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Gua de Diagnstico,

Tratamiento y Prevencin
de la Enfermedad
de Chagas
Agosto 2010

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la


Enfermedad de Chagas. Santiago, MINSAL 2010.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para
fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.
ISBN:
Fecha de publicacin: 2010

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

INDICE

ABREVIACIONES UTILIZADAS ......................................................................................................... 6


1. INTRODUCCIN ............................................................................................................................ 7
2. ALCANCE DE LA GUA ................................................................................................................. 8
3. OBJETIVOS .................................................................................................................................... 8
3.1. General .................................................................................................................................... 8
4. AGENTE CAUSAL Y MECANISMOS DE TRANSMISIN............................................................. 8
4.1. Mecanismos de transmisin .................................................................................................... 9
5. SITUACIN EPIDEMIOLGICA EN CHILE................................................................................... 9
5.1. Vigilancia epidemiolgica nacional .......................................................................................... 9
Mortalidad ................................................................................................................................... 9
Morbilidad ................................................................................................................................. 10
a. Egresos hospitalarios ........................................................................................................... 10
b. Definicin de Casos.............................................................................................................. 11
c. Notificaciones de casos ........................................................................................................ 11
6. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS ...................................... 12
6.1. Generalidades........................................................................................................................ 12
6.2. Perodo agudo........................................................................................................................ 12
6.2.1. Enfermedad de Chagas congnita............................................................................ 12
6.3. Perodo crnico indeterminado .............................................................................................. 13
6.4. Perodo crnico determinado................................................................................................. 13
6.4.1. Cardiopata chagsica crnica (CCC)........................................................................ 13
6.5. Mega sndromes .................................................................................................................... 14
6.5.1. Esofagopata chagsica ............................................................................................. 14
6.5.2. Colopata chagsica................................................................................................... 14
7. PESQUISA EN DONANTES DE SANGRE................................................................................... 14
8. ENFERMEDAD DE CHAGAS EN INMUNOCOMPROMETIDOS ................................................ 15
a. Momento de la adquisicin de T. cruzi ................................................................................. 15
b. Grado de inmunodeficiencia................................................................................................. 15
8.1. Caractersticas clnicas de la primoinfeccin de T. cruzi en inmunodeprimidos ................... 15
8.2. Reactivaciones de T. cruzi en personas con Chagas crnico............................................... 16
9. DIAGNSTICO DE LABORATORIO ............................................................................................ 17
9.1. Generalidades........................................................................................................................ 17
9.2. Diagnstico de laboratorio ..................................................................................................... 18
9.2.1. Introduccin................................................................................................................ 18
9.2.2. Perodo ptimo para la toma de muestra................................................................... 18
9.2.3. Fundamento de las tcnicas utilizadas ...................................................................... 18
9.3. Diagnstico parasitolgico directo ......................................................................................... 18
a. Observacin microscpica al fresco..................................................................................... 18
b. Gota gruesa .......................................................................................................................... 18
c. Mtodo de concentracin: Microstrout.................................................................................. 18
d. Xenodiagnstico ................................................................................................................... 18
e. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) ...................................................................... 19
9.4. Diagnstico parasitolgico indirecto ...................................................................................... 19
a. Aglutinacin Indirecta ........................................................................................................... 19
b. Enzima Inmuno Ensayo (ELISA) .......................................................................................... 19
c. Inmunofluorescencia indirecta (IFI) ...................................................................................... 19

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d. Western blot (inmunoelectrotransferencia)........................................................................... 19


9.5. Muestra requerida .................................................................................................................. 20
9.6. Conservacin y transporte de las muestras .......................................................................... 20
9.7. Informe de resultados ............................................................................................................ 21
9.8. Interpretacin de resultados .................................................................................................. 21
9.9. Algoritmo diagnstico............................................................................................................. 22
10. TRATAMIENTO ETIOLGICO ................................................................................................... 22
10.1. Generalidades...................................................................................................................... 22
10.2. Frmacos ............................................................................................................................. 23
10.2.1. Nifurtimox ................................................................................................................. 23
10.2.2. Benznidazol (BNZ) .................................................................................................. 24
10.2.3. Alopurinol ................................................................................................................ 24
10.2.4. Itraconazol............................................................................................................... 24
10.2.5. Posaconazol............................................................................................................ 25
32.
10.3. Indicacin de tratamiento en las diferentes etapas de la enfermedad de Chagas .......... 25
10.3.1. Chagas agudo .......................................................................................................... 25
10.3.2. Chagas congnito .................................................................................................... 25
10.3.3. Chagas en pediatra ................................................................................................. 25
10.3.4. Chagas accidental o por va parenteral ................................................................... 25
10.3.5. Fase crnica indeterminada ..................................................................................... 26
10.3.6. Fase crnica determinada........................................................................................ 26
a. Tratamiento de la CCC..................................................................................................... 26
b. Tratamiento esofagopata chagsica ............................................................................... 26
c. Tratamiento del megacolon .............................................................................................. 26
d. Inmunodeprimidos............................................................................................................ 26
10.4. Control de la terapia............................................................................................................. 27
10.5. Criterios de cura................................................................................................................... 27
FLUJOGRAMA 1. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE LA INFECCION TRANSPLACENTARIA
POR T. CRUZI POR MTODOS DIRECTOS................................................................................... 28
FLUJOGRAMA 2. ATENCIN DE LA PERSONA CON CHAGAS................................................... 29
ANEXO 1. REQUERIMIENTOS DE TOMA DE MUESTRA PARA EL DIAGNSTICO ................... 30
DE LABORATORIO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS .............................................................. 30
11. AUTORES ................................................................................................................................... 31
12. BIBLIOGRAFA ........................................................................................................................... 32

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

Trminos utilizados en la bsqueda bibliogrfica:


Enfermedad de Chagas, Trypanosoma cruzi, epidemiologa, prevalencia, incidencia,
morbilidad, mortalidad, formas clnicas, cardiopata chagsica, megaformaciones,
diagnstico, tratamiento, prevencin.

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ABREVIACIONES UTILIZADAS
ACs
ADN
AVAD
AVPP
Bloqueo AV
BNZ
CCC
CD4
CD8
ECG
EDTA
EEG
ELISA
IFI
IgG
IgM
ISP
LCR
MINSAL
NFX
PCR
RN
SIDA
SNC
TAC
T. cruzi
Th 1
TMO
TORCH
VHS
VIH

Anticuerpos
Acido desoxirribonucleico
Aos de Vida Ajustados por Discapacidad
Aos de Vida Potenciales Perdidos
Bloqueo aurculo ventricular
Benznidazol
Cardiopata crnica chagsica
Linfocitos CD
Linfocitos CD
Electrocardiograma
Acido etilendiaminotetraactico
Electroencefalograma
Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay.
Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
Inmunofluorescencia indirecta
Inmunoglobulina G
Inmunoglobulina M
Instituto de Salud Pblica
Lquido cfalo raqudeo
Ministerio de Salud de Chile
Nifurtimox
Reaccin en Cadena de la Polimerasa
Recin nacido
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Sistema nervioso central
Tomografa Axial Computarizada
Tripanosoma cruzi
Clulas T ayudadoras tipo 1
Trasplante de mdula sea
Sndrome debido a toxoplasmosis, otras infecciones,
rubola, citomegalovirus y virus del herpes simple congnito
Velocidad de eritrosedimentacin
Virus de Inmunodeficiencia Adquirida

