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10 de febrero de 2011

Trastornos Ventilatorio
Temas del examen: 10 preguntas. 2 puntos cada una
-

Leyes fsicas de la anestesionologa


Anatoma de laringe
Anestsicos inhalatorios
Relajantes neuromusculares
Anestsicos anticolinesterasicos, y anticolinergicos
Trastornos ventilatorios

Trastornos Ventilatorios
Anatoma del aparato respiratorio
Para llegar a los pulmones el aire atmosfrico sigue un largo conducto
que se conoce con el nombre de tracto respiratorio o vas areas. Este
tracto esta constituido por:
Via respiratoria alta, conformada por las fosas nasales y faringe.
Via respiratoria baja, conformada por la laringe, traquea,
bronquios y sus ramificaciones y pulmones.
Fisiologa pulmonar
La funcin principal del aparato respiratorio es la de aportar al
organismo el suficiente oxigeno necesario para el metabolismo celular,
as como eliminar el dixido de carbono producido como consecuencia
de ese mismo metabolismo.
El aparato respiratorio pone a disposicin de la circulacin pulmonar el
oxigeno procedente de la atmosfera, y es el aparato circulatorio el que
se encarga de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y
una pequea parte disuelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo
cede, recogiendo el dixido de carbono para transportarlo a los
pulmones donde estos se encargaran de su expulsin al exterior.
El proceso de la respiracin se divide en:
Ventilacin pulmonar: significa entada y salida de aire entre la
atmosfera y los alvolos pulmonares

Perfusin pulmonar: permite la difusin del oxigeno y dixido de


carbono entre alvolos y sangre
Transporte: de oxigeno y dixido de carbono en la sangre y lquidos
corporales a las clulas y viceversa, debe realizarse con un gasto
mnimo de energa.
Ventilacin Pulmonar
Se denomina a la cantidad de aire que entra o sale del pulmn en cada
minuto. Si conocemos la cantidad de aire que entra en el pulmn en
cada respiracin (a esto se le denomina Volumen Corriente), y lo
multiplicamos por la frecuencia respiratoria, tendremos el Volumen
Minuto.
El aire entra en el pulmn durante la inspiracin y esto es posible
porque se crea dentro de los alvolos una presin inferior a la presin
baromtrica, y el aire como gas que es, se desplaza de las zonas de
mayor presin hacia las zonas de menor presin. Durante la espiracin,
el aire sale del pulmn porque se crea en este caso una presin
superior a la atmosfrica gracias a la elasticidad pulmonar.
De todo el aire que entra en los pulmones en cada respiracin, solo
una parte llega a los alvolos. Si consideramos un Volumen Corriente
de 500cc en una persona sana, aprox. 350ml llegaran a los alvolos y
150ml se quedaran ocupando las vas areas. El aire que llega a los
alvolos se le denomina Ventilacin Alveolar, y es el que realmente
toma parte en el intercambio gaseoso entre los capilares y los alvolos
((arterias alveolocapilares). En px con patologas (enfisematoso,
bronqutico crnico), no llegaran esos 2/3, es menor porque la
membrana alveolo capilar esta edematizada y el aporte de O2 al
capilar es menor. Un px con un EPOC no va a llegar a 350ml, ya que a
nivel de la membrana capilar estar edematizada, y el aporte de
oxigeno es menor, y estos pxs por regla natural retienen CO2. En
forma aguda se ve en px que broncoaspiran, muerte por ahogamiento,
de inmersin. Hay dificultad de intercambio.
Al tercio de aire que se queda en las vas areas, se le denomina
Ventilacin del Espacio Muerto, nombre que le viene al no tomar parte
en el intercambio gaseoso. A la ventilacin alveolar tambin se le
denomina Ventilacin Eficaz.
El espacio muerto se divide en:
Espacio muerto anatmico: se extiende desde las fosas nasales,
pasando por la boca, hasta el bronquio terminal. El volumen de
este espacio es de 150ml (VD).

