UNIVERSIDAD TECNICA DE

MANABI
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD ESCUELA DE MEDICINA
DOCENTE: Dra. Betsabeth pico
Integrantes:
Karen Pilatasig
Rivas Denisse
Luis Resabala
Jhonny Cevallos
Carlos Vlez
Luis Barcia

- 2015

MENINGITIS BACTERIANA
La meningitis bacteriana es an una de las patologas infecciosas ms
graves en pediatra. Si bien la inflamacin de las meninges (duramadre,
aracnoides y piamadre), puede ser causada por una amplia variedad de
agentes, la presentacin clnica inicial puede ser muy similar en una
meningitis viral, en una bacteriana o en una por causa qumica. Esto, porque
cualquiera de estos agentes es capaz de estimular el proceso de inflamacin
de las meninges y/o del tejido nervioso a travs de la cascada de las
citoquinas.
EPIDEMIOLOGA
Los agentes bacterianos responsables de esta patologa son variados; sin
embargo, la Neisseria meningitidis y el Streptococcus pneumoniae son las
etiologas bacterianas ms frecuentes a nivel mundial, tanto en nios como
en adultos (ms del 50%).
Recin nacidos a tres meses: este grupo representa el de mayor riesgo y los
grmenes etiolgicos a considerar son el Streptococcus b hemoltico grupo
B (SGB), E. Coli, Listeria monocyotogenes,Enterococcus y otros bacilos Gram
negativos diferentes de E. coli.
La meningitis por SGB puede tener una presentacin temprana y otra tarda,
al igual que la sepsis o neumona; esto se refiere al momento del
diagnstico del cuadro menngeo, antes o despus de los primeros cuatro
das de vida. Esta diferenciacin arbitraria define que los recin nacidos,
(por ejemplo, si el mdico conoce los antecedentes maternos, como
colonizacin por SGB o el que la madre haya tenido un nio previo con
enfermedad invasora por SGB), se beneficiaran del uso profilctico de
antibiticos durante el parto, reducindose as la incidencia de infeccin por
SGB dentro de los primeros 4 das de vida.
La segunda causa en importancia es la E. coli y otros bacilos Gram
negativos, especialmente la E. coli capsulada K1 que es la responsable del
40% de las septicemias neonatales y del 75% de las meningitis por E. coli.
Entre los otros bacilos Gram negativos es importante mencionar especies de
Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Salmonella y Pseudomonas.
Estos agentes, cuando son aislados desde el lquido cfalorraqudeo (LCR),

generalmente traducen una infeccin adquirida dentro de un ambiente

nosocomial, en nios de alto riesgo y hospitalizados por perodos
prolongados.
Tres meses a cuatro aos: En este grupo las principales causas de
meningitis

bacteriana

son Neisseria

meningitidis y Streptococcus

pneumoniae. Con anterioridad al uso de la vacuna contraHaemophilus

influenzae (Hib titer), este agente fue responsable de una fraccin
importante de

las infecciones del sistema nervioso central y septicemias

en este grupo etario. Hoy representa un diagnstico de excepcin que

obliga a preguntar dirigidamente el antecedente de vacunacin.
Mayores de cuatro aos: La Neisseria meningitidis y el Streptococcus
pneumoniae son responsables de la mayora de las meningitis bacterianas
en nios mayores y adultos.
Los mecanismos de transmisin son principalmente el contacto directo con
secreciones infectadas, ya sea genitales en el momento del parto (por
ejemplo: SGB, Listeria monocytogenes), respiratorias como en la meningitis
por Neisseria

