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Ciruga Bucal La como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
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cal y, si bien se considera como especficamente odontolgica, sigue perteneciendo al rea de conocimiento de Estomatologa.
Como puede observarse, en cierto modo, la actual enseanza de pregrado de Ciruga Bucal deriva -en la mayora de sus contenidos, y con
las limitaciones lgicas- de la que se imparta en la asignatura de Patologa Quirrgica Oral y Maxilofacial dentro de la especializacin en Estomatologa.
1.1.6.2. Actualmente (en la Universidad de Barcelona)
Cabe decir que en las distintas Facultades de Odontologa que hay
en Espaa existen notables diferencias en cuanto a la formacin en Ciruga Bucal, tanto a nivel de pregrado como de postgrado. Por ello nos
ceiremos a mencionar los pormenores de la docencia que impartimos
en la Facultad de Odontologa de la Universidad de Barcelona. Distinguiremos los conocimientos de Ciruga Bucal que van a adquirirse
con la formacin de pregrado, es decir durante la Licenciatura de Odontologa, de los que van a conseguirse gracias a los estudios de postgrado.
1.1.6.2.1. Formacin de Pregrado
De acuerdo con el texto del Real Decreto 970/1986 de 11 de abril,
la Universidad de Barcelona (UB) organiz sus estudios de Odontologa, que fueron homologados por el Consejo de Universidades en su
acuerdo n 8191 de 23 de febrero de 1987. As en el primer plan de estudios, ahora abandonado, la Ciruga Bucal era una disciplina que se encontraba integrada dentro de la asignatura de Patologa Mdico-Quirrgica Bucal I (3er Curso de la Licenciatura) y en la homnima con
ordinal II (4 Curso de la Licenciatura), junto con la Medicina Bucal y
la Periodoncia, con una carga lectiva total de 39 crditos (12 tericos y
27 prctico-clnicos).
Las modificaciones consecuencia de los Reales Decretos 1497/1987
de 27 de noviembre y 1418/1990 de 26 de octubre, obligaron a elaborar
otro plan de estudios -que se conoce como Plan Nuevo- y que fue aprobado el 23 de noviembre de 1992 por la Universidad de Barcelona, homologado a finales del ao 1992 por el Consejo de Universidades, y publicado en el Boletn Oficial del Estado (BOE) el 21 de enero de 1993,
Resolucin n 1559 . De acuerdo con este plan, la Ciruga Bucal se imparte en dos asignaturas: la Patologa Quirrgica Bucal I, en el tercer
curso de la Licenciatura, con una carga lectiva de 3 crditos tericos (30
horas) y 1,5 crditos prcticos preclnicos (22,5 horas), y en la Patologa Quirrgica Bucal II, en el cuarto curso de la Licenciatura con una
carga lectiva de 1,5 crditos tericos (15 horas) y 4,5 crditos prcticos clnicos (90 horas).
Como puede verse, en este Plan Nuevo, la docencia de Ciruga
Bucal se imparte en el Segundo Ciclo, formando parte de la materia Patologa Mdico-Quirrgica Bucal; en sta adems hay otras asignaturas troncales como Patologa Mdica Bucal I y II, Anestesiologa Odontolgica y Radiologa Odontolgica. No obstante, el estudiante de
Odontologa puede adquirir ms conocimientos de Ciruga Bucal si cursa
las asignaturas optativas de Ciruga Bucal Infantil, Ciruga Maxilofacial, e Implantologa Bucofacial, cada una con una carga lectiva de 1,5
crditos tericos (15 horas) y 3 crditos prcticos clnicos (30 horas).
La formacin prctica clnica del alumno de pregrado queda garantizada por la resolucin de 13 de diciembre de 1995 de la Universidad
de Barcelona publicada en el BOE nmero 25 de 29 de enero de 1996:
El alumno deber dedicar un total de 2.000 horas al aprendizaje de
la asistencia clnica en instituciones sanitarias.
Las prcticas clnicas del segundo ciclo de la Licenciatura en Odontologa tendrn la consideracin de especiales; as, un crdito de stas tendr la equivalencia de 20 horas.
