ANAMNEZA

1. Date generale
Numele i prenumele:Nemtanu Angela IOn
Anul i data naterii : 08.08.1990
Adresa complet:or.Chiinu str.Moscovei ap.46
Profesia, instituia unde lucreaz:Studenta
Data i ora internrii: 05.02.2013 la ora 10:00
Diagnostic de ndreptare:Hepatita virala B acut
Diagnostic la internare: Hepatita virala A acut
Diagnosticul clinic: Hepatita virala B acut

2.Acuzele in ziua curatiei

Sdr. Algic-dureri in regiunea hipocondrului drep-cu caracter apasator.
Sdr. Dispeptic inapetenta,vome,greturi
Sdr.astenovegetativ-slabicune generala
Mase fecale acolice
3.

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se considera bolnava aproximativ de o lun de zile , n urma unei mese

copioase pe data de 30.01.2013a aparut faza preicterica a bolii
manifestata cu sindromul dispeptic(inapetenta,vome,greturi),si cu
sindromul astenovegetativ(slabiciuni generale).Pe 01.02.2013 apare un
alt semn al sfirsitului perioade preicterice urina de culoare intunecata si
masele fecale acolice. Bolnava crezind ca are o toxicoinfectie
alimentara se trateaza acasa cu ciai de romanita. Pe 03.02.2013 apare
cea de a doua perioada a bolii perioada icterica manifestata prin icer
a pelii ,a sclerelor, a mucoaselor vizibile..Pe data04.02.2013 pacienta se
adreseaza la medicul de familie din sectorul riscani,unde i se prescrie
indreptare la Sitalul Clinic REpublicant pentru investigare si tratament
ambulator.Pacienta pe data de 05.02.2013 se interneaza in secrtia de
Hepatologie a Spitalul Clinci Republican cu urmatoarele
acuze:Inapetenta,graturi,vome,slabiciune generale,icter pe mucoase si
sclerele vizibile,urina de culore intunecata ,mase fecale acolice.
Pacienta este internata pentru investigatii si tratament.

4.Date epidimiologice:
Sursa de infectie nu a fost depistata.
Igiena personala o respecta partial.
In contact cu bolnavi de hepatita virala neaga
1

La mijlocul lunii noiembrie 2012 a fost la stomatolog pentru o extractie

dentara.Stomatologul ia facut anestezie cu seringa de unica folosinta.
Raporturi sexuale-are cu un singur partener
5.Istoricul vieii bolnavului:
Bolnavul s-a nscut n r-ul Cantemir,comuna Iargara, ntr-o familie de
2 copii, al doiolea la numr.
La momenta studenta in anul III la Universitatea de Stat Ion Creanga.
Nu e cstorita. Menarha a 14 ani.
Alimentaie diversificat, biologic echilibrat, suficient n plan
cantitativ i calitativ.Alcool nu consum.Nu fumeaza.
Despre alte boli concomitente pacientul nu ne relateaz.
Reacii alergice la preparate medicamentoase i ali alergeni-neag.
Din anamneza eredocolaterala aflam ca mama pacientei multi ani a
rind se trateaza de gastrita.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
PRAESENS )

STATUS

1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este medie grava; starea de contiin
clar Poziia bolnavului n pat este fortata in decubit stinga; expresia
feei exprima tristete. Conformaia: tip constituional hipostenic
.Masa-54kg,h-170
Tegumentele de culoare roz-pal, curate,transpiratii prezent un
subicterizm. Umeditatea i turgorul pielii micsorate,pielea icterica.
Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls
capilar nu se determin.
esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriie
satisfctoare..
Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este
proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn,
pulsaia venelor jugulare nu se determin.
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin,
snt nedureroi.
esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor
puncte dureroase nu se determin. Sistemul osteo-muscular fr
particulariti.

2.Sistemul respirator
2

Acuzele
Nu prezinta careva acuze
Toracele este nedeformat,ambele hemitorace participa uniform la
respiratie,. . Tipul respiraiei este toracal. Micrile respiratorii snt
ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 17/min.
Palpaia
Elasticitatea hemitoracelor este pstrat. Vibraiile vocale este
uniforma.
Percuia comparativ
La percuie sunet percutor clar pulmonar uniform in zonele simetrice
ale cutiei toraciceSonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie
pulmunara.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare Dreapta
Stnga
apexiene
a) anterioare
4
cm
superior
de 4
cm
superior
de
clavicul
clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig
5 cm
5 cm
Limitele
pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea
bazei
pulmonare
pe
linia
axilar medie

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 5
Coasta 6
Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
La nivelul vertebrei Th 11
6 cm

Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
La nivelul vertebrei Th 11
6 cm

Auscultaia
Frecvena respiraiei 18/min. Pe toat aria pulmonar se determin
respiraie veziculara. Zgomote respiratorii patologice nu sunt
.Bronhofonia este nemodificata.

