PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTUI A

1. CULEGEREA DATELOR
Sursa de date:
- PACIENTA ;
- ECHIPA MEDICAL ;
- FOAIA DE OBSERVAIE.
Date relativ stabile:
- Numele i prenumele:R.S.
- Vrsta: ani
- Sex:
- Stare civil:
- Domiciliu:
- Ocupaie :
- Naionalitate
- Religie:
- Condiii de via:
Locuiete.. ;

- Obiceiuri: i place s ..
Elemente fizice
RH
Grupa sanguin
Date Antropometrice
Greutate
Inlime
Elemente biografice legate de sntate
- A.H.C : fr importan
- A.P.F. :
menarha ;
nateri la termen ;

- A.P.P. :
;
;
Motivele internrii (semne si simptome)
Istoricul bolii
.
Diagnostic medical la internare
Durata internrii
15-25. V.201..

NEVOIA FUNDAMENTAL
1. A respira i a
avea o bun
circulaie

2. A bea i a mnca

3. A elimina

4. A se mica, a

2. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

NEVOILE FUNAMENTALE
MANIFESTRI
DE INDEPENDEN
DE DEPENDEN
-respiraie de tip costal superior
-dispnee
-ambele hemitorace prezint aceleai micri de
-palpitaii la efort
ridicare i coborre n timpul respiraiei i
-T.A.: 200/100 mm Hg
expiraiei
-respiraie linitit n timpul somnului
-mucoasa respiratorie umed, secreii reduse
transparente
-zgomote cardiace bine btute
-reflex de deglutiie, prezent
-vrsturi alimentare
-mucoasa bucal roz i umed
-greuri
-masticaie uoar
-fatigabilitate
-dentiie bun (conform vrstei)
-inapeten
-consum redus de lichide,
alimente, sruri minerale
-urina clar diluat sau concentrat
-miciuni 10-12/zi
-pH 4,5-7,5
-polakiurie
-cantitate 1200-1400 ml/24h
-disurie
-scaun normal, de consisten bun
-micturie
-frecven scaun 1/zi
-dureri lombare
-tulburri digestive, greuri,
vrsturi
-transpiraii
-postur adecvat n ortostatism, eznd i
-poziii antalgice

SURSA DE
DIFICULTATE
-proces infecios
-afeciunea HTA
st II

-alterarea
mucoasei
digestive

-proces infecios

-durerea

avea o bun postur

clinostatism

5.A dormi, a se
odihni

-durata somnului 7-9 ore

-somn clar cu vise regulate
-somn profund

6. A se mbrca i
dezbrca
7. Amenine
temperatura
corpului n limite
normale
8. A fi curat, ngrijit

-veminte curate, ngrijite

- veminte adecvate climatului
-temperatura mediului ntre 18-25oC

-prezint deprinderi igienice

-prezint (dup baie) cile nazale libere, urechi
curate)
-pr, unghii curate bine ngrijite
9. A evita pericolele -cunoate msurile de prevenire a accidentelor

10. A comunica

11.A practica

-debit verbal normal

-ordin biologic, funcionare adecvat a organelor
de sim
-ordin psihologic: exprimare uoar
-ordin sociologic: relaii armonioase
-credincioas

-dificultate n a se deplasa (a
merge, aeza, ridica)
-adoarme greu
-ochii ncercnai
-aipiri n timpul zilei
-stare depresiv

-durerea
-spitalizarea

-temperatur 39-40oC
-frison
-transpiraii
-tegumente palide
-piele curat, cutat

-proces infecios

-risc de deshidratare
-risc de infecii, netratarea
ducnd la complicaii mai
mari
-agitaie, anxietate
-team, fric

-stare depresiv
-boal

-vrsta

religia
12. A se realiza
13. A se recrea
14. A nva

-particip la slujbe religioase

-receptiv la ceea ce este nou

PROBLEME ACTUALE
PROBLEME POTENIALE
-disconfort datorit durerii
-dezechilibru hidro-electrolitic
-eliminri inadecvate cantitativ i -risc de infecii nosocomiale
calitativ
-risc de complicaii
-alimentaie inadecvat n surplus
calitativ i cantitativ
-dificultate n a respira
-alterarea temperaturii corporale
-alterarea perfuziei tisulare
-dificulti n a se recrea
-lipsa cunotinelor despre boal

-dezinteres fa de ce este
nou
-tristee
-plictiseal
-lipsa treburilor zilnice

-vrsta
-afeciunea

DIAGNOSTIC NURSING
1. Alterarea temperaturii corporale cauzat de procesul infecios manifestat prin hipertermie, frisoane.
2. Eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ,cauzat de procesului inflamator manifestat prin disurie i
polikiurie.
3. Alterarea respiraiei cauzat de durere i HTA manifestat prin dispnee.
4. Alimentaie inadecvat calitativ i cantitativ cauzat de tulbulrile digestive, manifestat prin greuri, vrsturi.
5. Dificultate n a se deplasa datorit durerii manifestat prin poziii altalgice.
6. Alterarea perfuziei tisulare cauzat de inflamaia interstiiului renal manifestat prin retenie hidric.
7. Dificultate n a se recrea manifestat prin dezinteres datorit afeciunii.

3, 4, 5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME OBIECTIVE
INTERVENII
AUTONOME
DELEGATE
1. Disconfort Pacienta s
- am asigurat repaus la pat
prezinte o
- am administrat
Pacienta s
prezinte

3.

- am recoltat snge
n urma
pentru : HLG, VSH, interveniilor
UREE,
pacienta
CREATININA

Pacienta s se
am administrat

4.
5.

EVALUARE

Pacienta s
prezinte
Pacienta s
prezinte
afeciunii pe
perioada
spitalizrii

pacienta susine
c
pacienta nu mai

am administrat

pacienta nu prezint TA n limite

normale
-respiraia este
corespunztoare
vrstei
-pacienta nu este
agitat

T.A. revine ntre

limitele normale
6.

Am administrat
pacienta este echilibrat

7.

Pacienta s
aib

Recomandri la externare