Espacio muerto fisiolgico: es igual al anatmico en el sujeto


normal. Solo en condiciones patolgicas (enfisema, EPOC,
bronquticos crnicos, fumadores crnicos, etc.) es distinto al
anatmico y comprende los alvolos que estn hperinsuflados .
los alvolos estn ventilados pero no perfundidos. Entra aire pero
no hay intercambio.
Espacio muerto mecnico: es aquel espacio que se agrega al
anatmico, producto de las conexiones de los equipos de
ventilacin artificial o de anestesia.
Como se aumenta el espacio mecnico, debe compensar, si el VC es
de 5 a 8 cc/ kg/min al aumentar el espacio muerto mecnico debe
aumentar el VC a por lo menos 10cc/kg/min. As se calcula la cantidad
de flujo a suministrar.
Mecnica de la ventilacin pulmonar
En la respiracin normal, tranquila, la contraccin de los msculos
respiratorios solo ocurre durante la inspiracin (proceso activo, donde
se consume energa, 10% aproximadamente) y la espiracin es un
proceso completamente pasivo, causado por el retroceso elstico de
los pulmones y de las estructuras de la caja torcica.
En consecuencia, los msculos respiratorios normalmente slo trabajan
para la inspiracin y no la espiracin. Los pulmones pueden dilatarse y
contraerse por:
Movimiento hacia arriba y abajo del diafragma alargando o
acortando la cavidad torcica
Por elevacin y depresin de las costillas aumentando y
disminuyendo el dimetro anteroposterior de la cavidad torcica.
Msculos inspiratorios ms importantes
Diafragma
Intercostales externos
Esternocleidomastoideo
Msculos espiratorios ms importantes
Abdominales
Intercostales internos
Volmenes Pulmonares
Para facilitar la descripcin de los acontecimientos durante la
ventilacin pulmonar, el aire en los pulmones se ha subdividido en
diversos puntos del esquema en 4 volmenes diferentes y 4
capacidades diferentes:

1. Volumen corriente o volumen tidal: es el volumen de aire


inspirado o espirado durante cada ciclo respiratorio, su valor
normal oscila entre 500-600ml en el varn adulto promedio. Su
calculo se logra multiplicando un valor en mililitros que oscila :
entre 5-8 por los kg de peso
2. Volumen de reserva inspiratoria: volumen de aire mximo que
puede ser inspirado despus de una inspiracin normal.
3. Volumen de reserva espiratorio: volumen de aire que puede
expulsarse en espiracin forzada luego de una espiracin normal.
4. Volumen residual: aire que permanece en el pulmn luego de
una espiracin normal.

Capacidades pulmonares
Capacidad vital: equivale al VRI + VT + VRE
Capacidad inspiratoria: equivale al VT + VRI. Esta es la mxima
cantidad de aire que una persona puede respirar comenzado en
el nivel de espiracin normal y distendiendo sus pulmones a
mxima capacidad
Capacidad funcional residual: equivale al VRE + VR. Es la
cantidad de aire que permanece en los pulmones al final de una
espiracin normal
Capacidad pulmonar total: es el volumen mximo al que pueden
ampliar los pulmones con el mayor esfuerzo inspiratorio posible,
es igual a CV + VR.
Hipoventilacin e Hiperventilacin
Estos son conceptos gasomtricos no clnicos. La hipoventilacin
equivale a una ventilacin pulmonar pobre, de forma tal que no se
puede eliminar suficiente CO2, lo cual conlleva a una acumulacin del
mismo y se traduce en una gasometra arterial donde la PCO2 esta por
encima de 45mmHg y la PO2 baja. La PO2 baja se conoce como
hipoxemia. La PO2 normal en un individuo sano va de 85 a 95 mmHg a
una FiO2 de 21 %. La FiO2 es la fraccin inspiratoria de O2 del medio
ambiente a una atmsfera de 760mmHg sobre el nivel del mar, que equivale
a 20.9 pero se redondea 21.