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

1. INTRODUCCIN
La enfermedad de Chagas se presenta en forma natural en el continente americano, constituyendo
un problema de Salud Pblica que requiere de esfuerzos colaborativos de todos los sectores
sociales, especialmente de salud en el rea de las personas y del ambiente.
La tripanosomiasis americana, conocida como enfermedad de Chagas fue descrita en Minas
Gerais (Brasil) en 1909 por Carlos Ribeiro Justiniano Chagas. Esta zoonosis parasitaria existe en el
continente americano desde hace ms de 9.000 aos, ya que se ha documentado infeccin
1 2
chagsica en comunidades prehistricas que habitaban el norte de Chile , .
La enfermedad de Chagas es una zoonosis vectorial de carcter crnico en inmunocompetentes y
oportunista en inmunodeprimidos. Dado su evolucin, esta enfermedad cursa hacia la cronicidad
en personas inmunocompetentes pasando por tres etapas (aguda, indeterminada y crnica),
pudiendo llegar a causar la muerte en cualquiera de ellas. Un 10% a 15 % de los enfermos
presentan discapacidad como consecuencia de los daos cardacos o digestivos.
Actualmente ocupa el cuarto lugar de importancia como carga de enfermedad (AVAD) en Amrica,
despus de las enfermedades respiratorias, diarreas y SIDA. Dado que no existe una vacuna
eficaz para prevenir la enfermedad, las estrategias de control estn focalizadas a disminuir la
transmisin, principalmente vectorial, por tratarse en algunas zonas endmicas, de la forma ms
importante de transmisin.
La enfermedad de Chagas presenta caractersticas regionales. En algunas zonas de Argentina,
son frecuentes los cuadros agudos con signo de Romaa, en tanto que en Chile, esto es
excepcional. En el perodo crnico, dentro de los megasndromes digestivos, el megacolon es el
ms frecuente en nuestro pas; en Brasil, se encuentra con mayor frecuencia el compromiso
esofgico (acalasia) y en Venezuela, se pens que slo exista la cardiopata y no las
3
megaformaciones digestivas, sin embargo hoy se reconocen ambas entidades .
En Amrica se estima que existen entre 80 a 100 millones de personas en riesgo de adquirir la
4
infeccin .
Actualmente la infeccin se encuentra en forma natural en el continente americano desde el sur de
California paralelo 43 latitud norte, hasta la regin central de Argentina paralelo 49 de latitud sur,
zona donde habita el vector biolgico. Afecta a 17 pases, con no menos de 12 millones de
personas infectadas procedentes de las reas urbanas y peri-urbanas.
El desarrollo desde 1991, de iniciativas sub-regionales (Amrica del Sur) de control de la
enfermedad de Chagas y los avances en materia de diagnstico y manejo de la infeccinenfermedad, conducen a la toma de decisiones ticas y operativas con el fin de estructurar
5,6
intervenciones programticas para el diagnstico, atencin y tratamiento de esta enfermedad .
Las personas con Chagas se distribuyen a lo largo del pas, por lo cual es necesario organizar la
accesibilidad de ellos a la atencin de salud en los diversos niveles de complejidad, dando
prioridad a las prestaciones materno-infantiles, peditricas, de donantes de rganos, personas que
7
han recibido transfusiones y personas con manifestaciones clnicas .
Es importante abordar este problema
mantendr por muchos aos.

ya que: Es una infeccin prevalente en Chile que se

Existen evidencias que la terapia antiparasitaria es efectiva en casos agudos y crnicos. En etapa
indeterminada la prevencin secundaria con frmacos antiparasitarios sera recomendada de
acuerdo a los antecedentes clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio.
1. La intervencin teraputica antiparasitaria precoz disminuye los costos socioeconmicos
(anlisis costo beneficio).
2. La terapia integral de la persona con Chagas aumenta su calidad de vida y la de su familia.

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

2. ALCANCE DE LA GUA
Esta Gua est destinada a los mdicos de atencin abierta y cerrada de baja, mediana y alta
complejidad, mdicos especialistas y otros profesionales de la salud que tengan responsabilidad
en la atencin de pacientes con enfermedad de Chagas.

3. OBJETIVOS
3.1. General
Este documento tiene como objetivo actualizar los conocimientos del equipo de salud sobre el
tema y presentar las directrices para la prevencin y control de la enfermedad de Chagas. Es
una referencia para la atencin de los pacientes con esta enfermedad.

3.2. Especficos
1. Aportar recomendaciones a los profesionales de salud sobre el manejo de los pacientes,
basadas en el consenso de expertos y adecuada al contexto nacional.
2. Mejorar la calidad de los procesos preventivos, diagnsticos y teraputicos de los pacientes
susceptibles a adquirir el parsito y de los infectados.

4. AGENTE CAUSAL Y MECANISMOS DE TRANSMISIN


El parsito se ha encontrado en al menos 155 especies de mamferos silvestres y sinantrpicos
(animales que viven en cercana con el hombre). La persona infectada tambin es considerada
8
reservorio de la infeccin . El T.cruzi es un protozoo flagelado, altamente heterogneo.
Morfolgicamente presenta cuatro formas evolutivas: amastigote (intracelular), epimastigote,
tripomastigote, tripomastigote-metacclico. Mediante tcnicas de electroforesis isoenzimticas se
ha podido identificar varios zimodemas con caractersticas biolgicas y patolgicas particulares,
que le dan un carcter propio a la enfermedad de Chagas en las diferentes regiones donde es
prevalente. De igual forma, el anlisis de ADN ha podido revelar la existencia de esquizodemas,
que al igual que los zimodemas se pueden asociar con comportamientos biolgicos particulares de
los parsitos.
Actualmente se diferencian seis linajes de T.cruzi, TcI a TcVI. Esta clasificacin se basa en los
9
DTU (Discrete Unit of Typification)
Esta heterogeneidad biolgica ha sido observada a nivel de cepas. Algunos trabajos han abierto la
posibilidad de considerar un comportamiento diferenciado entre los clones constitutivos con
10
respecto a su cepa parental .

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

4.1. Mecanismos de transmisin


1. Vectorial: clsica en reas endmicas cuya interrupcin fue certificada en Chile en el ao
1999. Corresponde a la contaminacin con deyecciones de Triatominos infectados de sitios
de picadura o mucosas de un hospedero susceptible.
2. Transplacentario: de importancia actualmente en Chile. Se presenta cuando el parsito es
capaz de atravesar la placenta infectando al feto en formacin o por contaminacin durante
el parto.
3. Transfusional: Corresponde a la transmisin a travs de la sangre o sus derivados de una
persona infectada. No hay casos notificados en Chile desde 1985.
4. Alimentaria: Se presenta cuando deyecciones del vector infectado son contaminan
alimentos. Esta forma de transmisin ha producido brotes importantes desde el ao 2005.
5. Otras:
- Lactancia materna: esta forma slo presenta un caso descrito en la literatura por lo que su
rol como mecanismo de transmisin es discutido;
- Accidentes de laboratorio.

5. SITUACIN EPIDEMIOLGICA EN CHILE


En Chile, la poblacin que habita zonas endmicas se encuentra desde las regiones de AricaParinacota hasta la regin del Libertador Bernardo OHiggins, incluida la Regin Metropolitana.
En el pas se describen tres especies de triatominos, vectores de la enfermedad de Chagas. La
primera corresponde al vector domstico: Triatoma infestans, y la otra es una especie silvestre:
Mepraia spinolai (ex Triatoma spinolai). En los ltimos aos, se ha pesquisado a Mepraia gajardoi
que habita en la regin costera del Norte Grande de Chile y se ha encontrado infectada con T.
11
cruzi. Sin embargo no hay certeza que se trate de una nueva especie L.
Chile alcanz la interrupcin de la transmisin vectorial del T.cruzi en 1999, producto del control
realizado sobre el Triatoma infestans (vinchuca). Este logro lo convierte en el segundo pas de la
12
regin en alcanzar la meta, luego de que Uruguay lo hiciera en 1997 .

5.1. Vigilancia epidemiolgica nacional

La vigilancia epidemiolgica de la enfermedad de Chagas es necesaria para conocer la


magnitud, interrumpir la transmisin, estudiar la existencia de casos en la familia del caso ndice
y realizar tratamiento adecuado a los infectados. Si bien deben notificarse tanto los pacientes
con enfermedad de Chagas crnica como los casos agudos, son estos ltimos los que dan
cuenta de la efectiva interrupcin de la transmisin vectorial de la enfermedad.
Mortalidad
La mortalidad se ha mantenido relativamente estable con una discreta tendencia a la
2
disminucin en los ltimos aos, con tasas de 0,44 en 2001 y 0,33 en 2007 , lo que equivale a
53 muertes al ao aproximadamente. Las muertes por Chagas representan el 0,06% de las
muertes totales anuales. El 65% son hombres y el 97% corresponde a personas mayores de 40

1
La infeccin debida a T. cruzi, tripanosomiasis americana, comprende a las presentaciones B 57 de acuerdo a la Clasificacin Internacional
de Enfermedades CIE10 ).

ltimo ao con datos disponibles. DEIS. MINSAL.

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aos, con una mediana de edad de 71 aos. Desde 1988 no se registran muertes en menores
de 5 aos.

Tendencia de la mortalidad por Enfermedad de Chagas.


Chile, 1970-2007.
80

0,50

casos

70

Tasa

0,45
0,40

60

0,30

40

0,25
0,20

30

Tasa por 100.000

Ndefunciones

0,35
50

0,15
20
0,10
10

0,05

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1891

1980

1979

1978

1977

1976

1975

1974

1973

1972

1971

0,00
1970

Aos

Morbilidad
a. Egresos hospitalarios
3
Los egresos hospitalarios entre el ao 2001 y 2006 , se han mantenido en 0,7-0,8 por cien mil
habitantes, lo que equivale al 0,008% del total de egresos anuales. En la dcada de los
ochenta, ascendan a aproximadamente 2 por cien mil y en la de los noventa a 1,2 por cien mil.
Las principales causas corresponden a Chagas crnico que afecta al corazn (51,7%) y Chagas
crnico que afecta al sistema digestivo (44,8%). El Chagas agudo no supera el 2% y
corresponde a lactantes.

