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FETOPLACENTARIA.
Es el conjunto de acciones y procedimientos diagnsticos destinados a la evaluacin del
intercambio gaseoso, desarrollo y crecimiento del feto durante el embarazo.
Constituye uno de los objetivos ms importantes del control prenatal, ya que la deteccin
oportuna de factores de riesgo que pueden influir negativamente sobre el feto, pondr en
marcha una serie de acciones preventivas y teraputicas, destinadas a permitir que el nio
pueda expresar en su vida extrauterina, la totalidad de su potencial gentico y neurolgico.
El desarrollo de la tecnologa ha permitido grandes avances en medicina perinatal. El feto se
ha constitudo en un paciente al cual podemos examinar directamente para evaluar su
crecimiento y desarrollo, el intercambio gaseoso con su madre, sus caractersticas genticas y
la madurez pulmonar. De esta forma podemos permitir la evolucin de la gestacin o tomar
la decisin de interrumpir el embarazo en el momento oportuno y con menor riesgo de
mortalidad perinatal.
En Chile, el Instituto Nacional de Estadstica, informa que en 1992 nacieron 293.787 nacidos
vivos, 1.667 mortinatos y fallecieron 2.254 nios en los primeros 28 das postparto. Las
estadsticas nacionales son muy exactas desde el punto de vista cuantitativo, pero con un
importante subregistro de causalidad de las muertes. Pese a todo, la asfixia anteparto (22%)
fue el principal diagnstico en 367 muertes fetales, mientras que en el perodo neonatal 635
nios fallecieron por malformaciones congnitas (32%), 400 por prematurez (20,1%), 193
por asfixia (9,7%), y 141 por infecciones perinatales (7,1%). Todo esto confirma y resume
que, al igual que en la mayora de los pases, las principales causas de muerte perinatal son:
asfixia periparto, malformaciones congnitas, prematurez e infecciones perinatales.
Es por eso que los principales esfuerzos estn dirigidos al diagnstico oportuno de los
factores de riesgo que se asocian a estas cuatro grandes causas de morbimortalidad perinatal.
Este Captulo de Normas est orientado exclusivamente a la Evaluacin de la Unidad
Fetoplacentaria en lo concerniente a la tecnologa diagnstica de la asfixia fetal anteparto que
se utiliza en la Unidad de Medicina Perinatal del Departamento de Obstetricia y Ginecologa
del Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Esto significa que tendremos enfermos con pruebas positivas para enfermedad (positivos
verdaderos), enfermos con pruebas negativas para enfermedad (negativos falsos), sanos con
prueba negativa para enfermedad (negativos verdaderos) y sanos con pruebas positivas para
enfermedad (positivos falsos), lo que se resume en la figura siguiente:
ENFERMEDAD
PRUEBA
DIAGNOSTICA
SI
NO
Positivo
a+c
Negativo
b+d
a+b
c+d
Asfixia perinatal
La asfixia perinatal es una de las principales causas de morbimortalidad del feto y recin
nacido. La placenta es el rgano principal de respiracin fetal, que proporciona en
condiciones habituales la cantidad suficiente de 02, lo que permite un metabolismo aerbico
En contraposicin a la anoxia, la hipoxia puede producir dao cerebral y/o muerte fetal
dependiendo de la intensidad y de la duracin del insulto. El umbral de hipoxia y
morbimortalidad fetal es muy estrecho, siendo en animales niveles de p02 entre 12 - 14
mmHg y pH inferiores a 7,0.
En fetos humanos, los estudios necrpsicos han revelado diferencias en la localizacin del
dao isqumico cerebral, al comparar fetos de trmino y pretrmino. En pretrminos el dao
caracterstico es la leucomalacia periventricular, localizada en las reas dorsal y lateral a los
angulos externos de los ventrculos laterales, reas irrigadas por la arteria cerebral media y
arterias corodeas. En fetos de trmino la lesin caracterstica es la necrosis de corteza
cerebral y sustancia blanca adyacente, especialmente en la regin parieto occipital que
corresponde a zonas de circulacin terminal de las arterias cerebrales anteriores, media y
posterior.
El pH normal antes del parto en arteria umbilical es superior a 7,20 y en vena umbilical a
7,26. Durante el parto estos valores disminuyen a 7,15 y 7,20 respectivamente, como
resultado de la interrupcin del intercambio gaseoso materno fetal durante las contracciones.
Como concepto general los valores de gases en sangre arterial umbilical representan la
condicin metablica de oxigenacin en los tejidos fetales, mientras que los valores
obtenidos en sangre venosa umbilical representan la capacidad placentaria de intercambiar
gases respiratorios con la madre. No est claramente establecido cules son los valores
"normales" de gases en sangre de cordn. La mayora de los trabajos hace referencia a
valores obtenidos en poblaciones obsttricas generales en trabajo de parto, tanto en cordn al
nacer, como en micromuestras sanguneas obtenidas del cuero cabelludo.