Hipoxemia leve: PO2 entre 75-85mmHg. Otras escuelas consideran


hasta 70
Hipoxemia severa: PO2 <70 mmHg. Algunas escuelas exponen
<60mmHg
Hablamos de hiperventilacin cuando la ventilacin pulmonar es
excesiva, de manera que se eliminan enormes cantidades de CO2,

traducido gasomtricamente en una disminucin de la PCO2 arterial


por debajo de 35mmHg.
Por lo tanto solo hablaremos de hiperventilacin o hipoventilacin
cuando obtengamos los resultados de la PCO2 mediante una
gasometra arterial, o la PET CO2 (presin espiratoria total del CO2),
que mediante el capnografo, podemos obtener de forma incruenta en
pxs sometidos a la VM.
Valores normales de PCO2: 35-45mmHg. > 45mmmHG retiene CO2

pH
Es un parmetro indicador de la acidez o alcalinidad de una muestra
de sangre. Por su relacin con la PCO2, el pH, se considera que tiene
un componente respiratorio, y por su relacin con la concentracin de
bicarbonato plasmtico y el exceso de base estndar se considera a
que tiene un componente metablico, pudiendo as distinguirse entre
desequilibrios respiratorios y metablicos.
Rango de referencia del pH en el adulto: 7.35-7.45
PCO2
Es la presin parcial de dixido de carbono en la fase gaseosa en
equilibrio con la sangre. El dixido de carbono difunde rpidamente a
travs de las membranas celulares y puede considerarse igual a cero
en el aire inspirado normal. Por tanto su determinacin es una medida
directa de la idoneidad de la ventilacin alveolar en relacin con el
ndice metablico. Los valores altos y bajos de PCO2 en sangre arterial
indican hipercapnia e hipocapnia respectivamente.
Rango de referencia de PCO2 en adultos:
Varones 35-48mmHg;
Mujeres 32-45mmHg.
PO2
Es la presin parcial de extraccin del oxigeno de la sangre arterial.
Este parmetro refleja los cambios de produccin en la PO2 arterial, la
concentracin de oxigeno y la afinidad de la hemoglobina por el
oxigeno sobre la capacidad de la sangre arterial para suministrar
oxigeno a los tejidos.
Rango de referencia de PO2: en el adulto 83-108mmHg. El profesor
refiere el intervalo 85mmHg a 95mmHg de mayor uso y mas correcta.
Pero puede encontrar personas con un oximetro de 100%.

HCO3
Es la concentracin de bicarbonato en el plasma de la muestra. Se
calcula utilizando los valores de pH y PCO2 en la ecuacin de
Henderson-Hasselbach. Encontramos valores elevados en la alcalosis
metablica y como mecanismo de compensacin en la acidosis
respiratoria. Los niveles bajos se detectan en la acidosis metablica y
como mecanismo compensatorio en la alcalosis respiratoria.
Rango de referencia en el adulto del HCO3 real: 22-26mmol/L.
CTCO2
Es la suma de las concentraciones de cada una de las formas en las
que se puede encontrar el dixido de carbono.
Exceso/dficit de base
Es la concentracin de base en sangre total valorable con un acido o
una base fuerte hasta un pH de 7.4 a una PCO2 de 40 y 37.C. el valor
numrico del exceso (o dficit) de base representa la cantidad terica
de acido o base que habra que administrar para corregir una
desviacin de pH.
Rango de referencia: +2 / -2 mEq/L 18
SO2
Es la saturacin de oxigeno. Hace referencia al porcentaje de la
hemoglobina oxigenada en relacin con la cantidad de hemoglobina
capaz de transportar oxigeno.
Rango de referencia de SO2 en el adulto: 95-99%
FiO2
Es la concentracin de oxigeno inspirado fraccional. Representa la
concentracin calculable de oxigeno que se administra al px. Se utiliza
para adecuar la oxigenoterapia en funcin de la clnica y el anlisis de
los gases sanguneos.
FiO2 es la Presin inspiratoria de O2 del medio ambiente a una atmsfera de
760mmHg sobre el nivel del mar.

La cantidad de O2 del medio ambiente es 21%. El nitrgeno es el elemento


ms abundante (78%), Los dems son helio, nen, sulfuro, etc. (1-2%). Hoy
en da, en anestesiologa, no se administra O 2 al 100%. Se administra tanto
O2 como aire ambiental. El O2 puro es daino por los radicales libres.