160

140

0,9
0,8

N egresos

120

0,7
0,6

100

0,5
0,4

80
60

0,3
0,2

40
20

0,1
0

0
2001

2002

2003

2004
Aos

N egresos

3 Ultimo

Tasa

ao con datos disponibles. DEIS:MINSAL

10

2005

2006

Tasa por 100.000

Tendencia egresos hospitalarios por Enfermedad de Chagas.


Chile, 2001-2006.

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

b. Definicin de Casos
Etapa aguda
Caso Sospechoso: toda persona con fiebre prolongada (> 7 das) y que presente cardiopata
aguda, hepatomegalia, esplenomegalia, signo de Romaa o chagoma de inoculacin; o
manifestaciones digestivas (diarreas, vmitos y epigastralgia intensa) y que cumpla con uno o
ms de los siguientes criterios:
1. Haya estado en rea endmica de transmisin vectorial en los ltimos 6 meses, o
2. Que haya sido transfundido o transplantado, o
3. Que haya ingerido alimentos sospechosos de contaminacin por T. cruzi
Caso Confirmado: todo caso sospechoso confirmado por laboratorio. En el curso de un brote
por alimento, se puede confirmar tambin por nexo epidemiolgico, si se ha expuesto a la
misma fuente de contaminacin de un caso confirmado por laboratorio.
Etapa indeterminada o crnica
Serologa positiva confirmada para los anticuerpos contra T. cruzi.
Chagas congnito
Caso Sospechoso: todo recin nacido hijo de madre infectada con T. cruzi.
Caso Confirmado: todo caso sospechoso confirmado por laboratorio y con un resultado de PCR.
c. Notificaciones de casos
El registro de casos notificados proviene de los boletines de Enfermedad de Notificacin
Obligatoria (ENO), que habitualmente, corresponde a casos detectados en los bancos de
sangre y no a casos sintomticos.
La enfermedad de Chagas fue declarada de notificacin obligatoria en 1986 y en 1991 parti la
iniciativa del Cono Sur por la eliminacin de la transmisin vectorial de la enfermedad, lo que
estimul la notificacin. A contar de 1996 se hizo obligatorio el tamizaje de donantes en Chile
entre la Regin de Arica y Parinacota hasta la Regin de O`Higgins, incluyendo la Regin
Metropolitana, incrementando de manera considerable las notificaciones y, el ao 2008, se
extendi a todo el territorio nacional.
La tasa de notificaciones se haba mantenido en 3,5 por cien mil habitantes desde 1998 al 2008,
sin embargo, el 2009 se duplic debido a la bsqueda activa de casos diagnosticados, instruida
desde el Nivel Central.

7,00

1000

6,00
5,00

800

4,00
600
3,00
400

2,00

Casos

11

Tasa

2008

2006

2004

2002

2000

1998

1996

1994

0,00
1992

0
1990

1,00

1988

200

Tasas por 100.000

1200

1986

Notificaciones

Nmero y tasa de notificaciones por enfermedad de Chagas.


Chile, 1986-2009.

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

6. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS


6.1. Generalidades
La enfermedad de Chagas presenta tres perodos bien definidos: fase aguda, fase crnica
indeterminada y fase crnica determinada o sintomtica. El perodo de incubacin en la fase
aguda es de 4 a 10 das y de menor duracin cuando la va es transfusional.

6.2. Perodo agudo


Generalmente es asintomtico, y ms frecuente en personas jvenes. Se evidencia una alta
parasitemia, con sntomas y signos transitorios. El perodo de incubacin es de 4 a 10 das y de
menor duracin cuando la va de transmisin es transfusional y por trasplante de rganos. Este
perodo se extiende por 2 a 4 meses. Alrededor del 1 a 2% de las personas infectadas se
pesquisan en esta etapa. Los pacientes sintomticos presentan: fiebre, signos clnicos de
puerta de entrada, edema, adenopatas satlites, hepatomegalia y esplenomegalia. La fiebre es
frecuente e irregular, pero puede ser continua y alta. Se acompaa de anorexia, astenia,
mialgias, cefalea y ocasionalmente artralgias. El cuadro febril suele persistir por un perodo de
13,14,15,16
.
2 a 4 semanas
Los signos de puerta de entrada o chagomas de inoculacin son lesiones cutneas ms
frecuentes en la cara y extremidades; caracterstico, aunque infrecuente, es el chagoma de la
regin ocular llamado signo de Romaa-Mazza, que se presenta como edema bipalpebral,
unilateral, de color rosado violceo claro, indoloro y duro. Hay aumento de tamao de la
glndula lagrimal accesoria (dacrioadenitis) y adenopata satlite, los ganglios ms
comprometidos son los preauriculares, que no se adhieren a planos, algo sensible y duros. Los
chagomas pueden presentarse en cualquier parte de la piel, son lesiones de aspecto
furunculoideo de color rosado violceo e indurado, de duracin variable, que pueden durar
hasta 15 das. En este perodo, el compromiso cardaco se presenta como una miocarditis que
se expresa con taquicardia e hipotensin y a veces existe ritmo de galope. Algunos casos
pueden llegar a la insuficiencia cardiaca congestiva. El electrocardiograma puede evidenciar
taquicardia sinusal y alteraciones de la onda T. Se presenta hepatomegalia en el 40% de los
casos y compromiso meningoenceflico, que es ms frecuente en nios menores, siendo ste
17
un ndice de gravedad . La enfermedad de Chagas aguda es de curso habitualmente benigno
en inmunocompetentes. La tasa de letalidad es de 2% a 7%.
6.2.1. Enfermedad de Chagas congnita
Esta presentacin es producto de la transmisin del parsito durante el embarazo ya sea en
etapa aguda o crnica de la enfermedad (transmisin vertical).
La OMS estima que en Latinoamrica existen 2 millones de mujeres en edad frtil infectadas
por T. cruzi, lo que representa el 25% de la poblacin infectada. La incidencia de transmisin
4
congnita es del 0.133%, lo que representa por lo menos 14.385 casos/ao .
La madre se puede encontrar en cualquier etapa de la infeccin al momento de embarazarse.
En las etapas crnicas indeterminadas y determinadas se producen parasitemias oscilantes,
existiendo por lo tanto riesgo de transmisin. En Chile, la frecuencia de transmisin del T. cruzi
18,19
de madre a hijo se estima que vara entre 2,1% a 9,8%
.
No existe una correlacin directa entre el grado de parasitismo placentario y la infeccin fetal.
Puede existir infeccin congnita en embarazos sucesivos, como as tambin en gemelos,
incluso se ha descrito infeccin congnita de segunda y tercera generacin.

12

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

En general, la mayora de los recin nacidos (RN) infectados nacen asintomticos (70% a
80%). El RN sintomtico presenta manifestaciones clnicas similares al sndrome de TORCH y
debe considerarse esta infeccin dentro del diagnstico diferencial de este sndrome. El RN
puede ser prematuro o de trmino, pequeo para la edad gestacional (PEG), destacando en la
signologa: hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia, neumona intersticial, compromiso
variable del SNC (que puede manifestarse incluso slo por alteraciones citoqumicas en el
LCR), miocarditis, compromiso del fondo de ojos y de piel. La ausencia de sntomas al nacer,
no implica ausencia de infeccin y de enfermedad a futuro, por el contrario, ese nio puede
presentar, al igual que en la forma adquirida vectorialmente, meses o aos despus,
manifestaciones de la etapa crnica de la enfermedad.
La posibilidad de una infeccin concomitante de T. cruzi y VIH en RN hijos de madres
portadoras de ambas infecciones, agrava la evolucin de estos pacientes, como ya se ha
descrito en Argentina y otros pases.
Los nios que nacen infectados tienen una curacin cercana al 100% si el tratamiento se
establece dentro del primer ao de vida. Esta intervencin va a depender de la oportunidad del
diagnstico en la gestante que al igual que en la transmisin por va transfusional, no slo se
debe estudiar en zonas endmicas, sino a lo largo del pas y en todas las gestantes, teniendo
en cuenta que es posible la infeccin de segunda generacin.

