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Histria clnica colhida no dia ___/___/___ s ___:___ no internamento de ____________ do Hospital de

_____________

Identificao do doente
____________________ , ___ anos de idade, sexo______ , caucasiana/raa negra, natural de_____ ,
residente em ___________
Data do internamento:
Motivo de internamento: (sintomas)

Anamnese
(Desde o incio at ao dia da histria clnica. Clnica e/ou antecedentes relevantes para doena
actual. Sintomatologia do episdio actual. Exames complementares e teraputica efectuada no SU.
Evoluo. Sintomatologia actual)

Antecedentes pessoais
-

Fisiolgicos:
o Ginecolgico: Menarca aos _______ idade; Ciclos menstruais regulares com durao
de ____/____;
o ______ gesta/ ______ para; menopausa aos _______ idade
Patolgicos:
o Doenas da infncia:
o Doenas prvias
o Internamentos prvios
o Cirurgias prvias
o Transfusao sangue
o Tatuagens
Hbitos
o Tabgicos
Doente comeou fumar aos ______ anos de idade; Deixou de fumar aos _______
anos de idade
Fuma actualmente ______ cigarros/dia; Carga tabgica _______UMA
o Alcolicos:
consumo ocasional / moderado / marcados
Homem > 80 e Mulher > 50grama (marcado)
Vinho: 1 copo=10gr; 0.75l=78gr
Cerveja: 330ml=11gr
Licor: 50ml=16gr
o Medicamentosos
o Toxicoflicos
o Alimentares
Alergias
Histria epidemiolgica e social
o Casamento, agregado familiar
o Habitao: Reside numa casa urbana com boas condies sanitrias e acesso a gua
canalizada
o Estudos
o Histria profissional: Trabalhou como ___________ (durante x anos / no perodo tal)
o Contacto com animais
o Dorme com edredo de penas. Pombos (vizinhos c pombos)
o Contacto com doentes respiratrios: Nega contacto doentes com sintomatologia
respiratria
o Hobbies
o Viagens recentes
o Completou o plano de vacinao peditrica
Imunizaes prvias (Fez a vacina de BCG) Gripe
Antipneumoccica
o Nmero de parceira/o e prtica de sexo seguro

Antecedentes familiares
-

Pais, irmos e filhos

Reviso de rgos e sistemas


Nega alteraes do estado geral, nega perda de peso, anorexia, astenia, arrepios de frio e suores
nocturnos.
Pele e fneros
- Nega alterao de colorao da pele (ictercia, palidez ou cianose);
- Nega prurido, erupes ou outras leses cutneas; Sem alterao a nvel do cabelo e
distribuio pilosa. Sem alteraes da morfologia e colorao das unhas
Cabea
- nega cefaleias, enxaquecas, tonturas, vertigens, ou traumatismos
- nega sensao de lipotmia, perdas de conscincia, alteraes da memria, da concentrao
ou do comportamento
Olhos: Nega alteraes da acuidade visual, escotomas, fotofobia, dor, prurido, xerostomia ou
excessivo lacrimejo
Ouvidos
- Nega hipoacusia, acufenos, otorreia, otorragia ou prurido
Nariz e seios perinasais
- Nega epistaxis, rinorreia, obstruo nasal, ansmia ou hipsmia
Boca e orofaringe
- Nega gengivorragias, lceras da mucosa, abcessos dentrios, halitose, rouquido, glossite
ou estomatite
Pescoo
- Nega dores, tumoraes ou adenomeglias cervicais. Nega alteraes do volume tiroideu
- Nega rigidez da nuca
Aparelho cardiovascular
- nega edema perifricos, dor pr-cordial, palpitaes, ortopneia ou dispneia paroxstica
nocturna
Aparelho respiratrio
- tosse produtiva, expectorao purulenta, dispneia, dor torcica, pieira, hemoptises ou
vmica
Aparelho gastrointestinal
- nega alteraes do apetite, disfagia, odinofagia, eructaes, soluos, azia, nuseas,
vmitos, hematmeses. Nega dor ou distenso abdominal, alteraes do transito intestinal,
tenesmo, falsas vontades, melenas, hematoqusias, rectorragias, acolia.
Aparelho genito-urinrio
- Nega dor lombar, disuria, alteraes da diurese, hematria, reteno urinria, tenesmo
vesical, incontinncia urinria.
- (Nega hemorragia e/ou corrimento vaginal ou prurido)
Sistema msculo esqueltico
- Nega dor ssea, artralgia, mialgia, nega rigidez articular
Sistema nervoso
- Nega alteraes da fora muscular, da sensibilidade, da coordenao ou da marcha
- Nega convulses
Sistema endcrino
- Nega sudorese, polidipsia, polifagia, poliria, astenia, hiperactividade, sonolncia,
intolerncia a extremos de temperatura
Psiquitrico
- Nega ansiedade. Nega instabilidade emocional

