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Troubles de conduction

intracardiaque
Item 284
Dr Aurlie Guiot
Service de Cardiologie

guiot.aurelie@ghicl.net

La conduction intracardiaque normale

Troubles conductifs
Ralentissement ou blocage des voies de conduction intracardiaque
Qui peut se situer tous les niveaux
Soit au niveau du nud sinusal = dysfonction sinusale
Soit au niveau du nud auriculo-ventriculaire = bloc auriculoventriculaire
BAV I
BAV II
BAV III

Troubles conductifs
Ralentissement ou blocage des voies de conduction intracardiaque
Au niveau des branches du faisceau de His= bloc de branche
Bloc de branche droite
Bloc de branche gauche

Au niveau des hmibranches de la branche G du faisceau de His=


hmibloc
Hmibloc antrieur G
Hmibloc postrieur G

La dysfonction sinusale
Smiologie ECG
Bradycardie sinusale
Ralentissement du rythme sinusal < 50 bpm

Paralysie sinusale
Blocage direct et complet du noeud sinusal

Bloc sino-auriculaire (BSA)


Blocage de la conduction entre le noeud sinusal et le tissu atrial
En pratique sur lECG, impossible diffrencier dune paralysie sinusale

La dysfonction sinusale
Bradycardie sinusale
Ralentissement du rythme sinusal < 50 bpm

La dysfonction sinusale
Paralysie sinusale
Blocage direct et complet du noeud sinusal

La dysfonction sinusale
Bloc sino-auriculaire (BSA)
Blocage de la conduction entre le noeud sinusal et le tissu atrial
3 types:
BSA type 1: allongement de la conduction sino-auriculaire
Pas danomalie lECG
BSA type 2: blocage complet et intermittent de la conduction sinoauriculaire.
Absence donde P de faon intermittente. Lintervalle RR avec onde P
bloque est un multiple de lintervalle RR de base.
BSA type 3: blocage total et complet de la conduction sino-auriculaire.
Absence donde P et le plus souvent chappement jonctionnel

Classification des BSA

La dysfonction sinusale
BSA type 1: allongement de la conduction sino-auriculaire
Pas danomalie lECG

La dysfonction sinusale
BSA type 2: blocage complet et intermittent de la conduction sinoauriculaire.
Absence donde P de faon intermittente. Lintervalle RR avec onde P
bloque est un multiple de lintervalle RR de base.

La dysfonction sinusale
BSA type 3: blocage total et complet de la conduction sino-auriculaire.
Absence donde P et le plus souvent chappement jonctionnel

La dysfonction sinusale
Bloc sino-auriculaire (BSA)
Blocage de la conduction entre le noeud sinusal et le tissu atrial
3 types:
BSA type 1: pas danomalie lECG
BSA type 2: blocage intermittent de la conduction sino-auriculaire
BSA type 3: blocage total et complet de la conduction sino-auriculaire

Troubles conductifs sino-auriculaires + hyperexcitabilit auriculaire (FA,


flutter, tachycardie atriale) = Maladie de loreillette

Maladie de loreillette

Troubles conductifs sino-auriculaires + hyperexcitabilit auriculaire (FA,


flutter, tachycardie atriale) = Maladie de loreillette
Ici, bradycardie sinusale + flutter atrial

Les troubles de la conduction auriculo


ventriculaire (BAV)
La conduction AV comprend 2 parties: le nud AV (ou de Tawara) et le
faisceau de His
Plus latteinte est haut situe, moins elle est potentiellement grave
Il est donc moins grave davoir un bloc au niveau du nud AV (=bloc nodal)
quau niveau du faisceau de His (=bloc hissien) ou en dessous (=bloc infrahissien)

Classification des BAV


BAV type 1: PR allong (200ms) avec onde P devant chaque QRS.
BAV type 2
Mobitz 1 ou priodes de Luciani Wenckebach:
Allongement progressif de lespace PR jusqu une onde P bloque
Mobitz 2:
Onde P non suivie dun QRS (1 onde P bloque pour 3 ondes P= BAV 3/1, 1
onde P bloque pour 4 ondes P= BAV 4/1)

BAV type 3
Dissociation AV

Classification des BAV

BAV 1
BAV type 1: ralentissement constant de la conduction AV au
niveau du nud AV (= bloc nodal donc bnin)
PR allong (200ms), constant, avec onde P devant chaque QRS.