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de Odontologa y en la Clnica Odontolgica Universitaria, situadas ambas en el Campus de las Ciencias de la Salud de Bellvitge (LHospitalet
de Llobregat-Barcelona).
1.1.7. LAS SOCIEDADES DE CIRUGA BUCAL
Los odontlogos y estomatlogos con dedicacin a la Ciruga Bucal no han tenido una sociedad cientfica que les representara y les defendiera en sus legtimas aspiraciones hasta que se fund la Sociedad
Espaola de Ciruga Bucal (SECIB).
La Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial (SECOM) incluye a los odontlogos y estomatlogos como miembros asociados pero
en ningn caso tienen igualdad de derechos y deberes con los miembros
titulares que son los mdicos especialistas en Ciruga Maxilofacial, la
mayora de ellos sin formacin odontolgica reglada.
Esta discriminacin motiv que un nutrido grupo de profesores universitarios del rea de Estomatologa con dedicacin a la ciruga, emprendieran la empresa de crear una sociedad que pudiera darles amparo.
Fruto de estas discusiones preparatorias se redactaron unos estatutos, y en Barcelona los Dres. Cosme Gay Escoda y Leonardo Berini Ayts, el 3 de marzo del ao 1994, firmaron ante notario la escritura de
constitucin de la SECIB.
Tras los trmites burocrticos pertinentes, en el ao 1995 se produjo
la inscripcin y visado de los Estatutos de la SECIB en el registro de
asociaciones del Ministerio de Justicia e Interior con el nmero nacional 139.527.
A mediados del ao 1996, se forma una Comisin Gestora para
poner en marcha la Sociedad, y adecuar los Estatutos a las necesidades
detectadas. Esta Gestora estaba constituida por: Dr. Cosme Gay Escoda
(presidente), Dr. Jos M Martnez Gonzlez (vicepresidente), Dr. Miguel Pearrocha Diago (secretario), y los Dres. Jos M Surez Quintanilla, Candela Reyes Botella y Leonardo Berini Ayts (vocales).
Esta Comisin Gestora hizo tres reuniones en Barcelona, Madrid y
Sevilla, y en esta ltima ciudad se organiz la celebracin de la primera
asamblea general de la SECIB.
En el ao 1997, en el curso de esta primera asamblea general, se eligi la primera Junta Directiva que qued constituida por: Dr. Manuel
Donado Rodrguez (presidente), Dr. Cosme Gay Escoda (presidente
electo), Dr. Jos M Surez Quintanilla (vicepresidente), Dr. Jos M
Martnez Gonzlez (secretario), Dr. Francisco Martos Molino (tesorero),
Dr. Jess Gmez de la Mata de Andrs (vocal 1) y Dr. Enrique Arvalo
Turrillas (vocal 2). En esta reunin se eligi la ciudad de Santiago de
Compostela para organizar en mayo de 1999 el primer Congreso de la
SECIB bajo la presidencia del Dr. Jos M Surez Quintanilla.
La Sociedad Espaola de Ciruga Bucal es una asociacin de carcter cientfico, sin nimo de lucro, que tiene personalidad jurdica y
total capacidad de actuacin en el mbito nacional; sus objetivos fundacionales son:
Agrupar a todos los especialistas en Ciruga Bucal, los licenciados
en Odontologa, y los licenciados en Medicina y Ciruga, que tengan inters o vinculacin con la Ciruga Bucal, y los licenciados
en otras reas de las Ciencias de la Salud que lo soliciten y sean admitidos.
Contribuir a la mejora cientfica de sus afiliados.
Promover el desarrollo de la Ciruga Bucal.
Asesorar los organismos pblicos y las sociedades privadas en materia de Ciruga Bucal.
Colaborar con las Universidades en su desarrollo cientfico y tcnico.
Fomentar la colaboracin con otras sociedades nacionales e internacionales a fin de establecer programas cientficos comunes.
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Hacerle consciente de sus limitaciones en cuanto al diagnstico mdico del paciente, inculcndole la necesidad de efectuar las consultas oportunas a los especialistas idneos cuando la situacin lo requiera realmente.
