cohorte canadienne de 10 996 diabtiques de
type 2 suivis partir de la mise en route
dun traitement hypoglycmiant oral. 11 %
des patients ont t mis sous insuline durant le suivi. Parmi les 500 patients environ qui ont reu des statines pendant au
moins un an, le pourcentage de mise sous
insuline est le mme, mais le dlai avant
insulinothrapie est de 6 ans, contre 4,8
ans pour les autres patients (diffrence
trs significative).
Communication dA. Yee et A. Johnson
au 62e Congrs de lADA.

Linsuline inhale ? en patch ?

en glules ?
Linsuline par voie nasale sera bientt
disponible, mais peut poser des problmes
de tolrance de la muqueuse. Linsuline inhale (voie pulmonaire) est lessai, mais
quelle sera son effet terme sur la fonction pulmonaire ? Linsuline en patch exige
une pile lectrique qui permet le passage
transcutane de la protine : a marche,
mais la peau du patient le supportera-t-elle
longtemps ?
Lidal, ce serait linsuline orale. Linsuline conjugue HIM2 (Hexyl-Insuline), administre 15 minutes avant les repas, parat efficace. Elle a un concurrent : linsuline
couple ladjuvant Emisphere A suivre.
Communications de R. Abbas, S. Clement et M. Kidron au 62e Congrs de
lADA.

Sachez-le aussi

Pilule : vraiment pas de sur-risque

de cancer du sein

Une tude cas-tmoins de linfluence de lutilisation de contraceptifs oraux sur le risque de cancer du
sein a interrog sur leur mode de contraception 4 575
femmes ayant un cancer du sein invasif et 4 682 femmes
tmoins, toutes ges de 64 ans. Aucun sur-risque
de cancer du sein li lutilisation des estro-progestatifs na pu tre dmontr, que cette utilisation
soit en cours ou ancienne.
Cette tude de grande envergure, trs dtaille,
avec de soigneuses analyses, devrait rassurer les mdecins (et les femmes) : lutilisation de la pilule naccrot pas le risque de cancer du sein. Il est intressant

Nous avons vu (AIM 79) comment la

metformine et surtout les modifications du
mode de vie peuvent rduire le risque de
diabte de type 2 chez des sujets intolrants
au glucose. Cette fois, avec ltude STOPNIDDM, effectue au Canada, cest lacarbose qui dmontre une capacit du mme
ordre.
1 429 patients intolrants au glucose ont
t rpartis en un groupe placebo et un
groupe acarbose (100 mg x 3 par jour).
Aprs 3,3 ans de suivi en moyenne,
32 % des patients sous acarbose et 42 %
de ceux sous placebo prsentaient un
diabte de type 2 (risque relatif : 25 %,
p = 0,0015). Il serait intressant de savoir
si lacarbose et une intervention sur le mode
de vie pourraient cumuler leurs effets.

Effets de lacarbose et du placebo

sur la probabilit cumulative de vie indemne de diabte

Chiasson J.L. et al,

Lancet 2002 ; 359 : 2072-77.

Marchbanks P.A. et al,

N Eng J Med 2002 ; 346 : 2025-32.

Prvention du diabte de type 2 :

lacarbose aussi

Probabilit cumulative

de noter que lenqute a inclus un grand nombre de

femmes relativement ges, qui avaient utilis des
contraceptifs oraux durant toute leur vie gnitale, et quelles non plus nont pas de sur-risque de
cancer du sein.
Il en est de mme pour les femmes ayant commenc trs jeune cette contraception, et pour celles
qui avaient des antcdents familiaux de cancer
du sein.

Acarbose 68 %

p = 0,0022
Placebo 58 %

Jours aprs randomisation

Tolrance du clcoxib :
une controverse inutile ?