6.3. Perodo crnico indeterminado


Representa un 50% a 70% de todas las personas con Chagas. Se caracteriza por la ausencia
de sntomas cardacos, digestivos y otros. Los pacientes estn infectados (serologa y/o
parasitemia positiva), pero los exmenes de laboratorio rutinarios son normales. Un 30% de
estos pacientes mantiene esta forma durante toda su vida. El resto puede evolucionar a una
forma crnica determinada en un lapso de 10 a 30 aos. En Chile, anualmente un 2% de los
8
pacientes podra evolucionar de la forma crnica indeterminada a cardiopata crnica .

6.4. Perodo crnico determinado


Se manifiesta principalmente como cardiopata, colopata y esofagopata. El compromiso de
otros rganos tales como estmago, duodeno, vejiga, urteres y otros, es infrecuente. Estas
formas de presentacin pueden ocurrir separadamente o coexistir en un mismo enfermo. En
esta etapa existe una parasitemia baja y fluctuante, con ttulos detectables de anticuerpos en
pacientes inmunocompetentes. Se estima que alrededor de un 30% de las personas con
Chagas tendran manifestaciones de la etapa crnica, lo que podra aumentar al emplear
8
mtodos diagnsticos ms sensibles .
6.4.1. Cardiopata chagsica crnica (CCC)
Se presenta en un 10% a un 30% de las personas con Chagas en Chile y Brasil. Se caracteriza
por su gravedad y representa la principal causa de muerte de estos enfermos. Los sntomas
ms frecuentes son palpitaciones y disnea de esfuerzo. La evolucin de la cardiopata es a la
insuficiencia cardiaca. Las arritmias son frecuentes y variadas, todos signos de mal pronstico.
El bloqueo A-V, ms el bloqueo completo de rama derecha, con o sin hemibloqueo anterior
izquierdo, son sugerentes de esta patologa. Puede haber bloqueo AV completo, fibrilacin
auricular, bloqueo completo de rama izquierda y extrasstoles ventriculares. En corazones
dilatados, se presentan fenmenos tromboemblicos que pueden ocasionar infartos
pulmonares y cerebrales. Existe fibrosis cardiaca que origina microaneurismas de la punta del
ventrculo izquierdo. La progresin de la cardiopata chagsica a la insuficiencia cardiaca es de
alrededor de un 24,8% y de las complicaciones es de un 3,5% en pacientes tratados y de
20,21
16,9% en los no tratados
.

13

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

En el diagnstico de la CCC, se utiliza:


Radiografa de trax: evidencia la presencia de cardiomegalia con o sin derrame.
Electrocardiograma: de reposo, holter y ECG de esfuerzo, demuestran el bloqueo
completo de rama derecha, que es la alteracin ms frecuente de la CCC; el 40% se
asocia a hemibloqueo anterior izquierdo.
Ecocardiografa: Confirma la existencia de microaneurisma de la punta, zonas de
fibrosis, disminucin de la contractibilidad ventricular y alteracin de la fraccin de
eyeccin.
Resonancia nuclear magntica: permite identificar daos estructurales en la pared
miocrdica.
Cintigrafa: permite observar la pared ventricular y las cavidades cardiacas.

6.5. Mega sndromes


6.5.1. Esofagopata chagsica
Conocida como megaesfago o acalasia del esfago. Se diagnostica frecuentemente, antes
de los 40 aos de edad. El esfago se presenta dilatado en diferentes grados y ms
tardamente elongado (dolicomegaesfago). Tiende a la hipertrofia de las capas musculares
y en la mucosa se producen paraqueratosis. Microscpicamente existe destruccin de las
neuronas parasimpticas con reas de inflamacin crnica, lo que ocasiona la prdida
progresiva de la coordinacin motora y de la capacidad contrctil en la manometra
esofgica. Luego aparece disfagia, dolor y regurgitacin. La disfagia es el sntoma principal,
que puede ser alternada entre lgica e ilgica. El paciente presenta odinofagia,
8
regurgitacin, eructos y pirosis. Es posible que se asocie con megacolon o cardiopata .
Para el diagnstico, los antecedentes epidemiolgicos son importantes. La evaluacin
clnica, la radiologa y manometra esofgica permiten efectuar el diagnstico. Es
conveniente realizar endoscopa digestiva alta para descartar la presencia de cncer y otras
patologas.
6.5.2. Colopata chagsica
La colopata se presenta entre los 40 a 50 aos. Se produce una disfuncin motora de los
segmentos del colon por denervacin parasimptica intramural. La alteracin toma
preferentemente sigmoides y recto, originando una dilatacin de esa zona. La expresin
clnica bsica del megacolon es la constipacin progresiva con dificultad para la evacuacin.
El enfermo suele utilizar laxantes, y enemas y consultar tardamente.
En estos cuadros clnicos se producen perodos de distensin abdominal y secundariamente
abdomen prominente. Se puede palpar un fecaloma en la fosa ilaca izquierda o
directamente al realizar un tacto rectal. Las complicaciones del megacolon chagsico son el
vlvulo y la obstruccin intestinal por fecaloma. Son importantes los antecedentes
epidemiolgicos, la sintomatologa, el estudio con radiografa de abdomen simple, enema
baritada y colonoscopa. Para el diagnstico etiolgico, los exmenes parasitolgicos son
fundamentales.

7. PESQUISA EN DONANTES DE SANGRE


Actualmente en Chile el tamizaje para T. cruzi en los Servicios de Sangre es la mayor fuente de
identificacin de infectados por T. cruzi. Estos donantes pueden estar cursando la etapa crnica
indeterminada o crnica determinada de la infeccin y no presentan o no reconocen signos o
sntomas secundarios a ella, por lo que no son identificados en las encuestas de autoexclusin

14

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

realizadas por norma en estos centros. Este donante con Chagas, en general es por reposicin y
desconoce su situacin de infectado con T. cruzi. Tambin debe tomarse en consideracin que la
poblacin infectada migrante puede donar sangre desde zonas chagsicas dentro del pas y de
pases americanos con endemia chagsica.
Es importante destacar que todo donante con un tamizaje positivo debe ser confirmado en el
Laboratorio de Referencia de Parasitologa del Instituto de Salud Pblica o los centros reconocidos
por ste y slo si esta confirmacin es positiva el resultado debe ser comunicado siguiendo los
flujogramas establecidos por cada establecimiento de salud.

8. ENFERMEDAD DE CHAGAS EN INMUNOCOMPROMETIDOS


La enfermedad de Chagas en personas inmunodeprimidas constituye una complicacin importante,
dado que en su estado fisiopatolgico la inmunidad del hospedero se encuentra disminuida. La
persona a lo largo de su ciclo vital puede presentar inmunodeficiencias primarias y secundarias.
Las personas inmunodeprimidas que adquieren o presentan infeccin por T. cruzi deben ser
monitorizados para establecer el nivel de su inmunodepresin y sus variaciones. Se sugiere
establecer y si corresponde, monitorizar niveles de leucocitos y la relacin de linfocitos (CD4/ CD8).
Algunos aspectos relevantes de la relacin hospedero inmunodeprimido - T. cruzi son:
a. Momento de la adquisicin de T. cruzi
Las manifestaciones en inmunosuprimidos son ms graves en una primoinfeccin. Las
reactivaciones de una persona con Chagas en fase crnica indeterminada y crnica
determinada que presenta inmunodepresin son tambin de gravedad.
Ambas formas de presentacin clnica son prevenibles si se realiza tamizaje de T. cruzi a los
pacientes que van a requerir inmunosupresin, al binomio donante-receptor y se educa a los
inmunodeprimidos sobre potenciales mecanismos de transmisin: vectorial, transfusional,
parenteral (jeringas, fomites), oral, etc.
b. Grado de inmunodeficiencia
La inmunodeficiencia es diferente de acuerdo al motivo que la origina. En personas
trasplantadas, el grado de inmunodeficiencia requerida es diferente segn el rgano a
trasplantar. Los grados de inmunosupresin son en orden decreciente: SIDA, trasplante de
mdula sea (TMO), trasplante corazn pulmn, heptico y renal. La inmunodepresin tambin
vara segn la droga inmunosupresora empleada como micofenolato, FK506, ciclosporina,
timoglobulina, linfoglobulina, metilprednisolona y en menor magnitud prednisona.
En personas que viven con VIH/SIDA se ha observado que las infecciones agudas son ms
graves, las reactivaciones llegan a ser fatales cuando se trata de infecciones crnicas,
destacando el gran compromiso del sistema neurolgico en estos casos.