Instruirlo sobre la necesidad de registrar por escrito todas aquellas
circunstancias (historia clnica, exploracin, tratamiento administrado, respuesta del paciente, etc.) que tienen importancia tanto desde
el punto de vista legal como del progreso de las Ciencias de la Salud.
Ensearle preferentemente, dentro del amplio abanico de mtodos
existentes para el control del dolor, las tcnicas de anestesia locorregional.
Explicarle las diversas estrategias que actan -como complemento
de la anestesia locorregional- en el tratamiento del dolor intra y postoperatorio, as como sobre el control de los trastornos emocionales
asociados, con la condicin que se mantenga el paciente en un estado de consciencia.
Proporcionarle los conocimientos tericos de las intervenciones de
Ciruga Bucal -que deber complementar con un aprendizaje prctico- que le permitirn efectuar el tratamiento del paciente de una
forma idnea.
Recordarle adems cmo evitar, reconocer y solucionar las complicaciones, locales y generales, relacionadas con las tcnicas quirrgicas que practique.
Lamentablemente tambin hemos de mencionar nuestras limitaciones, bsicamente por motivo de la extensin que ha ido adquiriendo esta
obra. En este primer volumen se incluyen temas muy importantes y
bsicos de la Ciruga Bucal, y en un futuro prximo trataremos -en otros
2 volmenes- el resto de temas (patologa qustico-tumoral, traumatologa, ciruga ortogntica, implantologa bucofacial, ciruga periodontal, patologa quirrgica de la articulacin temporomandibular, etc.) que
conforman nuestra especialidad.
la enfermedad que afecta al paciente. Debe conocer bien la fase operatoria y el tratamiento de las posibles complicaciones intra y postoperatorias y de las eventuales secuelas.
Las cualidades fundamentales de un buen cirujano son, segn Waite,
tener un buen y sincero conocimiento personal, madurez de pensamiento o buen juicio, respeto profundo por la vida o posesin de una
calidad humana destacada, y un especial respeto por los tejidos vivos,
recordando que una primordial e importante cualidad es No hacer
dao.
Repasaremos algunos de los principios bsicos de la Ciruga al mismo
tiempo que referimos al lector a los libros de Patologa Quirrgica General, a fin de ampliar y repasar estos conceptos tan fundamentales para
el cirujano bucal.
1.2.1. ASEPSIA
La asepsia quirrgica es un conjunto de acciones diseadas para evitar la infeccin de la herida durante la intervencin quirrgica. Existe
ausencia total de grmenes microbianos.
La antisepsia es un conjunto de mtodos destinados a prevenir y
combatir la infeccin, destruyendo los microorganismos existentes en
la superficie o en el interior de las cosas o los seres vivos.
Con las medidas de asepsia y antisepsia evitaremos la contaminacin de un paciente a otro por un agente patolgico, la sobreinfeccin
de una herida quirrgica y la transmisin de una enfermedad infecciosa
del cirujano o ayudante al paciente y viceversa.
Como en cualquier campo o rea de la Ciruga, los principios de la
asepsia deben aplicarse a la Ciruga Bucal. A pesar de disponer de los
antibiticos, no debemos descuidar la meticulosidad en la asepsia, ya
que la infeccin puede acarrear el fracaso de la intervencin quirrgica,
la aparicin de complicaciones, o cuanto menos, prolongar el proceso
de curacin.
Aunque el cirujano no sea responsable de la infeccin, s lo es de la
que pueda introducir en la herida. La ciruga asptica es aquella que est
libre de toda infeccin o contaminacin por instrumentos o materiales
empleados al intervenir al paciente.
Con las medidas de asepsia y esterilizacin se intenta luchar contra la posible infeccin, gran obstculo a la cicatrizacin de la herida y
una de las complicaciones ms graves en la Ciruga Bucal. Todo el mundo
acepta esta asepsia quirrgica para la mal llamada Ciruga Mayor y
en cambio se cree, incluso los propios odontlogos, que la Ciruga Bucal no es tributaria a estas medidas por ser Ciruga Menor. Nada ms
lejos de la realidad pues para todos los tipos de ciruga deben aplicarse
los mismos conceptos. La infeccin de una herida no distingue entre ciruga mayor o menor.
