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Fecha de diligencia:
Hora:
ANAMNESIS
IDENTIFICACIN
Apellidos:
Documento De Identificacin:
Nombres:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Sexo:
Residencia:
Telfono:
Ocupacin:
Religin:
Aseguradora:
Credibilidad:
Edad:
Estado Civil:
Direccin:
Escolaridad:
Grupo Sanguneo:
Raza:
Informante:
Cama:
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
CABEZA:
Rh:
OJOS:
OIDOS:
NARIZ:
BOCA:
GARGANTA:
CUELLO:
CARDIO-RESPIRATORIO:
MAMAS:
GASTROINTESTINAL:
GENITOURINARIO:
GINECO-OBSTTRICO:
VENREAS:
ENDOCRINO:
EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR:
NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUITRICO:
PIEL Y ANEXOS:
ANTECEDENTES PERSONALES
Patolgicos
Enfermedades de la infancia
Traumatismos
Hospitalarios
Quirrgicos
Transfusiones
Farmacolgicos
Txicos
Alrgicos
Infecto-contagiosos
Inmunizaciones
Ginecobsttricos
-Menarquia:
-FUM:
-FUP:
-Frmula obsttrica (GPA):
Gestaciones:
Partos:
Abortos:
-ETS:
-IRS:
-Nmero de compaeros sexuales:
-ltima citologa:
-ltima mamografa:
-Planificacin:
PSICOSOCIALES
Infancia
Adaptacin al trabajo
Sexual
Marital
Hbitos
Dieta
HISTORIA FAMILIAR
FAMILIOGRAMA
NUNC
A
CASI
NUNCA
ALGUNA
S VECES
CASI
SIEMPRE
SIEMP
RE
Opcin
Pregu
NUNC
A
CASI
NUNCA
ALGUNA
S VECES
nta
SOPORTE DE AMIGOS
Estoy satisfecho con 0
el soporte recibido
por mis amigos
Tiene
Ud.
Algn 0
amigo(a) cercano a
quien pueda acudir
cuando
necesita
ayuda
TOTAL
0
Resultado: (tem sombreado en azul)
Buena funcin familiar 18-20 puntos
Disfuncin familiar leve 14-17 puntos
Disfuncin familiar moderada 10-13 puntos
Disfuncin familiar severa 9 puntos o menos
<6 Sin soporte de amigos
EXMEN FSICO
7. EXAMEN FSICO
7.1 CONSTANTES O SIGNOS VITALES:
Temperatura:
Frecuencia cardiaca:
Frecuencia respiratoria:
Tensin arterial:
Peso:
Talla:
7.2 APARIENCIA GENERAL:
7.5 CRNEO:
7.6 OJOS:
a. Prpados
b. Pestaas
CASI
SIEMPRE
SIEMP
RE
c. Reborde Palpebral
d. Conjuntivas
e. Esclertica
f. Crnea
g. Iris
h. Pupilas
i. Cristalino
j. Fondo de ojo
k. Agudeza visual
7.7 NARIZ:
7.8 BOCA:
a. Labios
b. Cavidad Oral
Mucosa Oral
Encas
Dientes
Frenillos Labiales
Frenillo Linguales
Lengua
Paladar duro
Paladar blando
vula
7.9 ODOS:
7.10 GARGANTA:
7.6 CUELLO:
7.9 SENOS
7.10 ABDOMEN
7.11 GENITALES
7.12 EXAMEN RECTAL
7.13 EXTREMIDADES
7.14 OSTEOARTICULAR
7.15 NEUROMUSCULAR
8. EXAMEN MENTAL
Descripcin general:
Estado de conciencia:
Atencin
Orientacin:
Memoria:
Sueo:
Pensamiento:
Curso del pensamiento:
Velocidad:
Lenguaje:
Afecto:
Percepcin
Inteligencia
Juicio:
Introspeccin:
Prospeccin:
GENITO PACIENTE GESTANTE:
Maniobras de leopold
Altura uterina
FC fetal
Tacto vaginal