8.1. Caractersticas
inmunodeprimidos

clnicas

de

la

primoinfeccin

de

T.

cruzi

en

El cuadro agudo en inmunodeprimidos es grave. Se presenta con fiebre mialgias,


hepatoesplenomegalia, lesiones cutneas, meningoencefalitis, miocarditis y parasitemias
persistentes. La letalidad es alta y el mejor pronstico se asocia a la precocidad del tratamiento.
Las manifestaciones neurolgicas van a depender del tamao y ubicacin de las lesiones.
Clnicamente puede haber cefalea, cambios de conducta, convulsiones, temblores, y
hemiparesia.
En personas que viven con VIH/SIDA es frecuente observar afasia y an cuando reciban terapia
antiparasitaria, pueden evolucionar hacia el coma y a la muerte. El compromiso

15

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

anatomopatolgico que se observa en SNC es: edema cerebral con reas de necrosis y
hemorragias fundamentalmente en la sustancia blanca, que tiende a comprometer la sustancia
gris (a diferencia de toxoplasmosis). En el estudio histolgico se demuestran amastigotes en
macrfagos y clulas gliales, y en el estudio con tcnicas diagnsticas por imagen se observan
lesiones pseudotumorales.
En trasplantados renales puede producir rechazo del injerto con infiltrado mononuclear, fibrosis
intersticial y atrofia tubular. En una serie de 41 personas trasplantadas con serologa positiva,
se demostr reactivacin de la enfermedad en 27% y primoinfeccin en 18,7% de los casos.
Las manifestaciones fueron fiebre, lesiones cutneas y presencia de parasitemia a los 3 meses
post trasplante, siendo de utilidad en el diagnstico la biopsia de las lesiones.
Los inmunodeprimidos infectados por transfusin de pacientes en seroconversin, pueden
presentar un cuadro clnico caracterizado por hipertermia, hepatoesplenomegalia,
poliadenopatas, chagomas, miocarditis aguda y/ o encefalitis. La evolucin va a depender de la
precocidad de la sospecha diagnstica, la cepa infectante y el estado inmunolgico del
individuo.
El perodo de incubacin de Chagas transfusional vara entre 28 y 116 das. Luego aparece
fiebre moderada y persistente que oscila entre 37,5 y 38,5 C, acompaada de adenopatas
palpables en la regin cervical, inguinal y axilar de caractersticas indoloras, blandas y
desplazables. Puede haber esplenomegalia moderada.
Otro grupo de personas en riesgo son los dializados. Si bien la tecnologa actual de las
mquinas de dilisis garantiza la calidad de la filtracin, debe realizarse una vigilancia activa en
las personas con esta enfermedad.
En todos estos casos la tardanza en la sospecha diagnstica y la confusin con otras
parasitosis como la toxoplasmosis cerebral, retarda el tratamiento y por lo tanto el pronstico.

8.2. Reactivaciones de T. cruzi en personas con Chagas crnico


La reactivacin en estos casos puede ocurrir por diversos motivos. La persona con enfermedad
de Chagas en fase crnica indeterminada y/o crnica determinada puede sufrir
inmunodepresin secundaria a infecciones, neoplasias, uso de inmunosupresores o
quimioterpicos. Se reportan reactivaciones en casos de TMO en especial, en pacientes
receptores haploidnticos y de cordn umbilical (40% de recidivas), trasplantados de corazn,
pulmn, hgado, rin. La reactivacin ocurre en el 21% de los receptores con Chagas y la
transmisin a travs de un injerto positivo en 18,7% de los receptores negativos. Se ha
asociado a rechazo del injerto en pacientes trasplantados renales y hepticos.
Evaluacin de la terapia antiparasitaria
En inmunosuprimidos se debe realizar el seguimiento con mtodos directos como la PCR y por
Strout o gota gruesa. Debe complementarse la monitorizacin de los efectos adversos de los
frmacos antiparasitarios con hemograma, perfil bioqumico con pruebas de funcin heptica y
renal, estudio de inmunoglobulinas e imgenes.

16

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

9. DIAGNSTICO DE LABORATORIO
9.1. Generalidades
La eleccin del tipo de examen a solicitar para el diagnstico de la enfermedad de Chagas,
22,23,24 27
depender de la fase clnica de la enfermedad
.

Algoritmo de diagnstico de laboratorio de la enfermedad de Chagas


DETECCIN DE ANTICUERPOS

MUESTRA
Suero, plasma o LCR

NEGATIVA

POSITIVA

Repetir en duplicado

Descarta
infeccin

NEGATIVA NEGATIVA

POSITIVA -POSITIVA

Descarta infeccin

Enviar a confirmacin

NEGATIVA POSITIVA

Enviar a confirmacin

17

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

9.2. Diagnstico de laboratorio


9.2.1. Introduccin
El diagnstico de laboratorio de la enfermedad de Chagas, puede realizarse por:
Mtodos directos: Comprueban la presencia de T. cruzi mediante la observacin del
parsito o la deteccin del material gentico.
Mtodos indirectos o serolgicos: Evidencian la presencia de anticuerpos especficos
contra T. cruzi en las muestras, las cuales pueden ser suero, lquido cefalorraqudeo (LCR),
etc.
La eleccin del tipo de examen a solicitar depender de la fase clnica de la enfermedad. En
la etapa aguda, los mtodos de eleccin, son los directos, puesto que tienen una alta
sensibilidad, y en la fase crnica latente o indeterminada y crnica determinada, los mtodos
indicados son los indirectos o serolgicos.
9.2.2. Perodo ptimo para la toma de muestra
Etapa aguda. Los mtodos directos mencionados anteriormente deben realizarse
precozmente despus de ocurrida la primoinfeccin, en cambio el estudio indirecto debe
realizarse despus de 15 das. En recin nacidos con sospecha de infeccin congnita, las
muestras del binomio madre - hijo deben ser tomadas simultneamente.
Etapa crnica indeterminada y crnica determinada: los mtodos indirectos o serolgicos
se pueden tomar en cualquier momento de la etapa crnica. Tambin, pueden ser tiles los
exmenes directos o moleculares, aunque presentan una menor sensibilidad debido a las
fluctuaciones en la carga parasitaria.
9.2.3. Fundamento de las tcnicas utilizadas
Se hace referencia a las tcnicas disponibles en el pas, las que pueden ser solicitadas
frente a la sospecha de un paciente infectado.

9.3. Diagnstico parasitolgico directo


a. Observacin microscpica al fresco
Identifica la presencia de tripomastigotes de T. cruzi, por observacin directa, en una
muestra de sangre perifrica fresca u otro fluido.
b. Gota gruesa
Permite la concentracin de la muestra de sangre. Se colocan 3 a 4 gotas de sangre sin
anticoagulante en un portaobjeto, las que luego se desfibrinan para posteriormente teirse
y ser observadas al microscopio.
c. Mtodo de concentracin: Microstrout
Examen microscpico de la fraccin leucoplaquetaria de la sangre total a partir de un
capilar de microhematocrito cargado con sangre del paciente, en bsqueda de las formas
tripomastigotes de T. cruzi.
d. Xenodiagnstico
Bsqueda de formas tripomastigotes de T. cruzi en deyecciones de triatominos que han
succionado sangre de pacientes. Se utilizan para ello, ninfas de insectos libres de
infeccin. Es til en todas las etapas de la enfermedad, con una sensibilidad aproximada
del 98% a 100 % en la etapa aguda, y de 50% a 70% en crnica en condiciones ptimas.

18

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

e. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)


Tcnica de biologa molecular que utiliza partidores especficos para amplificar un
segmento del DNA de T. cruzi en muestras clnicas de pacientes. Es til para ser
empleadas en diferentes tipos de muestras y tejidos en fase aguda, crnica indeterminada
y crnica determinada. La PCR utilizada principalmente en nuestro medio es de tipo
cualitativa, es el examen confirmatorio en inmunodeprimidos y en menores de 9 meses y
requiere de dos resultados positivos consecutivos para descartar falsos positivos de la
tcnica. En el caso de pacientes inmunocompetentes o mayores de 9 meses el resultado
de PCR positivo debe ir acompaado de un resultado de bsqueda de anticuerpos positiva,
lo que da por confirmado el resultado.
La PCR cuantitativa permite medir la carga parasitaria circulante y es til especialmente en
los pacientes inmunodeprimidos y donantes de rganos en los cuales la serologa no
Error! No se encuentra el origen de la referencia.
resulta til por bajos niveles de CD
. Con ella tambin se
puede realizar el seguimiento posterior al tratamiento.
En caso de pacientes con inmunosupresin severa debe contemplarse la posibilidad
de efectuar biopsia y visualizar el parsito en tejidos.