La curacin de la herida quirrgica vendr influenciada por distintos factores de los que destacaremos:
Estado general del paciente.
Existencia de enfermedades hepticas y renales graves.
Estado nutricional del paciente alterado.
Patologa endocrinolgica. El paciente diabtico no controlado responde mal al trauma operatorio y presenta infecciones secundarias
en el postoperatorio.
Paciente inmunodeprimido. Tratamiento con citostticos, corticosteroides, etc.
Presencia de cuerpos extraos.
Existencia previa de infeccin en el campo quirrgico.
La teraputica clnica moderna y los antibiticos son de gran ayuda
para el cirujano para luchar contra las infecciones de las heridas, pero
no substituyen la buena tcnica quirrgica y la asepsia.
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Figura 1.1. Preparacin de un campo operatorio estril con la colocacin de tallas impermeables. (A) Zona donde vamos a intervenir. (B) Visin general
del campo operatorio.
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Figura 1.2. (A) Cepillo quirrgico estril con lima de uas. (B) Dispensador y jabn quirrgico.
Figura 1.3. (A) Lavado de manos. (B) Aclarado de las manos en el sentido
de arrastre.
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A
B
Figura 1.5. Colocacin de la bata quirrgica estril. (A) Secado de las manos con una toalla estril. (B) Levantar la bata cogindola por la parte interna.
(C) Colocar los brazos en las mangas sin tocar la parte exterior de la bata. (D) Esperar que el ayudante de campo nos coloque bien la bata y ate las cintas
posteriores sin tocar la parte exterior.
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Figura 1.6. Colocacin de los guantes estriles. Abrimos el paquete que contiene los guantes. (A) Sacar el guante derecho cogiendo con la mano derecha
el puo doblado. (B) Colocarse el guante derecho sin tocar la superficie externa. (C) Levantar el guante izquierdo pasando la mano derecha enguantada por
debajo del puo doblado. (D) Colocarse el guante izquierdo dando la vuelta del puo hacia la manga de la bata. (E) Se voltea el puo del guante izquierdo
sobre la manga.
Figura 1.7. Colocacin de los guantes estriles. (A) Primera mano. (B) Segunda mano.
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Figura 1.9. Diferentes disposiciones del cirujano y de sus ayudantes. C: Cirujano. A1: Primer ayudante. A2: Segundo ayudante. AC: Auxiliar de campo.
I: Instrumentista. M: Mesa de instrumental.
Se puede utilizar:
- Lmpara del equipo dental.
- Lmparas suspendidas en el techo o la pared, con mangos que se
puedan quitar para esterilizarse.
- Luz frontal colocada en la cabeza del cirujano. Debe ponerse en posicin correcta y con el rayo dirigido en la direccin que el operador desea
antes de proceder con las maniobras de asepsia. Son preferibles las lmparas frontales con transmisin luminosa por fibra ptica (luz fra), que en
ocasiones llevan tambin incorporadas lupas de aumento (figura 1.10).
1.2.5.2. Iluminacin
La Ciruga Bucal se realiza en una cavidad, en una zona de trabajo
pequea, con las manos y cabezas de los que trabajan encima; todo ello
nos da idea de la importancia de tener una fuente de luz que permita una
buena visin sin sombras en el campo operatorio y en todo el quirfano.
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Figura 1.10. (A) Lmpara frontal con transmisin luminosa por fibra ptica.
(B) Luz frontal y lupas de aumento colocadas en la cabeza del cirujano.
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Figura 1.12. (A) Mesa quirrgica bien ordenada. (B) Mesa desordenada que provoca prdidas de tiempo al buscar los instrumentos.
A
Figura 1.13. (A) Zona de lavado de manos. (B) Grifo monomando alto y dispensador de jabn, ambos accionables con los codos.
Suturas.
Materiales hemostticos.
Electrobistur, lser, etc.
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Figura 1.14. (A) Equipamiento necesario para anestesia general. (B) Almacn de medicamentos.