meningitidis, Streptococcus

pneumoniae,

por

va

hematgena como es la situacin de la meningitis por SGB de presentacin

temprana.
PRESENTACIN CLNICA:
La presentacin clnica de los pacientes con meningitis bacteriana
bsicamente sigue siendo la misma en los ltimos 40 aos. Los signos y
sntomas prevalentes dependern de la edad del nio y de la virulencia del
agente etiolgico. En el 70-80% de los pacientes existir una historia
sugerente de infeccin respiratoria alta, que precede en 2-5 das el
diagnstico de meningitis bacteriana. Una infeccin viral previa puede ser
un factor importante en la patognesis de una invasin bacteriana, ulterior.
Al inicio, los nios afectados tendrn una variedad de sntomas no muy
especficos como fiebre, malestar, anorexia, alteracin en el sueo, vmitos.
A veces tendr ms irritabilidad y desinters en el medio que los rodea.
Estos ltimos, son sntomas algo ms propios de una infeccin del sistema
nervioso central. En etapas iniciales, el examen fsico puede ser normal.
Muchas veces la madre dir que su hijo est "raro" que "no es el de
siempre". Este aspecto puede ser difcil de detectar para el mdico que

examina al nio de manera precoz y debe considerarse como un dato

importante en la anamnesis.
En el periodo neonatal hay alteracin de los signos vitales, con inestabilidad
de la temperatura (Hipo o hipertermia). La ausencia de fiebre en el recin
nacido no excluye el diagnstico de meningitis u otra infeccin bacteriana
aguda. Los cambios en el comportamiento en el recin nacido pueden
reflejar compromiso precoz del sistema nervioso central. La irritabilidad del
recin nacido sin compromiso menngeo usualmente se alivia con la
alimentacin o cuando la madre lo toma en brazos. Sin embargo,
paradjicamente, en lactantes el movimiento al tomarlos en brazos puede
generar mayor irritabilidad. La rigidez de nuca es un hallazgo poco
frecuente en el recin nacido. Este signo es mucho ms constante despus
del primer ao de vida.

DIAGNSTICO
Puncin Lumbar:
Cuando no est contraindicada (Ver tabla 2), la puncin lumbar (PL) debe
realizarse sin retraso.En pacientes con hipertensin intracraneana debe
tenerse la precaucin de realizarla con el paciente en decbito lateral. El
procedimiento debe realizarse con tcnica asptica. El riesgo de crear una
meningitis por realizar una PL en el curso de una bacteremia es terico y
parece no ocurrir en la prctica. La herniacin de los lbulos temporales a
travs de la tienda del cerebelo o de las amgdalas cerebelosas a travs del
foramen magno es raro y se presenta en nios con hipertensin
endocraneana grave y compromiso grave de conciencia, en quienes est
indicado realizar un TAC cerebral previo al procedimiento. En pacientes en
quienes no sea prudente realizar la PL en el momento inicial, por su
inestabilidad, no debe retrasarse el uso de antibiticos. Con posterioridad se
podr realizar el procedimiento.
Tabla 1. SITUACIONES EN QUE ES RECOMENDABLE REALIZAR UN TAC
CEREBRAL PREVIO A LA PUNCION LUMBAR

Compromiso importante de conciencia Glasgow < 10

Pacientes inmunodeprimidos

Focalidad al examen neurolgico

Compromiso de algn par craneano

Edema de papila

Sospecha de Hipertensin intracraneana

Tabla 2. CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR UNA PUNCION

LUMBAR

Compromiso cardiorrespiratorio grave

Infeccin de la Piel

Coagulopata (CID Aumenta el riesgo de hematomas subaracnodeos

espinales)

Hipertensin Endocraneana

Tabla 3. INDICACIONES DE PUNCIN LUMBAR EN SOSPECHA DEL

DIAGNSTICO DE MENINGITIS

Signos o Sntomas de Meningitis, Apariencia Txica

Sospecha de Sepsis Neonatal

Lactante Febril < de 6 semanas

Sospecha de Sepsis en inmunodeprimidos.

