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Un an d'innovations mdicales
Passez en revue l'anne mdicale 1993-1994 en quelques pages grce aux rsums
de nos scoops , que nous avons classs par grandes spcialits.
Ainsi se dgage un panorama des progrs mdicaux rcents, complt
par les observations de quelques patrons sur l'volution de leur spcialit.
Cancrologie gnrale
Pour inhiber
langiogense :
du soja ?
Les urines des sujets dont lalimentation est riche en soja contiennent un inhibiteur de langiogense.
Celui-ci, le gnistein, pourrait devenir
un mdicament utile au traitement des
cancers trs vasculariss et dautres affections (rtinopathie diabtique, polyarthrite) o la novascularisation
joue un rle important. (AIM 01)
... Ou un
pseudorcepteur
de synthse ?
Le VEGF est un facteur de croissance responsable du dveloppement
des novaisseaux tumoraux. Une version synthtique de son rcepteur, dment modifie, lempche de jouer
son rle. Ce pseudorcepteur sest
montr efficace sur des glioblastomes
chez lanimal. (Nature, 10/02/94)
LIL 12 active la
rponse
lymphocytaire
Avant-dernire ne de la famille
des interleukines, lIL 12 pourrait tenir les promesses de son ane lIL 2
qui, aprs avoir donn de grands espoirs, nest aujourdhui indique, en
raison de ses effets secondaires, que
dans le cancer du rein mtastas. LIL
12 stimule en effet la prolifration des
lymphocytes NK (natural killers), au
premier rang de la lutte antitumorale.
De plus, elle stimule la maturation des
T-helpers 1, ce qui pourrait en faire
un outil intressant contre le sida, qui
saccompagne dune perte de la fonction TH1. (Science, 25/03/94)
Le MTS-1, nouveau
gne antitumoral
Danger,
hot-dogs ?
La consommation rgulire de
nombreux hot-dogs (au moins un par
semaine) augmenterait le risque cancreux chez les enfants. Les enfants
des femmes qui en consomment durant leur grossesse auraient aussi un
risque accru. Responsables : les nitrites de conservation des saucisses ?
Ou un biais statistique ? (Cancer,
(Science, 15/04/94)
Prise
en charge
psychologique
Anti-mtiques
(mtoclopramide,
strons, corticodes)
Vomissements
chimio-induits
Infections
bactriennes
Antibiothrapie
Aspergillose
Antifongiques
Diphosphonates
Mtastases
osseuses
Neutropnie par
aplasie mdullaire
G-CSF, GM-CSF
La tlomrase
immortalise-t-elle
les cellules
cancreuses ?
La tlomrase est une enzyme qui
bloque le raccourcissement progressif des tlomres, protection naturelle
de lADN contre lusure. Les tlomres
uss, la cellule cesse de se diviser. Absente des cellules normales (sauf des
spermatozodes), la tlomrase serait
responsable de limmortalit des cellules cancreuses. Si cette hypothse
se confirme, il pourrait tre possible
dinactiver lenzyme en question. (Proceedings of Nat. Acad. Sci., 12/04/94)
Traitement
de la douleur
La prise en charge dun cancer ne peut plus se rsumer aujourdhui la seule action
antitumorale. La panoplie des traitements annexes (mais souvent primordiaux)
slargit chaque jour.
A.I.M. 1994 N 10
Cancrologie
Pr Michel Marty
Hpital Saint-Louis, Paris
Les vitamines A et E
prservent
(peut-tre)
de certains cancers
Selon une tude chinoise chez
30 000 personnes, une supplmentation en vitamine E, en bta-carotne
et en slnium aurait contribu faire
baisser de 13 % le nombre des cancers, digestifs notamment.
Malheureusement, une quipe finlandaise, ayant suivi 5 8 ans plus de
29 000 fumeurs de 50 69 ans, na
constat aucune rduction de lincidence des cancers du poumon entre
les groupes supplments en vitamine
A et/ou E et le groupe placebo. En
fait, la mortalit tait suprieure de
8 % chez les patients ayant reu du
bta-carotne.
Mais ces rsultats sont contests :
trop de bta-carotne, pas assez de
vitamine E Et surtout, la dure de
traitement vitaminique tait trop brve
pour agir sur les premiers stades dune
maladie de longue dure comme le
cancer. (NCI, 09/93, NEJM, 04/94)
N 10 1994 A.I.M.
sibles) et toutes les formes de cancers humains sont dsormais accessibles la chimiothrapie.
La rduction des effets secondaires des anticancreux (voir schma page prcdente)
Lapparition de traitements symptomatiques des effets secondaires des chimiothrapies : anti-mtiques,
facteurs de croissance hmatopotiques et chimioprotecteurs, a t trs bnfique. Outre lamlioration
du confort des patients et de lobservance du traitement,
ces traitements ont permis aux cancrologues de respecter les protocoles, facteur trs important defficacit,
voire mme dans certains cas daugmenter lintensit
du traitement. On peut rappeler que dans certains lymphomes ou dans les cancers du sein graves (en traitement adjuvant), des doses intensives de chimiothrapie
ont permis damliorer le pronostic avec une survie de
80 % 3 ans.
Cardiovasculaire
Les vitamines A et E
prservent
(sans doute)
de la maladie
coronarienne
Confirmant le rle de loxydation
des LDL dans lathrognse, plusieurs
tudes ont mis en vidence un lien
entre supplmentation en vitamine E
prolonge (plusieurs annes) et une
baisse du risque de maladie coronarienne (dossier complet sur les antioxydants dans AIM 7 et 8).
Dautres travaux vont dans le
mme sens, en montrant que le risque
dinfarctus est 2,6 fois plus grand chez
les fumeurs dont le taux de bta-carotne dans les tissus adipeux est le
plus bas que chez ceux qui ne manquent pas de vitamine A. Par ailleurs,
les fumeurs ont, alimentation gale,
des taux sriques de bta-carotne
plus bas que ceux des non fumeurs.
(NEJM, 1993, 328)
Coronariens, mangez
crtois
Une tude de lU. 63 de lInserm a
dmontr lintrt du rgime de type
crtois en prvention coronarienne secondaire. La recette en quelques
mots : davantage de pain, davantage
de lgumes et lgumineuses, davantage de boisson, au moins un fruit par
jour, davantage de poisson et moins
de viande, enfin suppression du
beurre et de la crme, remplacs par
une margarine de composition proche
de lhuile dolive (celle-ci tant bien
sr largement recommande).
Lefficacit de ce rgime est apparue ds les premiers mois de lessai.
(Congrs 93 de la Soc. Eur. Cardio.)
La mortalit
vasculaire est lie
au gain de poids
de 0 1 an
Malheur aux gros bbs qui ont
dabord t des nouveau-ns de faible
poids (BMJ, 11/12/93)
La grande multiparit
accrotrait le risque
coronarien
Selon deux grandes tudes (Framingham et la National Epidemiolgy
Follow up), les femmes ayant eu 6 enfants ou plus ont un risque coronarien accru de 60 % aprs la mnopause. (NEJM, 328, 1993)
Lindex de PA
cheville/bras,
marqueur du risque
cardiovasculaire
Facile mesurer, lICB permet de
diagnostiquer une artriopathie des
membres infrieurs, probable 96 %
pour un ICB<9. Corrl avec la survenue ultrieure dune coronaropathie ou dun AVC, lICB serait un marqueur de risque cardiovasculaire plus
significatif que la cholestrolmie.
(JAMA fr., 30/01/94)
Laugmentation du
tPA indique un risque
dAVC
Les accidents vasculaires crbraux
seraient 3 4 fois plus frquents chez
les sujets ayant un taux plasmatique
lev dactivateur du plasminogne
tissulaire. Dans un chantillon de sujets ayant des facteurs de risque cardiovasculaire comparables, ceux qui
ont par la suite t victimes dAVC
avaient un taux de tPA de
11,14 ng/ml, contre 9,59 pour les
autres. (Lancet, 16/04/94)
Le monitorage
ambulatoire de la PA
peut troubler
le sommeil
Les estrognes en
sublinguale contre
langor de la postmnopause
Cardiovasculaire
O2
Arginine
NO
Guanylyl cyclase
GMPc
Ca+
Relaxation
Dr Claude Zeitoun
Paris
vulaire peu remani. Un ballon permet de faire clater les commissures, les suites sont excellentes. En
revanche, cette technique est pratiquement abandonne pour le RA.
Rythmologie
Lamlioration des techniques endocavitaires et
en particulier de la fulguration du faisceau de His
a permis leur dveloppement. La radiofrquence
est en effet beaucoup mieux tolre que la fulguration lectrique ou thermique. Pour traiter le bloc
auriculoventriculaire qui est en gnral constitu
aprs la fulguration, on peut poser un pacemaker
double chambre asservi, capable de reproduire le
fonctionnement normal du cur, mme pour des
sujets relativement jeunes.
Par ailleurs, on commence poser des dfibrillateurs implantables. Mais ces appareillages
sont trs coteux. Et si on en pose sans doute un
peu trop aux Etats-Unis, on nen pose peut-tre pas
assez en France.
Greffes cardiaques
On sait que leur pratique est devenu quotidienne pour autant que lon dispose de greffons.
Mais, long terme (5 ans), on constate malheureusement plus de 40 % de rejets.
Par ailleurs, la cardiomyoplastie de Carpentier
apparat de plus en plus comme une bonne solution
dattente de la greffe, et peut mme parfois suffire.
Accidents vasculaires crbraux
Lefficacit prventive des antiagrgants (aspirine
et ticlopidine) est maintenant parfaitement avre.
Dans le mme ordre dide viter lAVC la
dsobstruction carotidienne est aujourdhui imprative si lartre est obstrue plus de 70 %. Les
risque lis la chirurgie ayant diminu considrablement entre des mains entranes, on en vient
mme proposer des interventions sur des stnoses
moins importantes, partir de 60 % pour les quipes
les plus exprimentes.
A.I.M. 1994 N 10
diaque manuel chez les victimes darrt cardiaque. Le pourcentage de malades arrivs vivants lhpital tait
suprieur dans le groupe pompe
(59 contre 33 %) si lintervalle entre
le dbut de larrt et lintervention de
lquipe durgence tait infrieur dix
minutes. (JAMA, 11/05/94)
Des douleurs voquant une gastrite, un ulcre, une sophagite peuvent tre en fait dues un angor. Notion connue, mais il savre quun tel
angor est plus grave que celui qui se
manifeste par une prcordialgie typique. (J. Am. Coll. Cardiol., 1994, 23)
Insuffisance
cardiaque :
le pronostic
par la marche
Pourra-t-on greffer
des cellules
myocardiques ?
1/04/94)
La cardiopompe dans
la trousse durgence ?
Une tude amricaine encore limite a valu lintrt de la cardiopompe par rapport au massage car-
Dermatologie
Kratoses
prcancreuses :
utilisez des crans
solaires
Une crme solaire filtrante (coefficient 17) permet de ralentir considrablement lvolution des kratoses
prcancreuses chez les sujets atteints.
(NEJM, 14/10/93)
P. Hawtin/SPL/Cosmos
Infarctus et
dpression :
danger de mort
Gastro-entro-hpatologie
Cancer du colon :
lHmoccult annuel
n'est peut-tre pas
utile
Diabtologie
Diabte
insulinodpendant :
la greffe dlots, a
marche
Des cellules de Langerhans incluses dans une capsule dalgue ont
normalis la glycmie quelques heures
aprs avoir t greffes dans labdomen dun diabtique de 38 ans. Neuf
mois plus tard, ladministration dinsuline a pu tre arrte et la glycmie
est reste stable. (Lancet, 16/04/94)
le BCG aussi
La cigarette
augmente le risque
Multipli par 1,5 pour 30 40 paquets/annes, le risque de cancer colorectal est multipli par 2 pour 45 paquets/annes et persiste aprs le
sevrage. Il faut donc attendre dans les
prochaines annes une augmentation
des cancers coliques chez la femme,
parallle laugmentation du tabagisme dans le sexe fminin. (NCI,
01/94)
Et les tumeurs
proximales ne
donnent pas toujours
de signes distaux
Au contraire de ce que lon pensait, la plupart des cancers du colon
situs entre le ccum et langle
gauche ne donnent aucun signe au
del de langle gauche. Ils ne peuvent
donc tre souponns sur une simple
rectosigmodoscopie. (Arch. Intern.
Med., 25/04/94)
Des timbres la
nicotine contre la
RCH
Une tude a valu les effets sur la
rectocolite hmorragique de timbres
la nicotine. Une rmission totale a t
observe chez 48,5 % des patients sous
nicotine, contre 24,3 % sous placebo.
Pourtant, la nicotine aggrave la maladie de Crohn (NEJM, 1994, 330, 12)
Hpatite fulminante :
une greffe transitoire
russie
La greffe transitoire dun fragment
de foie adulte a permis la rgnration du foie dun enfant atteint dhpatite fulminante. Aprs trois mois, le
greffon a pu tre enlev. (AIM 01)
et linterfron bta
peut tre efficace
Linterfron devrait tre utilis dans
les hpatites A fulminantes prolonges
(entre le 19e et le 33e jour) avant de
dcider dune transplantation, car son
efficacit a t dmontre chez plusieurs malades. De plus, au stade dhpatite svre, linterfron serait capable
dviter le passage la forme fulminante. (Lancet, 29/01/94)
Hpatite B : le vaccin
pourrait interrompre
le dveloppement de
la forme chronique
active
Une quipe de lInserm a obtenu
50 % damliorations ou de gurisons
chez des patients atteints dhpatite B
chronique active en les vaccinant
contre le VHB. Le vaccin pourrait ainsi
complter lactivit des antiviraux
(40 % de rpondeurs). (C.R. Acad.
Gastro-entrologie
Pr Max-Andr Bigard
CHU Brabois, Nancy
Imagerie
Le dveloppement de lcho-endoscopie en France
a profondment modifi la pratique en gastro-entrologie. Cet examen, qui fait dsormais partie du bilan propratoire des cancers du tube digestif (cancers de lsophage et du rectum), peut parfois conduire le chirurgien
modifier sa technique opratoire en fonction du niveau
dinfiltration tumoral et de lenvahissement ganglionnaire. Il permet aussi de dtecter des tumeurs pancratiques de petite taille et den prvoir loprabilit. En effet, certains rapports veineux limitant les possibilits
dexrse tumorale ne sont parfois dcouverts quen fin
dintervention. Grce cette technique, ils sont visualiss avant lintervention dont ils permettent damliorer le pronostic.
Lcho-endoscopie sapplique aussi la pathologie
des voies biliaires. De sensibilit ingale pour dpister
la prsence de calculs dans la voie biliaire principale en
cas de signes dappel cliniques ou biologiques, elle
oriente le chirurgien vers le choix de la cholcystectomie la plus adapte (par laparotomie ou par clioscopie).
Les progrs raliss par les nouveaux scanners hlicodaux permettent dsormais dutiliser ce type dimagerie non invasive pour explorer les organes creux. Appliques au tube digestif, ces mthodes permettent de
poser trs prcisment un diagnostic de perforation en
cas durgence abdominale ou de raliser le bilan dune
maladie inflammatoire (maladie de Crohn ou diverticulose).
Ulcre et Helicobacter
La preuve du rle jou par Helicobacter pylori en
cas dulcre gastroduodnal modifie depuis peu les traitements anti-ulcreux. En effet, les prlvements de
lantre savrent positifs pour H. pylori dans 70 % des
cas dulcre gastrique et 90 % des cas dulcre duodnal. On peut donc proposer dassocier la prescription
dun anti-ulcreux de type inhibiteur de la pompe protons une antibiothrapie (amoxicilline et parfois clarithromycine) pendant 15 jours. Lradication du germe
est ainsi assure dans 90 % des cas et un contrle 2 3
mois plus tard vrifiera labsence de rinfection. Ce traitement antibiotique est indiqu dans toute premire pousse ulcreuse (mme aprs une prise dAINS), ainsi que
chez les patients suivant un traitement dentretien, sils
Les essais sur limplantation dhpatocytes en substitution des greffes hpatiques sont positifs. Lhpatite fulminante (virale ou mdicamenteuse) est mortelle
en labsence de toute possibilit de remplacer les fonctions hpatiques (sur une priode critique denviron 15
jours). La perspective dune greffe dhpatocytes intrapritonale ou de la pose dune cartouche dhpatocytes extracorporelle semble intressante en regard de
la lourdeur, de la difficult et du cot des greffes traditionnelles.
Gntique
Enfin, le champ dapplication de la thrapie gnique
est si large quil concerne toutes les spcialits mdicales. Elle ouvre en gastro-entrologie de larges perspectives, concernant dune part la correction dun dficit (par exemple pour le traitement de la mucoviscidose)
et dautre part le traitement des cancers (par exemple
des tumeurs hpatiques primitives scrtant une alphafto-protine, par introduction dun gne tueur dirig
contre ces cellules haute spcificit).
Gyncologie-obsttrique
Laspirine diminue
le risque de
pr-clampsie
chez la primipare
Le ftus profite
du tabagisme
de ses parents
21/10/93)
(JAMA, 23/02/94)
Lacide folique
pendant la grossesse
peut prvenir le spina
bifida
La FDA vient de recommander
lajout dacide folique lalimentation
de la femme enceinte pour prvenir
lanencphalie et le spina bifida. (QM,
14/10/93)
Trop dchographies
rduirait le poids de
naissance !
Une tude portant sur 2 834 femmes
enceintes a donn un rsultat inattendu.
Le risque davoir un enfant de petit
Pr Roland Taurelle
Gyncologie
Chirurgie endoscopique
Lendochirurgie a remarquablement progress. Elle est maintenant
utilisable pour toute la chirurgie
dablation dorganes et notamment
pour les hystrectomies, mais surtout
en oncologie, pour les lymphadnectomies des cancers du col de stade I
en particulier.
En mme temps merge, sous linfluence de lEcole lyonnaise, lide
quil pourrait tre possible de proposer
des traitements conservateurs chez
des femmes jeunes ayant un cancer du
col un stade trs prcoce, afin de prserver leurs possibilits de grossesse.
Mais il est clair que cela demande tre
rigoureusement valu, on na pas le
droit de se tromper en ce domaine.
Obsttrique et infertilit
Le dpistage antnatal, les possibilits de la gntique et celles de la
Un vaccin contraceptif
en phase II
Efficace 95 % chez le babouin
pendant au moins 3 mois, ce vaccin
base dHCG associe un stimulant
immunitaire est en cours dessai chez
la femme. (QM, 12/01/94)
Cancer du sein :
allaiter rduirait
le risque
Traitement substitutif de la
mnopause et cancer du sein
Question trs dbattue. A partir du
moment o lon pense avoir affaire
une maladie locale, cest dire si les
lments pronostiques sont favorables,
il ne faut pas mon avis priver de traitement hormonal une femme qui
souffre de malaises intenses et qui
pourrait tre menace de graves fractures ostoporotiques. De la mme manire, avec 2 ou 3 ans de recul, on ninterdit pas une grossesse chez une
femme jeune ayant un cancer. Le problme est rsoudre au cas par cas.
N 10 1994 A.I.M.
HPV 16 ou 18 +
HLA DQW3 + tabac =
cancer du col
Les papillomavirus HPV 16 et 18
sont les plus impliqus dans la survenue de cancers du col utrin. Les
femmes les plus vulnrables seraient
celles ayant un phnotype HLA
DQW3, les HLA DR6 tant protges.
Dautres travaux ont montr que le tabac pouvait multiplier le risque de
cancer par 4 en induisant des altrations cellulaires cervicales. Par ailleurs,
lagressivit particulire de ce cancer
chez la femme jeune est confirme.
Cancer de lovaire :
la ligature des trompes
rduit le risque
Le risque relatif de cancer de
lovaire nest que de 33 % chez les infirmires de la Nurses Health Study
qui ont eu une ligature des trompes.
Ce risque est aussi rduit par les grossesses, lallaitement et la contraception orale. (JAMA, 1993, 23)
Kedersha/Immunogen/SPL/Cosmos
Et la curiethrapie
intensive serait
aussi efficace
que la mastectomie
Une stimulation
5
approprie dclenche la
transcription de lADN
C
Maladies infectieuses et parasitaires
Chronique du sida
Le tabagisme acclre le passage
des sropositifs au stade de sida, peuttre en vulnrabilisant les macrophages alvolaires au VIH. (J. of AIDS,
14/05/93)
La diminution du nombre des
lymphocytes CD4 na pas de relation
avec la charge virale. Cependant, larrt de la propagation du VIH par un
antirtroviral entrane une rascension
de ce nombre. (Congrs mondial 1993)
Les travaux la recherche dune
thrapeutique sorientent dans plusieurs directions. Recherche de facteurs gntiques chez des sujets rsistant au sida. Utilisation dantioxydants (dossier complet dans AIM 9).
Vaccins anti-VIH, dont les rsultats actuels sont dcevants. Agents bloquant
la fixation du virus sur les cellules humaines, ou son entre dans ces cellules (avec la dcouverte conteste de
lquipe dAra Hovanessian sur le rcepteur CD 26). (AIM 3)
Autre tentative anti-sida : lutilisation dun virus non infectant contenant deux gnes inoffensifs du VIH.
Il sagit de stimuler laction des lymphocytes T cytotoxiques contre toutes
les cellules contenant des gnes de
VIH. (QM, 07/12/93)
Mningite bactrienne :
la PL peut provoquer
un engagement
crbelleux
Chez les enfants ayant des signes
neurologiques graves de mningite,
mieux vaut d'abord traiter sans faire
de ponction lombaire. Celle-ci risque
en effet de provoquer un engagement
des amygdales crbelleuses, mme
si le scanner est normal. (BMJ, 05/93)
Au 31 dcembre 1993, on comptait en France 28 497 cas de sida depuis le dbut de lpidmie. Avec 481
cas par million dhabitants, nous
sommes troisimes en Europe derrire
lEspagne (579) et la Suisse (509).
Et 3 jours de
dexamthasone
sont efficaces
La dexamthasone est un lment
cl du traitement des mningites bactriennes de lenfant pour viter les
squelles neurologiques et auditives.