3. Sistemul cardio-vascular
Acuzele
Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta
3

Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a
arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos
pozitiv.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau
retracie. ocul apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu
intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele inferioare varice-nu se
determina.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm
medial de linia medioclavicular.
Suprafaa ocului apexian
aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul
cardiac nu se determin n epigastru. Freamt sistolic i diastolic la
palpaie nu se determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n
spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea
sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm
medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia
parasternal stng, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului
vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea
transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este
dilatata in tote directiile.
Auscultaia
Zgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II pe
aorta. FCC este 80/min. TA este 110/70 mm Hg.

4. Sistemul digestiv
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr
ulceraii. Limba de culoare roz, umed,cu depuneri alb-galbuie..Dinti
in gura conform virstei. Abdomenul- simetric, particip n actul de
respiraie.Cicatrici nu se determin. Defecaia zilnic, indolor,
scaunul oformat.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu,dolor la palpare in hipocondriu sting. Protecie
muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa
neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted.
4

Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa

neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal.
Frotaie
peritoneal nu se auscult.

Pancreasul
Palpator nu se determin.

Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal
aproximativ 6 cm.
Palpaia
Palpator splina nedureroas.

Ficatul i vezica biliar

Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept
nu se determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 13 cm; ntre
punctul 3 i 4 11 cm; ntre punctul 3 i 5 10 cm. Ficatul proemin de
sub rebordul costal cu 4 cm .
Palpaia
Ficatul cu suprafaa neted elastica, consistena moale, dureros.

5. Sistemul uro-genital
Miciunea liber, indolor.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase
lipsesc.
Percuia
5

Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin
Inspecia
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor
endocrine.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este
liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.

Diagnosticul prezumtiv:
In baza datelor anamnestice colectate ct i a istoricului actualii
bolii(precum ca se socoate bolnav de aproximativ o lun de zile cind n
urma unei mese copioase pe data de 30.02.13 au aparit faza preicterica
a bolii manifestata cu sindromu
dispeptic(inapetenta,vome,greturi),sindromulastenovegetativ(slabiciuni
generale).Pe data de 01.02.13 apare un al semn al sfirsitului perioade
preicterice urina de culoare intunecata si masele fecale acolice. Pe data
de 03.02.13 apare cea de a doua perioada a bolii perioada icterica
manifestata prin icer a pelii ,a sclerelor, a mucoaselor vizibile.Pe data de
04.02.13 pacienta se adreseaza la medicul de familie cu acuzele sus
numite,unde este indreptata la Spitalul Clinic Republican pentru
investigar si tratement.La data de 5.02.20133 este internata in SCR in
sectia de hepatologie cu urmatoarele
acuze:Inapetenta,graturi,vome,slabiciune generale,icter pe mucoase si
sclerele vizibile,urina de culore intunecata ,mase fecale acolice.)
Datelor epidimiologice: Sursa de infectie nu a fost depistata.
Igiena personala o respecta partial.
In contact cu bolnavi de hepatita virala pacienta neaga
.La mijlocul lunii noiembrie 2012 a fost la stomatolog pentru o extractie
dentara.Stomatologul ia facut anestezie cu seringa de unica folosinta
.Raporturi sexuale-are cu un singur partener.
Datelor subiective i obiective:Ficatul proiemina de sub rebordul costal
cu 4 cm suprafata neteda,moale,marginea rotunda,dolor la palpare- se
poate presupune o patologie hepatica :
Hepatita virala A ,B,D acuta

Planul de investigaii de laborator i instrumentale

6

Pentru precizarea diagnosticul e necesar de efectuat urmatoarele

investigatiii:
Analiza general a sngelui
Analiza general a urinei
Analiza materiilor fecale la ou de helmini
Analiza

biochimic

sngelui

(ALAT; ASAT; bilirubina;

protrombina; fibrinogen; amilaza; reacia cu timol; LDH;

urokinaza; fructozomonofosfataldolaza)
Markerii hepatici

Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale:

1.Hemoleucogramele:
0006.02.2013

Concluzia:

H Hb 139 g/l
E Er 4,2*10 g/l
I IC 0,91
L Leucocite 7,2x10 g/l
N/segm 5%
Segm 49%
E 2%
Lf 29%
M 6%
VSH 11 mm/or

C Componentele simgelui in limitele

N normei.