Fiebre y Petequias

Enfermedad Febril en paciente que tuvo cercano contacto con

paciente con meningitis

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Ante la sospecha de meningitis bacteriana, y una vez que todos los cultivos
han sido obtenidos, se inicia un tratamiento emprico de acuerdo a la edad y

otros factores epidemiolgicos como: antecedentes de hospitalizacin y

procedimientos invasores, uso previo de antibiticos, contacto con un caso
ndice con meningitis, asistencia a sala cuna o jardn infantil. Algunos
elementos clnicos sern tambin de gran ayuda en la orientacin etiolgica
y consecuentemente teraputica tales como la presencia de exantema
petequial o purprico y la presencia de otros focos, como neumona o
artritis.
En el grupo de recin nacidos (0 a 28 das), se recomienda la asociacin de
ampicilina

con

un

aminoglucsido,

como

gentamicina,

con

una

cefalosporina, como cefotaxima. En un ambiente intrahospitalario y en

casos de meningitis de instalacin tarda, se puede utilizar vancomicina
asociada a un aminoglucsido o una cefalosporina de tercera generacin. En
los lactantes de uno a tres meses, en que, a los grmenes causantes de
meningitis en recin nacidos, se suman con mayor frecuencia los grmenes
ms

frecuentes

en

el

grupo

etario

mayor,

como

el Streptococcus

pneumoniae, se puede usar la asociacin ampicilina con cefotaxima, en

espera de los resultados definitivos de los cultivos.
La recomendacin actual de la Academia Americana de Pediatra es que
todo nio mayor de un mes, con sospecha de meningitis por Streptococcus
pneumoniae debe recibir en forma emprica vancomicina asociada a
cefotaxima o ceftriaxona hasta que se disponga de estudios de sensibilidad
antibitica del neumococo.
Las dosis recomendadas para tratamiento de neumococo resistentes son:
vancomicina 60 mg/Kg/da , IV, fraccionado c/6 hrs y monitorizado con
niveles plasmticos, asociado con cefotaxima 300 mg/Kg/da, IV, repartido
c/6 hrs o ceftriaxona 80 a 100 mg/Kg/da IV, una vez al da, (doble de la
dosis en el primer da fraccionado en dos dosis).
Si la cepa es resistente a penicilina pero es sensible a cefalosporinas de
tercera generacin, continuar con cefotaxima o ceftriaxona. Cuando la cepa
es resistente a penicilina y a cefalosporinas pero sensible a rifampicina
continuar con dosis altas de vancomicina y cefalosporinas y agregar
rifampicina. En esta situacin es deseable realizar una puncin lumbar de
control a las 24 - 36 hrs de tratamiento. La duracin mnima del tratamiento

es de 10 das; sin embargo, la evolucin clnica y bacteriolgica

determinarn el tiempo total de tratamiento.
En meningitis por meningococo la terapia debe durar entre 5 a 7 das
parenteral y en meningitis por Haemophilus influenzae 10 das .
La duracin del tratamiento en meningitis del recin nacido por SGB es de
14 das en meningitis no complicadas, y hasta un mes en casos con
osteomielitis y ventriculitis. En meningitis por bacilos Gram negativos 14
das o de acuerdo a evolucin clnica o bacteriolgica. 10)
TRATAMIENTO NO ESPECFICO
Estar determinado fundamentalmente por la edad del paciente y por la
gravedad con que se presente, debiendo realizarse siempre en una Unidad
de Cuidados Intensivos. En el caso de infeccin por H. influenzae y N.
meningitidis, los pacientes debern permanecer aislados (aislamiento
respiratorio) por 24 hrs, notificar de manera inmediata y dar tratamiento
profilctico a los contactos. La meta primordial en estas circunstancias es
disminuir o evitar el dao secundario causado por eventuales problemas
hemodinmicos, hipxicos, trastornos hidroelectrolticos, convulsiones etc.
De acuerdo a la gravedad de la presentacin, el tratamiento puede incluir
monitorizacin hemodinmica, soporte vasoactivo, conexin a ventilacin
mecnica, terapia para hipertensin endocraneana, anticonvulsivante y
manipulacin estricta de los fluidos y electrolitos. Para entender mejor las
bases e indicaciones del tratamiento de soporte es importante discutir
algunos hechos fisiopatolgicos.
A) FLUJO CEREBRAL
El flujo sanguneo cerebral ser directamente proporcional a la Presin de
Perfusin Cerebral (PPC) e inversamente proporcional a la resistencia
cerebrovascular. La PPC es igual a la Presin Arterial Media (PAM) menos la
Presin Intracraneana (PIC). En condiciones normales existe el fenmeno de
autorregulacin del flujo cerebral. Es decir el flujo cerebral se mantiene
constante en un amplio rango de presiones arteriales. Esto es posible
gracias a cambios en la resistencia cerebrovascular.
RECOMENDACIN

