SOCIEDAD DE BENEFICENCIA ESPAOLA I.A.P.

Mxico, D.F., a_______ de ________________ de 20____

Hora:_________
Habitacin: _________
Nmero de Paciente: ____________
Nmero de Expediente: _____________

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN PARA INTERVENCIN QUIRRGICA

Y/O PROCEDIMIENTO MDICO DE FRACTURA Y/O LUXACION ARTICULAR
Por este conducto, autorizo expresamente a este Hospital, as como al cuerpo mdico que se encuentra atendiendo a el
(la) paciente de nombre _______________________________________________________________________, para
que se le preste y practique INTERVENCIN QUIRRGICA Y/O PROCEDIMIENTO MDICO DE
FRACTURA Y/O LUXACION ARTICULAR DE_____________________________________ que consistente:
En el caso de fractura articular se requiere una estabilizacin con agujas o una intervencin quirrgica, para intentar
que el hueso restablezca su anatoma. En el caso de luxacin, consiste en la colocacin del hueso que se ha salido de
su sitio habitual, mediante las maniobras de sentido contrario que ha originado la luxacin. En el caso de fractura
asociada (fractura-luxacin) que llegue a la articulacin, consiste en la restauracin, en la medida de lo posible, de la
forma normal de los huesos y su componente articular con fijacin de la fractura mediante la colocacin de tornillos,
placas, clavos, agujas, varillas metlicas o fijadores externos.
Encontrndome consciente y debidamente informado de los riesgos que implica cualquier atencin mdica, as como
el procedimiento que se realizara, siendo entre otros:
s) obstruccin venosa con formacin de trombos e hinchazn de la extremidad correspondiente,
s) dolor torcico, dificultad respiratoria, embolia pulmonar, embolia grasa que pueden conducir a la muerte,
s) infeccin superficial y/o profunda, prdida de fijacin de la fractura,
s) retardo de consolidacin y/o pseudoartrosis (puede necesitar la colocacin de otro implante metlico, aadiendo
hueso de otra parte),
s) lesin de los vasos de la extremidad en arterias o venas, (si la lesin es irreversible puede requerir la amputacin de
la extremidad),
s) lesin de los nervios de la extremidad (puede condicionar a una disminucin de la sensibilidad o una parlisis)
puede ser temporal o definitiva,
s) rotura o estallido del hueso que se manipula en la intervencin,
s) aparicin de calcificaciones alrededor de la fractura, que pueden limitar la movilidad y requerir otra intervencin
para extirparlas,
s) prdida de movilidad en las articulaciones prximas a la zona lesionada,
s) restriccin de movimiento secundario al proceso de cicatrizacin,
s) dao de la superficie de deslizamiento de los huesos (cartlago) que puede condicionar una futura artrosis,
s) recurrencia de la luxacin a pesar del tratamiento
s) dolor residual,
s) artrosis, necrosis avascular (dao en la irrigacin sangunea del hueso) y aparicin de una zona de hueso .
s) alteraciones musculares irreversibles (sndrome compartimental),
s) sangrado, hipotensin arterial, choque y falla renal,

s) consolidacin en mala posicin, rotacin, alargamiento o acortamiento de la extremidad,

s) penetracin de clavos o tornillos en la articulacin,
s) reacciones de alergia y/o toxicidad debida a medicamentos y/o material implantado,
s) irrigacin insuficiente de la piel de la zona lesionada (necrosis cutnea), que conlleva a la necesidad de algn otro
procedimiento.
s) puede ser necesaria una segunda operacin para extraer el material colocado en la primera intervencin.
En igual forma se me inform de los beneficios esperados del acto mdico que se autoriza, siendo entre otros:
______________________________________________________________________________________________.
Av. Ejrcito Nacional No. 613 Col. Granada, Mxico D.F., 11520 Tel. 52 55 96 00

LICENCIA SANITARIA No. 07 AM 09 011 142

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As mismo se me explico que no existe otra alternativa teraputica.

Estoy consciente que la administracin de medicamentos, de cualquier ndole, puede generar fenmenos alrgicos y/o
anafilcticos, sin que ello sea responsabilidad directa o indirecta del mdico tratante. Entiendo que la prctica mdica
no es una ciencia exacta y que no garantiza o asegura los resultados de este procedimiento y el personal mdico y
dems asistentes se basarn en la informacin proporcionada por mi persona y/o mi representante para la realizacin
de la historia clnica para determinar el procedimiento a practicar o el curso del tratamiento segn mi condicin.
En este acto autorizo, en caso necesario, la transfusin de los componentes sanguneos necesarios, que ordenen los
mdicos que me atienden, y hago constar expresamente que hubo oportunidad de aclarar mis dudas relativas al evento
transfusional, as como los cuidados que se deben tener durante y posterior a la realizacin del mismo.
En igual forma, se autoriza al personal de salud para que lleven a cabo los actos y procedimientos necesarios en caso de
contingencia y urgencia derivada del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad de prescripcin mdica.
Finalmente, hago constar expresamente que hubo oportunidad de aclarar mis dudas relativas a la intervencin
quirrgica y/o procedimiento mdico de alto riesgo.
Lo anterior, se autoriza en pleno uso de mis facultades mentales y en mi condicin de: PACIENTE ( ) FAMILIAR
( ) TUTOR ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( ); y con fundamento en lo dispuestos por los artculos 80, 81,
82, y 83 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.

PACIENTE

MDICO QUE INFORMA

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NOMBRE:

____________________________________
NOMBRE:

DOMICILIO:

DOMICILIO:

TESTIGO

TESTIGO

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NOMBRE:

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NOMBRE:

DOMICILIO:

DOMICILIO:

NOTA.- Si el (la) paciente por razn de su edad o estado de salud no puede firmar el presente consentimiento, deber realizarlo
en su nombre un familiar, el tutor, o en su caso, el Representante Legal; en la inteligencia de que si esto no es posible, se
proceder conforme a lo dispuesto por el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de
Atencin Mdica.