9.4. Diagnstico parasitolgico indirecto


Estas tcnicas permiten cuantificar la concentracin de inmunoglobulinas especficas contra
antgenos de T. cruzi
a. Aglutinacin Indirecta
Este mtodo se basa en la reaccin de glbulos rojos sensibilizados con T. cruzi que
entran en contacto con anticuerpos especficos del parsito producindose aglutinacin
(reaccin positiva).
b. Enzima Inmuno Ensayo (ELISA)
Placas de poliestireno son sensibilizadas con antgeno soluble de T. cruzi, los que se
unirn a anticuerpos especficos contra el parsito si estn presentes en la muestra. Se
agrega conjugado formado por un anti anticuerpo humano unido a una enzima y se podr
evidenciar una reaccin positiva si al adicionar sustrato especfico se desarrolla una
reaccin de color, que indicara la presencia de anticuerpos en la muestra del paciente.
c. Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
Tcnica que permite determinar la presencia de anticuerpos anti T. cruzi en diferentes
muestras biolgicas. Para estos efectos, se preparan placas de vidrio con pocillos a las que
se le adhieren epimastigotes de T. cruzi (parsito completo) obtenidas de cultivo. Si el
suero del paciente tiene anticuerpos, se produce una reaccin antgeno-anticuerpo, la que
se detecta con la adicin de un segundo anticuerpo marcado con sustancias fluorescentes.
Esta reaccin se observa posteriormente en un microscopio de fluorescencia.
d. Western blot (inmunoelectrotransferencia)
Permite detectar la presencia de anticuerpos anti T. cruzi que han sido separados mediante
electroforesis y luego transferidos a una membrana sobre la cual se realiza una reaccin
enzimtica, que segn sea el conjugado empleado detecta la presencia de anticuerpos IgA,
IgG o IgG por separado o simultneamente. Las reacciones positivas se observan como
bandas de precipitacin en tiras de membranas sensibilizadas.

19

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

9.5. Muestra requerida


9.5.1. Diagnstico parasitolgico directo
a. Observacin microscpica al fresco
2 ml de sangre total con anticoagulante.
b. Gota gruesa
Sangre sin anticoagulante tomada por puncin venosa o digital. 3 a 4 gotas por
preparacin. Se deben realizar a lo menos 4 preparaciones por paciente.
c. Mtodo de concentracin de Microstrout
Muestra de sangre recogida por puncin digital en a lo menos 6 capilares heparinizados o
sangre venosa tomada con anticoagulante.
d. Xenodiagnstico
El paciente inmunocompetente debe someterse a la alimentacin de triatominos libres de la
infeccin por aproximadamente 20 min. En nios y personas inmunodeprimidas, este
examen ha sido reemplazado por la PCR.
e. Reaccin en cadena de la Polimerasa (PCR)
Sangre total con anticoagulante, se recomienda el uso de EDTA, en cantidad mnima que
depender del tipo de paciente. Se excluye el uso de heparina. Tambin, se puede
recolectar sangre total con Guanidina/EDTA (1:1) o sangre en papel filtro.
9.5.2. Diagnstico parasitolgico indirecto
Para todas estas tcnicas se requiere suero, plasma o LCR en cantidad mnima de 2 ml.

9.6. Conservacin y transporte de las muestras


a. Sangre total para mtodos directos y moleculares
- Conservacin
4 C por un mximo de 3 das
- Transporte
En tubo plstico con tapa hermtica, con las medidas necesarias de bioseguridad y
mantencin de temperatura a 4 C.
b. Suero o plasma para mtodos indirectos
- Conservacin
4 C por un mximo de 5 das o congelada a 20 C.
- Transporte
En tubo plstico estril con tapa hermtica con las medidas necesarias de bioseguridad y
cadena de fro a 4 C.

20

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

9.7. Informe de resultados


Se recomienda usar el siguiente criterio para informar los resultados de los exmenes:
Diagnstico parasitolgico directo
a. Observacin microscpica al fresco
b. Gota gruesa
c. Mtodo de concentracin de Microstrout
Negativo: No se observan tripomastigotes de T. cruzi
Positivo: Presencia de tripomastigotes de T. cruzi
d. Xenodiagnstico
Negativo No se observan tripomastigotes de T. cruzi
Positivo Presencia de tripomastigotes de T. cruzi
e. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
No detectable No se observa la banda especfica de T. cruzi
Positivo Se observa la banda especfica de T. cruzi
Diagnstico parasitolgico indirecto
a. Aglutinacin Indirecta
Negativa: No se evidencian anticuerpos especficos anti T.cruzi
Positiva: Se evidencian anticuerpos especficos contra T. cruzi.
b. ELISA
Negativa: No se evidencian anticuerpos especficos anti - Trypanososma cruzi
Positiva: Se evidencian anticuerpos especficos contra Trypanosoma cruzi.
c. Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
Negativo Ttulo < 1/20
Positivo Titulo > a 1/20
d. Western blot
Negativa 0 bandas
Positiva Presencia de bandas del patrn diagnstico

9.8. Interpretacin de resultados


Diagnstico Directo
a. Resultado positivo
La observacin microscpica de formas de T. cruzi, o alguno de sus elementos amplificados,
con cualquiera de los elementos parasitolgicos descritos, deber considerarse diagnstico
de certeza de infeccin por este protozoo. Salvo en el caso de los paciente
inmunocomprometidos o menores de 9 meses que requieren de dos resultados para PCR
positivos consecutivos para confirmar la infeccin.
b. Resultado negativo
No descarta la presencia del parsito en la muestra, ya que estos mtodos tienen diferentes
niveles de sensibilidad analtica. Adems, existen otras variables que intervienen en la
sensibilidad biolgica, como por ejemplo: carga parasitaria, etapa de la infeccin e
inmunocompetencia del paciente. En personas con Chagas crnico, los mtodos directos en

21

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

general tienen baja sensibilidad, no obstante, la tcnica de PCR ha mostrado una mayor
sensibilidad que el resto de los exmenes directos.
Diagnstico Indirecto
a. Resultado positivo
Los mtodos serolgicos mencionados, tienen alta sensibilidad y especificidad en
inmunocompetentes. Las muestras que resulten positivas, deben ser enviadas al Laboratorio
de Referencia de Parasitologa del ISP o a los centros reconocidos por ste para la
confirmacin. La nmina de laboratorios reconocidos se actualiza anualmente y puede ser
revisada en http://www.ispch.cl/vigilancia-parasitologia.
b. Resultado negativo
Debido a las caractersticas de sensibilidad y especificidad de las tcnicas serolgicas, en la
etapa crnica el resultado negativo en un paciente inmunocompetente, tiene alta probabilidad
de descartar la infeccin. En la etapa aguda es necesario repetir un examen serolgico
negativo, puesto que es posible que no se detecten los anticuerpos especficos IgG antes de
los 15 das de producido el ingreso de T. cruzi al organismo.

9.9. Algoritmo diagnstico


Algoritmo Mtodos Directos
En los exmenes en los cuales se compruebe la presencia del parsito mediante la deteccin
del parsito, podrn ser informados sin necesidad de la confirmacin de este resultado por otro
mtodo, pero se requieren las siguientes consideraciones segn el tipo de paciente a estudiar y
tcnica ampliada.
Para PCR:
 Menores de 9 meses y pacientes inmunocomprometidos. Requieren de a lo menos 2
resultados positivos en muestras diferentes para dar el caso como positivo.
 Mayores de 9 meses. Requieren de un resultado positivo y de la deteccin de anticuerpos
confirmado para dar el caso como positivo.
En caso de duda del diagnstico directo, la muestra deber ser enviada al Laboratorio de
Referencia de Parasitologa del ISP.

10. TRATAMIENTO ETIOLGICO


10.1. Generalidades
Toda persona con Chagas debe ser tratada, a excepcin de los enfermos crnicos terminales.
Cada caso debe ser evaluado con relacin al costo beneficio de la terapia antiparasitaria
especfica. Los frmacos tripanomicidas clsicos aprobados hasta ahora para el tratamiento de
la enfermedad de Chagas son: Nifurtimox (NFX) y Benznidazol (BNZ), aunque se han
incorporado otras alternativas, como Itraconazol y Alopurinol, en especial en adultos en fase
crnica indeterminada y determinada. En el pas no se encuentra disponible
25 26 27 28 29 30 31 32
BNZ , , , , , , , .
Se debe administrar el tratamiento bajo supervisin directa (TDO) y monitorizar sus efectos
secundarios y su accin parasiticida (parasitemia).
Con respecto a donacin de tejidos y rganos, en base a la experiencia publicada, no es una
contraindicacin formal de rechazo del injerto si el donante es positivo, pero debe evitarse en lo
posible.