Exame Objectivo
Bom estado geral e de nutrio. Idade aparente semelhante idade real
Tipo constitucional brevilneo/longilneo/normolneo
Altura:
Peso
IMC Kg/m 2
Adopta preferencialmente no leito a postura de sentada ou decubito lateral, posio do fungador,
posio em trip ou outros posicionamentos patolgicos
Temperatura auricular: ______C
TA: ________ mmHg com o doente sentado. FC: _________ batimentos/min. Pulsos amplos, ritmicos
Frequncia respiratria:
ciclos/min, rtmico, amplitude mantida.
SpO2_________com oxigenio a______l/min por _____________
Pele e mucosas coradas e hidratadas. Distribuio pilosa de acordo com a idade e o sexo.
Unhas incaractersticas (unhas em vidro de relgio)

Crnio de conformao normal, sem tumefaces ou pontos dolorosos palpao. Facis


incaracterstico com mmica facial mantida e simtrica
Sem aumento do volume das partidas, glandulas salivares ou adenopatias parotdeas, sub
occipitais ou sub-mandibulares.
Olhos com fendas palpebrais e plpebras sem alteraes. Movimentos oculares coordenados, sem
nistagmo. Sem leses aparente na crnea. Esclerticas anictricas. Pupilas isocricas e
isoreactivas.
Conjuntivas normalmente coradas e hidratadas. Sem alterao aparente da acuidade visual.
Ouvidos com pavilhes auriculares de morfologia e implantao normais.
Sem otorreia ou otorragia. Acuidade auditiva aparentemente mantida.
Nariz com pirmide nasal de conformao normal, sem desvios.
Sem obstruo nasal, rinorreia, desvio do septo nasal e adejo nasal.
Palpao no dolorosa a nvel nasal e dos seios frontais, zigomticos e maxilares. Aparentemente
sem alteraes do olfacto
Cavidade oral: lbios simtricos, sem leses;
Mucosa oro-farngea sem alterao da colorao ou leses visiveis
Arcada dentria ntegra, com cries dentrias (edontelismo parcial/total)
Sem rinorreia posterior
Sem alteraes do palato, amigdlas e pilares sem alteraes. Mallampati de _________
Pescoo com conformao geral normal, mobilidade conservada
Sem tumefaces ou pulsaes anormais
Pulso carotdeo amplo e simtrico, auscultao sem sopros
Pulso venoso jugular presente, a 45 atinge ______cm do ngulo da frcula esternal com colapso
inspiratrio. (sem engurgitamento jugular na posio deitada a 45). Sem refluxo hpato-jugular
Traqueia centrada, mvel com os movimentos de deglutio, sem alteraes na auscultao, no
se palpa glndula tiride
Sem adenomeglias nas cadeias cervicais e supraclaviculares palpveis
Trax
Conformao geral normal, sem deformaes, rede venosa ou cicatrizes visveis.
Mamas simtricas, sem alteraes cutneas, retraces localizadas ou corrimento mamilar
Mobilidade torcica ampla e simtrica com os movimentos respiratrios
Frequncia respiratria de _______ciclos/min
Sem tiragem intercostal.
Choque da ponta vizvel no 5o espao intercostal na linha mdio clavicular esquerda
Trax indolor palpao, sem tumefaes ou adenopatias palpveis
Trax equimvel, equi resistente com os movimentos respiratrios
Sem alterao da transmisso das vibraes vocais
Choque da ponta palpa-se no 5 espao intercostal na linha mdio clavicular esquerda, sem
frmitos
percusso sem alteraes com som claro pulmonar nos campos pulmonares e macicez na rea
cardaca.
Na auscultao o MV est mantido e simtrico.
Sem egofonia ou broncofonia, fervores, tempo expiratrio prolongado, sibilos, roncos (varia com a
tosse?), pectoriloquia anfrica (voz sussurada + intensa- condesao)
Sons cardacos S1 mais S2, com tonalidade normal, ritmico, com frequncia cardaca _______
batimentos/min. Sem desdobramentos, sopros ou atritos.
Abdmen de conformao geral normal, plano, mvel com os movimentos respiratrios.
Sem deformaes, cicatrizes ou rede vascular venosa visvel.
Rudos hidroareos de timbre e frequncia normal. Sem sopros ou atritos audveis
Depressvel e indolor palpao superficial e profunda, sem defesa ou dor descompresso
Sem hepato-esplenomeglia, ou outras massas ou organomeglias palpaveis
Se pontos hernirios palpveis. Murphy vesicular negativo
Bordo inferior heptico palpvel a __cm abaixo do rebordo costal, rombo, liso, consistncia elstica
e indolor
reas renais indolores. Murphy renal negativo