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Figura 1.15. Radiografa panormica de los maxilares. (A) Panorex. (B) Ortopantomografa.
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1.3.2.1.3. Ventajas
Mayor amplitud de registros en una sola placa. Nos permite tener
informacin general de la cavidad bucal y de ambos maxilares.
Elimina superposiciones.
Posibilidad de comparar entre el lado sano y el lado enfermo.
Menor tiempo de exposicin.
Baja dosis de radiacin.
Comodidad para el paciente (exploracin general, puede hacerse en
accidentados o en casos de urgencias; exige una mnima colaboracin, y es posible su realizacin en incapacitados o enfermos disminuidos psquicos o fsicos, en nios poco colaboradores, en pacientes con reflejo nauseoso aumentado, etc.).
Comodidad para el profesional.
Es un estudio sencillo, econmico, rpido, cmodo y efectivo.
1.3.2.1.4. Inconvenientes
Menor nitidez y prdida de detalle (la zona incisiva se ve borrosa,
no se aprecian adecuadamente las corticales seas, etc.).
No es suficiente para la exploracin dentaria.
Deformacin y magnificacin de la imagen (10 al 25%), con conservacin de la forma general.
Mala visualizacin de los senos paranasales y del tercio medio facial.
Enfoque invariable.
Aparatologa tcnicamente complicada y de costo elevado, aunque
cada da menos.
1.3.2.2. Radiografas intrabucales
El odontlogo general dispone habitualmente en su consultorio de
un aparato radiolgico adecuado (Rx convencional o radiovisiografa)
para hacer este tipo de tcnicas, cuya utilidad preferente es para el diagnstico dentario y peridentario, pero a menudo sern de gran ayuda para
matizar u obtener detalles concretos de la exploracin radiolgica bucofacial ms utilizada, la ortopantomografa.
La pelcula radiogrfica se coloca dentro de la cavidad bucal, y segn el tamao (placas normales de 3 x 4 cm o placas oclusales de 6 x 8
cm) y colocacin de sta, se distinguen las tcnicas periapicales, interproximales o aletas de mordida y las oclusales.
1.3.2.2.1. Tcnicas periapicales
Con ellas podemos explorar toda la zona alveolodentaria, desde la
corona dentaria al rea periapical, visualizando el espacio periodontal y
el hueso maxilar que rodea al diente.
La radiografa periapical, retrodentaria o retroalveolar puede obtenerse mediante dos procedimientos:
Tcnica de la bisectriz o con cilindro o cono corto (figura 1.17).
Tcnica paralela o de cilindro o cono largo (figura 1.18).
Estas tcnicas son adecuadas y suficientes para el estudio dentario y
peridentario exigido en la patologa bucal que ocupa nuestra especialidad.
1.3.2.2.2. Placas de aleta de mordida
Su utilidad est prcticamente limitada a estudios sistemticos y
de exploracin de caries y de otras enfermedades dentarias, y tambin
de la enfermedad periodontal (figura 1.19).
1.3.2.2.3. Placas oclusales
Son el complemento ideal de las tcnicas periapicales a fin de obtener datos radiolgicos de una rea maxilar ms amplia como por ejemplo en caso de: lesiones qusticas o tumorales, dientes incluidos, fracturas alveolodentarias o maxilares, clculos en el conducto de Wharton,
dientes supernumerarios como el mesiodens, etc.
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Plano bisector
Rayo central
Rayo central
Pelcula
B
Rayo central
Rayo central
Pelcula
Figura 1.18. Tcnica del paralelismo realizada en la regin incisiva central superior.
La pelcula se coloca y se sujeta en el plano oclusal, y el haz de rayos se dirige desde arriba o desde abajo y con la inclinacin adecuada
segn cual sea la zona a estudiar (figura 1.20).
1.3.2.3. Radiografas extrabucales
Cuando el proceso morboso desborda los maxilares o nos interesa
obtener datos radiogrficos de reas que se escapan a las tcnicas ya descritas, indicaremos la realizacin de distintas placas extraorales. Con
ellas podremos visualizar, con mayor o menor dificultad, todas las es-
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Pelcula
Rayo central
cin de una pelcula en la boca, por ejemplo en pacientes con traumatismos bucofaciales importantes.