2.Analiza general a urinei :

06.02.2013
Cantitate 100,0 ml
culoare: galben
inchisa
proteine: 0,048
glucoz: neg
densitatea: 1016
reacia: acid
epiteliu:puin
leucocite: 1-3 cv

Concluzia:
Particularitile fizice i chimice
le urinei sunt n limitele normei.

3.Analiza materiilor fecale la ou de helmini

Negativ.

4.Analiza biochimica a singelui:

.
ALAT
Bilirubina
totala
Bilirubina
legata
Bilirubina
libera

05.02.2013
14,9
244,8

06.02.2013
11,9
124,8

144,8

91,2

28,8

100,8

33,6

16,8

05.02.2013
55.1%

06.02.2013
48,4%

07.02.2013
57,1%

Protrombina

08.02.2013
11,04
45,6

08.02.2013
62,7%

09.02.2013
78,0%

10.02.2013
80,1%
Beta-lipoproteinele-37U

5. Markerii hepatici
HAV IgM-negativ
HBs Ag pozitiv
Anti Hbcor IgM-negativ
Concluzie: pacientul are hepatit viral tipB.(HBs Ag+ ne denota prezenta
hepatititei de tiv B)

Diagnosticul diferentiat:
Il facem cu a)Ciroza
b)Icter mecanic
a) Ciroza
Pentru diagnosticul diferential ne va ajuta din datele anamnestice o
hepatita suportata anterior;daca va fi ascita vom avea abdomen marit
in volum.Probele hepatice vor fi scazute evident.ALAT si ASAT
crescute mult deoarece are loc o distrugere masiva a hepatocitilor.De
asemenea o Ecografie si USG ne va ajuta la stabilirea diagnosticului
b) Icter mecanic
8

Se manifesta printrun sindrom doloric manifest care si anterior se

manifesta prin pusee dolorice in regiunea rebordului costal
drept.Prezenta semnului Courvoisier in 95% pledeaza pentru icter
mecanic .Deoarece bol;navii de icter mecanic au litiaza biliara cal
mai des vom avea in singe: leucocitoza,neutrofilie.Urmarind functiile
ficatului prin probele hepatice :la aparitia icetrului in litiaza biliara
ALAT siASAT aste marit,Dar in 7-10 zile revine la normal,chiar daca
icerul persista.Informatii despre nivelul obstacolului in calea fluxului
de bila, despre caracterul procesului patologic care a tulburat
permiabilitatea cailor biliare extrahepatice ne furnizeaza metoda
colangiografia retrograda sau transcutaneohepatice.La fel se poate
face USG.

Diagnosticul clinic:
Pe baza datelor anamnestice colectate ct i a istoricului actualii
bolii(precum ca se considera bolnava de aproximativ o lun de zile
cind n urma unei mese copioase pe data de 30.01.2013 a aparut faza
preicterica
a
bolii
manifestata
cu
sindromu
dispeptic(inapetenta,vome,greturi),sindromul astenovegetativ(slabiciuni
generale).Pe data de 01.02.2013 apare un al semn al sfirsitului
perioade preicterice urina de culoare intunecata si masele fecale
acolice. Pe data de 03.02.2013 apare cea de a doua perioada a bolii
perioada icterica manifestata prin icer a pelii ,a sclerelor, a mucoaselor
vizibile. Pe data de 04.02.2013 pacienta se adreseaza la medical de
familie din sectorul riscani,unde este indreptata in SCR pt inverstigatii
si tratament ambulator.Pe data de 05.02.2013 se intreneaza in SCR in
sectia
de
hepatologie
cu
urmatoarele
acuze:Inapetenta,graturi,vome,slabiciune generale,icter pe mucoase si
sclerele vizibile,urina de culore intunecata ,mase fecale acolice.)
Datelor epidimiologice: Sursa de infectie nu a fost depistata..Igiena
personala o respecta partial.In contact cu bolnavi de hepatita virala
pacienta neaga.La mijlocul lunii noiembrie a fost la stomatolog pentru
o extractie dentara.Stomatologul ia facut anestezie cu seringa de unica
folosinta.
Raporturi sexuale-are cu un singur partener.
-datelor subiective i obiective:Ficatul proiemina de sub rebordul costal
cu 4 cm suprafata neteda,moale,marginea rotunda,dolor la palpare
-putem presupune o :Hepatita B acut.
-datelor de laborator: ALAT, bilirubinemie, protombina, anti HAV
IgM negativ ,HBs Ag pozitiv ,Anti Hbcor IgM-negativ
9

 putem stabili diagnosticul clinic de Hepatit viral tipB, evoluie acut.