percusso rea normal de macicez heptica com bordo inferior a ____cm abaixo do rebordo costal
direito e bordo superior a nvel do ____ do espao intercostal
Timpanismo abdominal mantido. Ausncia de onda lquida.
Genitais e Exame ano-rectal e ginecolgico: no efetuado
Sistema osteo-articular
Coluna vertebral de morfologia normal com mobilidade mantida, ausncia de desvios anormais ou
deformaes. Palpao indolor das apfises espihosas
Sem sinais inflamatrios articulares
MS esq CICATRIZ DE BCG. Membros superiores e inferiores de conformao geral normal, sem
deformaes sseas ou articulares, sem alteraes trficas da pele, bom desenvolvimento
muscular, mobilidade articular mantida, sem sinais inflamatrios, sem rede venosa superficial
anormal, pulsos umeral e radial, pulsos femorais poplteos, tibiais posteriores e pediosos palpveis
amplos, simtricos e sncronos com frequncia de_______ batimentos/min (hipocratismo digital,
cianose)
Exame neurolgico sumrio
Doente vigl, lcido, orientado no espao e tempo. Discurso coerente, com memria recente e
remota conservada. Sem alteraes a nvel dos pares craneanos. Fora muscular mantida e
simtrica. Reflexos osteotendinosos mantidos e simtricos. Sensibilidade superficial e profunda
mantida. Coordenao motora mantida. Ausncia de sinais menngeos (rigidez da nuca, sinal de
kernig, brudzinski)
Sem alterao da marcha
Nervos cranianos: "anlise sumria dos pares cranianos no revelou qualquer alterao ou Sem
alteraes dos campos visuais; pupilas isocricas e isorreactivas, com reflexo directo e concensual
preservados. Sem parsias oculomotoras ou nistagmo. Mmica facial preservada. Sem desvio do
palato, com normal elevao. Lngua com mobilidade normal. Sem fraqueza dos latero-flexores do
pescoo."
SE ALTERAO EM ALGUM PAR CRANIANO, DESCREVER CADA UM DELES, MESMO QUE NORMAIS (I
Olfativo identificao odores, II Optico acuidade, campos visuais e fundoscopia, reflexos
pupilares II e III, III Oculomotor, IV Troclear e VI Abdutor movimentos oculares ext, V Trigmio
sensib face, reflexo crneo, abertura boca, VII fora e simetria face, VIII auditivo acuidade audit,
IX Glossofaringeo e X Vago elevao palato, reflexo gag, voz, XI acessrio
esternocleidomastoideu e trapezio, XII hipoglosso lngua)
Exame psicossomtico sumrio: Doente colaborante, com boa associao de ideias, clareza e
facilidade no discurso, com autocrtica. Sem delrios ou alucinaes.

Epicrise Dados positivos relevantes. AF


Hipteses diagnstico: Cada hiptese de diagnstico, dados a favor e contra
Exames complementares de diagnstico
Admite-se o pedido inicial dos seguintes exames complementares:
RxTrax: Radiografia do trax PA do doente do sexo masculino. Quanto s condies tcnicas,
radiografia do trax bem enquadrada, centrada, normalmente inspirada, boa abertura escapular
com mnima sobreposio das omoplatas nos campos pulmonares. Partes moles e sseas visveis e
aparentemente sem alteraes. Mediastino superior com imagem de hipertransparncia
longitudinal correspondentes traqueia centrada. Mediastino superior e inferior conformao e
dimenso normais. Silhueta cardaca com ndice cardio-tocico < 0.5, contorno direito e esquerdo
regulares e sem alteraes. Hemicpulas diafragmticas de conformao normal com seios
costofrnicos e cardiofrnicos livres. Campos pulmonares sem alteraes. Hilos com implantao e
configuraes normais.
Para cada uma das hipteses de diagnstico pediria.

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