BAV 2
Mobitz 1 ou priodes de Luciani Wenckebach
Allongement progressif de la conduction AV au niveau du nud AV (= bloc
nodal, pronostic favorable)
Allongement progressif de lespace PR jusqu une onde P bloque

Mobitz 2: blocage complet et intermittent de la conduction AV (bloc hissien


ou infra-hissien= infranodal, pronostic potentiellement grave)
Onde P non suivie dun QRS (1 onde P bloque pour 3 ondes P= BAV 3/1, 1
onde P bloque pour 4 ondes P= BAV 4/1)

Classification des BAV


Cas particulier, le BAV type 2/1:
1 onde sur 2 est bloque
Soit BAV 2 Mobitz 1 (nodal) avec une onde P bloque immdiatement sans
allongement progressif du PR
Soit BAV 2 Mobitz 2 (infra nodal)
Diagnostic lors de lexploration electrophysiologique

BAV 3
Blocage complet et permanent de la conduction AV
Bloc nodal (dans les IDM infrieurs par exemple) ou bloc hissien ou infrahissien
Dissociation AV complte, intervalle RR constant
Rythme dchappement :
QRS larges, chappement bas situ (hissien ou infrahissien), FC 20-30 bpm
QRS fins, chappement haut situ, jonctionnel (FC 40-45 bpm)

Attention: FA + BAV 3 = pas donde P, FA rgulire++

Blocs de branches et hmiblocs


Ralentissement ou blocage des voies de conduction intracardiaque
au niveau des branches du faisceau de His
Bloc de branche droite
Bloc de branche gauche

Idem au niveau des hmibranches de la branche G du faisceau de


His
Hmibloc antrieur gauche
Hmibloc postrieur gauche

Blocs de branches et hmiblocs


Ralentissement ou blocage des voies de conduction intracardiaque au
niveau des hmibranches de la branche G du faisceau de His
Hmibloc antrieur gauche
Hmibloc postrieur gauche

Bloc de branche gauche

QRS largis (> 0,10s = bloc incomplet, > 0,12s = bloc complet)
Aspect en M en V5V6 et QS ou rS en V1V2V3
Ondes T ngatives (troubles de la repolarisation secondaires)

Bloc de branche droite

QRS largis (> 0,10s = bloc incomplet, > 0,12s = bloc complet)
Aspect RSr en V1, onde S profonde et large en D1V6
Ondes T ngatives (troubles de la repolarisation secondaires)

Blocs de branches
Bloc de branche gauche

Bloc de branche droite

Bloc alternant= alternance BBDt+BBG= quivalent de BAV3

Hmibloc antrieur gauche

Hmibloc antrieur gauche


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QRS fins
Aspect rS en D2, D3, AVF et R en D1, AVL
Dviation axiale gauche

Hmibloc postrieur gauche

Hmibloc postrieur gauche

Beaucoup plus rare que l HBAG


QRS fins et aspect inverse de l HBAG: aspect rS en D1, AVL et R en
D2, D3, AVF
Dviation axiale droite

Blocs de branches et hmibloc


Si bloc de branche droite et hmibloc antrieur G : bloc bifasciculaire
Si bloc de branche droite, hmibloc antrieur G et BAV1: bloc trifasciculaire

Etiologies des troubles conductifs


Aigue
Cardiopathie ischmique et infarctus
BSA dans les IDM infrieurs, rgressif le plus souvent
BAV: IDM infrieur, le plus souvent nodal et rgressif IDM antrieur, plutt
infranodal et persistant
Causes neurologiques: hmorragie mninge ++, mningite, HTIC..
Post-opratoires: chirurgie cardiaque (CIA, valve aortique), souvent rgressifs en
quelques semaines (inflammation), parfois persistant(PM)
Infectieux: RAA, diphtrie, viroses (rougeole, oreillons, grippe..), maladie de Lyme,
endocardite avec abcs septal (BAV, indication chirurgicale formelle++)
Mdicamenteux ++: tous les bradycardisants (B-bloquants, amiodarone, digitaliques..)
Troubles mtaboliques: hyperkalimie ++
Syndrome vaso-vagal

Etiologies des troubles conductifs


Chronique
Dgnratif ++
Cause la plus frquente , sujet g ++
Si BAV, maladie de Lengre
Congnitaux: en gnral bien tolrs, parfois PM
Valvulopathies : BAV dans les RA (calcifications aortiques)
Neurologiques: troubles neurovgtatifs
Mdicamenteux ++: tous les bradycardisants (B-bloquants, amiodarone, digitaliques..)
Syndrome vaso-vagal
Autres: SPA,CMH

Etiologies des blocs de branches


BBG
Rvle souvent une cardiopathie gauche +++ (cardiopathie dilate,
ischmique, valvulaire..)
Dgnratif sans forcment de cardiopathie sous jacente chez le sujet g

BBDte
Frquent chez les sujets jeunes (bloc incomplet), en labsence de cardiopathie
En rapport avec une pathologie du cur droit: insuffisance respiratoire
chronique/BPCO, embolie pulmonaire (cur pulmonaire chronique, HTAP,
cardiopathies congnitales..)