Es importante destacar que en 77 fetos pretrmino menores de 35 semanas y con peso
inferior a 2.500 gramos, comparados con 1.292 fetos normales de trmino, los gases
obtenidos en sangre arterial umbilical al momento del parto fueron:
PRETERMINO
TERMINO
pH
7,29 +- 0,07
7,28 +- 0,07
pC02 (mmHg)
49,2 +- 9,0
49,9 +- 14,2
p02 (mmHg)
23,6 +- 8,9
23,7 +- 10,0
BE (mEq/l)
-3,3 +- 2,4
-3,6 +- 2,8
VENA UMBILICAL
pH
7,27 +- 0,04
7,34 +- 0,03
pC02 (mmHg)
49 +- 9
40 +- 7
p02 (mmHg)
15 +- 6
30 +- 7
BE (mEq/l)
-4 +- 3
-3 +- 2
(Gregg, A.G. Fetal acid-base status: does cesarean section without labor have an effect? Am.
J. Obstet. Gynecol. 1991; 164:311).
Podemos, sin embargo, sugerir estos valores, desde un punto de vista prctico, como la
"normalidad" de los gases respiratorios fetales durante el embarazo.
siempre debe aplicarse tecnologa perinatal que permita discernir entre los positivos falsos y
verdaderos. La evaluacion materna de los MF constituye, entonces, una
metodologaambulatoria de tamizaje en la evaluacin de la UFP, en pacientes con riesgo
perinatal.
En pacientes de bajo riesgo, el conteo materno de MF ha mostrado significativos beneficios,
en trminos de mortalidad fetal tarda, al compararse con un grupo control. Estimamos, sin
embargo, que en estas pacientes todas las metodologas de conteo utilizadas pueden producir
estres psicolgico, de modo que slo recomendamos su uso en aquellas embarazadas de bajo
riesgo que refieren actividad motora fetal disminuida.
En nuestra Unidad utilizamos la cartilla de registro que se presenta en la Tabla I. El punto de
corte de seis o menos MF/hora corresponde al p10 de una curva de MF y edad gestacional
elaborada en esta institucin.
TABLA I
CONTROL MATERNO DE MOVIMIENTOS FETALES
Estimada seora:
Los movimientos de su hijo en el tero son un signo de vida y salud fetal. La
invitamos a participar activamente en la vigilancia de la salud de su hijo. Para
lograr este objetivo, debe seguir las siguientes instrucciones:
1. Debe contar diariamente los movimientos de su hijo, durante una hora.
2. Para contar los movimientos, debe recostarse levemente sobre su lado
izquierdo.
3. El momento para efectuar el conteo es una hora despus de almuerzo.
4. Si siente seis o menos de seis movimientos fetales en una hora, deber
concurrir a Recepcin de Maternidad de la Universidad Catlica.
5. Anote en la planilla siguiente, fecha y hora del conteo. Anote con un
"palote" (/) cada movimiento percibido, procediendo al recuento total al
trmino de la hora.
No estimule a su hijo durante el conteo.
6. Este formulario debe ser entregado al mdico en cada control prenatal.
FECHA
MOVIMIENTOS FETALES
TOTAL
perfil biofsico.
La monitorizacin basal de la FCF constituye en la actualidad la prueba de evaluacin fetal
primaria. Es un mtodo no invasivo, sin contraindicaciones y que puede ser realizado por
personal paramdico capacitado, incluso en el nivel primario de atencin materno-perinatal.
El informe final del examen, sin embargo, debe ser efectuado por mdico perinatlogo, ya
que su interpretacin se relaciona con la edad gestacional, cuadro clnico y otras variables
cardiogrficas no mencionadas en la interpretacin general analizada, pero que tienen
importancia clnica en la toma de decisiones y muy especialmente para disminuir los falsos
negativos y positivos.
Entre los elementos cardiogrficos adicionales a evaluar est la presencia de desaceleraciones
variables, que de presentarse exigen evaluacin fetal complementaria an cuando se cumplan
los criterios de reactividad. Del mismo modo se debe actuar si el registro presenta taquicardia
(>160 x'), bradicardia (<120 x') o disminucin franca de la variabilidad de la FCF.
Debemos enfatizar que la adecuada integracin del caso clnico con la interpretacin del
registro nos da un importante rango de seguridad en relacin a muerte fetal, obtenindose una
tasa de mortalidad fetal de 3,2 cuando el registro es calificado como reactivo (falsos
negativos).
1.- Movimientos
respiratorios fetales
2.- Movimientos
corporales
midades en 30
minutos
tremidades en 30
minutos
Mnimo un episodio
de extensin activa,
con recuperacin de
la flexin. Abrir y
cerrar la mano se
considera tono
normal.
5.- Frecuencia
cardaca fetal basal
De tipo reactivo
De tipo no reactivo.
Vintzileos y col. relacionaron el PBF con acidosis fetal (pH <7,20 en arteria umbilical) en
124 embarazos de alto riesgo resueltos mediante cesrea electiva. La eficacia diagnstica fue:
sensibilidad 90%, especificidad 96%, valor predictivo positivo 82% y valor predictivo
negativo 98%. Al analizar las diferentes combinaciones de variables biofsicas en relacin a
acidosis fetal, se obtuvo que la combinacin reactividad cardiofetal positiva y presencia de
movimientos respiratorios descartaba la acidosis fetal al momento de la evaluacin
(sensibilidad 100%, especificidad 92%, valor predictivo positivo 71% y valor predictivo
negativo 100%).