Lditorial du BMJ du 1er juin (P. Jni, A. Rutjes et

P. Dieppe) a violemment attaqu ltude CLASS (JAMA,
13 septembre 2000), qui concluait une meilleure tolrance gastrique six mois du clcoxib, AINS Cox-2
slectif, par rapport deux AINS classiques (ibuprofne et diclofnac). Selon le BMJ, cet avantage disparat si lon considre les donnes un an, qui avaient
t recueillies comme le prvoyait le protocole mais
ntaient disponibles que sur le site internet de la FDA.
Il faut rappeler que cette tude de phase IV (postAMM) avait port sur environ 8 000 patients atteints
darthrose ou de polyarthrite rhumatode. Les doses de
clcoxib utilises (800 mg/jour) taient 2 4 fois suprieures aux doses maximales autorises. Enfin, la dure totale de ltude (un an) tait videmment trs suprieure la dure dun traitement anti-inflammatoire
N 81 2002 A.I.M.

continu, qui dpasse rarement quelques semaines dans

larthrose. Le fait quau bout dun an, ce coxib, fortes
doses, ne soit pas mieux tolr que des AINS standards
ne semble donc pas avoir une grande incidence pratique. Cela ne change rien au fait que, dans des tudes
incontestes 12 et 24 semaines, le clcoxib a dmontr sa meilleure tolrance gastrique par rapport
aux AINS classiques. Ni au fait que la prescription de
ce mdicament exige la mme vigilance que celle de
tout autre. Conclusion pratique : ne jamais donner un
mdicament pendant un an 2 4 fois la dose maximale autorise
Reste quil faut videmment regretter que la nonpublication de lensemble des rsultats ait donn lieu
une polmique qui risque de jeter le doute sur la validit des publications dans les revues de rfrence.

Mnopause : le THS rduit

le risque de diabte
chez la non diabtique
Le traitement hormonal substitutif (THS)
rduit linsulinorsistance : cest sans doute
ce qui explique les observations du suivi
prospectif de 72 000 femmes mnopauses,
effectu par lAmerican Cancer Society dans
le cadre de sa Cancer Prevention Study II.
Sur 5 ans de suivi, le risque de dvelopper
un diabte est rduit de 30 % chez les
femmes encore sous THS (avec ou sans
progestatif), par rapport celles qui nen
ont jamais pris.
Communication dE. Calle au 62e
Congrs de lAmerican Diabetes Association (ADA) San Francisco.

et la mortalit cardiovasculaire
chez la diabtique
Une tude effectue chez 6 000 femmes
diabtiques mnopauses, suivies durant
5 ans, montre que celles qui reoivent des
estrognes ont un risque de mortalit cardiovasculaire rduit de 65 % et un risque
dinfarctus du myocarde rduit de 76 %
par rapport aux femmes nayant jamais eu
de THS. Le diabte ne serait donc pas une
contre-indication au THS, au contraire.
Communication de K. Newton et
W. Barlow au 62e Congrs de lADA.

Diabte de type 2 : les statines

retardent la mise sous insuline
Les fibrates paraissent les hypolipidmiants les mieux adapts au profil lipidique
type du diabtique (HDL bas, triglycrides
levs). Ltude FIELD (avec le fnofibrate)
est en cours pour tudier leur action sur ce
terrain. Cependant, les statines ont un effet positif sur le risque vasculaire de ces
patients, comme la montr ltude HPS
(voir AIM 76).
Confirmation, grce ltude dune cohorte canadienne de 10 996 diabtiques de
type 2 suivis partir de la mise en route
dun traitement hypoglycmiant oral. 11 %
des patients ont t mis sous insuline durant le suivi. Parmi les 500 patients environ qui ont reu des statines pendant au
moins un an, le pourcentage de mise sous
insuline est le mme, mais le dlai avant
insulinothrapie est de 6 ans, contre 4,8
ans pour les autres patients (diffrence
trs significative).
Communication dA. Yee et A. Johnson
au 62e Congrs de lADA.

Linsuline inhale ? en patch ?

en glules ?
Linsuline par voie nasale sera bientt
disponible, mais peut poser des problmes
de tolrance de la muqueuse. Linsuline inhale (voie pulmonaire) est lessai, mais
quelle sera son effet terme sur la fonction pulmonaire ? Linsuline en patch exige
une pile lectrique qui permet le passage
transcutane de la protine : a marche,
mais la peau du patient le supportera-t-elle
longtemps ?
Lidal, ce serait linsuline orale. Linsuline conjugue HIM2 (Hexyl-Insuline), administre 15 minutes avant les repas, parat efficace. Elle a un concurrent : linsuline
couple ladjuvant Emisphere A suivre.
Communications de R. Abbas, S. Clement et M. Kidron au 62e Congrs de
lADA.