Enumeraremos las ms importantes y de prescripcin ms frecuente,
agrupndolas segn el plano ceflico con que se efectan:
1.3.2.3.1. Frontales
Pueden ser posteroanteriores o anteroposteriores segn la colocacin de la placa y la entrada del haz de rayos X. En ellas se ve todo el
macizo craneofacial (figura 1.21).
Las proyecciones ms importantes son:
Proyeccin de Towne (anteroposterior).
Occipito-fronto-placa (posteroanterior).
Occipito-mento-placa (posteroanterior).
Proyeccin de Waters, de senos maxilares o nasomentoplaca
(posteroanterior).
1.3.2.3.2. Oblicuo-frontales
Proyeccin oblicuo-frontal de mandbula.
1.3.2.3.3. Laterales
Proyeccin lateral pura.
Proyeccin infero-oblicua o mandibular latero-oblicua.
Proyeccin latero-postero-oblicua.
Proyeccin latero-vertical.
1.3.2.3.4. Verticales
Proyeccin de Hirtz o vertex-mento-placa.
1.3.2.4. Otras tcnicas radiogrficas y de diagnstico por la imagen
En Ciruga Bucal no debemos utilizar tcnicas radiolgicas especiales a menos que estn indicadas para estudios muy concretos o para
visualizar estructuras craneomaxilofaciales determinadas. Destacaremos
dentro de este grupo las siguientes:
Radiografa esteroscpica.
Telerradiografa.
Xerografa.
Radiografas con contraste: sialografa, artrografa, arteriografa, fistulografa, etc.
Tomografa convencional.
Tomografa computadorizada.
Tomodensitometra.
Termografa.
Radiografa con istopos -gammagrafa- (Tecnecio 99, Galio 67).
Cinerradiografa.
Holografa, etc.
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Figura 1.20. Placas oclusales. Posicin de la cabeza, situacin de la pelcula y direccin del rayo central. (A) Radiografa oclusal del maxilar superior.
(B) Radiografa oclusal lateral del maxilar superior. (C) Radiografa oclusal lateral de la mandbula. (D) Radiografa oclusal de la mandbula.
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Longitudinal o sagital
C
Horizontal o axial
Frontal o
coronal
Figura 1.21. Radiologa extrabucal. (A) Radiografa posteroanterior de crneo. (B) Tomografa en planos frontales o coronales. (C) Cortes tomogrficos
en planos longitudinales o sagitales. (D) Planos del espacio: frontal, sagital y horizontal para el estudio con tomografa computadorizada o resonancia magntica.
dar al paciente un servicio de calidad. En estos momentos la tica profesional debe valorar nuestras propias limitaciones y decidir si debemos
o no remitir el paciente a un especialista o a un centro hospitalario. En
esta decisin tambin influyen los siguientes factores:
Equipamiento y personal adecuados. Debemos disponer del instrumental, material y aparatologa pertinentes. Tener una buena luz y
aspiracin, y ayudantes y personal auxiliar bien formados y entrenados.
Tipo de tcnica quirrgica. Las intervenciones de poca dificultad,
con un ndice pequeo de complicaciones y de corta duracin (menos de 1 hora) pueden realizarse en la clnica dental.
Tipo de paciente. Es mejor tratar a los pacientes con patologa sistmica de base o psicolgicamente comprometidos en un centro hos-
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Figura 1.24. Estudio de las glndulas salivales (partida) mediante resonancia magntica. (A) Plano sagital. (B) Plano coronal. (C) Plano axial.
Figura 1.23. Tomografa computadorizada. (A) Estudio del maxilar superior. (B) Reconstruccin tridimensional del maxilar superior.
Finalmente antes de realizar una intervencin quirrgica debe obtenerse el consentimiento escrito del paciente, de un familiar o tutor si
es menor de edad, rellenando el formulario adecuado (tabla 1.3).
Es importante recordar que todo lo que se explica antes de la intervencin quirrgica es informacin y todo lo que se explica despus pueden parecer excusas.
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Ciruga Bucal La como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento