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Pharmacologie
de la douleur
1 Voies, centres et mdiateurs
hysiologiquement, la
douleur apparat comme
une raction psychique une ou plusieurs perturbations dclenches par des
stimulations nociceptives, c'est-dire considres par lorganisme comme potentiellement
dangereuses. Mais il sagit bien
dun phnomne normal,
puisque cest un signal
dalarme utile lorganisme.
BSIP/ABELES
PHARMACOLOGIE
ET PRATIQUE
QUOTIDIENNE
Parus :
Pharmacologie de la fatigue
(AIM 76)
Chronopharmacologie
1) Est-il temps de passer
la pratique ? (AIM 77)
2) Cur, cerveau :
soigner la bonne heure (AIM 78)
3) Cancer, asthme, infections :
les horaires de lefficacit
et de la tolrance (AIM 79)
4) Chronobiologie et nutrition
(AIM 80)
Pharmacologie des vertiges
(AIM 82)
A paratre :
Analgsiques centraux
et priphriques
2002 - A.I.M. 84
Pr Jean-Robert Rapin
(pharmacologue, Dijon)
25
Sensation
douloureuse
Neurone
bta endorphine
CORTEX
(msencphale)
Cyclooxygnase
Cyclooxygnase
Autres
prostaglandines
PG E2
Histamine
Srotonine Bradykinine
Neurone
nociceptif
THALAMUS
(msencphale)
RAPH (bulbe)
Voie ascendante
de la douleur (faisceau
spinothalamique)
Neurone
noradrnaline
Neurone
opiodes
Neurone
srotonine
26
pondante. Durant son sommeil, le sujet atteint peut se gratter au sang la recherche
de la zone anesthsie (lanimal va jusqu
samputer).
A partir du thalamus, des projections
de neurones de troisime ordre partent
vers le cortex somesthsique.
Lors de lintgration corticale, interviennent aussi tous les neurones du systme
limbique, qui entranent une interprtation
affective et motionnelle de la douleur.
Un contrle descendant, partant de la
substance grise priaqueducale, des noyaux
du raph et de lhypothalamus, permet dliminer certains influx. Ce contrle analgsique met en uvre des opiodes naturels.
A ce niveau thalamique et suprathalamique, les morphiniques agissent sur les
diffrents rcepteurs des enkphalines. Les
neuroleptiques bloquent les rcepteurs dopaminergiques et interviennent indirectement sur la bta-endorphine et les composantes affectives de la douleur.
Faisceau de Goll
et Burdach
CORNE
POSTERIEURE
(moelle pinire)
Neurone
srotonine
Neurone
opiodes
Stimulation
douloureuse
A lorigine de la douleur
Suivre la douleur, cest suivre linformation somesthsique recueillie la priphrie (aux niveaux cutan, musculaire, articulaire, viscral) par des structures
spcialises, les Rcepteurs*. Les sensations douloureuses cliniques rsultent de
lactivation des mcano- et des chimiorcepteurs.
Les mcanorcepteurs (au niveau cutan, les disques de Merkel et les corpuscules de Meissner, de Pacini et de Ruffini)
sont sensibles la pression.
Les chimiorcepteurs sont activs par
les nombreuses substances endognes (histamine, noradrnaline, srotonine, bradykinine) librs par les lsions tissulaires de
type inflammatoire, qui entranent par
ailleurs une modification de la microcirculation. De plus, ces lsions provoquent une
activation des phospholipases, qui dclenche la cascade des prostaglandines
et la formation de PgE. Les prostaglandines
potentialisent les mdiateurs inflammatoires
et sensibilisent les rcepteurs nociceptifs.
Au niveau mdullaire
Linformation gnre au niveau des rcepteurs est
ensuite transmise sous forme de potentiel daction par
des neurones de premier ordre issus des ganglions
rachidiens. On distingue le systme lemniscal et le systme extralemniscal.
Le systme extralemniscal est le principal vhicule de la douleur. Il comporte des protoneurones seuil
dexcitabilit lev donnant des fibres fines, faiblement
mylinises ou sans myline (fibres A, mylinises, et C,
sans myline). Ces fibres transportent les influx algognes
faible vitesse.
Ces influx provoquent une libration de substance P. Ce polypeptide active le second neurone
(neurone T), dans la substance grise mdullaire, qui
constitue le faisceau spinothalamique. Ce neurone
reoit galement des influx dautres rgions viscrales.
Il y a donc ce niveau une convergence viscro-somatique qui explique, par exemple, que les douleurs
coronariennes puissent tre ressenties comme provenant du bras gauche.
Par ailleurs, des inter-neurones mdullaires enkphaline peuvent moduler les influx de ce systme.
A.I.M. 84 - 2002
Malgr les campagnes de presse, tout est faire en matire dorganisation de la prise
en charge de la douleur.
Le besoin dune valuation plus rigoureuse de la douleur, en particulier, est criant.
Certes, les chelles dvaluation sont imparfaites mais elles existent et elles ne sont pas
utilises. En milieu hospitalier surtout, les mdecins (plus que les infirmires) sous-estiment
trop souvent la douleur de leur patient. Selon les enqutes, cette constatation est encore
plus vraie chez les enfants en bas ge.
Les schmas thrapeutiques en fonction de cette valuation devront tre codifis
(la simple classification donne ci-contre est insuffisante). On change gnralement de niveau dantalgique en fonction de la plainte plus ou moins bruyante du patient, et non dune
valuation de qualit.
Il existe des centres spcialiss dvaluation et de traitement de la douleur (CETD).
Mais ils se trouvent gnralement en milieu hospitalier. Il serait souhaitable que des rseaux unissant les mdecins de ces centres et les mdecins de ville se mettent en place.
Enfin, du point de vue pharmacologique, la recherche doit porter sur les douleurs
intermdiaires , contre lesquelles les antalgiques des niveaux I et II sont inefficaces,
mais pour lesquelles on hsite (souvent injustement) donner des morphiniques.
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Niveau I
Niveau IIa
Niveau IIb
Niveau IIIa
Niveau IIIb
Niveau IIIc
Remarquons que certains mdicaments utiliss comme analgsiques (antidpresseurs par exemple) ou des mdicaments spcifiques de certaines douleurs (antimigraineux) ne figurent pas dans
cette classification ce qui ne signifie pas quil faille les oublier !
Prochain article :
Le traitement
des douleurs priphriques
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