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p = 0,28
Agora
RR = 1,0
p = 0,97
5,6 % 5,4 %
19,9 % 19,9 %
RR = 0,98
p = 0,65
AVC
a cardiologie mondiale a connu ces dernires annes de nombreuses tudes importantes. Quelles caractristiques donnent ALLHAT (Antihypertensive and Lipid
Lowering Treatment to prevent Heart Attack Trial)
son caractre exceptionnel ?
Pr Jean-Jacques Mourad Dabord, son envergure : ALLHAT est le plus vaste essai jamais ralis
dans lHTA. Organis par le NHLBI (National Heart,
Lung and Blood Institute, organisme dpendant du
ministre de la Sant amricain), il a port en tout sur
42 418 hypertendus lgers modrs mais haut
risque (prsentant au moins un autre facteur de risque
cardiovasculaire). Cette dimension a permis aux organisateurs dvaluer de faon pertinente non seulement le critre principal (mortalit coronarienne
et infarctus du myocarde non fatals), mais encore de
nombreux critres secondaires (dcs toutes causes,
AVC, insuffisance rnale terminale et jusquaux
cancers et aux suicides). De plus, toujours grce la
taille de lchantillon, ALLHAT, qui incluait des sousgroupes peu reprsents dans la plupart des tudes,
tels que les afro-amricains (35 %), permettait de tirer des conclusions valables pour ces sous-groupes.
Autre originalit de ALLHAT : lessai a compar en double insu les effets dun diurtique thiazidique, la chlortalidone, ceux, non dun, mais de
trois autres mdicaments reprsentant autant de
classes dantihypertenseurs : un inhibiteur calcique
(ICa), lamlodipine, un alphabloquant, la doxazosine, et un inhibiteur de lenzyme de conversion
(IEC), le lisinopril.
Troisime caractristique capitale dALLHAT : le fait que le protocole prvoyait de comparer le plus possible des monothrapies. Lorsque,
pour atteindre lobjectif tensionnel (140/90), il fallait modifier le traitement, priorit tait donne
laugmentation de la posologie. Si une association
se rvlait ncessaire, le choix des antihypertenseurs
associables tait limit latnolol, la clonidine et
la rserpine.
AIM Pourquoi le choix des
organisateurs
sest-il port dune
part sur la chlortalidone comme
produit de rfrence, et dautre part sur ces trois
autres antihypertenseurs ?
La chlortalidone,
produit de
rfrence
Sources :
Le Pr Jean-Jacques Mourad exerce lHpital Europen Georges-Pompidou, Paris.
Les rsultats dALLHAT ont t publis dans
le JAMA, 2002 ; 288 : 2981-97 et 2998-3007.
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chlortalidone (taux
Mortalit
6 ans : 11,5 %).
Cette absence de
coronarienne
diffrence correset infarctus :
pond au fait qu 5
lamlodipine
ans, le contrle de
la pression artquivalente
(PA < 140/90)
la chlortalidone rielle
tait comparable
sous amlodipine et
sous diurtique. Pour tre prcis, sous amlodipine,
la PAS tait plus leve de 0,8 mm Hg et la PAD
plus basse de 0,8 mm Hg.
AIM Ltude tait conue pour rechercher
une supriorit. Peut-on cependant parler dquivalence ?
Pr Mourad La taille de leffectif et ltroitesse
de lintervalle de confiance des rsultats permettent
de dire quil y a 90 % de chances pour que les traitements valus soient quivalents sur la mortalit
coronarienne et les infarctus non fatals.
De la mme faon, on peut estimer quamlodipine et chlortalidone sont quivalentes sur la plupart des critres secondaires : mortalit totale, maladie coronaire combine (1), AVC (critre dtaill
plus loin), maladie cardiovasculaire combine (2),
insuffisance rnale terminale, hospitalisations pour
hmorragie gastro-intestinale et cancers.
lisinopril et chlortalidone. Cest le cas pour la mortalit totale, la maladie coronaire combine, linsuffisance rnale terminale, les hospitalisations pour
hmorragie gastro-intestinale, les cancers.
Mais il existe une diffrence marque sur les
accidents vasculaires crbraux (AVC). Le taux
dAVC est suprieur sous lisinopril : 6,3 % contre
5,6 % sous chlortalidone (RR = 1,15, p = 0,02). On
sait que les AVC sont le critre le plus sensible la
PA systolique.
Enfin, il existe aussi une diffrence au bnfice
du diurtique concernant linsuffisance cardiaque :
8,7 % sous lisinopril, 7,7 % sous chlortalidone (RR
= 1,19 ; p < 0,001). On sexplique mal cette observation, les IEC ayant largement dmontr leur effet
positif dans linsuffisance cardiaque.
Ces rsultats peuvent paratre discordants
avec ceux dtudes telles que HOPE ou PROGRESS. Il faut rappeler quil est trs difficile de
comparer ALLHAT ces travaux, dont les protocoles taient trs diffrents. Ainsi, dans PROGRESS, lIEC taient le plus souvent associ un
diurtique (association exclue par le protocole
dALLHAT). Et dans HOPE, lorsque les patients
taient hypertendus, lIEC tait ajout un traitement antihypertenseur efficace.
A.I.M. 2001 N 86
11,5 % 11,3 %
AVC, artrite :
un avantage
possible pour
lamlodipine
Risque rnal,
cancers : scurit
confirme pour
lamlodipine
N 86 2001 A.I.M.
Mortalit
coronarienne et
infarctus non fatals
Maladie
coronaire
combine
RR = 1,12
p = 0,33
1,8 % 2,1 %
Insuffisance
rnale terminale
RR = 0,87
p = 0,06
4,1 % 3,7 %
Maladie artrielle
priphrique
La comparaison
chlortalidone/amlodipine
dans ALLHAT
La protection
des organes-cibles
de lathrosclrose est
quivalente avec les deux
mdicaments.
liminer les doutes soulevs par des tudes observationnelles ou de petites tudes prospectives.
AIM Les rsultats dALLHAT peuvent-ils
tre extrapols lensemble des classes thrapeutiques concernes ?
Pr Mourad Il
faut en gnral, aprs
une telle tude, se mfier des extrapolations
htives. En effet, il
nest pas strictement dmontr que les rsultats obtenus avec les mdicaments tudis auraient t identiques avec tous les autres reprsentants des trois
classes en question (diurtiques thiazidiques, inhibiteurs calciques dihydropyridines et IEC).
Pas de
gnralisation
htive
AIM Selon les officiels du NHLBI, les rsultats dALLHAT reprsentent une conscration
pour les diurtiques, qui devraient tre privilgis
en traitement de premire intention chez tous les
hypertendus. Que penser de cette attitude?
Pr Mourad Selon le Dr Michael Weber (AHA),
cette conclusion est excessive, guide par des considrations purement politico-conomiques et non
scientifiques . Bien dautres experts, de diverses nationalits, partagent le point de vue du Dr Weber. En
effet, les traitements tant comparables sur le critre primaire et sur la mortalit totale, aucune
conclusion de supriorit ne peut tre soutenue.
AIM Quels sont, selon vous, les points retenir concernant lamlodipine dans les rsultats
de ltude ALLHAT ?
Pr Mourad En un mot, les controverses sur la
tolrance des inhibiteurs calciques sont closes. Lam-
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