1) VOLUMEN Y DROGAS VASOACTIVAS.

Mantener hemodinamia estable. Habitualmente son pacientes febriles, con
mala ingesta hdrica previa, con hiperemesis , por lo que generalmente
existe dficit de volumen extracelular lo que puede contribuir al aumento de
la viscosidad sangunea especialmente en regiones de flujo lento como los
senos venosos intracraneanos, aumentando el riesgo de trombosis. Adems
se agrega el factor de compromiso hemodinmico dado por la sepsis que es
variable segn la presentacin, llegando a la mxima expresin de
compromiso

cardiovascular

en

las

meningitis

meningoccicas

con

meningococcemia, en que pueden presentarse con shock sptico grave e

hipotensin mantenida .
B) HIPERTENSION INTRACRANEANA
El aumento de la PIC puede determinar disminucin de la presin de
perfusin

cerebral.

Existen

algunos

reportes

que

demostraron

morbimortalidad mas alta con presin de perfusin cerebral menores a

30mmHg. En estos casos la mayora de las veces que cay la presin de
perfusin cerebral fue por aumento de la presin intracraneana mas que por
cada de la presin arterial sistmica 3)Un porcentaje importante de nios
con

meningitis

bacteriana

tendrn

algn

grado

de

hipertensin

endocraneana. Las causas son mltiples: 1)Edema cerebral (citotxico y

vasognico) 2)Colecciones subdurales en una fase mas tarda de la
evolucin 3)Absceso cerebral 4)Hiperemia, especialmente en la fase inicial
5)Hidrocefalia. Esta ltima se observa en con mayor o menor intensidad en
cerca del 70% de los nios ya que la absorcin de LCR esta disminuida. En
el TAC se ver cierto grado de dilatacin ventricular y aumento del espacio
subaracnodeo especialmente en las primeras 72 Hrs. Rara vez se requiere
drenaje quirrgico de esta complicacin.
RECOMENDACIN
1) APOYO VENTILATORIO- MEDICIN DE PIC.
La medicin de PIC es un procedimiento muy poco frecuente en las
meningitis bacterianas. Los criterios para su medicin son controvertidos.
Debe discutirse su indicacin cuando el compromiso de conciencia es grave
y progresivo acompaado de signos clnicos o de imgenes de hipertensin

intracraneana grave. Como medida general deben evitarse situaciones que

favorezcan el alza de la presin intracraneana como la hipoventilacin, la
agitacin psicomotora el edema cerebral de otras causas (hiponatremia,
hipoxia) y las convulsiones. Si el paciente presenta compromiso de
conciencia menor a Glasgow 10 es aconsejable asegurar va area
manteniendo PCO2 en rangos normales (35mmHg).
2) USO DE ANTICONVULSIVANTES Y CORTICOIDES.
La presencia de convulsiones en la evolucin de una meningitis purulenta
no es un evento infrecuente. Pueden presentarse precozmente dentro de la
evolucin o de manera tarda posterior a las primeras 48 Hrs. de
tratamiento.

BIBLIOGRAFA

 http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/meningiti
s.html
http://www.drrondonpediatra.com/meningitis_bacteriana.htm