Signes cliniques
Dans les troubles conductifs de haut degr= BAV2 Mobitz 2, BAV 3, BSA type 2 ou 3
Syncope +++
Syncope de type Adams-Stocke= pas de prodrome, dbut brutal, parfois
traumatisante, dure de quelques secondes avec retour spontan une conscience
normale (interrogatoire fondamental)
Lipothymie =mme valeur smiologique
Dyspne et insuffisance cardiaque (dbit cardiaque, PTDVG)
Angor, plus rare (bas dbit avec hypoperfusion coronaire)
Bradypyschie, syndrome pseudodmentiel (par hypoperfusion crbrale)
Risque dasystolie et darrt cardiaque

Exploration des troubles conductifs


ECG +++
Diagnostic: BAV 3, dysfonction sinusale..
Ou arguments pour le diagnostic: par exemple, BBDte
+HBAG+BAV1= trs en faveur dun BAV complet
paroxystique

Holter ECG
24h
7 j (R-test)
longue dure ( 2ans, Holter implantable, Reveal)

Exploration des troubles conductifs


Biologie: kalimie ++
Exploration lectrophysiologique (EEP)
Voie veineuse fmorale
Anesthsie locale
Sondes intracardiaques pour exploration de la conduction intracardiaque

Exploration des troubles conductifs


Exploration lectrophysiologique (EEP)
Analyse de la fonction sinusale
Analyse des intervalles de conduction AH, HH, HV (faisceau de His)

Si AH allong: bloc nodal


Si HH allong: bloc intra-hissien
Si HV allong: bloc infra-hissien

BAV 2 Mobitz 1
Allongement AH
Donc bloc nodal

BAV 2 Mobitz 2
Allongement HV
Donc bloc infra hissien

Stratgie diagnostique
Arrt systmatique de tout traitement bradycardisant
Correction des troubles ioniques (kalimie)
Troubles conductifs de haut degr (BAV3, BAV2 Mobitz 2, BSA type 2
ou 3): PM (sauf si cause aige et rversible)
Patient symptomatique et suspicion de troubles conductifs de haut
degr sur lECG (bloc alternant, bloc trifasciculaire, BBDte+HBPG) :
PM
Patient symptomatique et ECG normal: EEP, si normal +/- Reveal

Prise en charge des troubles conductifs


Urgence
Hospitalisation en USIC, scope
Atropine 1mg IV
Coup de poing sternal (MCE et ventilation si arrt cardiaque)
Isuprel 5 ampoule ds 250cc G5% , dbit selon FC
Si chec sonde dentrainement lectrosystolique
Traitement de la cause (IDM, intoxication digitalique..)
Pace maker

Prise en charge des troubles conductifs


Sonde dentrainement lectrosystolique
Sonde endocavitaire, provisoire, pose sous anesthsie locale

Pace maker

Pace maker

Pacemaker
Nomenclature: SDF (Stimulation, Dtection Fonction)
Premire lettre : cavit stimule : A : oreillette ; V : ventricule ; D : oreillette
et ventricule.
Deuxime lettre : cavit permettant lcoute (A, V, D).
Troisime lettre : phnomne provoqu par lcoute : T (trigger) dclenche la
stimulation ; I (inhibition) inhibe la stimulation, D (I et T) dclenche et/ou
inhibe la stimulation.
Quatrime lettre : correspond des fonctions complmentaires
programmables, exemple : la frquence asservie.(R)
Exemples: modes DDD, AAI

Pacemaker: surveillance
Hmatome, ecchymose
Infection
Remise dun carnet de pacemaker, explications sur mode de vie (interferences
lectromagntiques..)

Pacemaker: surveillance
Suivi annuel ou bi-annuel
Programmateur ddi pour interrogation du pacemaker
Changement du boitier quand la batterie arrive en fin de vie

Quizz ECG