Con O2 100% la PO2 no ser de 85 a 95, se altera el parnquima


pulmonar. FiO2 mximo en anestesio es de 50%. Se da 50% de O2
puro y 50% del ambiental ya que una FiO2 sostenida de 100% por
varios das daa el parnquima pulmonar por los radicales libres.
Hallazgos de laboratorio en las alteraciones primarias de los
trastornos del equilibrio acido-base, alteracin primaria pH,
PCO2, bicarbonato y exceso de bases:
Acidosis metablica
Acidosis respiratoria
Alcalosis metablica
Acidosis respiratoria
Acidosis Metablica
Causas ms frecuentes de acidosis metablica con anin gap elevado
(normocloremica):
Insuficiencia renal
Acidosis lctica
Shock no hipovolemico ( cabe destacar que puede darse en el
hipovolemico)
Nutricin parenteral
Alcohol etlico
Acetaldehdo
Fenformina
Leucemias y tumores slidos
SIDA
Cetoacidosis diabtica
Ayuno prolongado
Drogas y frmacos
Salicilatos
Metanol
Paraldehdo
Etilenglicol
Rabdomilisis masiva
Acidosis metablica
Con anion gap normal (hipercloremica)
Prdidas gastrointestinales
Diarreas
Fstulas pancreticas biliares e intestinales
Ureteroenterostoma
Colestiramina
Administracin de cidos

Cloruro amnio
Clorhidrato de lisina 0 arginina
Perdidas renales
Acetazolamida
Vmitos
Acidosis tubular renal
Hipertiroidismo primario

Manifestaciones clnicas
Hiperventilacin compensadora
Hipotensin
Arritmias ventriculares
Deterioro del nivel de conciencia, confusin y cefalea
Irritabilidad
Retraso del crecimiento en nios y desmineralizacin
Alcalosis metablica
Causas ms frecuentes
Vmitos
Aspiracin gstrica
Tratamientos con Diurticos
Ingestin de bicarbonato para combatir el malestar GI
Tratamiento para ulceras

Manifestaciones clnicas
Tetania secundaria a hipocloremia
Hiperexcitabilidad
Convulsiones
Trastornos mentales
Cambios en EKG relacionados con hipocalemia
Depresin respiratoria
Acidosis respiratoria
Causa mas frecuente:
Insuficiencia eliminacin de CO2 por los pulmones (hiperventilacin).
Consecuencia de:
Depresin del SNC por frmacos, por trauma.
Trastornos neuromusculares (miopata, Guillian Barre)

Enfermedades pulmonares (obstruccin crnica al flujo areo,


asma, cifoescoliosis, neumotrax)

Manifestaciones clnicas
Dependientes del nivel de PCO2 y de su rapidez de intubacin
Predominan los sntomas neurolgicos: asterixis, cefalea,
somnolencia, confusin y coma
Ingurgitacin de los vasos retinianos y papiledema
La hipercapnia crnica se asocia a hipertensin pulmonar y cor
pulmonale
Alcalosis respiratoria
Causas ms frecuentes
Histeria y llanto prolongado. Estados de ansiedad
Intoxicacin por salicilatos
Insuficiencia heptica
Trastornos del control por parte del SNC del sistema respiratorio
Asma
Fiebre
Ejercicio prolongado e intenso
Embolismo pulmonar
Uso de respiradores mecnicos
Manifestaciones clnicas
Sntomas de hipocalcemia
Deterioro del nivel de consciencia. No responde a comando.
Sincope
Arritmias
Alteraciones mixtas
Es frecuente observar en un mismo px ms de una alteracin primaria
del equilibrio acido-base:
Alcalosis respiratoria + alcalosis metablica: pxs muy graves
pueden coexistir y tras vmitos copiosos en embarazadas
Acidosis metablica + alcalosis respiratoria: en intoxicacin por
salicilatos, en insuficiencia heptica
Acidosis metablica + alcalosis metablica: en situaciones de
acidosis lctica o insuficiencia renal o tras vmitos abundantes
Acidosis mixtas: se reconocen por un bicarbonato descendido
junto a un anin gap aumentado en menor cuanta.
Por cada 0.1 que disminuye o aumenta el pH, aumenta o disminuye
la PCO2 10mmHg. Ej.: Si disminuye .1 el pH, la PCO2 se va a elevar

10mmHg. El bicarbonato puede estar normal o -2, esto refleja cuadro


agudo, hipoxemia. El bicarbonato es directamente proporcional a
PCO2. Sube si la PCO2 sube. Si es agudo el HCO3 sube 2 y si es px
crnico, enfisematoso sube 4.
Un pH por debajo de 7.2 es incompatible con la vida.