22

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

El trasplante heptico y corazn de donante positivo est contraindicado. Si esto ha ocurrido,


debe iniciarse el tratamiento apenas se conozca la condicin de positivo. El seguimiento
de los inmunocomprometidos debe realizarse con PCR semanal.
En los casos de reactivacin parasitaria, se debe iniciar terapia con Nifurtimox en dosis
habituales El tratamiento se mantiene mientras dure la inmunosupresin o se reconstituya el
sistema inmune, o de por vida en el caso de trasplantes renales y hepticos.
Se recomienda iniciar terapia antichagsica segn nmero de CD4 en los pacientes
inmunosuprimidos (Tabla1).
Tabla 1. Valor lmite de linfocitos CD4 para iniciar tratamiento antichagsico segn grupo
etario.
Valor lmite de linfocitos CD4 para iniciar tratamiento antichagsico
Grupo etario

Clulas/mm

0- 3 m

1600

3m-6m

1800

6 m -12 m

1400

12 m - 24 m

1300

24 m - 6 a

700

6 a -12 a

650

12 a -18 a

530

>18 a

200

m= meses
a= aos

10.2. Frmacos
10.2.1. Nifurtimox
NFX, es un anlogo de nitrofuranos que acta contra las formas amastigotes y
tripamastigotes de T. cruzi. Ha demostrado ser efectivo en las fases aguda crnica
indeterminada y crnica determinada de la enfermedad. En la fase aguda presenta una cura
parasitolgica de 76% y un porcentaje variable en la etapa crnica, habiendo resultados
33 34 35
contradictorios en algunas series , , .
NFX origina radicales libres y produce dao por reduccin de componentes celulares
parasitarios como protenas y cidos nucleicos. Los efectos secundarios se presentan en el
30% de los casos y son ms manifiestos en adultos. Puede producir anorexia, prdida de
peso, manifestaciones gastrointestinales como nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea,
dermatitis y compromiso del SNC con insomnio, alucinaciones y psicosis. La polineuropata
perifrica est descrita en adultos en 20% de los casos y es dosis dependiente.

23

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

Est contraindicado su uso en embarazadas, durante la lactancia y en pacientes con


insuficiencia renal y heptica.
NFX se expende en frascos que contienen 100 comprimidos ranurados de 120 mg, lo que
permite una mejor dosificacin.
La dosis recomendada es de 8-10 mg/kg/da durante 30 a 60 das, los nios lo toleran mejor
que los adultos. La dosis puede variar entre 5-25 mg/k/da, esta ltima es usada en formas
graves como meningoencefalitis o miocarditis aguda, casos en que el tratamiento debe ser
supervisado por el especialista en el hospital base correspondiente. La dosis mxima es 700
mg al da.
De preferencia, el NFX se administra cada 8 horas, despus de una ingesta de alimentos. La
administracin se inicia en forma escalonada iniciando 1/4 de la dosis el primer da, la mitad
los das 2 y 3 y la dosis total al 4 da, contndose los 60 das desde el momento que inicia
la dosis total.
En caso de efectos adversos disminuir la dosis o suspender transitoriamente y tratar los
sntomas hasta la desaparicin de los efectos adversos. Luego reiniciar la dosis ptima en 3
das, asociando siempre el tratamiento sintomtico. En caso de reaparecer estos efectos y
compromiso del estado general, se debe suspender inmediatamente la administracin del
frmaco.
10.2.2. Benznidazol (BNZ)
Es tambin un frmaco tripanomicida. Acta unindose en forma covalente a los
intermediarios de la nitrorreduccin con los componentes del parsito, ADN, lpidos y
protenas. Es eficaz en el tratamiento de la fase aguda, en la fase crnica indeterminada, y
en la crnica determinada, como se ha demostrado en estudios realizados en nios en
Argentina y Brasil. La dosis es de 5-7 mg/k dividido en 3 dosis diarias por 60 das.
Los efectos adversos se dividen en 3 tipos: a). Dermatolgicos con erupcin cutnea que
aparece entre los 7-10 das de tratamiento, edema generalizado, fiebre, adenopatas, mialgia
y artralgia. b). Depresin de la mdula sea con trombocitopenia, prpura y agranulocitosis,
que es la manifestacin ms grave.
Compromiso neurolgico con polineuropata, parestesia y polineuritis perifrica.
Est contraindicado en embarazadas y en personas con insuficiencia heptica y renal. No se
encuentra disponible en el pas.
10.2.3. Alopurinol
Inhibidor de la sntesis de purinas. No es eficaz en el tratamiento de la fase aguda. Se ha
utilizado en pacientes trasplantados cardacos con buena tolerancia. No se ha empleado en
36 37
nios. Dosis 8,5 mg/kg/da por 60 das repartido en dos tomas , .
10.2.4. Itraconazol
Es un derivado sinttico del Imidazol. Estudios realizados en adultos demostraron la
curacin parasitolgica en 20% de los casos, con 50% de mejora de las alteraciones
electrocardiogrficas. Puede originar reacciones adversas de tipo idiopticas, como la
insuficiencia heptica, las que deben ser monitorizadas. Dosis 6 mg/kg/da por 120 das
1, 2.
repartido en dos tomas

24

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

10.2.5. Posaconazol
Es un agente antifngico triazlico al igual que el itraconazol. Su mecanismo de accin es la
inhibicin del metabolismo del ergosterol, su efecto se ha estudiado en modelos murinos
inmunocompetentes e inmunodeprimidos. Acta en tripanosomas resistentes a NFX, BNZ y
Ketoconozol y tiene accin sinrgica con amiodarona contra T. cruzi, por lo que se plantea
como una alternativa de tratamiento. Hasta la fecha no se ha utilizado en la enfermedad de
38
Chagas humana .

10.3. Indicacin de tratamiento en las diferentes etapas de la enfermedad de


ChagasError! No se encuentra el origen de la referencia..
10.3.1. Chagas agudo
Debe tratarse siempre para prevenir complicaciones y la evolucin a la fase crnica. Es en
esta fase donde se ha demostrado la mayor eficacia de NFX. Se indica en dosis de 8
mg/k/da dividido cada 8 horas por 60 das.
10.3.2. Chagas congnito
Se deben tratar todos los casos, porque se ha visto una negativizacin de un 80% a un
100% de la serologa y la parasitemia, logrndose una mejor respuesta mientras ms precoz
se inicie el tratamiento. Se indica NFX en dosis de 10 mg/k/da durante 60 das, fraccionado
cada 8 horas.
En prematuros o nios de bajo peso iniciar el tratamiento con dosis baja, que puede
administrarse en una toma diaria. Luego aumentar la dosis cada 48 a 72 horas, realizando
control de hemograma hasta alcanzar la dosis teraputica. Para evitar efectos adversos en
el SNC se recomienda asociar fenobarbital por va oral en dosis de 3-5 mg/k/da, los
primeros quince das de tratamiento.
En caso de reacciones dermatolgicas secundarias, se sugiere asociar antihistamnicos al
tratamiento especfico Las reacciones adversas en el RN, son de menor cuanta comparadas
con la de los adultos.
Es importante hacer el diagnstico precoz de los casos congnitos para tratarlos
oportunamente, por lo cual se sugiere realizar en la embarazada estudio serolgico y en el
RN estudio molecular con PCR.
10.3.3. Chagas en pediatra
El xito del tratamiento va a depender de la precocidad de su inicio. En esta situacin se
comunica xito teraputico de 70% en escolares tratados con NFX, seguidos por PCR por
un perodo de 3 aos. La tolerancia es buena, los efectos adversos ms frecuentes son
nuseas, anorexia, cefalea, molestias digestivas y artralgias. Un rash maculopapular y
prurito son relativamente frecuentes. Reacciones severas como reaccin cutnea grave,
polineuropata perifrica y granulocitopenia son ms frecuentes en adultos que en nios.
10.3.4. Chagas accidental o por va parenteral
En personas que trabajan en laboratorios y que accidentalmente presentan un accidente
cortopunzante por muestras contaminadas con formas infectantes de T. cruzi, se debe
confirmar la contaminacin del objeto con el parsito y la infeccin posterior de la persona
(serologa y PCR). Si los exmenes son positivos debe iniciarse tratamiento en forma
inmediata con NFX 10 mg/k da, al menos por 15 das dependiendo de su estado
inmunolgico.