Tratamentul bolnavului:
Nemedicamantos:
. Regimul NI-.Repaos la pat.

Dieta 5b.

MEdicamentos:
Acid ascorbic 0,53/zi
Analgin 0,25%-1ml + Dimedrol 1% -1ml la febr > 38,50C
Amoxicilin 375 000 UI 3/zi
Sol. Riboxin 2%-5ml
Tab. Ribol o pastil/zi
Tab. Alohol3/zi
Sol.Ethamzilat 12,5%-2,0 i/v
Sol.Glucoza 5%-500,0-perfizie
Sol.NaCl 0,9%-500,0-perfuzie
Tab. Revit o pastil3/zi

Zilnic:
07.02.2013

Starea pacientei este grav. Acuz-greuri,ameeli,a avut vom,dureri n

regiunea hipocondriului drept, inapetenta,slclerele icterice. Obiectiv
respiraie vezicular raluri nu se aud, zgomotele cardiace ritmice i
sonore, FCC 82/min, frecvena respiraiilor 19/min, Abdomenul
moale, suplu, moderat dolor n hipocondrul drept la o palpare mai
profund.Ficatul mrit +4cm.Splina marita cu 2 cm. Semne meningiene
absente. Ps 82/min, temperatura 36,7*C; T/A-110/70mm/Hg; Scaunul
constipat,Urina hipocroma.
10

11.02.2013

Starea general a bolnavului de gravitate medie,in dinamica pozitiva.

Acuze nu prezint. Obiectiv respiraie vezicular, zgomotele cardiace
ritmice i sonore, FCC 80/min, frecvena respiraiilor 19/min,
Abdomenul moale, suplu, moderat dolor n hipocondrul drept la o palpare
mai profund. Ps 80/min, temperatura 36,7; miciunea i scaunul
libere i indolore de culoare i consisten normal.

Epicriza
Bolnavul a fost internat 05.02.2013 la ora 10:00

in SCR cu

urmatoarele acuze: Inapetenta,greturi,vome,slabiciune generale,icter

pe mucoase si sclerele vizibile,urina de culore intunecata ,mase fecale
acolice, anamnezei bolii: debut acut prin dereglri gastrointestinale,
ictericitate i ntunecarea urinei

mase fecale acolie; datelor

epidemiologice: Sursa de infectie nu a fost depistata..Igiena personala

o respecta partial.In contact cu bolnavi de hepatita virala -neaga. La
mijlocul lunii noiembrie 2012 a fost la stomatolog pentru o extractie
dentara.Stomatologul ia facut anestezie cu seringa de unica
folosinta.Raporturi sexuale-are cu un singur partener(sanatos)-pentru
precizarea diagnosticului i tratament. A fost internat cu diagnoza de:
Hepatita virala B acut
S-a efectuat urmtorul tratament:
Regim NI-Repaos la pat.
Dieta 5b.
Acid ascorbic 0,53/zi
Analgin 0,25%-1ml + Dimedrol 1% -1ml la febr > 38,50C
Amoxicilin 375 000 UI 3/zi
Sol. Riboxin 2%-5ml
11

Tab. Ribol o pastil/zi

Tab. Alohol3/zi
Sol.Ethamzilat 12,5%-2,0 i/v
Sol.Glucoza 5%-500,0-perfizie
Sol.NaCl 0,9%-500,0-perfuzie
Tab. Revit o pastil3/zi
S-au efectuat urmtoarele analize de laborator:
Analiza generala sngelui: Hb 139 g/l, Er 4,2 10 g/l, IC 0,91,
Leucocite 7,2x10 g/l, N/segm 5%, Segm 49%, E 2%, Lf 29%, M
5%, VSH 11 mm/or. Analiza general a urinei: Cantitate 100,0 ml,
culoare: galben inchisa, transparent, proteine: 0,048, glucoz: neg,
densitatea: 1016, reacia: acid, epiteliu:puin, leucocite: 1-3 cv.Analiza
biochimica

45,8;Bilirubina

singelui:ALAT-14,9-11,04;Bilirubina

generala-244,8-

legata-144,8-28,8;100,8-16,8;protrombina-55,1-

80,1.Marcherii hepatici-anti HAV IgM negativ HBs Ag pozitiv Anti

Hbcor IgM-negativ.Pe fondalul tratamentului starea pacientului s-a
ameliorat. n prezent continu tratamentul Se recomand : respectarea
regimului dieto-alimentar

12