On pensait ncessaire de ladministrer
durant 4 jours, mais il semble que
2 jours soient suffisants (et mieux tolrs). (J. Infect. Dis., 04/94)
Le vaccin pentavalent
est arriv
Diphtrie, ttanos, polio, coqueluche et infections Hmophilus b :
les vaccins Pentacoq (Pasteur) et PentHIBest (Mrieux) ont cinq valences.
Cette petite merveille de technologie
facilitera la protection contre les infections Hmophilus influenz b,
dont on sait quelles posent de plus
en plus de problmes dantibiothrapie. (AIM 5)
Des inhibiteurs de
lintgrase
pourraient empcher
linsertion de lADN
viral.
LADN viral
4
pntre dans le
noyau avant
dtre insr dans
lADN cellulaire
par lintgrase.
Fivre des
Navajos : pas
dinquitude en
France
Paludisme :
lartmther pour
succder la quinine
et 9)
Transcriptase
inverse
Les inhibiteurs de la
B
transcriptase inverse
sont aujourdhui utiliss
Des inhibiteurs de la
Einvestigation
protase sont en
clinique. Les
Rcepteurs CD4
Des molcules
A
pourraient empcher
la fixation du virus sur le
Les nouveaux
7
virus peuvent
alors infecter
dautres
lymphocytes T4 ou
des macrophages.
Infectiologie
Sida et maladies opportunistes
Protines virales
GP 120
Ce vaccin dirig contre HSV 2, virus responsable de la plupart des herps gnitaux, rduit les rcidives de
24 % sur un an. Cette efficacit est infrieure celle de laciclovir, dont le
vaccin pourrait cependant complter
laction. (Lancet, 11/06/94)
Lanti-tat
rcemment
test en clinique
a du.
en thrapeutique.
Fasciites
streptocoques : pas
d'inquitude non plus
Un vaccin
anti-herptique
diminue les rcidives
Protines tat,
nef, rev
Intgrase
Protase
proviral en de nouveaux
ARN. Ce processus est sous
le contrle de protines de
rgulation virales (tat, nef,
rev).
Nouveaux macrolides
Avec lapparition ces derniers
mois de trois nouvelles molcules,
lazithromycine, la clarithromycine
et la dirithromycine (pas encore
toutes mises sur le march franais),
on a assist un vritable renouveau
de cette classe dantibiotiques. Il correspond aussi une relance des cocci
gram + en France. En dehors de leurs
vertus propres, ces produits pourraient
permettre de rduire la dure de traitement, donc de faciliter lobservance
et de rduire les cots
Pourquoi la SEP
Neurologie
AVC : les lazarodes
rduisent la mortalit
Pigeur de radicaux libres, le tirilazad (Upjohn) divise par 9 le taux de
mortalit chez les victimes dhmorragie crbrale et amliore leur rcupration. Bloqueur de la cascade du
glutamate, le selfotel (Ciba) rduit les
squelles des AVC ischmiques. La
confirmation des premiers travaux est
en cours. (IMQ, 22/02/94)
Neurologie
Et de fortes doses
de corticodes
peuvent freiner
lvolution au dbut
Une nvrite optique marque souvent le dbut dune SEP. Ladministration durant trois jours de fortes
doses de corticodes IV peuvent ce
moment limiter ce risque volutif, sur
les deux ans qui suivent au moins.
(NEJM, 09/12/93)
Parkinson :
un facteur
neurotrophique
lessai
Le GDNF est un facteur neurotrophique driv des cellules gliales. Selon des expriences chez le rat, il peut
stimuler la diffrenciation et la survie
des neurones dopaminergiques. Une
exprimentation clinique est en vue.
Parkinson : une
dopaminothrapie
par capsules
implantables ?
Les premiers essais dimplantation
dans le cerveau de capsules dopaminoscrtantes sont en prparation. La dopamine y est fabrique par des cellues
de rat (dossier complet dans AIM 2).
Pr Jean-Marc Orgogozo
Hpital Pellegrin-Tripode, Bordeaux
A.I.M. 1994 N 10
lymphocyte B.
prsentation dantignes et de
scrtion de substances toxiques et de
cytokines. En retrouvant, sur les
cellules gliales, un antigne similaire,
les lymphocytes T continuent
prolifrer et scrtent des cytokines.
N 10 1994 A.I.M.
Alzheimer :
un gne suicide
responsable ?
Le gne codant pour la protine
ICE est un gne suicide chez les vertbrs (sa surexpression provoque la
mort cellulaire). Or, cette protine est
lenzyme de conversion de lIL 1 bta,
interleukine surexprime dans le cerveau des alzheimriens. Linhibition
du gne de lICE pourrait-elle traiter
lAlzheimer ? (Science, 11/02/94)
Le rle
de la protine
bta-amylode
est mieux connu
La protine bta-amylode, principal constituant des plaques de lAlzheimer, provoquerait une dysfonction
dun canal potassique pouvant expliquer les troubles mnsiques des malades. Par ailleurs, cette protine se
fragmente en solution aqueuse, gnrant des radicaux libres qui pourraient ravager les membranes neuronales. (Science, 08/04/94 ; Proc. of Nat.
Acad. of Sci., 12/04/94)
Le test de fluidit
verbale value
le risque
Selon une tude bordelaise, la diminution des performances au test
dIsaacs, dit de fluidit verbale, est prdictive du risque de maladie dAlzheimer. (AIM 6)
Des scanners
peuvent assurer
le diagnostic
En effectuant deux scanners crbraux un an dintervalle, une rapide
atrophie du lobe temporal mdian a
t observe chez les alzheimriens
( 15,1 % par an), au contraire des sujets contrles dge comparable
( 1,5 % seulement). Quelques mois
de suivi et deux scanners pourraient
donc permettre dassurer rigoureusement le diagnostic dAlzheimer ds le
dbut des troubles.
De plus, cette dcouverte appuie
lide que la maladie dAlzheimer est
bien distincte du vieillissement normal. (Lancet, 02/04/94)
Et la tacrine prouve
une certaine efficacit
Inhibiteur de lactyl-cholinestrase, la tacrine (Cognex) donne, au
bout de neuf mois de traitement, une
amlioration significative des tests cognitifs, condition dtre utilise
dose suffisante (120 160 mg/j ). La
mdiocre tolrance hpatique oblige
malheureusement une grande pru-
SLA : le riluzole
semble efficace
Le riluzole (Rhne-Poulen Rorer),
qui inhibe la libration du glutamate,
parat efficace dans la sclrose latrale amyotrophique (tude contre placebo sur un an chez 155 malades).
Mais lavantage nest rel que dans les
formes dinstallation bulbaire. Une
autre tude est en cours, chez 959 patients. (NEJM, 03/03/94)
Epilepsies rebelles :
un stimulateur
implantable rduit la
frquence des crises
La stimulation du nerf vague rduit de moiti la frquence des crises
dpilepsie chez environ un patient
sur deux. Cette thrapeutique destine aux formes rebelles aux mdicaments parat bien supporte. (QM,
Ophtalmologie/ORL
Lentilles de contact :
ne dormez pas avec
Le principal risque de kratite chez
les porteurs de lentilles de contact
vient du port nocturne de celles-ci. Il
existe ds que les lentilles, quelles
soient bien ou mal nettoyes, ont t
portes une trois nuits.
Il suffirait dinterdire le port des
lentilles durant le sommeil pour rduire de 50 75 % le risque de kratite li aux verres de contact. (Arch.
Ophth. 02/94)
Glaucome : un
facteur gntique et
de nouveaux
traitements
Le glaucome familial, forme grave
du glaucome angle ouvert, est d
une anomalie dun gne situ sur le
chromosome 1, non loin du gne du
facteur natriurtique auriculaire. Le dpistage de ce gne permet de prdire
la survenue de cette affection avant
lge de 25 ans. Toutefois, ce gne
nest sans doute pas seul en cause.
Otite sreuse : ne
posez un yoyo quen
cas de certitude
Selon une tude amricaine, il
semble que lindication de tympanostomie ne soit correctement pose que
dans 41 % des cas et parat franchement errone dans 27 % des cas.
Beaucoup de yoyos sont poss chez
des enfants souffrant dotites purulentes rptition, contre lesquelles
la tympanostomie est en gnral inefficace. Mme en cas dotite sreuse,
la pose de yoyos nest pas toujours
justifie.
La situation nest peut-tre pas la
mme en France, mais cette tude doit
nous inciter la vigilance : la tympanostomie ne se justifie que si le diagnostic dotite sreuse vraie est assur.. (JAMA, 27/04/94)
10/06/94)
Myopathie : la
thrapie gnique
progresse
La production musculaire de dystrophine, protine dficitaire dans la
myopathie de Duchne, peut tre relance par linjection dun adnovirus
porteur du gne anormal dans les
muscles atteints. Mais ces travaux
nont encore t valids que chez
lanimal. (Nature Genetics, 10/93)
Des facteurs
neurotrophiques
sattaquent aux
lsions de la moelle
et plusieurs
maladies
neurologiques
La neurotrophine 3 prvient, chez
le rat, la mort des neurones centraux
noradrnergiques et stimule la prolifration des oligodendrocytes. De
plus, elle accrot le bourgeonnement
rgnratif conscutifs une section
exprimentale du tractus corticospinal. Dautres molcules destines limiter les consquences des lsions de
la moelle pinire sont ltude.
Par ailleurs, plusieurs facteurs neurotrophiques sont lessai dans le Parkinson, la SLA, lAlzheimer et la neuropathie diabtique. (Nature, 13/01/94 ;
Pdiatrie
Pr Claude
CHU Purpan,
Science, 06/05/94)
A.I.M. 1994 N 10
Rgnier
Toulouse
Ttanos-Coqueluche-Polio-Infections hmophilus B et sa prise en charge 65 %
par la Scurit sociale, facilitent considrablement la prvention de ces maladies.
Ce pentavaccin ne doit cependant pas faire oublier dautres vaccinations : ROR et
BCG.
Par ailleurs, lintrt de vacciner lensemble des enfants contre lhpatite B
avant la pubert est maintenant reconnu par le Ministre.
De nombreuses tudes ont dmontr que la douleur chez lenfant est une ralit contre laquelle nous disposons darmes thrapeutiques efficaces. Par consquent,
la souffrance dun enfant na plus lieu dtre ! Il ne faut pas hsiter devant lutilisation des antalgiques dose efficace, y compris des mdicaments base de morphine
ou de ses drivs, en milieu hospitalier spcialis.
Par ailleurs, lensemble des progrs en nonatalogie nous conduit poser la question de savoir quels nouveau-ns il faut ranimer et quel prix ? En effet, la vie
est une chose, mais la qualit de la vie en est une autre. Lge limite de ranimation
en 1994 est actuellement fix 25 semaines de grossesse. Toutefois, il faut donner
au nouveau-n toutes ses chances : faire demble une ranimation dattente efficace puis prendre une dcision de poursuite ou darrt thrapeutique aprs avoir
effectu un bilan aussi approfondi que possible. Cette dcision, mdicale, doit tre
prise plusieurs aprs discussion avec les parents quil faudra savoir accompagner .
Quelques points noirs sont malheureusement signaler. En particulier, la progression de la rsistance du pneumocoque la pnicilline devient proccupante,
bien que cette souche prsente des rsistances variables selon les pays.
Enfin, les dernires dispositions universitaires (qui nouvrent la spcialit de pdiatrie quaux DES) et la rglementation drastique limitant lexercice des mdecins
trangers en France posent un srieux problme de dmographie chez les pdiatres, tout particulirement pour ce qui concerne le systme des gardes. Pour y
faire face, les services devront sans doute faire appel aux mdecins gnralistes,
quil faudra former la prise en charge de la nonatalogie et aux urgences pdiatriques.
Prmaturs :
bon pronostic aprs
la 25e semaine
de gestation
Grce, notamment, lintroduction
du surfactant, les limites de la viabilit des prmaturs ont recul. Elles
se situent actuellement la 25e semaine. Un espoir existe partir de la
22e, mais la dcision doit alors tre
prise avec les parents. (NEJM, 11/93)
Une scrtion
insuffisante de GH
peut tre relance par
la vitamine A
Lorsque la scrtion dhormone de
croissance (GH) est insuffisante chez
lenfant, le taux plasmatique de vitamine A est infrieur la normale et
les apports alimentaires en bta-carotne sont dficitaires. Chez ces enfants
de petite taille, une supplmentation
durant trois mois raison de
3 000 mcg/j multiplie la scrtion hormonale. (Lancet 343, 1994)
Pneumologie
Mucoviscidose :
premire tentative
de thrapie gnique
Les premires expriences de thrapie gnique de la mucoviscidose ont
t pratique aux Etats-Unis. Elles utilisaient un adnovirus comme vecteur
du gne dficient. Dautres essais sont
en prparation en France et en
Grande-Bretagne. (Proc. Am. Acad. Sci.
15/05/93)
En attendant d'agir
sur les transferts
ioniques ?
Plusieurs travaux ont permis de
mieux connatre les anomalies des
transferts dions chlore et dions sodium existant dans la mucoviscidose.
La protine dficitaire CFTR est un canal chlore rgul par lAMPc. Par
ailleurs, une absorption active de sodium par les cellules pithliales
dshydrate le mucus. Ces travaux ouvrent de possibles voies thrapeutiques. (Science, 15/10/93)
Allergologie
Mortalit 6 mois
Mort-ns
100
80
60
40
20
0
22e semaine
23e
24e
25e
Pr Andr Pradalier
Plusieurs molcules sont aujourdhui mises en cause pour expliciter le dclenchement de linflammation allergique. Les protines
dadhsion (qui favorisent ladhsion
des osinophiles aux parois vasculaires
et ne limitent pas leur action
lasthme), les chimiokines (responsables du chimiotactisme des cellules
de linflammation), et mme le GMCSF. Connue comme mdicament,
cette cytokine serait responsable de la
production mdullaire et de la maturation des osinophiles, de leur recrutment et de leur activation dans les
tissus. Elle faciliterait aussi la prsentation des allergnes aux lymphocytes.
Moins surprenant, le rle des virus est nouveau soulign. Une virose non reconnue serait trs souvent
responsable dune exacerbation de
lasthme.
Diagnostic
La protine cationique osinophilique (ECP) a conquis une certaine
clbrit comme marqueur de la maladie asthmatique. Mais ses variations
N 10 1994 A.I.M.
Absence danomalies
Anomalies svres lchographie intracrnienne
Enfants (%)
Pdiatrie
Psychiatrie
Pr Roger ROPERT
Hpital Sainte-Anne, Paris
Psychiatrie
Autisme : des
anomalies gntiques
identifies
dans les troubles obsessionnels compulsifs a t constate chez des anorectiques mentales. Lutilisation dagonistes srotoninergiques semble
donner des rsultats intressants.
La musique
(classique) stimule
le cerveau
Dix minutes daudition dune sonate de Mozart amliorent les facults cognitives davantage que la relaxation ou le simple repos dans le
silence. Hlas, cet effet (dont lorigine
est mystrieuse) ne dure quun quart
dheure. (Nature, 10/93)
Un dficit en
srotonine dans
lanorexie mentale ?
Une anomalie de lactivit srotoninergique similaire celle observe
Un gne de
lagressivit ?
PA diastolique basse
+ fatigue =
dpression ?
Les sujets ayant une PAD infrieure
75 mm Hg ont, selon une tude
amricaine, des scores de dpression
suprieurs ceux dont la PAD est
comprise entre 75 et 85. Lassociation
dune PAD basse et dune fatigue inexplique pourrait rvler une dpression masque. (BMJ, 12/02/94)
Libr par la terminaison nerveuse damont, un neuromdiateur est le plus souvent recapt par celle-ci au bout de peu de temps. Il a donc peu de temps pour agir en aval
de la fente synaptique. Do le principe daction de mdicaments tels que certains antidpresseurs, qui inhibent la recapture de la srotonine, intensifiant son action.
La clozapine (Leponex)
Dsormais soumis un protocole de surveillance hmatologique
rigoureux, en raison du risque
dagranulocytose, ce neuroleptique
indiqu dans les formes rsistantes
de schizophrnie donne dans cer-
Rhumatologie
Polyarthrite :
un typage tissulaire
est ncessaire
Avant de donner
du collagne
de poulet ?
Ladministration per os de collagne 2 de poulet des malades atteints de polyarthrite rhumatode a entran une amlioration des douleurs,
du primtre de marche et de linflammation articulaire. Ce collagne
induirait une raction des lymphocytes
T permettant de matriser le drglement de limmunit lorigine de latteinte du cartilage articulaire, compos
notamment de ce type de collagne.
(Science 261, 1993)
A.I.M. 1994 N 10
Un gne
de lostoporose
Rhumatologie
Pr Jean-Marie Le Parc
Hpital Ambroise-Par, Boulogne
Les hormones
thyrodiennes
favorisent
lostoporose
Une insuffisance thyrodienne nest
pas rare chez la femme ge. Cependant, ladministration de doses de thyroxine gales ou suprieures
1,6 mcg/kg des femmes mnopauses est corrle avec une plus faible
masse osseuse. Les femmes utilisant
des estrognes sont cependant protges de cet effet secondaire. En cas
dhormonothrapie thyrodienne substitutive chez une femme mnopause, une hormonothrapie ovarienne
substitutive doit donc tre associe.
Polyarthrite rhumatode
Des progrs indiscutables ont t raliss dans ce domaine, en particulier propos de ltiopathognie. Le
gne HLA DR4, des tudes nombreuses lattestent, est
intimement li la survenue de la maladie. Mieux encore, certains sous-types (par exemple DR 401/404) semblent possder une valeur pronostique en ce qui concerne
la svrit de laffection. Ainsi, la dtection chez un patient donn de formes graves de PR par le dosage des
sous-types de DR4 devrait permettre de mieux juger le
potentiel agressif de la maladie, et notamment de la possibilit de complications viscrales. Ce dosage nest cependant pas encore de pratique courante.
En matire de thrapeutique, une nouveaut est signaler : la ciclosporine vient de recevoir son indication
officielle dans le traitement de la PR. Mais elle reste rserve aux formes rfractaires aux mdicaments usuels,
voire aux cas rebelles lemploi du mthotrexate. La
recherche thrapeutique est maintenant axe sur la mise
au point de substances capables de neutraliser les protines et les cytokines pro-inflammatoires qui jouent un
rle dltre indniable dans la PR. Il pourrait notamment sagir danticorps anti-TNF.
Rhumatismes post-infectieux
Plusieurs publications intressantes, notamment sur
la maladie de Lyme, ont abord ce sujet. Dans les
formes cliniques comportant soit des oligoarthrites rcidivantes, soit une polyarthrite, la srologie classique
est souvent prise en dfaut et sa valeur diagnostique est
relativement faible. En revanche, le dveloppement des
techniques de diagnostic par PCR (amplification gnomique), utilises notamment pour lexament de biopsies
synoviales, permet de dterminer prcisment les germes
en cause.
A noter que, par certains aspects, les arthrites des
borrlioses se rapprochent des arthrites ractionnlelles
Fibromyalgie
Encore appele SPID (syndrome poly-idiopathique
(JAMA, 27/04/94)
Urologie
Le RU-486, futur
contraceptif
masculin ?
Inhibant la motilit des spermatozodes et leur pntration dans lovule,
le RU-486 a les qualits ncessaires
pour faire un contraceptif masculin,
estime le Pr Beaulieu. (Proc. Am. Acad.
Sci., 11/93)
Le calcium
alimentaire rduit
le risque de calculs
oxalocalciques
Le calcium alimentaire nest pas le
principal responsable de la formation
de calculs rcidivants doxalate de calcium, au contraire : les hommes qui
mangent le plus de calcium font le
Adnome
prostatique :
les dbuts du laser
Appliqu laide dune fibre optique orientable, un rayon laser peut
assurer une rsection prostatique efficace. Mais il faudra du temps pour
codifier lintervention et valuer son
apport par comparaison avec la technique endoscopique habituelle, qui
reste la rfrence. (AIM 4)
Cancer de la prostate :
aprs 75 ans, une
simple surveillance
peut suffire
En raison des risques deffets secondaires, les hommes gs de plus
de 75 ans ont peu de chances de bnficier dun traitement agressif en cas
de cancer prostatique. Dans cette
tranche dge, labstention surveille
donne les mmes rsultats. (JAMA,
26/05/93)
La valeur du PSA
augmente avec lge
du patient et la taille
de la prostate
Le taux normal de PSA (antigne
Et un test pourrait
dtecter le risque
mtastatique
Un test ultrasensible permet de dtecter les cellules productrices de PSA
dans la circulation (jusqu une pour
un million de cellules sanguines). Leur
prsence dans le sang serait un indice
de mtastase. (Urology, 06/94)
A.I.M. 1994 N 10
Pharmacologie
Pr Jean-Robert Rapin
Universit de Bourgogne, Dijon
Innervation prostatique
Systme sympathique
Stimulations alpha-adrnergiques
NORADRENALINE
CML
Alpha-1 bloquants
uroslectifs
CML
CML
Acini
dme
Fibroblastes
Dihydrotestostrone
Estrognes
Inhibiteurs
de la 5-alpha rductase
Inhibiteurs
de l'aromatase
Testostrone prostatique
N 10 1994 A.I.M.
Extraits
de plantes
Lhypertrophie prostatique
est due au dveloppement
des fibroblastes du stroma
conjonctif. Celui-ci a lieu
sous laction de la
testostrone, mtabolise en
dihydrotestostrone sous
leffet de la 5-alpha
rductase et en estrognes
sous leffet de laromatase
(voir AIM n 4). Des
inhibiteurs enzymatiques
ont donc t labors (seuls
ceux de la 5-alpha
rductase sont actuellement
disponibles).
Mais on sait que de petits
adnomes peuvent tre trs
gnants, alors que de gros
adnomes sont parfois bien
tolrs. Cest qu
lhypertrophie sajoute
laugmentation du tonus des
fibres musculaires lisses
prostatiques, qui constituent
en fait lessentiel du volume
de la prostate. Les
rcepteurs alpha-1
adrnergiques sont plus
nombreux lors de
lhypertrophie bnigne de la
prostate que dans la
prostate saine, et les
contractions musculaires
prostatiques intempestives
sont trs certainement pour
beaucoup dans la gne
fonctionnelle ressentie par
le patient. Do lutilisation
des alpha-1 bloquants
uroslectifs tels que
lalfuzosine (Xatral).