25

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

10.3.5. Fase crnica indeterminada


NFX y Alopurinol, son eficaces para negativizar parcialmente las parasitemias en
aproximadamente el 70% de los casos, con ello se previene la incidencia de cardiopata o de
alteraciones electrocardiogrficas.
10.3.6. Fase crnica determinada
a. Tratamiento de la CCC
La CCC especialmente en los estados ms avanzados, es resistente a los tratamientos
habituales. Las extrasstoles ventriculares pueden responder a antiarrtmicos como la
amiodarona. El tromboembolismo requiere de tratamiento anticoagulante. En los casos de
bloqueo A-V de tercer grado, es necesario la instalacin de marcapaso. En pacientes con
cardiomegalia importante, e insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a las terapias
habituales, se ha indicado como una solucin el trasplante cardiaco. Ayuda en esta
condicin el tratamiento etiolgico.
Un metaanlisis de Cochrane no encontr evidencia suficiente a favor del uso de NFX y BNZ
en el tratamiento de la cardiopata chagsica grave.
b. Tratamiento esofagopata chagsica
Medidas para facilitar el vaciamiento del esfago: dilataciones neumticas, toxina botulnica,
cardiomiotoma clsica o por laparoscopia.
Tratamiento especfico de la enfermedad (ver captulo de tratamiento).
c. Tratamiento del megacolon
Quirrgico: recto y sigmoidectoma.
Tratamiento etiolgico.
d. Inmunodeprimidos
En trasplantados de rganos slidos o de mdula sea, puede haber una primoinfeccin o
una reactivacin, por lo que es importante hacer un buen tamizaje donante receptor, previo
al trasplante.
Se debe iniciar tratamiento antiparasitario en forma inmediata, ya sea en la fase aguda o
reactivacin, a fin de detener la multiplicacin parasitaria y la diseminacin tisular del
parsito. Est indicado el seguimiento seriado del paciente con PCR para T. cruzi.
El tratamiento es con NFX en dosis habituales hasta que se logre reconstituir la respuesta
inmune del hospedero (en algunos casos 60 das o ms). Una vez normalizada la alteracin
del sistema inmune, entre ellos la relacin CD4/CD8, se cambia el esquema antiparasitario
de dosis teraputicas a da por medio, balanceando los efectos parasiticidas con los efectos
adversos.
En el caso de trasplantados de mdula sea portadores de infeccin por T. cruzi, que
recidivan en 40%, el tratamiento se mantiene por 2 aos.
En los trasplantes, es necesario que se realice tamizaje para T. cruzi a todo binomio
donante receptor.
Profilaxis
La persona con enfermedad de Chagas que cursa cualquier situacin de inmunosupresin
debe ser rigurosamente evaluado en forma peridica. Este seguimiento no solo deber ser

26

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

clnico, sino por mtodos directos como la PCR. Los exmenes serolgicos pueden resultar
en ocasiones negativos debido al cuadro de inmunodepresin que cursan estos pacientes.

10.4. Control de la terapia


Se recomienda realizar controles de laboratorio con hemograma, funcin renal y heptica, antes
del tratamiento y a los 30 y 60 das post-terapia. Para la evaluacin de la eficacia del
tratamiento se recomienda el control clnico, electrocardiogrfico y serolgico del paciente por lo
menos una vez al ao, considerando que la serologa puede disminuir sus ttulos y an volverse
negativa despus de 20 aos o ms (Anexos 3-5).

10.5. Criterios de cura


Algunos autores consideran necesaria la conversin serolgica, pero esto puede suceder
excepcionalmente, o bien despus de 20 ms aos de finalizada en los casos crnicos.
Otros autores consideran como criterio de curacin durante la etapa crnica los siguientes
parmetros:
- La conversin del xenodiagnstico de (+) a (-).
- Conversin persistente de la PCR de (+) a (-).
- En cardipatas, la desaparicin de las alteraciones electrocardiogrficas, siempre y cuando
estos cambios sean permanentes y al menos persistan por doce o ms aos,
independientemente de los resultados de la serologa convencional.

27

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

FLUJOGRAMA 1. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE LA INFECCION


TRANSPLACENTARIA POR T. CRUZI POR MTODOS DIRECTOS

RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE


CON ENFERMEDAD DE CHAGAS

1 ml de sangre Exmenes directos microscpicos


Hospital de origen.

POSITIVO

CASO
CONFIRMADO

NEGATIVO

2 ml de sangre con EDTA o Guanidina.


Enviar a ISP u otro laboratrio

NEGATIVO

POSITIVO en dos ocasiones

Esperar resultado de PCR o


seguimiento con exmenes
indirectos

CASO
CONFIRMADO

2 muestra al mes de
vida

POSITIVO

NEGATIVO

Repetir PCR

Repetir al 3 mes

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
Confirmado
si es positiva

Si el seguimiento se realiza con exmenes serolgicos,


idealmente IFI IgG, se debe controlar a los 9 meses. Si
persiste positiva la serologa en este control se debe
tratar como infeccin congnita

POSITIVO

NEGATIVO

Repetir PCR
Confirmado
si es positiva

Descarta
infeccin

28

9 mes de vida

NEGATIVO

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

FLUJOGRAMA 2. ATENCIN DE LA PERSONA CON CHAGAS

Diagnstico de Chagas confirmado

Policlnico de atencin primaria *

Consejera y
educacin

Medicina Interna, Pediatra


Infectologa o Parasitologa

Evaluacin
clnica

Notificacin

* Evaluacin especialidad,
seguimiento y tratamiento

Inmunosuprimidos

Recin
nacidos

29

Embarazadas

Tratamiento

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

ANEXO 1. REQUERIMIENTOS DE TOMA DE MUESTRA PARA EL DIAGNSTICO


DE LABORATORIO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Muestra requerida
Diagnstico parasitolgico directo
a. Observacin microscpica al fresco
2 ml de sangre total con anticoagulante.
b. Gota gruesa
Sangre sin anticoagulante tomada por puncin venosa o digital. 3 a 4 gotas por preparacin. Se
deben realizar a lo menos 4 preparaciones por paciente.
c. Mtodo de concentracin de Strout o Microstrout
Muestra de sangre recogida por puncin digital en a lo menos 6 capilares heparinizados o sangre
venosa tomada con anticoagulante.
d. Xenodiagnstico
El paciente inmunocompetente debe someterse a la alimentacin de triatominos libres de la infeccin
por aproximadamente 20 min. En nios y personas inmunodeprimidas, este examen ha sido
reemplazado por la PCR.
e. Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR)
Sangre total con anticoagulante, se recomienda el uso de EDTA.
 Recin nacido 3 ml (min. 2 ml).
 Menor de 10 aos 5 ml.
 Adulto 10 ml (min. 7 ml).
Se excluye el uso de heparina. Tambin, se puede recolectar sangre total con Guanidina/EDTA (1:1)
o sangre en papel filtro.
Conservacin y transporte de las muestras
a. Sangre total para mtodos directos y moleculares
- Conservacin
4 C por un mximo de 3 das.
- Transporte
En tubo plstico con tapa hermtica, con las medidas necesarias de bioseguridad y mantencin
de temperatura a 4 C.
b. Suero o plasma para mtodos indirectos
- Conservacin
4 C por un mximo de 5 das o congelada a 20 C.
-

Transporte
En tubo plstico estril con tapa hermtica con las medidas necesarias de bioseguridad y
cadena de fro a 4 C.

30

Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

11. AUTORES
 Werner Apt Baruch
Parasitlogo Clnico
Jefe Laboratorio de Parasitologa Clnico. Instituto de Ciencias Biomdicas
Facultad de Medicina
Universidad de Chile
 Ingrid Heitmann Gigliotto
Infectloga de adultos
Ex Directora Instituto de Salud Pblica
 Mara Isabel Jercic Lara
TM. PhD Jefa Laboratorio de Referencia Parasitologa
Instituto de Salud Pblica de Chile
 Leonor Jofr Morales
Pediatra Infectloga
Laboratorio de Microbiologa Clnica
Instituto de Salud Pblica de Chile.
 Patricia Muoz Casas del Valle
Pediatra Parasitloga
Universidad Diego Portales
 Isabel Noemi Hauck
Pediatra Parasitloga
Jefa Unidad de Parasitologa
Hospital Luis Calvo Mackenna
 Andrea Olea Normandin
Departamento de Epidemiologa
Divisin de Planificacin Sanitaria
MINSAL
 Marisol Rivera Sciaraffia
Departamento de Enfermedades Transmisibles.
Divisin de Prevencin y control de Enfermedades. MINSAL
 Ana Mara San Martn Venegas
EU. Asesora. Gabinete del Ministro. MINSAL
 Jorge Sapunar Peric
Parasiclogo Clnico
Asesor Parasiclogo
Hospital Clnico Universidad de Chile
 Marisa Torres Hidalgo
Parasitloga Clnica
Pontificia Universidad Catlica de Chile
 Ins Zulantay Alfaro
TM. Doctor en Ciencias.
Laboratorio de Parasitologa Bsico-Clnico. Instituto de Ciencias Biomdicas
Facultad de Medicina
Universidad de Chile

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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas

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