Los errores en la toma de decisin se producen cuando ella se basa exclusivamente en el
puntaje obtenido en la evaluacin, sin considerar cules son las variables comprometidas, la
relacin de stas con asfixia fetal, la patologa obsttrica concomitante, los intervalos entre
las evaluaciones y la tardanza para actuar prontamente frente a una evaluacin fetal
definitivamente alterada.
A continuacin se presenta la conducta a seguir segn puntaje del PBF, propuesta por
Manning y col:
A) PBF 10/10, 8/10 (LA = 2), 8/8 (slo PBF ultrasonogrfico). Riesgo de asfixia fetal muy
raro. Mortalidad perinatal 1/oo. Interrupcin slo por motivos obsttricos o maternos.
B) PBF 8/10 (LA = 0). Probable compromiso fetal crnico. Mortalidad perinatal 89/oo.
Determinar si hay tejido renal funcionante y membranas intactas; si es as, interrumpir por
indicacin fetal.
C) PBF 6/10 (LA= 2). Prueba equvoca, posible asfixia fetal. Mortalidad perinatal variable.
Si el feto est maduro se interrumpe el embarazo. Si est inmaduro, la prueba se repite dentro
de 24 horas.
D) PBF 6/10 (LA = 0). Probable asfixia fetal. Mortalidad perinatal 89/oo. Interrumpir por
indicacin fetal.
E) PBF 4/10. Alta probabilidad de asfixia fetal. Mortalidad perinatal 91/oo. Interrumpir por
indicacin fetal.
F) PBF 2/10. Asfixia fetal casi segura. Mortalidad perinatal 125/oo. Interrumpir por
indicacin fetal.
G) PBF 0/10. Asfixia fetal segura. Mortalidad perinatal 600/oo. Interrumpir por indicacin
fetal.
Como informacin general, los resultados oscilan entre los siguientes valores: sensibilidad
45-79%, especificidad 66-94%, valor predictivo positivo 43-82% y valor predictivo negativo
64-96%.
Existe una importante asociacin entre alteracin del flujo en distole y asfixia fetal. En
cuatro trabajos prospectivos, con un total de 96 fetos, slo 12 tenan pH y p02 en rangos de
normalidad, 33 presentaban acidosis y 53 fetos eran hipoxmicos.
Los estudios que comparan las pruebas convencionales de evaluacin de la UFP y flujometra
Doppler sealan una alta asociacin en la prediccin de normalidad como de anormalidad de
la UFP. Sin embargo, estos trabajos tambin sealan que las alteraciones del flujo en distole
son ms precoces (3-25 das) que las alteraciones de las pruebas convencionales.
Debemos mencionar algunas reflexiones sobre publicaciones meta-analticas en relacin al
tema que nos preocupa. El metaanlisis surge como una herramienta estadstica que intenta
probar una hiptesis basada en la informacin que aportan mltiples trabajos, los cuales por
s solos no tienen el suficiente poder estadstico para alcanzar la verdad. Las poblaciones
analizadas son semejantes pero no idnticas, al igual que las metodologas utilizadas. Es
frecuente observar una gran disparidad del nmero de pacientes (trabajos con casustica
significativamente mayor pueden sesgar las conclusiones finales del metaanlisis). El lector
debe estar interiorizado en la tcnica estadstica de metaanlisis a fin de ser muy crtico con
las metodologas y, por tanto, con las conclusiones.
Del anlisis de esta informacin se desprende que no hay un trabajo aislado o un metaanlisis
que permita conocer la exacta capacidad diagnstica de la flujometra Doppler en arteria
umbilical. Sin embargo, se puede concluir que:
a) no tiene lugar en la evaluacin fetal en poblaciones de bajo riesgo.
b) no tiene lugar como mtodo para identificar retardo del crecimiento fetal.
c) sus alteraciones se asocian en poblaciones de alto riesgo obsttrico con una elevada
morbimortalidad perinatal.
d) sus alteraciones aconsejan una pronta resolucin del embarazo, con evaluacin diaria, en
caso contrario, de la condicin fetal (utilizando pruebas convencionales).
e) en el campo asistencial nacional, esta tcnica debe estar ubicada al final de un diagrama de
flujo de pruebas convencionales de evaluacin fetal, como prueba de confirmacin.
f) en pacientes de alto riesgo de asfixia perinatal que requieren hospitalizacin, esta prueba
debe realizarse independientemente de los resultados de las otras pruebas de evaluacin fetal
y deber repetirse a los siete das si la paciente permanece hospitalizada.
g) la flujometra Doppler en arteria cerebral media, aorta, territorios venosos y otros, no tiene
cabida, en la actualidad, en la toma de decisiones por encontrarse en etapa de investigacin
clnica.